Dag 1. Definitie schema: Schema-vorming. Verschil as I - as II. Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen

Transcriptie

1 Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen Dag 1 Hannie van Genderen Hélène Bögels Remco van der Wijngaart 1 2 Definitie schema: Kennisstructuur ontstaan in de (vroege) jeugd, die tot uiting komt in zich herhalende patronen van denken, voelen en gedrag SCHEMA ZELF (ik ben slecht) ANDEREN (anderen zijn niet te vertrouwen) ASSUMPTIES WERELD (de wereld is gevaarlijk) CONDITIONELE ASSUMPTIES (als je een fout maakt word je gestraft) INSTRUMENTELE ASSUMPTIES (ik kan me maar beter afzijdig houden) AUTOMATISCHE GEDACHTEN (ik kan maar beter mijn mond houden) (zie je wel ze vinden met stom) STRATEGIEEN (contact vermijden) (façades opbouwen) 3 4 Verschil as I - as II Schema-vorming As I Laat ontstaan Cliënt wil verandering Beperkt gebied Beperkt relationeel effect Opvoeding goed genoeg As II Vroeg ontstaan Cliënt heeft weerstand tegen verandering Betreft hele leven van cl. Sterk relationeel karakter Tekorten in opvoeding Biologische factoren Psychologische factoren Sociale factoren Culturele factoren 5 6 1

2 Ontstaan schema s Gevolgen disfunctioneel schema moeilijke ouders moeilijk temperament Niet vervulde bassisbehoeften Disfunctionele Schema s Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin Overweldigende emoties Schade aan zichzelf en anderen Staat bevrediging van basisbehoeften in de weg Stevig verankerde patronen die moeilijk zijn te veranderen 7 8 Wat hebben kinderen nodig Basisveiligheid Verbondenheid met anderen Zelfwaardering Autonomie Zelfexpressie Realistische grenzen Ontstaan disfunctionele schema s door niet vervulde basisbehoeften Ontbreken basisveiligheid Geen verbondenheid met anderen Onvoldoende zelfwaardering Gebrekkige autonomie Onvoldoende zelfexpressie: Gerichtheid op de ander Onvoldoende spontaniteit en spel Overdreven waakzaamheid en geremdheid Zwakke grenzen 9 10 Onvoldoende basisveiligheid Verlating/instabiliteit Wantrouwen en/of misbruik

3 Geen verbondenheid met anderen Emotionele verwaarlozing Sociaal isolement/vervreemding Mooi, maak er nog maar een Gebrek aan zelfwaardering Minderwaardigheid/schaamte Mislukking Gebrekkige autonomie Afhankelijkheid/onbekwaamheid Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar Verstrengeling/kluwen

4 Onvoldoende zelfexpressie: Extreme aanpassing: Onderwerping Gerichtheid op de ander Zelfopoffering Goedkeuring en erkenning zoeken* Secundaire schema s Overmatige waakzaamheid en geremdheid Negativiteit en pessimisme* Emotionele geremdheid Meedogenloze normen/overdreven kritisch Bestraffende houding* Secundaire schema s Verzwakte grenzen Zich rechten toe-eigenen Gebrek aan zelfbeheersing/zelfdiscipline Copingstrategieën Overgave (freeze) Vermijding (flight) Overcompensatie (fight)

5 moeilijke ouders moeilijk temperament Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin Psycho-educatie Niet vervulde Basisbehoefte n Disfunctionele Schema s Ga na welke behoeftes niet zijn vervuld Leg uit wat normale behoeftes zijn Vertel hoe bij een normale opvoeding met kinderen wordt omgegaan Gebruik indien passend eigen voorbeelden Disfunctionele copingstijlen Verband tussen Schema s, Schemamodi Komt terug op dag 2 Fragment Shine Welke disfunctionele schema s heeft David? Welke stijl van omgaan met de schema s heeft hij? Eerste gesprekken schematherapie Empathische belangstellende stijl Aangeven wat je al weet over de patiënt Vraag de patiënt naar eerdere therapie-ervaringen Wat verwacht hij/zij van de therapie en van jou als therapeut? Niet teveel details over klachten, maar vraag naar terugkerende patronen Geef uitleg over rationale van de therapie - Wat zijn schema s of patronen? - Samen werken aan de problemen - Langer durende therapie - Heden en verleden komen aan bod Geef schriftelijke informatie mee 29 Opsporen schema s 1. Bespreken thema s uit vorige therapieën 2. Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het stamgezin) 3. Huidige problemen 4. Neerwaartse pijl techniek 5. Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en wat verwacht de cliënt van de therapeut ) 6. Testen en vragenlijsten 7. Imaginatie 30 5

