Dag 1. Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen. literatuur. Hannie van Genderen Hélène Bögels Remco van der Wijngaart. H.

Transcriptie

1 Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen Hannie van Genderen Hélène Bögels Remco van der Wijngaart 1 literatuur 2 Dag 1 3 1

2 Kennismaken Bespreken wie je bent en waar je werkt Wat zijn de belangrijkste knelpunten bij het maken van de casusconceptualisatie? 4 Opsporen schema s copingstrategieën en modi 1. Thema s uit vorige therapieën 2. Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het stamgezin) 3. Huidige problemen 4. Neerwaartse pijl techniek 5. Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en wat verwacht de cliënt van de therapeut ) 6. Testen en vragenlijsten 7. Imaginatie 5 Ontstaan schema s moeilijke ouders moeilijk temperament Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin Niet vervulde bassisbehoeften Disfunctionele Schema s 6 2

3 moeilijke ouders moeilijk temperament Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin Niet vervulde Basisbehoefte n Disfunctionele Schema s Disfunctionele copingstijlen 7 Copingstrategieën Overgave (freeze) Vermijding (flight) Overcompensatie (fight) 8 Schemamodi 9 3

4 Definitie schemamodus: Set van bij elkaar horende schema s en copingstrategieën, die samen het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen ten koste van andere schema s. Momentane en plotseling wisselende, alles overheersende gemoedstoestand. 10 Schemamodi Kindmodi Copingmodi Onaangepaste oudermodi Gezonde volwassene modus 11 Verlaten kind kwetsbaarheid woede Misbruikte kind Eenzame kind Afhankelijke kind Woedende kind Kind modi Razende kind gebrek discipline Impulsieve kind Ongedisciplineerde kind geluk Blije kind 12 4

5 overgave Willoze inschikkelijke vermijding Onthechte beschermer Onthechte zelfsusser Vermijdende beschermer* Coping modi Zelfverheerlijker Pest en aanval Boze beschermer* overcompensatie Overcontroleerder* Paranoïde modus* Bedrog en manipulatie* Roofdier* Aandacht en erkenning zoeker* 13 Ouder modi Straffende ouder Schuldinducerende ouder Veeleisende ouder 14 Gezonde volwassene 15 5

6 Onderzoeken van het verband tussen schema s, copingstijlen and modi Marleen Rijkeboer & Jill Lobbestael Verbinding tussen de concepten) M. Rijkeboer Schema Overgave Overcompensatie Vermijding Verbinding tussen de concepten M. Rijkeboer Emotionele deprivatie Gezonde volwassene: Ik wordt gezien en gerespecteerd Kwetsbare kind: Boze kind: mijn behoeftes Ik wil dat mijn zullen nooit behoeftes meteen vervuld worden vervuld worden Onthechte beschermer: Relaties vermijden 6

7 Het geïntegreerde model Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de relatie vormen tussen schema s en modi Copingstrategie schema schema modus Resultaten overgave schema kwetsbare kind Schema s: emotionele deprivatie, verlating, wantrouwen/misbruik, sociaal isolement/vervreemding, minderwaardigheid/schaamte, mislukking, kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar, negativiteit en pessimisme, afhankelijkheid/onbekwaamheid, goedkeuring en erkenning zoeken Alle indirecte effecten waren significant Resultaten vermijding schema s onthechte beschermer Schema s: emotionele deprivatie, verlating, wantrouwen/misbruik, sociaal isolement/vervreemding, minderwaardigheid/schaamte, mislukking, kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar, negativiteit en pessimisme, afhankelijkheid/onbekwaamheid, goedkeuring en erkenning zoeken, emotionele geremdheid Alle indirecte effecten waren significant 7

