Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen

Transcriptie

1 Schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen Hannie van Genderen Remco van der Wijngaart Rosi Reubsaet 1

2 Dag 1 2

3 Definitie schema: Kennisstructuur ontstaan in de (vroege) jeugd, die tot uiting komt in zich herhalende patronen van denken, voelen en gedrag 3

4 SCHEMA ZELF (ik ben slecht) ANDEREN (anderen zijn niet te vertrouwen) ASSUMPTIES WERELD (de wereld is gevaarlijk) CONDITIONELE ASSUMPTIES (als je een fout maakt word je gestraft) INSTRUMENTELE ASSUMPTIES (ik kan me maar beter afzijdig houden) AUTOMATISCHE GEDACHTEN (ik kan maar beter mijn mond houden) (zie je wel ze vinden met stom) STRATEGIEEN (contact vermijden) (façades opbouwen) 4

5 Verschil as I - as II As I Laat ontstaan Cliënt wil verandering Beperkt gebied Beperkt relationeel effect Opvoeding goed genoeg As II Vroeg ontstaan Cliënt heeft weerstand tegen verandering Betreft hele leven van cl. Sterk relationeel karakter Tekorten in opvoeding 5

6 Schema-vorming Biologische factoren Psychologische factoren Sociale factoren Culturele factoren 6

7 Dimensies Temperament Verlegen...Spontaan Passief...Agressief Vlak...Gepassioneerd Angstig...Roekeloos Sensitief...Onkwetsbaarerle 7

8 moeilijke ouders moeilijk temperament Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin Disfunctionele Schema s 8

9 Gevolgen disfunctioneel schema Overweldigende emoties Schade aan zichzelf en anderen Staat bevrediging van basisbehoeften in de weg Stevig verankerde patronen die moeilijk zijn te veranderen 9

10 Wat hebben kinderen nodig Basisveiligheid Verbondenheid met anderen Zelfwaardering Autonomie Zelfexpressie Realistische grenzen 10

11 Ontstaan disfunctionele schema s Ontbreken basisveiligheid Geen verbondenheid met anderen Onvoldoende zelfwaardering Gebrekkige autonomie Onvoldoende zelfexpressie: - Gerichtheid op de ander - Overdreven waakzaamheid en geremdheid Zwakke grenzen 11

12 Onvoldoende basisveiligheid Verlating/instabiliteit Wantrouwen en/of misbruik 12

13 Mooi, maak er nog maar een 13

14 Geen verbondenheid met anderen Emotionele verwaarlozing Sociaal isolement/vervreemding 14

15 15

16 Gebrek aan zelfwaardering Minderwaardigheid/schaamte Mislukking 16

17 Gebrekkige autonomie Afhankelijkheid/onbekwaamheid Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar Verstrengeling/kluwen 17

18 18

19 Onvoldoende zelfexpressie: Extreme aanpassing: Onderwerping Gerichtheid op de ander Zelfopoffering Goedkeuring en erkenning zoeken* Secundaire schema s 19

20 20

21 Overmatige waakzaamheid en geremdheid Negativiteit en pessimisme* Emotionele geremdheid Meedogenloze normen/overdreven kritisch Bestraffende houding* Secundaire schema s 21

22 22

23 Verzwakte grenzen Zich rechten toe-eigenen Gebrek aan zelfbeheersing/zelfdiscipline 23

24 moeilijke ouders moeilijk temperament Traumatische gebeurtenissen buiten het gezin Disfunctionele Schema s klachten Disfunctionele copingstijlen 24

25 Psycho-educatie Ga na welke behoeftes niet zijn vervuld Leg uit wat normale behoeftes zijn Vertel hoe bij een normale opvoeding met kinderen wordt omgegaan Gebruik indien passend eigen voorbeelden 25

26 Copingstrategieën Overgave (freeze) Vermijding (flight) Overcompensatie (fight) 26

27 Definitie schemamodus: Set van bij elkaar horende schema s en copingstrategieën, die samen het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen Momentane en plotseling wisselende, alles overheersende gemoedstoestand 27

28 Schemamodi Kindmodi Copingmodi (overgave,vermijding en overcompensatie) Onaangepaste oudermodi Gezonde volwassene modus 28

29 Verlaten kind kwetsbaarheid Misbruikte kind Eenzame kind Afhankelijke kind woede Woedende kind Kind modi Razende kind gebrek discipline Impulsieve kind Ongedisciplineerde kind geluk Blije kind 29

30 overgave vermijding Willoze inschikkelijke Onthechte beschermer Onthechte zelfsusser Vermijdende beschermer* Coping modi Zelfverheerlijker Pest en aanval Boze beschermer* overcompensatie Overcontroleerder* Paranoïde modus* Bedrog en manipulatie* Roofdier* Aandacht en erkenning zoeker* 30

31 Ouder modi Straffende ouder Schuldinducerende ouder Veeleisende ouder 31

32 Gezonde volwassene 32

33 Het geïntegreerde model Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de relatie vormen tussen schema s en modi Copingstrategie schema schema modus

34 Verbinding tussen de concepten Aanpassing van het Schema Polarity Model van Elliott & Lassen (1997) Schema Overgave Overcompensatie Vermijding

35 Verbinding tussen de concepten Minderwaardigheid/Schaamte Gezonde volwassene Ik ben oké Kwetsbare kind: niemand houdt van mij Zelfverheerlijker: Ik ben heel bijzonder Onthechte beschermer: Situaties vermijden

36 Verbinding tussen de concepten Emotionele deprivatie Gezonde volwassene: Ik wordt gezien en gerespecteerd Kwetsbare kind: Boze kind: mijn behoeftes Ik wil dat mijn zullen nooit behoeftes meteen vervuld worden vervuld worden Onthechte beschermer: Relaties vermijden

37 Verband tussen Schema s, Schemamodi Komt terug op dag 2 37

38 Shine (Hicks, 1997) 38

39 Fragment Shine Welke disfunctionele schema s heeft David? Welke stijl van omgaan met de schema s heeft hij? 39

40 Eerste gesprekken schematherapie Empathische belangstellende stijl Aangeven wat je al weet over de patiënt Vraag de patiënt naar eerdere therapie-ervaringen Wat verwacht hij/zij van de therapie en van jou als therapeut? Niet teveel details over klachten, maar vraag naar terugkerende patronen Geef uitleg over rationale van de therapie - Wat zijn valkuilen - Samen werken aan de problemen - Langer durende therapie - Heden en verleden komen aan bod Geef schriftelijke informatie mee 40