6 Emotietheorie Lang Emotionele ervaringen worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen Stimulus niveau (zien, ruiken, voelen) Betekenis niveau (cognities ik ben ) Motorische respons niveau (reacties zoals verkrampen, woedende reactie, knoop in je maag) Daarom is het belangrijk om verschillende diagnostische methoden te gebruiken 31 Neerwaartse pijl techniek Cognitieve techniek om door te vragen naar de achterliggende betekenis op schemaniveau van gebeurtenissen en disfunctionele gedachten Wat zegt deze gebeurtenis over jou? Wat over anderen? Wat over jouw leven en hoe de wereld in elkaar steekt? 32 Neerwaartse pijl techniek Niet horizontaal uitdagen, maar verticaal doorvragen: Wat betekent dat voor jou? Wat zegt dat over jou als persoon? Stel dat dat waar is wat betekent dat dan? Als dat zo is wat is daar dan zo erg aan? (eventueel dezelfde vragen over anderen en de wereld) Pas als je op het meest basale niveau (schema) zit dan: Empathiseren Verbreden naar andere situaties Vragenlijsten Young Schema-Vragenlijst Coping vragenlijst (Young Parent Inventory) Young Schema-Vragenlijst Origineel 16 schema s, nu 18 Alleen de gerandomiseerde versie Gebruik gemiddelde scores Focus bij invullen op NU Young Schema-Vragenlijst Cut off score 2,5 (hoge eisen 3) Een hoge score betekent dat iemand dat schema heeft Lage score betekent niet altijd dat iemand het schema niet heeft YSQ geen classificatie instrument

7 Young Schema-Vragenlijst Basale schema s Secundaire schema s Verkorte versie in onderzoek Coping vragenlijst: Een nieuwe manier om coping te meten - Er waren twee vragenlijsten (Young-Rygh Avoidance Inventory, Young Compensation Inventory) Coping Vragenlijst: Rijkeboer, Lobbestael, Arntz & van Genderen - Begonnen met 36 items - Definitieve versie: 12 items, 4 items per schaal 37 Coping vragenlijst Overcompensatie Ik kan erg kritisch zijn over wat anderen doen of laten. Ik fantaseer over beroemd, rijk, belangrijk of succesvol te zijn. Wanneer ik kritiek krijg, schiet ik meteen in de verdediging.. Ik heb de neiging anderen te overheersen en te controleren. Coping vragenlijst Overgave Bij problemen of moeilijkheden denk ik: Zie je wel, dit overkomt mij weer. Als er moeilijkheden zijn, ben ik geneigd om bij de pakken neer te gaan zitten. Als anderen mij slecht behandelen, laat ik dat gebeuren. Ik laat mijn leven door anderen bepalen. Vermijding Coping vragenlijst Ik ga liever geen intieme vriendschappen of relaties aan. Ik ga confrontaties liefst uit de weg. Het is beter om je gevoel zoveel mogelijk uit te schakelen Ik houd het graag oppervlakkig. Doel Imaginatie bij casusconceptualisatie Opsporen schema s Emoties ervaren die door de schema s worden opgeroepen Koppelen schema s aan gebeurtenissen in het verleden 42 7

8 Imaginatie bij casusconceptualisatie Veilige plek Vervelende situatie heden Hou gevoel vast en laat een situatie uit je jeugd bovenkomen Ga niet zoeken, maar hou gevoel vast Wat heb je nodig? Veilige plek Nabespreken verbanden met schema s 43 Casusconceptualisatie formulier Het formulier is geen gestructureerd interview, maar een kapstok Deel over de cliënt en behandelplan eventueel bespreken aan de hand van het formulier Deel over de therapeutische relatie bespreken met de intervisiegroep Casusconceptualisatie model Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering) Ik ben niet belangrijk (emotionele verwaarlozing) Ik ben heel anders dan anderen (sociaal Isolement) Alles heel goed willen doen (meedogenloze normen) Overgave Altijd eerst aan anderen denken Verrmijding Contact met anderen uit de weg gaan Overgave Altijd hard werken en studeren In gezelschap angstig en conflicten vermijden Relatieproblemen Werkproblemen

9 Gevoelig en intelligent kind Vader vaak overspannen Moeder zorgt Voor vader en broertje Moeder teruggetrokken en stil Vader veeleisend Therapeutische relatie Gezinsregel: over gevoelens en problemen wordt niet gepraatl Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering) Ik ben niet belangrijk (emotionele verwaarlozing) Ik ben heel anders dan anderen (sociaal Isolement) Alles heel goed willen doen (meedogenloze normen) Overgave Altijd eerst aan anderen denken Vermijding Contact met anderen uit de weg gaan Overgave Altijd hard werken en studeren In gezelschap angstig en conflicten vermijden Relatieproblemen Werkproblemen Hanteren therapeutische relatie Emotionele ontwikkeling gestagneerd Heeft niet geleerd emoties en relaties te hanteren Reageert vanuit schema s Disfunctionele copingstijlen staan op de voorgrond Opvoeding overdoen Hanteren therapeutische relatie In het begin beetje aanpassen aan schema s van cliënt Bespreken welke schema s in de therapie spelen Hanteren therapeutische relatie Emotionele reactie cliënt : let op de therapeutische relatie, want cliënt reageert vanuit zijn schema s Niet alles op jezelf betrekken Blijf bij je methodische aanpak Erken fouten Grenzen stellen Werk aan vertrouwen