8 Resultaten overgave schema s straffende ouder Schema s: Minderwaardigheid/schaamte, mislukking, bestraffende houding en meedogenloze normen/overdreven kritisch Alle indirecte effecten waren significant Results surrender/avoidance schema compliant surrender Schema s: goedkeuring en erkenning zoeken en verstrengeling/kluwen (overgave) Schema: verlating (vermijding) Alle indirecte effecten waren significant Resultaten overcompensatie / overgave schema zelfverheerlijker Schema s: Minderwaardigheid/schaamte, mislukking en sociaal isolement/vervreemding (overcompensatie) Schema: Zich rechten toe-eigenen (overgave) Alle indirecte effecten waren significant 8

9 Resultaten overcompensatie / overgave schema boze kind Schema s: emotionele deprivatie, verlating, wantrouwen/misbruik, sociaal isolement/vervreemding, minderwaardigheid/schaamte, mislukking, afhankelijkheid/onbekwaamheid, emotionele geremdheid, goedkeuring en erkenning zoeken (overcompensatie) Schema s: zich rechten toe-eigenen, gebrek aan zelfbeheersing/zelfdiscipline (overgave) Alle indirecte effecten waren significant Resultaten overcompensatie schema pest en aanval Schema: wantrouwen/misbruik Alle indirecte effecten waren significant Verschil tussen cluster C and B Cluster C Teveel bescherming Emotioneel misbruik Teveel regels Tekorten bij ouder subtieler Str. Ouder is vooral te streng en schuld inducerend Grotere loyaliteit t.o.v. ouders P. is rustig en gehoorzaam Parentificatie Vrijwel geen boosheid Cluster B Onvoldoende bescherming Seksueel en fysiek misbruik Te weinig regels Tekorten bij ouders duidelijker Str. Ouder is zeer grof Loyaliteit t.o.v. ouders is minder sterk P. werkt niet goed mee en gedraagt zich niet verantwoordelijk. Teveel boosheid 9

10 Verschil cluster B en C in ST termen Basisbehoeften Cluster B: veiligheid en verbondenheid Cluster C: zelfexpressie, waardering en autonomie, spel Copingmodi: Cluster B: falend Cluster C: te succesvol H. van Genderen 28 Algemene voorwaarden ST voor Cluster C PS Differentiaal diagnostiek: onderscheid cluster C en B (let op autistiforme stoornissen) Reden voor therapie kan depressie, angst of burnout zijn Behandel deze stoornissen eerst, maak gebruik van evidence based behandelingen (vermindering van klachten werkt op zichzelf al motivatieverhogend) NB: Verslaving heeft duale behandeling nodig Algemene voorwaarden ST voor Cluster C PS Check motivatie Expliciete afspraak dat de cliënt de behandeling afmaakt Veranderen betekent stoppen met vermijden Geef uitleg over het therapie model Niet werken aan PS kan leiden tot chronische klachten 10

11 Onderzoek Schema Therapie vergeleken met TAU (treatment as usual): Minder drop out Meer herstel Beter sociaal functioneren (>GAF) Minder depressie Bamelis, L.L. M., Evers, M.A.A., Spinhoven, P. & Arntz, A. (2014). Results of a multicentered randomized controlled trial on the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, H. van Genderen 31 Overzicht Behandel Protocol cluster C 40 sessies in eerste jaar Sessies 1-6: introductie, casus conceptualisatie Sessie 7-25: focus op jeugd Sessie 26-40: focus op heden & gedragsverandering 10 booster sessies in het tweede jaar (+ maandelijks) H. van Genderen 32 Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis ; 33 11