41 Opsporen schema s 1. Thema s uit vorige therapieën 2. Levensgeschiedenis (Leefregels vanuit het stamgezin) 3. Huidige problemen 4. Neerwaartse pijl techniek 5. Therapeutische relatie (hoe gaat interactie en wat verwacht de cliënt van de therapeut ) 6. Testen en vragenlijsten 7. Imaginatie 41

42 Emotietheorie Lang Emotionele ervaringen worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen Stimulus niveau (zien, ruiken, voelen) Betekenis niveau (cognities ik ben ) Motorische respons niveau (reacties zoals verkrampen, woedende reactie, knoop in je maag) Daarom is het belangrijk om verschillende diagnostische methoden te gebruiken 42

43 Neerwaartse pijl techniek Cognitieve techniek om door te vragen naar de achterliggende betekenis op schemaniveau van gebeurtenissen en disfunctionele gedachten Wat zegt deze gebeurtenis over jou? Wat over anderen? Wat over jouw leven en hoe de wereld in elkaar steekt? 43

44 Neerwaartse pijl techniek Niet horizontaal uitdagen, maar verticaal doorvragen: Wat betekent dat voor jou? Wat zegt dat over jou als persoon? Stel dat dat waar is wat betekent dat dan? Als dat zo is wat is daar dan zo erg aan? (eventueel dezelfde vragen over anderen en de wereld) Pas als je op het meest basale niveau (schema) zit dan: Empathiseren Verbreden naar andere situaties 44

45 Meetinstrumenten Semi gestructureerde interviews (SCID II) Zelfbeoordelingsvragenlijsten DSM IV (VKP, ADP IV) Zelfbeoordelingsvragenlijsten schema s Algemene psychologische tests (Bv. NEO-PI voor temperament) Zelfregistratie 45

46 Zelfbeoordelingsvragenlijsten schema s en copingstijlen Young Schema-Vragenlijst Coping vragenlijst (Young Parent Inventory) 46

47 Young Schema-Vragenlijst Origineel 16 schema s, nu 18 Alleen de gerandomiseerde versie gebruiken: antwoordtendentie Gebruik de gemiddelde scores Gebruik niet optellen van de 5-en en 6-en Ieder item op zichzelf is onbetrouwbaar Focus bij invullen op NU 47

48 Young Schema-Vragenlijst Normale populatie: weinig variatie in scoring (tussen 1-3) Psychiatrische populatie: grote variatie (tussen 1 en 6) Cut off score 2,5 (hoge eisen 3) Een hoge score betekent dat iemand dat schema heeft Lage score betekent niet altijd dat iemand het schema niet heeft YSQ is geen classificatie instrument Meet vooral de internaliserende problematiek 48

49 Young Schema-Vragenlijst Basale schema s Secundaire schema s (zijn soms basaal) Zich rechten toe-eigenen en gebrek aan zelfbeheersing/zelfdiscipline = indicatie ernst pathologie 49

50 Young Schema-Vragenlijst Hoge correlatie met schalen die gerelateerd zijn aan psychotische problematiek ü Sociaal isolement ü Kwetsbaarheid ü Emotionele geremdheid ü Gebrek aan zelfcontrole/zelfdiscipline 50

51 De Coping Vragenlijst: Een nieuwe manier om coping te meten Er waren twee vragenlijsten (Young-Rygh Avoidance Inventory, Young Compensation Inventory) Nieuwe Coping Vragenlijst: Rijkeboer, Lobbestael, Arntz, van Genderen - Begonnen met 36 items - Definitieve versie: 12 items, 4 items per schaal

52 Coping vragenlijst Overcompensatie Ik kan erg kritisch zijn over wat anderen doen of laten. Ik fantaseer over beroemd, rijk, belangrijk of succesvol te zijn. Wanneer ik kritiek krijg, schiet ik meteen in de verdediging.. Ik heb de neiging anderen te overheersen en te controleren.

53 Coping vragenlijst Overgave Bij problemen of moeilijkheden denk ik: Zie je wel, dit overkomt mij weer. Als er moeilijkheden zijn, ben ik geneigd om bij de pakken neer te gaan zitten. Als anderen mij slecht behandelen, laat ik dat gebeuren. Ik laat mijn leven door anderen bepalen.

54 Coping vragenlijst Vermijding Ik ga liever geen intieme vriendschappen of relaties aan. Ik ga confrontaties liefst uit de weg. Het is beter om je gevoel zoveel mogelijk uit te schakelen Ik houd het graag oppervlakkig.

55 Relaties met Persoonlijkheidsstoornis Overcompensatie Narcistisch Passief-agressief Obsessief-compulsief Paranoïde Overgave Afhankelijk Depressief Borderline Theatraal Vermijding Vermijdend Depressief Schizoïde Theatraal

56 Conclusie Coping Inventory is een nieuw en valide instrument om coping te meten Duidelijke relatie met persoonlijkheidsstooornissen

57 Imaginatie bij casusconceptualisatie Doel Opsporen schema s Emoties ervaren die door de schema s worden opgeroepen Koppelen schema s aan gebeurtenissen in het verleden 57

58 Imaginatie bij casusconceptualisatie Veilige plek Vervelende situatie heden: gevoel Hou dit gevoel vast en laat een situatie uit je jeugd bovenkomen, waarin je je voelt zoals je je nu voelt Eventueel uitproberen van dat wat je zou willen doen of iemand erbij halen die je helpt Terug naar veilige plek Nabespreken verbanden met schemavorming 58

59 Casusconceptualisatie formulier 59

60 Casusconceptualisatie model 60

61 Moeder laat gevoel niet zien Vader streng Weinig zelfvertrouwen Alles heel goed willen doen Sociale angst Niet toegeven dat iets moeilijk is geen hulp vragen Relatie problemen Werk problemen Overbelasting Onrustig Somber (depressie 61

62 In gezelschap angstig en conflicten vermijden Relatieproblemen Werkproblemen 62

63 Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering) Ik ben niet belangrijk (emotionele verwaarlozing) Ik ben heel anders dan anderen (sociaal Isolement) Alles heel goed willen doen (meedogenloze normen) Overgave Altijd eerst aan anderen denken Verrmijding Contact met anderen uit de weg gaan Overgave Altijd hard werken en studeren In gezelschap angstig en conflicten vermijden Relatieproblemen Werkproblemen 63