10 1. Meer zorg Limited reparenting 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen Limited reparenting 1. Meer zorg Toon, manier van praten Vraag je af hoe je tegen een (pleeg)kind zou praten Wat zou ik doen als het echt een kind was? Vertrouw je gevoel Langer durende therapie Extra sessies Transitional objects Extra (telefonische) bereikbaarheid (bij crisis) Limited reparenting 2. Richting geven Limited reparenting Binnen therapie: In therapie blijven Doorbreken schemabevestigend gedrag Therapeut zet dus ook zaken op de agenda Buiten therapie: Relaties, vrienden partner Werk en studie 57 Wat is meer zorg en richting geven bij verschillende schema s? Ontbreken basisveiligheid en geen verbondenheid Onvoldoende zelfwaardering Gebrekkige autonomie Gerichtheid op de ander Overdreven waakzaamheid en geremdheid Zwakke grenzen: Zich rechten toe-eigenen Gebrek aan zelfbeheersing/zelfdiscipline 58 Dag

11 Definitie schemamodus: Huiswerk Extra zorg en meer richting geven Set van bij elkaar horende schema s en copingstrategieën, die samen het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen ten koste van andere schema s. Momentane en plotseling wisselende, alles overheersende gemoedstoestand Schema Modi Schemamodi Wij hebben allemaal modi, maar ze zijn minder extreem Modi worden geactiveerd door situaties in je leven waar je gevoelig voor bent Kindmodi Copingmodi Geinternaliseerde oudermodi Gezonde volwassene modus Iemand kan van de ene modus in de andere schieten 66 11

12 Verlaten kind kwetsbaarheid Misbruikte kind Eenzame kind overgave vermijding Willoze inschikkelijke Onthechte beschermer Afhankelijke kind Onthechte zelfsusser woede Woedende kind Vermijdende beschermer* Kind modi Razende kind Coping modi Zelfverheerlijker Pest en aanval gebrek discipline Impulsieve kind Boze beschermer* Overcontroleerder* Ongedisciplineerde kind Paranoïde modus* overcompensatie Bedrog en manipulatie* Roofdier* geluk Blije kind Aandacht en erkenning zoeker* Ouder modi Straffende ouder Gezonde volwassene Schuldinducerende ouder Veeleisende ouder Het geïntegreerde model Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de relatie vormen tussen schema s en modi Copingstrategie Verbinding tussen de concepten Aanpassing van het Schema Polarity Model van Elliott & Lassen (1997) Schema schema schema modus Overgave Overcompensatie Vermijding 12

13 Verbinding tussen de concepten Minderwaardigheid/Schaamte Gezonde volwassene Ik ben oké Verbinding tussen de concepten Emotionele deprivatie Gezonde volwassene: Ik wordt gezien en gerespecteerd Kwetsbare kind: niemand houdt van mij Onthechte beschermer: Situaties vermijden Zelfverheerlijker: Ik ben heel bijzonder Kwetsbare kind: Boze kind: mijn behoeftes Ik wil dat mijn zullen nooit behoeftes meteen vervuld worden vervuld worden Onthechte beschermer: Relaties vermijden Het geïntegreerde model Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de relatie vormen tussen schema s en modi Copingstrategie schema schema modus Het geïntegreerde model: Een andere manier om modi te ordenen Proberen het schema model en het modus model te verbinden in een eenvoudiger model In feite kun je de functie van momentane toestanden begrijpen door het volgende erbij te betrekken: Hoe is het ontstaan: Wat is het onderliggende schema Wat is de dominante copingstrategie Het begrip copingstrategie is verwarrend. Is dit niet een pleonasme? Bevat een modus niet altijd een copingstrategie? Onderzoek naar de verbanden tussen schema s, copingstrategieën en modi Gegevens uit een grote internet studie zijn geanalyseerd Analyse van : YSQ3, SCI en SMI Overlappende items uit de SMI en YSQ3 zijn geschrapt. schema Results surrender vulnerable child Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, & approval seeking All indirect effects were significant 13

14 Results Results avoidance overcompensation / surrender schemas detached protector schema angry child Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking (overcompensation) All indirect effects were significant Schemas: insufficient self-control & entitlement (surrender) All indirect effects were significant Results Results surrender surrender/avoidance schema punitive parent schema compliant surrender Schemas: defectiveness, failure, punitiveness, & unrelenting standards Schemas: approval seeking, self-sacrifice & enmeshment (surrender) All indirect effects were significant Schemas: abandonment (avoidance) All indirect effects were significant Results Results overcompensation / surrender overcompensation schema self-aggrandizer schema bully & attack Schemas: defectiveness, failure, & social isolation (overcompensation) Schema: entitlement (surrender) Schema: mistrust/abuse the indirect effect was significant All indirect effects were significant 14

