Schematherapie voor Cluster C. Anoek Weertman

Transcriptie

1 Schematherapie voor Cluster C Anoek Weertman a.weertman@gmail.com

2 Kernpunten (SFT) cluster C 1. Contact leren maken met gevoelens en behoeften middels experiëntiële technieken; 2. Gedragsverandering noodzakelijk in therapie; 3. Leren uiten van gevoelens (met name boosheid) en assertiviteit.

3 Schematherapie Cognitieve therapie: Beck, cognitieve schema s Doorontwikkeld door Young naar schema s uit schematherapie

4 Invloeden uit: Cognitieve therapie Gedragstherapie Psychodynamische gedachtegoed Experiëntiële therapievormen; Gestallt Hechtingstheorieën

5 Schema Een breed, in alle levensgebieden doordringend patroon Bestaat uit herinneringen, emoties, cognities en lichaamssensaties Heeft betrekking op de persoon zelf èn zijn relaties tot anderen Is ontwikkeld in de jeugd Heeft zich verder ontwikkeld door het latere leven heen Is egosyntoon Is nu disfunctioneel

6 Schema ontstaat als er een tekort is in: Basisbehoefte Basisbehoefte = behoeften van het kind om op goede wijze tot ontwikkeling te komen.

7 Basisbehoeften Veilige hechting aan anderen (basisveiligheid en verbondenheid) Autonomie, competentie en Identiteitsgevoel De vrijheid om uitdrukking te geven aan behoeftes en emoties Spontaniteit en spel Realistische beperkingen en zelfbeheersing

8 Schemadomein Basisbehoeften Schema Onverbondenheid en afwijzing Verzwakte autonomie en verzwakt functioneren Verzwakte grenzen Gerichtheid op anderen Overmatige waakzaamheid en inhibitie Veiligheid Verbondenheid Autonomie; competentie en identiteitsgevoel Realistische grenzen Zelfexpressie; de vrijheid om uitdrukking te geven aan behoeften en emoties Spontaniteit en spel - 1. Verlating/instabiliteit - 2. Wantrouwen/misbruik - 3. Emotioneel tekort - 4. Minderwaardigheid/schaamte - 5. Sociaal isolement/vervreemding - 6. Afhankelijkheid/incompetentie - 7. Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar - 8. Verstrengeling/ onderontwikkeld zelf - 9. Mislukking Op je rechten staan Onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline Onderwerping Zelfopoffering Emotionele geremdheid Extreem hoge eisen

9 Korte oefening

10 Gevoel: blij, beetje gespannen Gedachten: wat leuk dat ze aan me denkt, blijkbaar waardeert ze mijn werk ik mag haar niet teleurstellen ik heb nog alle tijd, ik kan dat wel, dat gaat wel lukken; Gedrag: Toezeggen

11 2 weken voor de presentatie Gevoel: angstig, pijn in schouders Gedachten: Ik moet minstens 3 oefeningen bedenken want het is een workshop en dat moet ervaringsgericht zijn; Het moet voor iedereen interessant en pakkend zijn; Ik moet met iets nieuws komen; De andere workshopgevers zijn veel beter; Ze zullen het onder de maat vinden, ik val tegen; Gedrag: Uitstellen om aan de voorbereiding te beginnen; Klagen ; Geruststelling zoeken.

12 Schema s: Extreem hoge eisen: zeer hoge geïnternaliseerde normen, meestal om te voorkomen kritiek te krijgen. Voortdurend onder druk staan, zeer kritisch naar zichzelf en anderen. Het is nooit goed genoeg; Zelfopoffering: mijn behoeften zijn niet belangrijk. Tegemoet komen aan behoeften vanuit schuldgevoel of in de hoop waardering te krijgen, van betekenis te zijn.

13 Modi Schema s zijn Traits Modi zijn States Modus: (overheersende) gevoelstoestand in het hier en nu, daaronder verwijzend naar schema s

14 Modi categorieën 1. Gezonde volwassene 2. Kindmodi (b.v. kwetsbare kind, woedende kind, blije kind) 3. Onaangepaste oudermodi (straffende ouder en veeleisende ouder) 4. Disfunctionele copingmodi (b.v. onthechte beschermer en willoze inschikkelijke)

15 Modi Kwetsbaar kind: gevoel: angstig en alleen. Straffende ouder: stom dat je niet eerder bent begonnen. Je moet je schamen. Dat je gestresst raakt, is je eigen schuld. Het is ook altijd hetzelfde met jou. Je leert ook niks van andere keren. Stel je niet aan. Gezonde volwassene: het is heel normaal dat je zenuwachtig bent voor een presentatie. Het zou ongezond zijn als het je niks zou doen. Begin er gewoon aan en spreek met jezelf een maximum tijd af die je eraan besteedt. Ik heb vertrouwen in dat je het kan. Vraag anderen met je mee te denken.