64 Gevoelig en intelligent kind Vader vaak overspannen Moeder zorgt Voor vader en broertje Moeder teruggetrokken en stil Vader veeleisend Gezinsregel: over gevoelens en problemen wordt niet gepraatl Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering) Ik ben niet belangrijk (emotionele verwaarlozing) Ik ben heel anders dan anderen (sociaal Isolement) Alles heel goed willen doen (meedogenloze normen) Overgave Altijd eerst aan anderen denken Vermijding Contact met anderen uit de weg gaan Overgave Altijd hard werken en studeren In gezelschap angstig en conflicten vermijden Relatieproblemen Werkproblemen 64

65 Gevoelig en intelligent kind Vader vaak overspannen Moeder zorgt Voor vader en broertje Moeder teruggetrokken en stil Vader veeleisend Gezinsregel: over gevoelens en problemen wordt niet gepraatl Ik moet voor de ander zorgen want die is zwakker dan ik (zelfopoffering) Ik ben niet belangrijk (emotionle verwaarlozing) Ik ben heel anders dan anderen (sociaal Isolement) Alles heel goed willen doen (meedogenloze normen) Overgave Altijd eerst aan anderen denken Altijd hard werken en studeren Vermijding Contact met anderen uit de weg gaan In gezelschap angstig en conflicten vermijden Relatieproblemen Werkproblemen copyright H. van Genderen 65

66

67 Healthy Adult Perfectionistic Overcontroller Problems: Work too hard, burn-out, no time for: hobbies, social activities, emotional issues, emotionally connecting to my children Compliant Surrender Problems: don t listen to my own needs/wishes, empty and fearful life, remain dependent and panicky Father s example Happy Child Survival strategies to avoid overwhelming problems and punishment Punishment and moral disapproval of opposition Mother s guilt inducing reactions (depression, not talking, lying in bed) Punitive & Demanding Parent Problems: Too high standards, guilt feelings, fear of mistakes, punish myself, feeling it is wrong to have pleasure and assert myself Mother s high demands, religious convictions and threats, and her worries Dependent Child Problems: Panic en despair when faced with adult responsibilities; emotionally force others to take responsibilities and make decisions Nobody is reassuring me and is stimulating autonomy

68 Valkuilen en problemen bij de casusconceptualisatie Wat is een schema en wat is een copingstrategie De cliënt ziet verbanden tussen verleden en schema s niet De wisselwerking tussen de schema s van de therapeut en de cliënt worden onderbelicht Spaghetti model Een model zonder een casusconceptualisatie formulier 68

69 Therapeutische relatie 69

70 70

71 Belang therapeutische relatie Schema's geven "storingen" in de therapeutische relatie (overdracht en tegenoverdracht) Schemabevestigende relaties buiten therapie De therapeut is de enige die deze patronen aan de orde stelt Veilige plek om nieuw gedrag uit te proberen 71

72 Hanteren therapeutische relatie In het begin aanpassen aan schema s van cliënt Bespreken welke schema s in de therapie spelen Blijf consequent, vriendelijk, oprecht, evenwichtig, geïnteresseerd en niet bedreigend 72

73 Hanteren therapeutische relatie Emotionele reactie cliënt : let op de therapeutische relatie, want cliënt reageert vanuit zijn schema s Niet alles op jezelf betrekken Blijf bij je methodische aanpak Erken fouten Grenzen stellen Werk aan vertrouwen 73

74 Hanteren therapeutische relatie als instrument: Methode Limited reparenting Hanteren schema s van de therapeut Cognitieve technieken Gedragstechnieken 74

75 Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen 75

76 Limited reparenting 1. Meer zorg Toon, manier van praten Langer durende therapie Extra sessies Extra telefonische bereikbaarheid (bij crisis) 76

77 Limited reparenting 2. Richting geven Binnen therapie: In therapie blijven Doorbreken schemabevestigend gedrag Werken aan trauma Buiten therapie: Relaties, vrienden partner Werk en studie 77

78 Limited reparenting Wat is meer zorg en richting geven bij verschillende schema s? Ontbreken basisveiligheid en geen verbondenheid Onvoldoende zelfwaardering Gebrekkige autonomie Gerichtheid op de ander Overdreven waakzaamheid en geremdheid Zwakke grenzen: 78

79 Dag 2 79

80

81

82

83 Huiswerk Extra zorg en meer richting geven 83

84 Schemamodi 84

85 Definitie schemamodus: Set van bij elkaar horende schema s en copingstrategieën, die samen het denken, voelen en handelen van de cliënt bepalen Momentane en plotseling wisselende, alles overheersende gemoedstoestand 85

86 Schemamodi Kindmodi Copingmodi (overgave,vermijding en overcompensatie) Onaangepaste oudermodi Gezonde volwassene modus 86

87 Verlaten kind kwetsbaarheid Misbruikte kind Eenzame kind Afhankelijke kind woede Woedende kind Kind modi Razende kind gebrek discipline Impulsieve kind Ongedisciplineerde kind geluk Blije kind 87

88 overgave vermijding Willoze inschikkelijke Onthechte beschermer Onthechte zelfsusser Vermijdende beschermer* Coping modi Zelfverheerlijker Pest en aanval Boze beschermer* overcompensatie Overcontroleerder* Paranoïde modus* Bedrog en manipulatie* Roofdier* Aandacht en erkenning zoeker* 88

89 Ouder modi Straffende ouder Schuldinducerende ouder Veeleisende ouder 89

90 Gezonde volwassene 90

91 Onderzoeken van het verband tussen schema s, copingstijlen en modi Marleen Rijkeboer & Jill Lobbestael

92 Waarom dit onderzoek? Tegenstelling binnen de schematherapie: het schema-model versus het modus-model Jill L. deed onderzoek naar modi; Marleen R. naar schema s Beiden vroegen zich af: In hoeverre zijn deze modellen met elkaar verbonden? Hoe hangen de concepten uit beide modellen samen? Samen onderzoek gaan doen

93 Verbinding tussen de concepten Aanpassing van het Schema Polarity Model van Elliott & Lassen (1997) Schema Overgave Overcompensatie Vermijding

94 Verbinding tussen de concepten Minderwaardigheid/Schaamte Gezonde volwassene Ik ben oké Kwetsbare kind: niemand houdt van mij Zelfverheerlijker: Ik ben heel bijzonder Onthechte beschermer: Situaties vermijden