15 Conclusie & Discussie SMI Er zijn duidelijke relaties tussen schema s, copingstrategieën en modi gevonden Cross validatie heeft plaatsgevonden dus de resultaten zijn gerepliceerd Het schemamodel en het modusmodel zijn met elkaar verbonden Er is geen tegenstelling meer nodig tussen de twee modellen 86 Herkennen modi Manier en toon van praten kindmodus klinkt anders dan de straffende ouder Non verbaal gedrag van de cliënt Interactie met anderen Het gevoel dat het gedrag van de modus oproept bij de ander met name de therapeut ( Bv. empathie of afwijzing) Hulpmiddelen: Levensgeschiedenis Onderzoek wat de onderliggende behoefte is die niet vervuld werd Imaginatie Afname SMI Schema modus model Modusmodel per persoonlijkheidsstoornis Geïntegreerd model met schema s Borderline persoonlijkheidsstoornis Veelvoorkomende modi Onthechte beschermer Straffende ouder Verlaten/misbruikte kind Boze/impulsieve kind Borderline persoonlijkheidsstoornis Gezonde kanten Gezonde volwassene Maakt evenwichtige keuzes Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens Blije of gelukkige kind Maakt plezier Is tevreden en ontspannen 89 15

16 Borderline persoonlijkheidsstoornis: schemamodus model Blije kind Gez. Volw. STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf) Beschermer (niet voelen, niet weten) Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Boze/ impulsieve kind 91 Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen 94 Limited reparenting 4. Empathische confrontatie Welk gedrag geeft problemen in de communicatie? Ga na welke emotionele en gedragsmatige respons je voelt bij dit gedrag Confronteer op een vriendelijke doch besliste manier Breng de boodschap persoonlijk Sta stil bij de emotie die dit oproept Toon begrip: oorzaak is een schema Leg verband tussen gedrag, schema/modi en het verleden Geef psycho-educatie over behoeften 95 Limited reparenting 5. Grenzen Waaraan? Waarom? Wanneer? Hoe? Welke stappen? 96 16

17 Grenzen Waaraan? Teveel contact buiten de sessies. Afmeldingen cliënt. Eisen/verwachtingen cliënt (bv. Verliefdheid). Impulsief destructief gedrag (bv. Automutilatie, suïcide, bedreiging therapeut). Misbruik middelen of medicatie. 97 Grenzen Waarom? Veiligheid cliënt Veiligheid therapeut Motivatie therapeut 98 Grenzen Wanneer? Als de therapeut vindt dat een grens overschreden is m.b.t. zichzelf en/of veiligheid cliënt. Alleen het zo ernstig is dat je therapie wilt beëindigen als het gedrag niet stopt. Grenzen Hoe? Persoonlijk brengen Niet straffend of rigide Natuurlijke sancties bedenken, die aansluiten bij de grensoverschrijding Volgorde stappen (1 stap per sessie) 1. Verbale correctie bij grensoverschrijding 2. Laat lichte irritatie merken over de grensoverschrijding 3. Consequentie aankondigen; volgende keer uitvoeren 4. Leg uit dat grens overschreden is :Voer consequentie uit. Kondig ernstiger consequentie aan 5. Consequentie uitvoeren Kondig onderbreking therapie aan 6. Voer onderbreking uit Kondig stoppen therapie aan 7. Stop therapie en verwijs cliënt Valkuilen bij grenzen stellen Geen grenzen durven stellen: Afstandelijk gedrag uit angst overvraagd te worden Te weinig grenzen stellen: Grensoverschrijdend gedrag door cliënt of therapeut Te laat grenzen stellen: Straffend gedrag/ Afstandelijk gedrag

18 1. Meer zorg Limited reparenting 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen Limited reparenting 3. Minder afstandelijk Directe antwoorden Persoonlijke informatie Transparantie Hanteren schema s therapeut (Tegenoverdracht) Wat kan schema s activeren bij therapeut? Slecht werkende schemacombinaties cliënt-therapeut: Complementariteit Overeenkomst Gemis bij therapeut Circulaire versterking van elkaars schema s en copingstrategieën: Stap voor stap 25 Omgaan met eigen schema s therapeut Heftige emoties bij therapeut : Roept de cliënt dit op met zijn gedrag? Reageer je volgens je eigen schema?

19 Omgaan met eigen schema s therapeut Dag 3 Wanneer zelfonthulling? Maak zelf een cognitieve analyse Bespreek het met je collega's (supervisie, intervisie) Behandeling Algemeen doel schematherapie Invloed oude disfunctionele schema s en schema-modi verminderen Nieuwe functionele schema s opbouwen Opbouwen ander zelfbeeld Nieuw beeld van anderen en de wereld Doel behandeling schema modi Kwetsbare kindmodus en blije kind modus steunen Andere kindmodi anders leren omgaan met woede en frustratie Disfunctionele copingmodioverbodig maken Disfunctionele oudermodi wegsturen Gezonde volwassene laten groeien Emotietheorie Lang: Emoties worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen Stimulus niveau Betekenis niveau Motorische respons niveau Daarom is het belangrijk om verschillende behandelmethodes te gebruiken Experiëntiëel: Voelen Cognitief: Denken Gedragsmatig: Doen

20 THERAPIE Voelen Denken Doen Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance (Siegel, 1999; Ogden, 2006) Teveel emotie (hyperarousal) Voldoende emotie Te weinig emotie (hypoarousal) Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing shut down Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken. Passiviteit Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Soms ook dissociatie Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Implicaties voor ST De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de patiënt zich voelt: blijf binnen de window of tolerance Hoe? Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op Pas op voor hertraumatiseren Biedt troost en steun en veiligheid Doorbreek beschermers Geef complimenten en valideer emoties Maak lol Fasen in therapie Indicatie en casusconceptualisatie l Eerst: behandeling autonome as I stoornis l Indicatie stellen (exclusiecriteria) l Akkoord ST bespreken l Daarna: Intake schematherapie (3-6 sessies) l Schema s copingstrategieën en modi Opsporen (metingen, neerwaartse pijl) Activeren (imaginatie) Uitleggen (lezen relevante tekst) l Casusconceptualisatie maken