12 AFHANKELIJKE P. GEZONDE VOLWASSENE Blije kind STRAFFENDE (autoritaire) OUDER (straft autonomie) WILLOZE INSCHIKKELIJKE AFHANKELIJKE KIND & MISBRUIKTE/VERLATEN KIND 34 Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis FUNCTIONELE AFHANKELIJKHEID P. maakt zich zorgen of hij wel in staat is om een volwassen bestaan te leiden Kan geen grote of kleine beslissingen nemen Denkt dat hij altijd een een ander nodig heeft om te kunnen leven EMOTIONELE AFHANKELIJKHEID Heeft altijd een ander nodig voor emotionele steun Voelt zich eenzaam en leeg als hij/zij alleen is Klampt zich vast aan familie en vrienden Voortdurend bang om in de steek gelaten te worden Weinig zelfvertrouwen Gebrek aan autonomie Autoritaire opvoeding Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis TEMPERAMENT? OPVOEDING FA: Autoritaire opvoeding Emotionele verwaarlozing Overbeschermd EA: Dreiging verlaten te worden (verlies ouder) EA: Ouders zijn bang voor verlating. Zijn afhankelijk van het kind GEDACHTEN Ik ben incompetent, hulpeloos. Ik weet niet wat ik wil/ nodig heb Anderen zijn sterk en weten altijd hoe alles moet GEVOEL Angst, verdriet, somberheid GEDRAG Vastklampen aan anderen, aandacht en erkenning zoeken, hulp vragen, extreem aanpassen BEHOEFTEN Veilige hechting aan anderen: veiligheid, stabiliteit, koestering en acceptatie Autonomie, zelfwaardering en eigen identiteit Zelfexpressie: behoeften en emoties mogen uiten 36 H. van Genderen 12

13 Behandeling APS Relevante basisbehoeften vervullen Autoritaire opvoeding corrigeren Push uiten eigen mening en gevoelens Push autonomie Laat cliënt zich niet onderschikken aan jou en jou in een autoritaire rol plaatsen Zelfvertrouwen vergroten Leer conflicten aangaan: uiten boosheid Let op: Iets andere limited reparenting: vminder afhankelijk, meer pushen naar zelfstandigheid vangst en frustratie leren doorstaan 37 Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis 38 BLIJE KIND Obsessief- Compulsieve P. GEZONDE VOLWASSENE ZELF- VERHEERLIJKER VEELEISENDE OUDER PERFECTIONISTISCHE OVERCONTROLEERDER (Ontkend:) KWETSBARE KIND 39 13

14 Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis Overdreven en dwangmatige aandacht voor productiviteit ten koste van andere activiteiten Legt de lat heel hoog Emoties zijn niet belangrijk Ziet zichzelf als beter dan anderen op het gebied van precies zijn, verantwoordelijkheid nemen en moraal TEMPERAMENT? geremdheid OPVOEDING OCPS Emotioneel misbruik in de jeugd Koude strenge opvoeding Hoge eisen en te vroeg teveel verantwoordelijkheid GEDACHTEN Ik ben altijd verantwoordelijk en moet competent zijn Anderen gedragen zich onverantwoordelijk en maken fouten GEVOELENS Angst, irritatie, schuldgevoel, spijt, teleurstelling GEDRAGINGEN Workaholisme, perfectionisme, controlerend, koppig, rigide BASISBEHOEFTEN Veilige hechting aan anderen (zorg en acceptatie) Vrijheid om behoeften en gevoelens te uiten Spontaniteit enspel H. van Genderen 41 Behandeling Obsessief Compulsieve persoonlijkheidsstoornis Veeleisende/kritische kant tegenspreken en vervang door normale eisen Perfectionistische overcontroleerder en Zelfverheerlijker vragen te minderen omdat fouten maken normaal is Leg uit dat emoties, intimiteit en sociale contacten belangrijk zijn en dring aan op veranderingen op dat gebied Oefenen met imperfectie Maak contact met Kwetsbare en Blije Kind H. van Genderen 42 14