95 Verbinding tussen de concepten Emotionele deprivatie Gezonde volwassene: Ik wordt gezien en gerespecteerd Kwetsbare kind: Boze kind: mijn behoeftes Ik wil dat mijn zullen nooit behoeftes meteen vervuld worden vervuld worden Onthechte beschermer: Relaties vermijden

96 Het geïntegreerde model Een geïntegreerd model waarin de copingstrategie de relatie vormen tussen schema s en modi Copingstrategie schema schema modus

97 Het geïntegreerde model: Een andere manier om modi te ordenen Proberen het schema model en het modus model te verbinden in een eenvoudiger model In feite kun je de functie van momentane toestanden begrijpen door het volgende erbij te betrekken: Hoe is het ontstaan: Wat is het onderliggende schema Wat is de dominante copingstrategie Het begrip copingstrategie is verwarrend. Is dit niet een pleonasme? Bevat een modus niet altijd een copingstrategie?

98 Onderzoek naar de verbanden tussen schema s, copingstrategieën en modi Gegevens uit een grote internet studie zijn geanalyseerd Analyse van : YSQ3, SCI en SMI Overlappende items uit de SMI en YSQ3 zijn geschrapt.

99 Results surrender schema vulnerable child Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, & approval seeking All indirect effects were significant

100 Results avoidance schemas detached protector Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking All indirect effects were significant

101 Results overcompensation / surrender schema angry child Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking (overcompensation) Schemas: insufficient self-control & entitlement (surrender) All indirect effects were significant

102 Results surrender schema punitive parent Schemas: defectiveness, failure, punitiveness, & unrelenting standards All indirect effects were significant

103 Results surrender/avoidance schema compliant surrender Schemas: approval seeking, self-sacrifice & enmeshment (surrender) Schemas: abandonment (avoidance) All indirect effects were significant

104 Results overcompensation / surrender schema self-aggrandizer Schemas: defectiveness, failure, & social isolation (overcompensation) Schema: entitlement (surrender) All indirect effects were significant

105 Results overcompensation schema bully & attack Schema: mistrust/abuse the indirect effect was significant

106 Conclusie & Discussie Er zijn duidelijke relaties tussen schema s, copingstrategieën en modi gevonden Cross validatie heeft plaatsgevonden dus de resultaten zijn gerepliceerd Het schemamodel en het modusmodel zijn met elkaar verbonden Er is geen tegenstelling meer nodig tussen de twee modellen

107 SMI 107

108 Psycho-educatie Wat zijn de normale behoeften en rechten van het kind? Met welk gedrag bereik je je doel? Hoe werkt (het onderdrukken van) emoties? Wat zijn realistische verwachtingen en doelen? Geef voorbeelden uit het dagelijks leven van jezelf en mensen om je heen. 108

109 Schema modus model Modusmodel per persoonlijkheidsstoornis Geïntegreerd model met schema s 109

110 Borderline persoonlijkheidsstoornis Disfunctionele kanten Onthechte beschermer Straffende ouder Verlaten/misbruikte kind Boze/impulsieve kind 110

111 Borderline persoonlijkheidsstoornis Gezonde kanten Gezonde volwassene Maakt evenwichtige keuzes Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens Blije of gelukkige kind Maakt plezier Is tevreden en ontspannen

112 Borderline persoonlijkheidsstoornis: schemamodus model Blije kind Gez. Volw. STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf) Beschermer (niet voelen, niet weten) Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Boze/ impulsieve kind 112

113

114

115 Herkennen modi Manier van praten (kindmodus klinkt anders dan de straffende ouder) Therapeutische relatie (Het gevoel dat het gedrag van de modus oproept. Bv. empathie of afwijzing) Levensgeschiedenis Imaginatie Afname SMI 115

116 Behandeling 116

117 Algemeen doel schematherapie Invloed oude disfunctionele schema s en schema-modi verminderen Nieuwe functionele schema s opbouwen Opbouwen ander zelfbeeld Nieuw beeld van anderen en de wereld 117

118 Doel behandeling schema modi Kwetsbare kindmodus en blije kind modus steunen Andere kindmodi anders leren omgaan met woede en frustratie Disfunctionele copingmodioverbodig maken Disfunctionele oudermodi wegsturen Gezonde volwassene laten groeien 118

119 Emotietheorie Lang: Emoties worden op drie niveaus opgeslagen in het geheugen Stimulus niveau Betekenis niveau Motorische respons niveau Daarom is het belangrijk om verschillende behandelmethodes te gebruiken Experiëntiëel: Voelen Cognitief: Denken Gedragsmatig: Doen 119

120 THERAPIE Voelen Denken Doen 120

121 121

122 Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance (Siegel, 1999; Ogden, 2006) Teveel emotie (hyperarousal) Voldoende emotie Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing shut down Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is Te weinig emotie (hypoarousal) Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken. Passiviteit Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Soms ook dissociatie Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging

123 Window of Tolerance Wordt beïnvloed door intelligentie, capaciteit van het werkgeheugen, temperament, stressoren etc. Patiënt kan alleen correctieve emotionele ervaringen verwerken als zij binnen hun window of tolerance zitten. Disfunctioneel gedrag is een niet werkende poging om de stressoren te verminderen, zodat hij weer binnen de window of tolerance kan komen. De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de patiënt zich voelt De patiënt moet leren zijn emoties op een betere manier te reguleren

124 Implicaties voor ST Continue procesdiagnostiek Continue inschatting van modi en behoeften Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet nog een keer het trauma beleven Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op: begin bv. eerst met een veilige plek Biedt troost en steun en gebruik transitional objects, maar maak ook lol Geef complimenten en valideer emoties Leer de patiënt functionele copingstrategieën aan

125 Fasen in therapie 125

126 Indicatie en casusconceptualisatie l Eerst: behandeling autonome as I stoornis l Indicatie stellen (exclusiecriteria) l Akkoord ST bespreken l Daarna: Intake schematherapie (3-6 sessies) l Schema s copingstrategieën en modi Opsporen (metingen, neerwaartse pijl) Activeren (imaginatie) Uitleggen (lezen relevante tekst) l Casusconceptualisatie maken 126

127 Eerste fase therapie Start behandeling (6-12 sessies wekelijks) l Introductie in het model (cliëntfolder/boek) l Schema- en modus identificatie in het heden l Regels en afspraken (beperkt) l Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van probleem eerste weken of maanden) l Crisis management (indien nodig) 127