21 Eerste fase therapie Start behandeling (6-12 sessies wekelijks) l Introductie in het model (cliëntfolder/boek) l Schema- en modus identificatie in het heden l Regels en afspraken (beperkt) l Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van probleem eerste weken of maanden) l Crisis management (indien nodig) Eerste fase therapie sessies wekelijks Schemaverandering heden en verleden: Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene) Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene) Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen) Midden fase therapie weken Eindfase therapie sessies (lagere frequentie) Schemaverandering heden en verleden o Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) o Correctie van denkfouten o Begin gedragsverandering o Behandeling trauma s Schema/modus verandering heden en toekomst o Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) o Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken) o Accent op gedragsverandering (veel huiswerk n gedragsexperiment) o Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen) Opbouw van een sessie in eerste fase Hoe was je week? Hoe voel je je? (ga niet teveel in op de inhoud) Welke modus? Niet vragen maar benoemen C G T I R m e S l t e o n e Cognitieve technieken Kwetsbare kind steun en troost Nabespreken, samenvatten, betekenis geven, psycho-educatie: Verandering schema s en versterken GV ±

22 Kenmerken kinderlijk denken Cognitieve technieken Zwart- wit goed of slecht Éen- dimensioneel mijn waarde als mens hangt af van mijn prestaties Egocentrisch alleen eigen visie kunnen voorstellen Interne attributie als mijn ouders zo tegen mij doen schuld en schaamte dan zal het wel mijn schuld zijn Cognitief dagboek Psycho-educatie Complexe Cognitieve technieken Cirkel Flashcards Externe attributie ik kan er niets aan doen Cognitief dagboek voor schema s en modi GEBEURTENIS (wat lokte mijn reatcie uit?) Cognitief dagboek voor schema s of modi GEVOELENS (Hoe voelde ik mij?) GEDACHTEN (Wat dacht ik?) GEDRAG (Wat deed ik?) WELKE SCHEMAS EN MODI SPELEN HIERBIJ EEN ROL? (Wat raakte mij heel sterk en met welke jeugdervaring had dat te maken?) Cognitief dagboek voor schema s en modi TERECHTE REACTIE (welk deel van mijn reactie was terecht?) Wat was eventueel het aandeel van de ander? OVER-REACTIES (Welke reacties waren te sterk?) Op welke manier verdreef ik of zag ik het verkeerd? Welk schema maakte dat het erger werd? DOOR MIJ GEWENSTE REACTIE Op welke manier zou ik er beter tegenaan kunnen kijken? Wat zou ik beter kunnen doen om het probleem op te lossen? GEVOEL 131 Psycho-educatie Wat zijn de normale behoeften en rechten van het kind? Met welk gedrag bereik je je doel? Hoe werkt (het onderdrukken van) emoties? Wat zijn realistische verwachtingen en doelen? Geef voorbeelden uit het dagelijks leven van jezelf en mensen om je heen

23 Geavanceerde cognitieve technieken Cirkel maken Meerdimensionaal evalueren Tweedimensionale weergave om een verband te zoeken Taartdiagram Rechtbankmethode Neerwaartse pijl techniek Flashcards Therapeut dicteert flashcards Maak verschillende flashcards voor verschillende situatie 135 Experiëntiële technieken Limited reparenting: Empatische confrontatie Imaginaire rescripting Rollenspel verleden Meer stoelen techniek

24 Imaginaire rescripting Imaginaire rescripting Doel imaginatie: Opsporen ontstaan schema s Veranderen schema s door rescripting Werking imaginaire rescripting: Nieuwe ervaringen in het geheugen opslaan naast de oude Cliënt vertelt Vervelende gebeurtenis Veilige plek Uitgangspunten voor imaginatie Therapeut stelt voor direct naar een vervelende gebeurtenis te gaan Huidig Probleem Therapeut stelt voor direct naar verleden te gaan Herinnering Kindertijd Belangrijk Maak eerst een goede casusconceptualisatie Imaginatie is niet hetzelfde als exposure Stop the imaginatie op het goede moment (vroeg genoeg) Imaginaire rescripting gericht op trauma verwerking: niet in het begin van de therapie Indien nodig eerst veilige relatie opbouwen H. van Genderen 142 Onderwerpen en thema's Vrijwel alle onderwerpen Met name: Misbruik Verwaarlozing Inperking van autonomie Parentificatie Idealisering Imaginaire rescripting Eerste fase therapie: Uitleg doel imaginatie Begin niet te moeilijk Geef geluidsopname mee Zorg voor opvang na de sessie, indien nodig