15 Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis 43 ONTWIJKENDE PS GEZONDE VOLWASSENE STRAFFENDE OUDER (straft autonomie) VERMIJDENDE & ONTHECHTE BESCHERMER (& WILLOZE INSCHIKKELIJKE) EENZAME/ INFERIEURE KIND & VERLATEN / MISBRUIKTE KIND 44 Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Cl. denkt dat hij sociaal onhandig en minderwaardig is. Heeft laag gevoel van eigenwaarde. Cl heeft het gevoel dat hij niet met moeilijke situaties kan omgaan Angst voor nieuwe dingen en emoties Vermijdt: Gevoelens ( negatieve EN positieve, met name woede) Ervaren van lichamelijke sensaties (bv. seksuele opwinding, pittig eten) Meedoen aan mogelijk riskante activiteiten Sociale contacten en activiteiten Intimitiet Keuzes maken Mening formuleren en uiten 15

16 Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis TEMPERAMENT Verlegen, geremd OPVOEDINåG Emotioneel misbruikt, verwaarloosd of verlaten in de kindertijd. Overbeschermd GEDACHTE Ik ben kwetsbaar, onhandig en minderwaardig Anderen zijn kritisch en vernederend GEVOEL Angst, schaamte, somberheid, verdriet GEDRAG Alles vermijden, geen frustratietolerantie BEHOEFTE Koestering en acceptatie Zelfexpressie: behoeften en emoties mogen uiten H. van Genderen 46 Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Begin: focus op vermijden gevoelens en behoeften Push naar minder ontwijken van Voelen Sociale contacten en rollen Keuzes maken Meningen hebben, realiseren, uiten, conflicten aangaan Bestrijdt de schuldinducerende en overbeschermende straffende ouder Bewerk traumatische ervaringen met ouders en leeftijdsgenoten Vergroot zelfvertrouwen en autonomie CAVE: ALCOHOL, DRUGS, MEDICATIE H. van Genderen 47 Idiosyncratisch schemamodusmodel Ontwikkel samen met de cliënt idiosyncratisch modus model Pas namen van modi aan B.v. de muur Of je straffende kant Teken samen een model Met relaties naar gebeurtenissen verleden Met actuele problemen 48 16

17 Voorbeeld: Afhankelijk & OCP Gez. Volw. Blije kind Straffende en eisende ouder modus Perfectionistische Overcontrolleerder Willoze inschikkelijke Afhankelijke kind 49 Maak van je schemamodel een geïntegreerd model met schema's, copingstrategieën en modi Koppel de behandeldoelen aan dit model 51 17

18 Knelpunten bij het verzamelen van informatie 52 Doel Imaginatie bij casusconceptualisatie Opsporen schema s Emoties ervaren die door de schema s worden opgeroepen Koppelen schema s aan gebeurtenissen in het verleden 53 Imaginatie bij casusconceptualisatie Veilige plek Vervelende situatie heden Hou gevoel vast en laat een situatie uit je jeugd bovenkomen Ga niet zoeken, maar hou gevoel vast Wat heb je nodig? Veilige plek Nabespreken verbanden met schema s 54 18

19 Twee stoelen techniek bij de casusconceptualisatie Leren (her)kennen van een modus: Zet de modus in een andere stoel Ga de modus interviewen Waarom ben je hier? Wat vind je van kleine Nora? Sinds wanneer ben je in het leven van Nora? Met name toepasbaar op coping modi of straffende kant 55 Herkennen modi Manier en toon van praten kindmodus klinkt anders dan de straffende ouder Non verbaal gedrag van de cliënt Interactie met anderen Het gevoel dat het gedrag van de modus oproept bij de ander met name de therapeut ( Bv. empathie of afwijzing) Hulpmiddelen: Levensgeschiedenis Onderzoek wat de onderliggende behoefte is die niet vervuld werd Imaginatie Afname SMI 56 Dag

20 Knelpunten bij het interpreteren van informatie over de schema s, copingstrategieën en modi Verbanden leggen met de ervaringen uit het verleden van de cliënt 58 DVD Young 59 Toepassen van verschillende technieken om meer informatie te verzamelen 60 20