128 Eerste fase therapie sessies wekelijks Schemaverandering heden en verleden: Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene) Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene) Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen) 128

129 Midden fase therapie weken Schemaverandering heden en verleden o Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) o Correctie van denkfouten o Begin gedragsverandering o Behandeling trauma s 129

130 Eindfase therapie sessie (lagere frequentie) Schema/modus verandering heden en toekomst o Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) o Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken) o Accent op gedragsverandering (veel huiswerk n gedragsexperiment) o Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen) 130

131 Opbouw van een sessie in de behandelfase Start met informeren naar gevoel of hoe het de afgelopen week was Ga na welke modus op de voorgrond staat Kies een techniek die past bij deze modus Maak contact met het kwetsbare kind Steun, troost en psycho-educatie over behoeften Conclusies gericht op schemaverandering Versterken gezonde volwassene 131

132 Opbouw van een sessie in eerste fase Hoe was je week? Hoe voel je je? (ga niet teveel in op de inhoud) 5 Welke modus? Niet vragen maar benoemen C G T I m R e S t o e l e n Kwetsbare kind Nabespreken, samenvatten, betekenis geven, psycho-educatie ±

133 Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen 133

134 Limited reparenting 4. Empathische confrontatie Ga na welk gedrag problemen geeft in de communicatie Confronteer de patiënt daarmee op een vriendelijke doch besliste manier Breng de boodschap persoonlijk Sta stil bij de emotie die dit oproept Leg verband tussen gedrag, schema en verleden Formuleer een alternatief gezond schema 134

135 Limited reparenting 5. Grenzen Waaraan? Waarom? Wanneer? Hoe? Welke stappen? 135

136 Grenzen Waaraan? Teveel contact buiten de sessies. Afmeldingen cliënt. Eisen/verwachtingen cliënt (bv. Verliefdheid). Impulsief destructief gedrag (bv. Automutilatie, suïcide, bedreiging therapeut). Misbruik middelen of medicatie. 136

137 Grenzen Waarom? Veiligheid cliënt Veiligheid therapeut Motivatie therapeut 137

138 Grenzen Wanneer? Als de therapeut vindt dat een grens overschreden is m.b.t. zichzelf en/of veiligheid cliënt. Alleen het zo ernstig is dat je therapie wilt beëindigen als het gedrag niet stopt. 138

139 Grenzen Hoe? Persoonlijk brengen Niet straffend of rigide Natuurlijke sancties bedenken, die aansluiten bij de grensoverschrijding 139

140 Volgorde stappen 1. Verbale correctie bij grensoverschrijding. Herhaling: 2. Laat lichte irritatie merken over de grensoverschrijding. Herhaling: 3. Consequentie aankondigen pas de volgende keer uitvoeren. Herhaling: 4. Leg uit dat grens overschreden is. 140

141 5.Voer consequentie (zie 2 ) uit. 6. Kondig ernstiger consequentie aan Herhaling: 7. Consequentie pas de volgende keer uitvoeren. 8. Voer consequentie (zie 6 ) uit 141

142 9. Kondig onderbreking therapie aan. Herhaling: 10. Voer onderbreking uit Herhaling: 11. Kondig stoppen therapie aan 12. Stop therapie en verwijs cliënt 142

143 Valkuilen bij grenzen stellen Geen grenzen durven stellen: Afstandelijk gedrag uit angst overvraagd te worden Te weinig grenzen stellen: Grensoverschrijdend gedrag door cliënt of therapeut Te laat grenzen stellen: Straffend gedrag/ Afstandelijk gedrag 143

144 Limited reparenting 1. Meer zorg 2. Richting geven 3. Minder afstandelijk 4. Empathische confrontatie 5. Grenzen stellen 144

145 Limited reparenting 3. Minder afstandelijk Directe antwoorden Persoonlijke informatie Transparantie 145

146 Hanteren schema s therapeut (Tegenoverdracht) 146

147 Oproepen schema s therapeut 1. Niet genoeg vooruitgang 2. Huiswerkproblemen 3. Crisis 4. Emoties van cliënt jegens therapeut 5. "Pathologisch" gedrag van cliënt tegen therapeut 6. Emotionele reactie therapeut op normaal gedrag cliënt 147

148 SLECHTWERKENDE SCHEMACOMBINATIES VAN CLIËNT-THERAPEUT 148

149 SCHEMA COMPLEMENTARITEIT Stilstand Verwijdering Misbruik 149

150 SCHEMA-OVEREENKOMST Stilstand door over-identificatie Verwijdering Botsen 150

151 GEMIS BIJ THERAPEUT Geen corrigerende ervaring 151

152 Omgaan met eigen schema s therapeut Heftige emoties bij therapeut : Roept de cliënt dit op met zijn gedrag? Reageer je volgens je eigen schema? 152

153 Omgaan met eigen schema s therapeut Wanneer zelfonthulling? Maak zelf een cognitieve analyse Bespreek het met je collega's (supervisie, intervisie) 153

154 Cognitieve interventies 154

155 Kenmerken kinderlijk denken Zwart- wit goed of slecht Éendimensionaal mijn waarde als mens hangt af van mijn prestaties Egocentrisch alleen eigen visie kunnen voorstellen Interne attributie als mijn ouders zo tegen mij doen schuld en schaamte dan zal het wel mijn schuld zijn Externe attributie ik kan er niets aan doen 155

156 Disfunctionele denkstijlen Emotioneel redeneren Overgeneraliseren Personaliseren Zwart-wit denken Rampdenken Schuld en pech verwarren 156

157 Veranderen van schema s door: Socratische dialoog Geavanceerde cognitieve technieken Experimenten Voor- en nadelen hanteren schema Geldigheid vroeger / nu 157

158 Veranderen van schema s door: Integratie conflicterende ander- en zelfbeelden Leven vanuit een ander schema Historische toets Positief logboek Flashcard 158

159 Geavanceerde cognitieve technieken Meerdimensionaal evalueren Tweedimensionale weergave om een verband te zoeken Taartdiagram Rechtbankmethode 159

160 Cognitief dagboek voor schema s of modi 160

161 Cognitief dagboek voor schema s en modi GEBEURTENIS (wat lokte mijn reatcie uit?) GEVOELENS (Hoe voelde ik mij?) GEDACHTEN (Wat dacht ik?) GEDRAG (Wat deed ik?) WELKE SCHEMAS EN MODI SPELEN HIERBIJ EEN ROL? (Wat raakte mij heel sterk en met welke jeugdervaring had dat te maken?) WELKE MODUS WERD HIERDOOR ACTIEF? 161