25 Imaginaire rescripting Eerste fase therapie Eerst veilige plek 1.Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind 2. Rescripting Therapeut komt in het beeld en grijpt in Cliënt blijft kind en ondergaat ingreep Therapeut vraagt wat nog meer nodig is en doet dat Wat gebeurt er? Wat zie je? Wat hoor je? Wat voel je? Belangrijkste vragen bij imaginatie Later in therapie: Wat vind je ervan? Wat wil je doen of zeggen? Oké, doe het maar... (Herhaal tot het voor cliënt goed is) Hoofdthema s bij rescripting De baas worden over de situatie: ik kan wel iets doen Emotionele behoefte vervullen: Medeleven complimenten, troost, warmte en steun geven Belangrijkste doelen rescripting Stoppen verkeerd gedrag ouder/ander Recht doen of wraak nemen Steun en veiligheid bieden aan kind Ontschuldigen kind Rechten van het kind verwoorden Andere conclusie op schemaniveau Geen waarheidsvinding, maar betekenisverandering Imaginatie met rescripting variant 2: later in therapie of bij lichtere problemen Eerst veilige plek 1.Therapeut rescript Variaties 2.Cliënt rescript, therapeut assisteert 1. Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind 2. Rescripting Cliënt = volwassene, grijpt in 3. Rescripting Cliënt =kind,ondergaat ingreep, vragen wat nog meer nodig is Cliënt rescript, haalt andere hulp erbij 4.Cliënt rescript zelf

26 Valkuilen en problemen De ogen niet sluiten Welke herinnering kiezen? Geen herinnering kunnen vinden Steeds met dezelfde herinnering komen Dissocieren tijdens imaginatie De therapeut niet toelaten in de imaginatie Niet toestaan dat iemand tegen de ouder(s) ingaat De ouder willen veranderen De interventies niet realistisch vinden De interventie verkeerd vinden Schuldgevoelens krijgen Zich niet kunnen inleven in het kindperspectief Alleen herinneringen uit de puberteit of later Historisch Rollenspel Onderwerpen en thema's Globaal dezelde thema s als bij imaginatie Maar niet fysiek en seksueel misbruik Doel Opsporen kinderlijke interpretaties Bijstellen schema s Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s) Therapeut kan feedback geven vanuit de kind-rol Uitproberen nieuw gedrag 153 Doel is niet Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie, maar is niet de cliënt achteraf de schuld geven van wat er mis ging Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s), maar is niet de ouders verontschuldigen Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw (gezond) schema, is niet bedoeld als vaardigheidstraining Na uitproberen van nieuw gedrag is het niet te verwachten dat de cliënt dat de week daarna al gaat uitproberen (schemawijziging is het doel) 154 Historisch Rollenspel Voorbereiding Bespreek een gedragspatroon dat vaak voorkomt en vast zit Cliënt bedenkt een situatie uit jeugd waarin dat ook optrad Cliënt = Kind Therapeut = de ander Aanname over mijzelf: Historisch rollenspel Oorspronkelijke gebeurtenis Aanname over wat de ander van mij vindt: 2. Cliënt = de ander Oorspronkelijke gebeurtenis: rolomkering Therapeut= het kind Cliënt ervaart het perspectief v.d. ander Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: 3. Cliënt = Kind Cliënt probeert nieuw gedrag uit Therapeut = de ander Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: Voornemens over nieuw gedrag in de toekomst:

27 Valkuilen en problemen Historisch rollenspel Onderwerp niet geschikt voor rollenspel Rollenspel fase 1 te ingewikkeld Cliënt vindt rollenspel onecht Cliënt kan rol v.d. anders niet spelen Geen verandering perspectief op ouder De cliënt vindt de nieuw gedrag niet realistisch Schuldgevoel cliënt over vroeger niet zo gedaan te hebben Therapeut is bang de cliënt teveel de schuld te geven 157 Wanneer? Twee stoelen techniek Tweestrijd tussen schema en gezonde kant Cliënt kan moeilijk loskomen van een modus Met name toepasbaar op coping of straffende kant 158 Twee- of meerstoelentechniek Doel stoelentechniek: Interviewen modus Straffende ouder wegsturen Beschermer minder nodig maken Boze kind leren boosheid anders te uiten Veranderen schema s CONTACT MAKEN VERLATEN/MISBRUIKTE KIND 159 Hoe? Twee stoelen techniek Herkennen van modus/modi en benoem deze modus/modi Pak een (of twee) stoel(en) erbij en vraag cliënt daar te gaan zitten Spreek je de cliënt aan als de modus Vraag de modus wat hij van KK vindt Plaats cliënt terug in stoel naast je Start dialoog (afhankelijk van welke modus en welke therapiefase) Nabespreking 160 Tips Geef huiswerk mee, bijv. foto van stoelen nemen, aantekeningen maken of zelf stoelen oefenen thuis In begin spreekt de therapeut de copingof oudermodus toe Aanpak van beschermer is anders dan van straffende kant Straffende kant aanspreken in een lege stoel Twee stoelen techniek Variaties Later in therapie: Therapeut zit of staat naast cliënt en helpt zijn/haar volwassen kant de argumenten van schema of modus te weerleggen Laat de gezonde volwassene kant het helemaal zelf doen Laatste fase: De therapeut speelt een disfunctionele modus en de cliënt gaat ertegen in