21 Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance (Siegel, 1999; Ogden, 2006) Teveel emotie (hyperarousal) Voldoende emotie Te weinig emotie (hypoarousal) Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken. Passiviteit Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Soms ook dissociatie Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Implicaties voor ST De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de patiënt zich voelt: blijf binnen de window of tolerance Hoe? Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op Pas op voor hertraumatiseren Biedt troost en steun en veiligheid Doorbreek beschermers Geef complimenten en valideer emoties Maak lol Narcistische persoonlijkheidsstoornis 63 21

22 Narcistische persoonlijkheidsstoornis Opvoeders: Verwennen, Idealiseren Misbruiken, kleineren voor eigen behoeftes Leeftijdsgenoten: Idealiseren Afwijzen, vernederen Ervaringen met succes en falen 64 Narcistische persoonlijkheidsstoornis: schemamodi Blije kind Zelfverheerlijker (Fantasie over succes en devaluatie van anderen) Gez. Volw. VEELEISENDE OF OUDER Of geen oudermodus en onvoldoende grenzen Razende kind Zelfsusser/ zelfstimulator (z.z. Stimuleren, excessief gamen e.d.) Eenzame/ inferieure kind (wordt ontkend) 65 NARCISSISTIC PD Superieur Zelfverheerlijker Zelfsusser Pest en aanval (Vooral forensisch) Ongedisciplineerde kind Razende Kind Eenzame/Inferieure Kind (ontkend) Inferieur 66 22

23 Narcistische persoonlijkheidsstoornis Centrale thema s: Het idee anders (beter) te zijn Anderen gebruiken voor eigen behoeften Dichotomie inferieur - superieur Overgevoelig voor evaluatie en kritiek Egocentrisch Jaloers Fantaseren over succes 67 DOEL BEHANDELING Zelfverheerlijker Vervangen door normaal gedrag Relaties leren aangaan los van status en aanzien Onthechte zelfsusser Stoppen met zefsussend gedrag Mislukking leren hanteren Pest en aanval Stoppen met pestgedrag en leren uiten van gevoelens en behoeften Razende kind Stoppen woede uitbarstingen en aanleren uiten van gevoelens en behoeftes Ongedisciplineerde kind Leren met grenzen en frustraties omgaan 68 DOEL BEHANDELING Kwetsbare/eenzame kind: Groei, veiligheid, troost, correctie Gevoeligheid/ kwetsbaarheid vergroten Leren gevoelig te zijn t.o.v. anderen Leren realistische verwachtingen te hebben van zichzelf en anderen Leren verwerken/accepteren van teleurstelling Gezonde volwassene: Sterker laten worden Laten generaliseren 69 23

24 Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis 70 Ontstaan APS Los zand gezin Survival of the fittest Geen gangbare waarden en normen Iedereen maakt zijn eigen regels Of de familie heeft eigen anti-sociale regels Voelen is (levens)gevaarlijk Kind is niet belangrijk of lastig Straffen en kleineren kind 71 Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis: 5 schemamodi Blije kind Gez. Volw. Pest- en aanvalmodus (anderen aanvallen) STRAFFENDE OUDER (Je verdient straf en misbruik is je eigen schuld) Razende kind Bedrog en manipulatie (liegen en bedriegen) Kwetsbaar/Misbruikte kind (bedreigd, misbruikt) 72 24

25 Anti-Sociale Persoonlijkheidsstoornis ZELF Superieur Zelfverheerlijker Zelf-Susser ANDER Pest & Aanval & Roofdier Boze Beschermer Impulsieve & Ongediscipineerde Kind INFERIEUR Kwetsbare Kind Razende Kind 73 DOEL BEHANDELING Impulsieve /Ongedisciplineerde kind Leren emoties te tolereren (frustratie tolerantie) Stop - denk - doe oefening Razende kind Leren anders met woede om te gaan Kwetsbare kind Steunen en accepteren los van status of intimidatie Gevoeligheid en kwetsbaarheid vergroten Leren inleven in anderen Blije kind Meer ruimte geven Gezonde volwassene Sterker laten worden Laten generaliseren 74 DOEL BEHANDELING Zelfverheerlijker Vervangen door normaal gedrag Relaties leren aangaan los van status en aanzien Pest, aanval en roofdier Vervangen door gezonde copingstrategieën O.a. Opbouwen vertrouwen in anderen Gelijkwaardige relaties met anderen opbouwen Boze beschermer Vervangen door gezonde copingstrategieën O.a. aanleren van effectieve assertiviteit 75 25