162 Cognitief dagboek voor schema s en modi TERECHTE REACTIE (welk deel van mijn reactie was terecht?) Wat was eventueel het aandeel van de ander? OVER-REACTIES (Welke reacties waren te sterk?) Op welke manier verdreef ik of zag ik het verkeerd? Welk schema maakte dat het erger werd? DOOR MIJ GEWENSTE REACTIE Op welke manier zou ik er beter tegenaan kunnen kijken? Wat zou ik beter kunnen doen om het probleem op te lossen? GEVOEL 162

163 Dag 3 163

164 Experiëntiële technieken Limited reparenting: Empatische confrontatie Imaginaire rescripting Rollenspel verleden Meer stoelen techniek 164

165 Imaginaire rescripting 165

166 Imaginaire rescripting Doel imaginatie: Opsporen ontstaan schema s Veranderen schema s door rescripting Werking imaginaire rescripting: Nieuwe ervaringen in het geheugen opslaan naast de oude 166

167 Imaginaire rescripting Voorwaarden: Veilige therapeutische relatie Duidelijke casusconceptualisatie 167

168 Onderwerpen en thema's * Misbruik: seksueel fysiek emotioneel * Verwaarlozing: emotioneel fysiek pedagogisch * Inperking: van autonomie van emotie - uiting 168

169 Onderwerpen en thema's * Parentificatie:tussen oudersgeplaatst zorg voor ouder zorg voor andere kinderen * Idealisering * Verwenning * Schuldinductie * Psychiatrische ouder * Factoren bij het kind: inhibitie 169

170 Imaginaire rescripting Start: Uitleg doel imaginatie Begin niet te moeilijk Geen herbeleving maar rescripting Geef geluidsopname mee Zorg voor opvang na de sessie 170

171 Imaginaire rescripting variant 1 Eerst veilige plek 1.Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind 2. Rescripting Therapeut komt in het beeld en grijpt in Cliënt blijft kind en ondergaat ingreep Therapeut vraagt wat nog meer nodig is en doet dat 171

172 Belangrijkste vragen bij imaginatie Begin therapie Wat gebeurt er? Wat zie je? Wat hoor je? Wat voel je? Later in therapie Wat vind je ervan Wat wil je doen of zeggen? Oké, doe het maar... (Herhaal tot het voor cliënt goed is) 172

173 Hoofdthema s bij rescripting De baas worden over de situatie: ik kan wel iets doen Emotionele behoefte vervullen: Medeleven, complimenten, troost, warmte en steun geven 173

174 Belangrijkste doel rescripting Stoppen verkeerd gedrag ouder/ander Recht doen of wraak nemen Steun en veiligheid bieden aan kind Ontschuldigen kind Rechten van het kind verwoorden Doorbreken egocentrisch perspectief (het is mijn schuld) Andere conclusie op schemaniveau Geen waarheidsvinding, maar betekenisverandering 174

175 Imaginatie met rescripting variant 2: Eerst veilige plek later in therapie of bij lichtere problemen 1. Oorspronkelijke situatie Cliënt = kind 2. Rescripting Cliënt = volwassene, grijpt in 3. Rescripting Cliënt =kind,ondergaat ingreep, vragen wat nog meer nodig is. 175

176 1. Therapeut rescript Variaties 2. Cliënt rescript, therapeut assisteert 3.Cliënt rescript, haalt andere hulp erbij 4. Cliënt rescript zelf 176

177 Valkuilen en problemen De ogen niet sluiten Welke herinnering kiezen? Geen herinnering kunnen vinden Steeds met dezelfde herinnering komen Dissocieren tijdens imaginatie De therapeut niet toelaten in de imaginatie Niet toestaan dat iemand tegen de ouder(s) ingaat De ouder willen veranderen De interventies niet realistisch vinden De interventie verkeerd vinden Schuldgevoelens krijgen Zich niet kunnen inleven in het kindperspectief Alleen herinneringen uit de puberteit of later 177

178 Historisch Rollenspel Onderwerpen en thema's Globaal dezelde thema s als bij imaginatie Maar niet fysiek en seksueel misbruik 178

179 Doel Opsporen kinderlijke interpretaties Bijstellen schema s Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s) Therapeut kan feedback geven vanuit de kind-rol Uitproberen nieuw gedrag 179

180 Doel is niet Cliënt krijgt meer zicht op eigen rol in de interactie, maar is niet de cliënt achteraf de schuld geven van wat er mis ging Cliënt krijgt meer zicht op de motieven bij ouder(s), maar is niet de ouders verontschuldigen Uitproberen nieuw gedrag vanuit nieuw (gezond) schema, is niet bedoeld als vaardigheidstraining Na uitproberen van nieuw gedrag is het niet te verwachten dat de cliënt dat de week daarna al gaat uitproberen (schemawijziging is het doel) 180

181 Historisch Rollenspel Voorbereiding Bespreek een gedragspatroon dat vaak voorkomt en vast zit Cliënt bedenkt een situatie uit jeugd waarin dat ook optrad 181

182 Historisch rollenspel 1. Cliënt = Kind Therapeut = de ander Oorspronkelijke gebeurtenis Aanname over mijzelf: Aanname over wat de ander van mij vindt: 2. Cliënt = de ander Therapeut= het kind Oorspronkelijke gebeurtenis: rolomkering Cliënt ervaart het perspectief v.d. ander Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: 3. Cliënt = Kind Therapeut = de ander Cliënt probeert nieuw gedrag uit Alternatieve interpretatie over wat de ander van mij vindt: Alternatieve interpretatie over mijzelf: Voornemens over nieuw gedrag in de toekomst: 182

183 Valkuilen en problemen Historisch rollenspel Onderwerp niet geschikt voor rollenspel Rollenspel fase 1 te ingewikkeld Cliënt vindt rollenspel onecht Cliënt kan rol v.d. anders niet spelen Geen verandering perspectief op ouder De cliënt vindt de nieuw gedrag niet realistisch Schuldgevoel cliënt over vroeger niet zo gedaan te hebben Therapeut is bang de cliënt teveel de schuld te geven 183

