RAI: het Resident Assessment Instrument, een nieuwe evaluatieschaal voor de ouderenzorg in België.

Transcriptie

1 Deel 2 RAI: het Resident Assessment Instrument, een nieuwe evaluatieschaal voor de ouderenzorg in België. Louis Paquay, Lic. verpleegkundige, WGK van Vlaanderen, Brussel, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Leuven. In een sterk vergrijzende samenleving waarin het zorgaanbod voor ouderen steeds uitbreidt en complexer wordt, is er nood aan een gevalideerd informatiesysteem om de behoeften en het hulpaanbod bij oudere personen voldoende nauwkeurig in beeld te brengen. Het is duidelijk dat de huidige Belgische A.D.L.-evaluatieschaal (Katz-schaal), slechts een beperkte beschrijving biedt van de zorgbehoefte van ouderen die thuiszorg ontvangen of in een instelling verblijven. Nochtans speelt de ADL-evaluatieschaal een zeer belangrijke rol in heel wat aspecten van de wetgeving en de financiering van diverse zorgvoorzieningen. Het is zowat de enige informatie die courant beschikbaar is over de persoon die hulp ontvangt. Vernieuwing en uitbreiding van het evaluatie-instrument voor zorgbehoefte dringt zich op. Het Resident Assessment Instrument (RAI) is een geïntegreerd informatiesysteem dat in aanmerking komt om de huidige ADL-evaluatieschaal te vervangen. Het RAI werd oorspronkelijk in de Verenigde Staten ontwikkeld om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en de zorgbehoefte van de bewoners en de zorgverlening in de instellingen transparant te maken. In de VS is het instrument in 1991 ingevoerd in alle instellingen waar ouderen worden verpleegd en verzorgd. Na de succesvolle implementatie van het RAI in de verpleeghuizen werden gelijkaardige toepassingen ontwikkeld voor geriatrische diensten in ziekenhuizen, voor de palliatieve zorg, voor de zorg voor ouderen in de thuisomgeving, enz... Al deze instrumenten werden ontworpen volgens een gemeenschappelijk achterliggend concept. De uitwerking van dit concept resulteerde in een gemeenschappelijk taalgebruik dat voor professionele hulpverleners goed verstaanbaar is over de sectoren heen. Een internationale groep van onderzoekers, verenigd in het interrai samenwerkingsverband (zie internetsite: ) werkt sinds 1991 aan de verdere wetenschappelijke validering van de verschillende beoordelingssystemen. Op de interrai-website kan hierover een zeer uitgebreide lijst van wetenschappelijke publicaties geraadpleegd worden. Recent wordt ook gewerkt aan de verdere harmonisering en uniformisering van de verschillende instrumenten die bestemd zijn voor diverse settings en doelgroepen van cliënten/patiënten. Het RAI is inmiddels in de Verenigde Staten, Canada, Japan en meerdere Europese landen ingevoerd. Het RAI bestaat in de eerste plaats uit een brede en gestandaardiseerde beoordeling van de toestand en de zorgsituatie van de oudere: de zogenaamde Minimum Data Set (MDS). Bijvoorbeeld, in de Minimum Data Set voor verpleeghuizen worden de volgende aspecten van de hulpbehoefte en hulpverlening in detail geregistreerd: het cognitief functioneren, communicatie en gezichtsvermogen, stemming en gedrag, psychosociaal welbevinden, lichamelijk functioneren, continentie, diagnosen van ziekten, gezondheidsproblemen, toestand van de mond en het gebit, de voedingstoestand, conditie van de huid (decubitus), activiteitenpatroon, medicatiegebruik. 27