26 Twee stoelen techniek Hoe? Benoem het schema of de modus die actief is Zet schema of modus op een andere stoel Vraag de modus te verwoorden wat hij vindt Plaats cliënt weer terug in oorspronkelijke stoel Ga iets meer naast de cliënt zitten Probeer de de argumenten van schema of modus te weerleggen In begin doet de therapeut dat Aanpak van beschermer is anders dan van straffende kant 76 Oefening Tweestoelentechniek met de aanval- en pestmodus of de zelfverheerlijker 77 Strategie Zelfverheerlijker Dominantie en z.z. laten gelden Streven naar status en erkenning Manipuleren en anderen gebruiken Kritisch t.o.v. anderen, kleineren, intimideren 78 26

27 Therapeutische aanpak Zelfverheerlijker Confronteren van de zelfverheerlijker Opgeven van zoeken naar waardering via status en prestaties Gedragen zoals iedereen i.p.v. bijzonder Bevrediging ervaren aan gewone dingen Meer energie steken in relaties Samenwerking in therapie 79 Pest en aanval modus Assumpties Aanval is de beste verdediging Ik moet de controle hebben Ik bepaal de regels en normen Ik moet boven de anderen staan Ik heb niemand nodig Mensen gebruiken en intimideren Beste vermaak is leedvermaak 80 Pest en aanval modus Strategie Dreigen: Als jij niet doet wat ik zeg,word jij of je familie gepakt Anderen pesten, intimideren en kleineren Aanval door therapeut uitlokken en hem dan uitlachen 81 27

28 Therapeutische aanpak Pest en aanval modus Verband met onderliggende trauma s leggen en verwerken: Imaginaire rescripting Effect op ander (de therapeut) duidelijk maken: Tweestoelen techniek Empathische confrontatie Gelijkwaardig contact met anderen stimuleren 82 Empathische confrontatie Welk gedrag geeft problemen in de communicatie? Ga na welke emotionele en gedragsmatige respons je voelt bij dit gedrag Confronteer op een vriendelijke doch besliste manier Breng de boodschap persoonlijk Sta stil bij de emotie die dit oproept Toon begrip: oorzaak is een schema Leg verband tussen gedrag, schema/modi en het verleden Geef psycho-educatie over behoeften 83 Opbouw van een sessie in eerste fase Hoe was je week? Hoe voel je je? (ga niet teveel in op de inhoud) 5 Welke modus? Niet vragen maar benoemen C G T I R m e S l t e o n e Kwetsbare kind Nabespreken, samenvatten, betekenis geven, psycho-educatie

29 Knelpunten Welke factoren spelen een rol bij toepassen experiëntiële technieken in de eerste fase van therapie? 85 Dag 3 86 Experiëntiële technieken Limited reparenting: Empatische confrontatie Imaginaire rescripting Rollenspel heden en verleden Meer stoelen techniek 87 29

30 Imaginaire rescripting Doel imaginatie: Opsporen ontstaan schema s en verbinden aan huidige problemen Schema s koppelen aan modi Schema s ervaren op gevoelsniveau Veranderen schema s door rescripting Werking imaginaire rescripting: Nieuwe ervaringen in het geheugen opslaan naast de oude 88 Uitgangspunten voor imaginatie Cliënt vertelt Vervelende gebeurtenis Therapeut stelt voor direct naar een vervelende gebeurtenis te gaan Therapeut stelt voor direct naar verleden te gaan Veilige plek Huidig Probleem Herinnering Kindertijd Belangrijk Maak eerst een goede casusconceptualisatie Imaginatie is niet hetzelfde als exposure Stop the imaginatie op het goede moment (vroeg genoeg) Imaginaire rescripting gericht op trauma verwerking: niet in het begin van de therapie Indien nodig eerst veilige relatie opbouwen H. van Genderen 90 30