184 Twee stoelen techniek Wanneer? Tweestrijd tussen schema en gezonde kant Cliënt kan moeilijk loskomen van een modus Met name toepasbaar op coping of straffende kant 184

185 Twee- of meerstoelentechniek Doel stoelentechniek: Interviewen modus Straffende ouder wegsturen Beschermer minder nodig maken Boze kind leren boosheid anders te uiten Veranderen schema s CONTACT MAKEN VERLATEN/MISBRUIKTE KIND 185

186 Twee stoelen techniek Hoe? Benoem het schema of de modus die actief is Zet schema of modus op een andere stoel Probeer de de argumenten van schema of modus te weerleggen In begin doet de therapeut dat Aanpak van beschermer is anders dan van straffende kant 186

187 Twee stoelen techniek Later in therapie: Variaties Gaat de therapeut naast cliënt staan en helpt zijn/haar volwassen kant de argumenten van schema of modus te weerleggen Laat de gezonde volwassene kant het helemaal zelf doen Laatste fase: De therapeut speelt een disfunctionele modus en de cliënt gaat ertegen in 187

188 Twee stoelen techniek Variaties Als er meer modi van de cliënt tegelijkertijd actief zijn: Plaats stoelen erbij en zet elke modus in zijn eigen stoel Vraag met name de "kind modus" hoe hij/zij zich voelt 188

189 Dag 4 189

190 Complexe problematiek Borderline persoonlijkheidsstoornis Narcistische persoonlijkheidsstoornis Anti-sociale persoonlijkheidsstoornis Altijd werken met schemamodi 190

191 Borderline persoonlijkheidsstoornis Opvoeders: Mishandeling Seksueel misbruik Emotioneel misbruik eventueel: Leeftijdsgenoten: Pesten vernederen Uitsluiten 191

192 Borderline persoonlijkheidsstoornis Disfunctionele kanten Onthechte beschermer Straffende ouder Verlaten/misbruikte kind Boze/impulsieve kind 192

193 Borderline persoonlijkheidsstoornis Gezonde kanten Gezonde volwassene Maakt evenwichtige keuzes Heeft overzicht over behoeftes en gevoelens Blije of gelukkige kind Maakt plezier Is tevreden en ontspannen

194 Borderline persoonlijkheidsstoornis: schemamodus model Blije kind Gez. Volw. STRAFFENDE OUDER (je bent slecht en verdient straf) Beschermer (niet voelen, niet weten) Verlaten/Misbruikte kind (wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt) Boze/ impulsieve kind 194

195 DOEL BEHANDELING: Verlaten/Misbruikte kindmodus Groei, veiligheid, troost, correctie bieden Boze/impulsieve kindmodus Rechten valideren Functioneler gedrag leren Blije kindmodus versterken 195

196 DOEL BEHANDELING: Straffende oudermodus Vervangen door zachtere en functionelere morele regels Beschermende modus Overbodig maken Gezonde volwassene Sterker laten worden Laten generaliseren 196

197 Beschermer BPS en OntwPS Het is gevaarlijk om te voelen Het is gevaarlijk je wensen/ meningen te uiten of realiseren Ik verlies de controle als ik dat toch doe Anderen zullen mij kwetsen of misbruiken dus ik moet afstand houden 197

198 Results avoidance schemas detached protector Schemas: emotional deprivation, abandonment, mistrust, social isolation, defectiveness, failure, vulnerability, negativity/pessimism, functional dependence, emotional inhibition & approval seeking All indirect effects were significant

199 Therapeutische aanpak Beschermer Vraag rechtstreeks naar gevoel van kwetsbare kind Voor- en nadelen bespreken Imaginatie over situatie die de beschermer heeft opgeroepen -> probeer bij het kwetsbare kind te komen Dialoog Beschermer versus Gezonde volwassene of therapeut (m.b.v. twee-stoelen techniek of imaginatie) Maak gebruik van crisis. 199

200 Therapeutische aanpak Voor- en nadelen bespreken Benoem de modus Erken adaptieve functie Bespreek voor- en nadelen Stel gerust en geef controle Leg verband met verleden Vraag het verlaten kind te spreken 200

201 Therapeutische aanpak Straffende ouder Benoem de straffende ouder modus Maak modus egodystoon Wegsturen Ontwikkel adaptieve morele regels Versterk positieve kant van cliënt/ kind 201

202 Therapeutische aanpak Straffende ouder Bevechten en wegwerken: Twee stoelen techniek Imaginatie situatie kindertijd (Therapeut corrigeert) Historisch rollenspel 202

203 Twee stoelen techniek Hoe? Benoem dat de straffende oudermodus actief is Zet cliënt in de straffende oudermodus op een andere stoel en laat hem (kort) zijn idee verwoorden Vraag de cliënt terug te komen in eerste stoel Als cliënt niet de gezonde volwassene kan zijn, neemt de therapeut de volwassen kant over De therapeut weerlegt de argumenten van de straffende ouder De therapeut moet winnen 203

204 Twee stoelen techniek Variaties Als de Cl. Niet de gezonde volwassene kan Spelen: Gaat de T. naast Cl. staan en helpt zijn/haar volwassen kant Neemt de therapeut de volwassen kant over 204

205 Gezonde volwassene Ondersteunt en beschermt het kwetsbare kind Stelt grenzen aan het boze impulsieve kind Brengt de straffende kant tot zwijgen Ontwikkelt gezonde copingstrategieën Heeft gezonde ideeën over emoties, behoeften en hoe om te gaan met tegenvallers Maakt gezonde keuzes op het gebied van relaties en dagelijkse bezigheden (werk, opleiding)

206 Gedragspatronen veranderen Als copingstijlen niet veranderen valt cliënt terug in oude patronen waarin schema s het gedrag aansturen Gedragspatronen veranderen is dus copingsstijlen van overgave, vermijding en overcompensatie doorbreken 206

207 Gedragspatronen veranderen Op welke gebieden? Intieme relaties: partnerkeuze,ouderschap, vriendschap Bezigheden: werk/studie en hobbys 207

208 Gedragspatronen veranderen Hoe kies je gedrag uit dat relevant is? Casusconceptualisatie Uitgebreide analyses van probleemgedrag Imaginatie over situaties die schema s triggeren Therapeutische relatie Informatie vanuit omgeving (familie/vrienden) 208

209 Gedragspatronen veranderen Stel prioriteiten Eerst gedragsverandering binnen de actuele leefsituatie voordat grote veranderingen worden aangebracht Meest problematische gedrag als eerste aangrijpingspunt nemen 209