2 Op basis van de gegevens die verzameld worden in de Minimum Data Set lijken vier grote toepassingen aanbevelenswaardig voor de Belgische gezondheids- en ouderenzorg. Ten eerste is het RAI een nuttig hulpmiddel voor interdisciplinaire zorgplanning met behulp van Resident Assessment Protocols (RAP; instellingen) en Client Assessment Protocols (CAP; thuiszorg). Een RAP/CAP bestaat in essentie uit de signalering dat er wellicht een probleem aanwezig is bij de oudere. De signalering psychofarmaca wordt bijvoorbeeld geactiveerd indien een bewoner van een verpleeghuis minstens één psychofarmacum gebruikt en daarnaast bij dezelfde bewoner minstens één van de volgende gedragsaspecten geregistreerd worden: motorische onrust; evenwichtstoornis bij het zitten; hypotensie; duizeligheid/ draaierigheid; onstandvastig looppatroon; recente val; heupfractuur; slikproblemen; delier/ onsamenhangend denken; gemakkelijk afgeleid; wisselend bewustzijn van de omgeving en geestelijk functioneren gedurende de dag; episoden van onsamenhangend praten, onrust of lusteloosheid; achteruitgang in cognitief functioneren of communicatievermogen; achteruitgang in stemming of gedragssymptomen; depressie; hallucinaties; obstipatie of faecesprop. Aanvullend worden een aantal richtlijnen geformuleerd om dit probleem aan te pakken. Tabel 1 bevat een lijst van 20 mogelijke probleemgebieden op basis van de gegevens die bij verpleeghuisbewoners geregistreerd worden en 30 mogelijke probleemgebieden die bij thuiswonende ouderen gesignaleerd worden. De signalering van de mogelijke problemen gebeurt door een speciaal voor dit doel ontworpen computerprogramma de geregistreerde gegevens te laten evalueren. Deze gestructureerde vorm van probleeminventarisatie is de basis voor het opstellen van een individueel zorgplan. Het zorgplan dient te vermelden of het gesignaleerde probleem onderkend wordt en welke interventies er ondernomen worden om een oplossing te bieden voor het probleem. Tabel 1: Lijst van 20 Resident Assessment Protocols voor frequent voorkomende problemen bij bewoners van de residentiële ouderenzorg. Lijst van 30 Client Assessment Protocols voor frequent voorkomende probleemgebieden in de zorg voor thuiswonende ouderen. 1. Delier A. Functioneel presteren Cognitief verval/dementie 1. ADL / Revalidatiepotentieel 3. Gezichtsvermogen 2. Instrumentele Activiteiten van het Dagelijks Leven 4. Communicatie 3. Gezondheidsbevordering 5A ADL Revalidiatie 4. Risico s voor intramurale opname 5B ADL Onderhoudsbehandeling B. Zintuiglijk functioneren 6. Urine-incontinentie & verblijfscatheter 5. Communicatiestoornissen 7. Psychosociaal welbevinden 6. Functioneren van het zien 8. Stemming C. Geestelijke gezondheid 9. Gedragsproblemen 7. Bovenmatig en riskant alcoholgebruik 10A Activiteiten: herzien 8. Cognitief functioneren 10B Activiteiten: evalueren 9. Gedrag