16 Schema Gedrag

17 Gedrag = Coping-stijlen (zich uitend in coping-reacties) Coping-stijlen: Vermijden (vriendelijk bedanken voor de uitnodiging; werken onder je niveau) Overgave (situaties opzoeken waarin veel van je wordt verwacht) Overcompenseren (afraffelen, uit de losse pols iets doen)

18

19

20 Schemadomein Basisbehoeften Schema Onverbondenheid en afwijzing Verzwakte autonomie en verzwakt functioneren Verzwakte grenzen Gerichtheid op anderen Overmatige waakzaamheid en inhibitie Veiligheid Verbondenheid Autonomie; competentie en identiteitsgevoel Realistische grenzen Zelfexpressie; de vrijheid om uitdrukking te geven aan behoeften en emoties Spontaniteit en spel - 1. Verlating/instabiliteit - 2. Wantrouwen/misbruik - 3. Emotioneel tekort - 4. Minderwaardigheid/schaamte - 5. Sociaal isolement/vervreemding - 6. Afhankelijkheid/incompetentie - 7. Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar - 8. Verstrengeling/ onderontwikkeld zelf - 9. Mislukking Op je rechten staan Onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline Onderwerping Zelfopoffering Emotionele geremdheid Extreem hoge eisen

21 Ontstaan Schema Coping Klachten Mijn geboorte was niet de bedoeling; ik was niet van mijn vader Mislukking: ik ben mislukt; Ik kan niks Overgave: niet werken, te laat komen op therapie, hulp in huishouding Terugkerend depressief, veel schuldgevoelens; Niet aan het werk durven Overbeschermd door moeder, alles uit handen genomen Sociaal isolement/vervreemding: ik ben anders en hoor nergens bij/val erbuiten Overcompensatie: veel contact zoeken met familie Vermijding: andere sociale situaties uit de weg gaan Problemen in opvoeding van de kinderen Jongste, van een andere vader en anders behandeld Onderwerping: ik moet me aanpassen, anders laten ze mij in de steek Overgave: ik spreek me niet uit, pas me aan, slik alles in; Relaties kiezen met sterke, dominante mannen Angstig voor verlating Me steeds opofferen Opgekropte woede Ouders onbetrouwbaar (gingen beiden vreemd) Snel jaloers in relaties

22 Ontwijkende PS Gezonde volwassene Straffende ouder Ontwijkende & Onthechte beschermer (& Willoze inschikkelijke) Eenzaam/Minderwaardig kind & Verlaten/Misbruikte Kind

23 Afhankelijke PS Gezonde volwassene Straffende ouder (bestraft autonomie) Willoze Inschikkelijke Afhankelijk kind & Verlaten/misbruikte kind

24 Gezonde volwassene Veeleisende ouder Zelfverheerlijker Obsessivecompulsive PD perfectionistische overcontroleerder (ontkend/ niet toegankelijk) kwetsbaar kind

25 Strategieën Cognitief Experiëntiëel Gedragsmatig Interactioneel/therapeutische relatie

26

27 Limited reparenting 1. Minder afstandelijk en meer transparent Rechtstreekse antwoorden Zelfonthulling 2. Richting gevend Vragen beantwoorden Psycho-educatie over wat normaal is Uitleg over basisbehoeften van kinderen en volwassenen Keuzes bespreken en bepaalde keuzes ontraden

28 3. Aandacht en zorg Extra sessies Telefonische bereikbaarheid Brieven schrijven aan instanties Overleg met instanties Transitional object in vakanties 4.Empatische manier van confronteren 5. Corrigerend en begrenzend

29 Experiëntiële technieken Meerstoelentechniek Imaginatie met rescripting Rollenspelen

30 Experiëntiële technieken Schemaniveau: Activatie van schema s inclusief herinneringen, beelden en emoties Bijstellen dysfunctionele assumpties Modiniveau Doorbreken afstandelijke beschermer Bewerken geïnternaliseerde oudermodi Contact maken met kwetsbare kind Verstevigen gezonde volwassene

31 Pathways to childhood memory Arntz, 2010 Instruction Instruction Instruction Present problem Safe place Childhood memory Spontaneous Spontaneous

32 Imaginatie met rescripting Arntz,A. & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: theory and practice. Behaviour Research and Therapy, 37, ) 1. Imaginatie van de herinnering (patiënt = kind) 2. Rescripting: patient ziet wat er gebeurt als volwassene en intervenieert (patiënt = volwassene) 3. Rescripting: patiënt ervaart de interventie vanuit kind perspectief en kan om meer of andere interventies vragen

33 Imaginatie met rescripting in de groep 1. Imaginatie veilige plek - Alle groepsleden met bij voorkeur ogen gesloten - Hulpmiddel: veilige luchtbel om de groep en eventueel een eigen veilige luchtbel 2. Imaginatie kwetsbaar kind - Alle groepsleden met bij voorkeur ogen gesloten 3. Contact maken terug in de groep en delen imaginatie ervaringen 4. Rescripting individueel - patient is gezonde volwassene en grijpt in of - groep en therapeut zijn gezonde volwassene en grijpen in - bij veel herkenning kan de rescripting voor heel de groep plaatsvinden 5. Terug naar veilige plek

34 Stappen in het werken met modi Stel de modi vast en benoem ze. Onderzoek de oorsprong en reden van ontstaan. Breng modi in verband met actuele problemen. Laat zien wat de voordelen zijn van verandering. Maak contact met het Kwetsbare kind (imaginatie). Voer dialogen tussen modi. In eerste instantie staat de therapeut model voor de Gezonde volwassene. Generaliseer modusoefeningen naar het dagelijks leven.