28 Twee- of meerstoelen techniek Variaties Als er meer modi van de cliënt tegelijkertijd actief zijn: Dag 4 Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn eigen stoel Spreek alle modi aan op een verschillende manier Vraag regelmatig aan de kindmodus hoe hij/zij zich voelt Borderline persoonlijkheidsstoornis Veelvoorkomende modi Onthechte beschermer Straffende ouder Verlaten/misbruikte kind Boze/impulsieve kind Borderline persoonlijkheidsstoornis Gezonde kanten Gezonde volwassene Maakt evenwichtige keuzes Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens Blije of gelukkige kind Maakt plezier Is tevreden en ontspannen 165 Therapeutische aanpak Voor- en nadelen bespreken Benoem de modus Zet op andere stoel Erken adaptieve functie Bespreek voor- en nadelen met de modus Stel gerust en geef controle Leg verband met verleden Vraag het verlaten kind te spreken 167 Borderline persoonlijkheidsstoornis: schemamodus model Blije kind Gez. Volw. Beschermer (niet voelen, niet weten) STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf) Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Boze/ impulsieve kind

29 DOEL BEHANDELING: Verlaten/Misbruikte kindmodus Groei, veiligheid, troost, correctie bieden Boze/impulsieve kindmodus Rechten valideren Functioneler gedrag leren Blije kindmodus versterken 169 DOEL BEHANDELING: Straffende oudermodus Vervangen door zachtere en functionelere morele regels Beschermende modus Overbodig maken Gezonde volwassene Sterker laten worden Laten generaliseren 170 Beschermer BPS en OntwPS Het is gevaarlijk om te voelen Het is gevaarlijk je wensen/ meningen te uiten of realiseren Ik verlies de controle als ik dat toch doe Anderen zullen mij kwetsen of misbruiken dus ik moet afstand houden schemas Results avoidance detached protector Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking All indirect effects were significant 171 Therapeutische aanpak Beschermer Vraag rechtstreeks naar gevoel van kwetsbare kind Voor- en nadelen bespreken Imaginatie over situatie die de beschermer heeft opgeroepen -> probeer bij het kwetsbare kind te komen Dialoog Beschermer versus Gezonde volwassene of therapeut (m.b.v. twee-stoelen techniek of imaginatie) Maak gebruik van crisis. 173 Strategie Straffende ouder Zichzelf straffen: - Automutilatie, suïcide - Leuke en adaptieve dingen verbieden of kapot maken Straf uitlokken Argwanend gedrag

30 Therapeutische aanpak Straffende ouder Benoem de straffende ouder modus Maak modus egodystoon Wegsturen Twee stoelen techniek Imaginatie situatie kindertijd Historisch rollenspel Ontwikkel adaptieve morele regels Versterk positieve kant van cliënt/ kind 175 Twee stoelen techniek Hoe? Herkennen van modus/modi en benoem deze modus/modi Pak een (of twee) stoel(en) erbij en vraag cliënt daar te gaan zitten Spreek je de cliënt aan als de modus Vraag de modus wat hij van KK vindt Plaats cliënt terug in stoel naast je Start dialoog (afhankelijk van welke modus en welke therapiefase) Nabespreking 176 Tips Geef huiswerk mee, bijv. foto van stoelen nemen, aantekeningen maken of zelf stoelen oefenen thuis In begin spreekt de therapeut de copingof oudermodus toe Aanpak van beschermer is anders dan van straffende kant Straffende kant aanspreken in een lege stoel Wat doet een Gezonde Volwassene? Eerste fase: therapeut model voor de GV Laatste fase: cliënt leert wat de GV doet 1. Erkenning gevoelens 2. Biedt hoop op verandering 3. Alternatieve visie op de situatie 4. Geeft richting en gedragsinstructies Erkenning gevoelens Ik voel me (verdrietig, angstig etc) Het is heel normaal dat ik me zo voel Natuurlijk voel ik me (bang, verdrietig) want dit is een moeilijke situatie. En zeker met wat ik heb meegemaakt is dit heel moeilijk. Toon van stem: warm, begripvol, zacht Gebruik stoelen, foto s en andere symbolen zodat de cliënt daadwerkelijk de GV boodschappen moet uitspreken Dit gaat voorbij 2. Hoop Dat ik me nu zo voel, betekent niet dat het altijd zo blijft. Ik zal een manier vinden hiermee om te gaan Er is hulp, steun 30