31 Imaginaire rescripting Eerste fase therapie Uitleg doel imaginatie Begin niet te moeilijk Geef geluidsopname mee Zorg voor opvang na de sessie, indien nodig 91 Imaginaire rescripting Eerste fase therapie Eerst veilige plek 1.Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind 2. Rescripting Therapeut komt in het beeld en grijpt in Cliënt blijft kind en ondergaat ingreep Therapeut vraagt wat nog meer nodig is en doet dat 92 Belangrijkste doelen rescripting Stoppen verkeerd gedrag ouder/ander Recht doen of wraak nemen Steun en veiligheid bieden aan kind Ontschuldigen kind Rechten van het kind verwoorden Andere conclusie op schemaniveau Geen waarheidsvinding, maar betekenisverandering 93 31

32 Praktijktoets Voorbereiding 94 Historisch Rollenspel Onderwerpen en thema's Globaal dezelde thema s als bij imaginatie Maar niet fysiek en seksueel misbruik 95 Doel Opsporen kinderlijke interpretaties Bijstellen schema s Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s) Therapeut kan feedback geven vanuit de kind-rol Uitproberen nieuw gedrag 96 32

33 Doel is niet Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie, maar is niet de cliënt achteraf de schuld geven van wat er mis ging Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s), maar is niet de ouders verontschuldigen Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw (gezond) schema, is niet bedoeld als vaardigheidstraining Na uitproberen van nieuw gedrag is het niet te verwachten dat de cliënt dat de week daarna al gaat uitproberen (schemawijziging is het doel) 97 Historisch Rollenspel Voorbereiding Bespreek een gedragspatroon dat vaak voorkomt en vast zit Cliënt bedenkt een situatie uit jeugd waarin dat ook optrad Cliënt = Kind Therapeut = de ander Aanname over mijzelf: Historisch rollenspel Aanname over wat de ander van mij vindt: 2. Cliënt = de ander Therapeut= het kind Oorspronkelijke gebeurtenis Oorspronkelijke gebeurtenis: rolomkering Cliënt ervaart het perspectief v.d. ander Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: 3. Cliënt = Kind Cliënt probeert nieuw gedrag uit Therapeut = de ander Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: Voornemens over nieuw gedrag in de toekomst: 99 33

34 Valkuilen en problemen Historisch rollenspel Onderwerp niet geschikt voor rollenspel Rollenspel fase 1 te ingewikkeld Cliënt vindt rollenspel onecht Cliënt kan rol v.d. anders niet spelen Geen verandering perspectief op ouder De cliënt vindt de nieuw gedrag niet realistisch Schuldgevoel cliënt over vroeger niet zo gedaan te hebben Therapeut is bang de cliënt teveel de schuld te geven 100 Twee- of meerstoelen techniek Variaties Als er meer modi van de cliënt tegelijkertijd actief zijn: Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn eigen stoel Spreek alle modi aan op een verschillende manier Vraag regelmatig aan de kindmodus hoe hij/zij zich voelt 101 Tweestoelentechniek bij onthechte beschermer of willoos inschikkelijke en een oudermodus, die elkaar afwisselen

35 Kwaadheid leren uiten Angst voor ervaren en uiten van gevoelens, met name irritatie en boosheid is een belangrijk probleem bij Cluster C Cliënten moeten leren dat het normaal en gezond is om kwaadheid te uiten. Leren assertief te zijn. H. van Genderen 103 Rollenspel Imaginatie Kwaadheid leren uiten Schrijfopdrachten Kwaadheid uiten tegen de therapeut Dramatherapie Spel: zoals touwtrekken Cluster C PD Demonstratie en Oefening: Kwaadheid uiten H. van Genderen