210 Gedragspatronen veranderen Hoe? Eerst cognitieve- en experiëntiele technieken gebruiken om schema s te veranderen Dan gedragsverandering gericht op: - Overgave - Vermijden - Bestrijden 210

211 Gedragspatronen veranderen Behandelmogelijkheden: Empathische confrontatie bij oud gedrag Verband oud gedrag en verleden leggen (toen functioneel nu niet) Imaginatie blokkades nieuw gedrag Dialoog blokkade versus de gezonde kant Imaginatie uitvoeren nieuw gedrag Flashcard nieuw gedrag Therapeutische relatie verandert: meer loslaten en coachen 211

212 Gedragspatronen veranderen Gedragstechnieken: Experimenten Rollenspel heden Sociale vaardigheden Probleem oplossen 212

213 Gedragspatronen Gedragstechnieken: Ontspanning veranderen Zelfcontrole aanleren Exposure aan situaties en gevoelens, die vermeden worden Huiswerk uitproberen nieuw gedrag (goed voorbereiden en nabespreken) 213

214 Huiswerk Hoe? In de eerste fase van therapie Huiswerk aanbevelen, maar niet opleggen Huiswerk moet haalbaar zijn Huiswerk altijd nabespreken Laatste fase therapie Meer verwachten van huiswerk maken 214

215 Huiswerk Wat Aanvullingen op literatuur? 215

216 Boze/impulsieve Kind Mijn grondrechten worden mij ontnomen. Als ik niet vecht word ik gepakt, misbruikt verwaarloosd. Ik kan maar beter pakken wat ik pakken kan anders krijg ik niets. 216

217 Strategie Boze/impulsieve Kind Fysieke- en verbale agressie Woedeaanvallen, destructiviteit- heftige beschuldigingen (met psychotisch- paranoide kleur kenmerken). Conflicten voeden/ laten escaleren. Automutilatie, suicide- of homocide gedachten/pogigen (als wraak om anderen te straffen) 217

218 Gevoel Boze/impulsieve Kind Boos,verontwaardigd,woedend. Gefrustreerd,ongeduldig. Oprecht heftig verontwaardigd. 218

219 Therapeutische aanpak Boze/impulsieve Kind Tolereer woede, vat het niet persoonlijk op Reageer neutraal Helemaal uit laten razen Stel grenzen bij destructiviteit 219

220 Therapeutische aanpak Boze/impulsieve Kind Als alle woede geuit is: - Leg relatie met modi - Erken recht op voelen boosheid - Bekijk en erken reële componenten - Oefen adequate assertiviteit 220

221 Opbouw therapie 221

222 222

223 Optimale verwerking van correctieve emotionele ervaringen Window of Tolerance (Siegel, 1999; Ogden, 2006) Teveel emotie (hyperarousal) Voldoende emotie Overcompensatie Overspoeling, angst, herbeleving, woede, nachtmerries, risicovol gedrag Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging Overgave= bevriezen Door angst bevangen, met stomheid geslagen of dissociatie. Hoge arousal gekoppeld aan fysieke bevriezing Emoties binnen de window of tolerance Afwisseling van intens gevoel en ontspanning waardoor verandering en verwerking mogelijk is Te weinig emotie (hypoarousal) Afgevlakte emotie, leeg, slap: Lage arousal Niet in staat om te denken Hulpeloos, niet in staat tot verdediging Poging om dit te dempen : verdovende middelen, automutilatie, suïcidepoging

224 Window of Tolerance Wordt beïnvloed door intelligentie, capaciteit van het werkgeheugen, temperament, stressoren etc. Patiënt kan alleen correctieve emotionele ervaringen verwerken als zij binnen hun window of tolerance zitten. Disfunctioneel gedrag is een niet werkende poging om de stressoren te verminderen, zodat hij weer binnen de window of tolerance kan komen. De therapeut moet dus voortdurend inschatten hoe de patiënt zich voelt De patiënt moet leren zijn emoties op een betere manier te reguleren

225 Implicaties voor ST Continue procesdiagnostiek Continue inschatting van modi en behoeften Let op hertraumatiseren: laat de patiënt niet nog een keer het trauma beleven Bouw experiëntiële oefeningen geleidelijk op: begin bv. eerst met een veilige plek Biedt troost en steun en gebruik transitional objects Geef complimenten en valideer emoties Leer de patiënt functionele copingstrategieën aan Maak lol

226 Hoe? Via de therapeutische relatie

227 Eerste fase therapie Start behandeling (6-12 sessies wekelijks) l Introductie in het model (cliëntfolder/boek) l Schema- en modus identificatie in het heden l Regels en afspraken (beperkt) l Opbouw therapeutische relatie (afhankelijk van probleem eerste weken of maanden) l Crisis management (indien nodig) 227

228 Eerste fase therapie sessies wekelijks Schemaverandering heden en verleden: Experiëntiële technieken (therapeut is de gezonde volwassene) Psycho-educatie (versterken gezonde volwassene) Limited reparenting (m.n. gericht op kindmodi steunen) 228

229 Midden fase therapie weken Schemaverandering heden en verleden o Experiëntiële technieken (therapeut, helpers en cliënt werken samen) o Correctie van denkfouten o Begin gedragsverandering o Behandeling trauma s 229

230 Eindfase therapie sessie (lagere frequentie) Schema/modus verandering heden en toekomst o Experiëntiële technieken (cliënt is gezonde volwassene) o Correctie van denkfouten (cliënt maakt zelf dagboeken) o Accent op gedragsverandering (veel huiswerk n gedragsexperiment) o Beëindiging (geleidelijk frequentie sessies verminderen) 230

231 Opbouw van een sessie in de behandelfase Start met informeren naar gevoel of hoe het de afgelopen week was Ga na welke modus op de voorgrond staat Kies een techniek die past bij deze modus Maak contact met het kwetsbare kind Steun, troost en psycho-educatie over behoeften Conclusies gericht op schemaverandering Versterken gezonde volwassene 231

232 Opbouw van een sessie in eerste fase Hoe was je week? Hoe voel je je? (ga niet teveel in op de inhoud) 5 Welke modus? Niet vragen maar benoemen C G T I m R e S t o e l e n Kwetsbare kind Nabespreken, samenvatten, betekenis geven, psycho-educatie ±

233 Einde 233