31 3. Alternatieve visie op de situatie Specifieke redenen waarom de ouder- en coping modi ongelijk hebben: Ik ben niet waardeloos, ik ben oké, ik mag dan wel aan het worstelen zijn, maar ik heb ook vorderingen gemaakt. Therapeut vindt dat ik vooruit ben gegaan. Ik praat makkelijker over mijn gevoelens en ik herken sneller de patronen in mijn leven. 4. Gedragsinstructies Wat wil ik, wat heb ik nodig? Wat kan ik doen om die behoefte te valideren Hoe kan ik zowel voor mezelf opkomen als met de ander in contact blijven? Alternatieve visie op de situatie : De ander is ook verantwoordelijk Als de rollen omgedraaid zouden zijn zou ik niet slecht over hem denken, dus waarom zou hij dat dan wel bij mij doen? Gedragspatronen veranderen Als copingstijlen niet veranderen valt cliënt terug in oude patronen waarin schema s het gedrag aansturen Gedragspatronen veranderen is dus copingsstijlen van overgave, vermijding en overcompensatie doorbreken Gedragspatronen veranderen Op welke gebieden? Intieme relaties: partnerkeuze,ouderschap, vriendschap Bezigheden: werk/studie en hobbys Gedragspatronen veranderen Gedragspatronen veranderen Stel prioriteiten Vraag visie intieme relaties Eerst gedragsverandering binnen de actuele leefsituatie voordat grote veranderingen worden aangebracht Meest problematische gedrag als eerste aangrijpingspunt nemen 185 Behandelmogelijkheden: Empathische confrontatie bij oud gedrag Verband oud gedrag en verleden leggen (toen functioneel nu niet) Imaginatie blokkades nieuw gedrag Dialoog blokkade versus de gezonde kant Imaginatie uitvoeren nieuw gedrag Flashcard nieuw gedrag Therapeutische relatie verandert: meer loslaten en coachen

32 Gedragspatronen veranderen Gedragstechnieken: Experimenten Rollenspel heden Sociale vaardigheden Probleem oplossen Gedragspatronen veranderen Gedragstechnieken: Ontspanning Zelfcontrole aanleren Exposure aan situaties en gevoelens, die vermeden worden Huiswerk uitproberen nieuw gedrag (goed voorbereiden en nabespreken) Gedragspatronen veranderen Imaginatie uitvoeren nieuw gedrag Huiswerk Hoe? Huiswerk aanbevelen, maar niet opleggen Huiswerk moet haalbaar zijn Huiswerk altijd nabespreken Laatste fase therapie meer verwachten van huiswerk maken Boze/impulsieve Kind Het is niet eerlijk! Ik pik het niet meer! Ik zal ze laten zien/voelen wat ze me aangedaan hebben!! Boze/impulsieve Kind; Gedrag Fysieke- en verbale agressie Woedeaanvallen, destructiviteit, heftige beschuldigingen (met psychotischparanoide kenmerken) Conflicten voeden/ laten escaleren Automutilatie, suicide- of homocide gedachten/pogingen (als wraak om anderen te straffen)

33 Gevoel Boze/impulsieve Kind Boos,verontwaardigd,woedend Gefrustreerd,ongeduldig Oprecht heftig verontwaardigd Therapeutische aanpak Boze/impulsieve Kind Tolereer woede, vat het niet persoonlijk op Reageer neutraal Helemaal uit laten razen Stel grenzen bij destructiviteit Therapeutische aanpak Boze/impulsieve Kind Als alle woede geuit is: - Reageer meer empathisch - Leg relatie met modi - Erken recht op voelen boosheid - Bekijk en erken reële componenten - Oefen adequate assertiviteit Ventileren 2 Empathiseren 3 Realiteitstoetsing Samenvattend 196 Opbouw therapie

34 Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance (Siegel, 1999; Ogden, 2006) Implicaties voor ST Teveel emotie (hyperarousal) Voldoende emotie Te weinig emotie (hypoarousal) Overcompensatie Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Overgave= bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Continue procesdiagnostiek Continue inschatting van modi en behoeften Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet nog een keer het trauma beleven Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op: begin bv. eerst met een veilige plek Biedt troost en steun en gebruik transitional objects Geef complimenten en valideer emoties Leer de patiënt functionele copingstrategieën aan Maak lol Hoe? Via de therapeutische relatie Indicatie en casusconceptualisatie l Eerst: behandeling autonome as I stoornis l Indicatie stellen (exclusiecriteria) l Akkoord ST bespreken l Daarna: Intake schematherapie (3-6 sessies) l Schema s copingstrategieën en modi Opsporen (metingen, neerwaartse pijl) Activeren (imaginatie) Uitleggen (lezen relevante tekst) l Casusconceptualisatie maken 202 Eerste fase therapie Eerste fase therapie sessies wekelijks Start behandeling (6-12 sessies wekelijks) l Introductie in het model (cliëntfolder/boek) l Schema- en modus identificatie in het heden l Regels en afspraken (beperkt) l Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van probleem eerste weken of maanden) l Crisis management (indien nodig) Schemaverandering heden en verleden: Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene) Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene) Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen)

35 Midden fase therapie weken Schemaverandering heden en verleden o Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) o Correctie van denkfouten o Begin gedragsverandering o Behandeling trauma s Eindfase therapie sessies (lagere frequentie) Schema/modus verandering heden en toekomst o Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) o Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken) o Accent op gedragsverandering (veel huiswerk n gedragsexperiment) o Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen) Opbouw van een sessie in eerste fase Hoe was je week? Hoe voel je je? (ga niet teveel in op de inhoud) 5 Welke modus? Niet vragen maar benoemen C G T I R m e S l t e o n e Einde Kwetsbare kind steun en troost Nabespreken, samenvatten, betekenis geven, psycho-educatie: Verandering schema s en versterken GV ±