36 Dag Praktijktoets

37 Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance (Siegel, 1999; Ogden, 2006) Teveel emotie (hyperarousal) Voldoende emotie Overcompensatie Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Overgave= bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is Te weinig emotie (hypoarousal) Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Fasen in therapie 110 Indicatie en casusconceptualisatie l Eerst: behandeling autonome as I stoornis l Indicatie stellen (exclusiecriteria) l Akkoord ST bespreken l Daarna: Intake schematherapie (3-6 sessies) l Schema s copingstrategieën en modi Opsporen (metingen, neerwaartse pijl) Activeren (imaginatie) Uitleggen (lezen relevante tekst) l Casusconceptualisatie maken

38 Eerste fase therapie Start behandeling (6-12 sessies wekelijks) l Introductie in het model (cliëntfolder/boek) l Schema- en modus identificatie in het heden l Regels en afspraken (beperkt) l Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van probleem eerste weken of maanden) l Crisis management (indien nodig) 112 Eerste fase therapie sessies wekelijks Schemaverandering heden en verleden: Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene) Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene) Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen) 113 Midden fase therapie weken Schemaverandering heden en verleden o Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) o Correctie van denkfouten o Begin gedragsverandering o Behandeling trauma s

39 Eindfase therapie sessie (lagere frequentie) Schema/modus verandering heden en toekomst o Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) o Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken) o Accent op gedragsverandering (veel huiswerk n gedragsexperiment) o Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen) 115 Boze modi: varianten Kind modi: Boze Kind, Razende Kind Coping modi: Boze Beschermer, Pest&Aanval, Roofdier, Zelfverheerlijker Ouder modi: Straffende ouder Gezonde Volwassene Leren herkennen en onderscheiden boze modi 39

40 Therapeutishe aanpak Boze/impulsieve Kind Tolereer woede, vat het niet persoonlijk op Reageer neutraal Helemaal uit laten razen Samenvatten en vragen of er nog meer is Stel grenzen bij destructiviteit 118 Therapeutishe aanpak Boze/impulsieve Kind Als alle woede geuit is: - Leg relatie met modi - Erken recht op voelen boosheid - Bekijk en erken reële componenten - Biedt excuses aan voor eigen aandeel - Oefen adequate assertiviteit 119 Boze Coping modi Functie: afstand nemen, niet voelen van kwetsbaarheid of emotionele pijn d.m.v. verschillende vormen van agressie Boze Beschermer Pest & Aanval Zelfverheerlijker Roofdier 40

41 Therapeutische aanpak boze copingstrategieën Benoem de modus Erken adaptieve functie Bespreek functie nu: afstand houden Leg verband met verleden Vraag het gekwetste kind te spreken 121 Therapeutische aanpak boze copingstrategieën Als benoemen en uitleg niet voldoende is: Voor- en nadelen bespreken Imaginatie over situatie die de beschermer heeft opgeroepen -> probeer bij het kwetsbare kind te komen Dialoog Boze Copingstrategie versus Gezonde volwassene of therapeut (m.b.v. twee-stoelen techniek of imaginatie) 122 Functie: Straffende ouder cliënt straffen voor verkeerd gedrag Automutilatie, suïcide Leuke en adaptieve dingen verbieden of kapot maken Straf uitlokken Argwanend gedrag 41

42 Therapeutische aanpak Straffende ouder Benoem de straffende ouder modus Maak modus egodystoon Wegsturen Twee stoelen techniek Imaginatie situatie kindertijd Historisch rollenspel Ontwikkel adaptieve morele regels Versterk positieve kant van cliënt/ kind 124 Casuïstiek bespreking Bespreken hoe je de geleerde technieken en vaardigheden hebt kunnen toepassen op je oefencasus Resterende knelpunten Demonstratie en oefenen 125 Einde