35 Bestraffende ouder (BO) Identificeer en benoem BO Maak onderscheid tussen BO en de ander kant(en) van de patiënt Plaats een lege stoel voor BO Switch tussen BO en Gezonde volwassene en laat dialoog plaatsvinden Maak destructiviteit van BO duidelijk en sluit aan bij behoeften Kwetsbare kind Stuur BO weg en maak ruimte voor onderliggende behoeften.

36 Stappen meerstoelentechniek Bestraffende ouder 1. Benoemen van de modus bestraffende ouder; 2. Laat de patiënt in de modus bestraffende ouder in een andere stoel plaats nemen; 3. Bestraffende ouder aan het woord laten; 4. Patiënt terug in de oorspronkelijke stoel, deze benoemen als stoel van de Gezonde volwassene; 5. Gezonde volwassene gaat tegen de bestraffende ouder in. Als therapeut kan je helpen/ondersteunen of het indien nodig, overnemen;

37 Stappen meerstoelentechniek Bestraffende ouder 6. Terug in stoel van Bestraffende ouder. Bestraffende ouder kan reageren op wat de Gezonde volwassene/de therapeut zei. 7. Terug in stoel van de Gezonde volwassene en laten reageren. 8. Dit net zo vaak herhalen totdat de modus bestraffende ouder het zwijgen is opgelegd.

38 Leren uiten van woede Angst voor het voelen en uiten van irritatie en woede is belangrijk in Cluster-C Psychoeducatie: het is normaal en gezond om boosheid te uiten en assertief te zijn Oefen door: Rollenspelen Imaginatie oefeningen Schrijfopdrachten

39 Alternatieve experiëntiële technieken in SFT Werken in de therapeutische relatie Psychodrama, PMT, Beeldende therapie, muziektherapie Sociotherapie EMDR waarbij targetbeeld direct gerelateerd is aan dysfunctionele kernassumpties

40 Goede ouder oefening Vervolgstap op imaginatie oefening kwetsbaar kind 1. Stilstaan bij wat patiënten graag hadden willen horen van hun ouders als kind? - Ieder groepslid komt aan bod, ogen geopend 2. Imaginatie kind, therapeut herhaalt wat ieder groepslid had willen horen (goede ouder boodschappen) - Alle groepsleden met bij voorkeur ogen gesloten - Therapeut gaat ieder groepslid langs 3. Delen ervaringen in de groep 4. Afsluiten met imaginatie veilige plek 5. Eventueel opschrijven goede ouderboodschappen op flap en/of individueel kaartje

41 Design (Weertman & Arntz, 2007; Behaviour Research and Therapy 45, ) exploratie S1-12 heden verleden S13-36 S37-60 verleden heden randomisatie

42 Effect-sizes Post-test (n=17) = 1.05 Fu1 (n= 16) = 1.69 (na 3 mnd) Fu2 (n=17) = 1.31 (na 6 mnd) Fu3(n = 14) = 1.33 (na 1 jaar)

43 Resultaten Behandeling als geheel is effectief (effectsize bij 1 jaar follow-up = 1.33) Zowel heden als verledentechnieken zijn effectief in Cognitieve Therapie voor Persoonlijkheidsstoornissen Meer ervaren en getrainde therapeuten boeken betere resultaten dan minder ervaren en getrainde therapeuten

44 Arnoud Arntz, SFT congres, Amsterdam 2010 Schema Therapy for Cluster-C, Paranoid, Hystrionic, Narcissistic PD Supported by a grant from the Dutch fund for cost-effectiveness research ST vs. TAU vs. CCT 12 centers (in only 3 CCT) N = session ST protocol Therapists trained by Young (2nd group by Arntz) 92 % Cluster-C! (~ 70% depressive on axis-1)

45 Protocol 40 sessions in year 1 Sessions 1-6: introduction, case conceptualisation Sessions 7-25: focus on childhood Sessions 25-40: focus on present & behavioural change 10 booster sessions in year 2 (+ monthly)

46 Personality Pathology ADP-4

47 Voorlopige bevindingen -1 jaar follow-up gegevens nu verzameld ST en CCT superieur in drop-out % Relatief goede effect sizes (ES ~ 1), maar geen verschillen tussen conditions Echter, groter effect van ST verwacht (ES ~ 1.5) Verklaringen ST bij Cluster-C niet effectiever dan andere therapiëen Moeilijke patiënten (autistiform?) Therapeuten factoren Trainings factoren