3 11. Valpartijen 10. Depressie en angst 12. Voedingstoestand 11. Ouderenmishandeling 13. Voedingssondes 12. Sociaal functioneren 14. Uitdroging/vochtbalans D. Gezondheidsproblemen/-syndromen 15. Zorg voor het gebit 13. Hart en ademhaling 16. Decubitus 14. Uitdroging 17. Psychofarmacagebruik 15. Valpartijen 18. Lichaamsfixatie 16. Voeding 17. Gezondheid van de mond 18. Pijn 19. Doorligwonden 20. Huid- en voetproblemen E. Dienstverleningsaanbod 21. Therapietrouw 22. Kwetsbaar hulpsysteem 23. Medicijnbeheer 24. Palliatieve zorg 25. Preventieve gezondheidszorg: immunisatie en screening 26. Psychofarmaca 27. Vermindering van het dienstenpakket 28. Omgevingsbeoordeling G. Continentie 29. Fecesincontinentie 30. Urine-incontinentie en verblijfskatheter Een tweede toepassing houdt in dat kwaliteitsindicatoren voor de gepresteerde zorg afgeleid worden uit de gegevens van de Minimum Data Set. Bijvoorbeeld, het percentage van de bewoners van een verpleeghuis die decubitus ontwikkelen, kan een indicatie zijn van het decubitusbeleid van het verpleeghuis. Bij de berekening van deze kwaliteitsindicatoren wordt meestal een methode van risico-correctie gehanteerd: het percentage bewoners met een decubitusletsel wordt bijvoorbeeld apart berekend voor bewoners met een laag risico en voor bewoners met een hoog risico om decubitus te ontwikkelen. Via de website www. medicare.gov/nhcompare wordt sinds januari 2004 informatie beschikbaar gesteld via het internet met betrekking tot 15 federaal geïmplementeerde kwaliteitsindicatoren van verpleeghuizen in de Verenigde Staten (figuur 1 en tabel 2). Indien een inwoner van de VS overweegt om een familielid in een verpleeghuis te laten opnemen, kan hij op deze website van de overheid nagaan voor welke kwaliteitsindicatoren de verpleeghuizen van zijn regio informatie beschikbaar stellen om op die manier de kwaliteit van hun zorgaanbod transparanter te maken. Al de cijfers die betrekking hebben op de zorg van een geselecteerde 29

4 instelling kunnen in één oogopslag vergeleken worden met het gemiddelde van de staat en met het gemiddelde voor de hele natie. Daarnaast wordt via deze website uitgebreide verklarende uitleg getoond over de interpretatie en de relevantie van het aanwezige cijfermateriaal. Behalve de vergelijkende informatie over de kwaliteitsindicatoren geeft de NHCompare-website ook informatie over de beoordelingscijfers die de inspecteurs van de overheid tijdens de laatste inspectiebezoeken gaven aan het verpleeghuis en over de personeelsbezetting van het verpleeghuis. Figuur 1: Schermafdruk van de resultaten van een Amerikaans verpleeghuis m.b.t. de 15 federaal geïmplementeerde kwaliteitsindicatoren. 30 Tabel 2: 11 van de 15 federaal in de V.S. geïmplementeerde kwaliteitsindicatoren voor de residentiële ouderenzorg. Op incidentie gebaseerde KI KI 1 Achteruitgang ADL-functie KI 5 Verslechtering mobiliteit KI 7 Verslechtering depressie, angst, bedroefde stemming Op prevalentie gebaseerde KI KI 2 Prevalentie van dagelijks matige tot ondraaglijke pijn KI 3 Prevalentie van middelen en maatregelen voor lichaamsfixatie KI 4 Prevalentie van bedlegerigheid KI 6 Prevalentie van urinaire infecties KI 8 Hoog risico bewoners met doorligwonden KI 9 Laag risico bewoners met doorligwonden KI 10 Laag-risico incontinente bewoners KI 11 Urinaire verblijfskatheter

5 De kwaliteitsindexen die op basis van de Minimum Data Set berekend worden, geven steeds een beeld van de zorg voor een groep van personen. Het is dus steeds de kwaliteit van zorg van een dienst of een instelling die door de kwaliteitsindicator in beeld wordt gebracht. Een derde grote toepassing is de berekening van de zorgzwaarte met behulp van het Resource Utilisation Grouper -algoritme, versie 3 (RUG-III). Dit gebeurt op basis van een relatief groot aantal van de items (±100) van de Minimum Data Set. Het RUG-III algoritme bepaalt het niveau van financiële tegemoetkoming in de zorg. Het resultaat van dit algoritme is een classificatie van de beoordeelde persoon op twee niveaus. Een eerste classificatieniveau bestaat uit 7 grote hiërarchische niveaus (ook wel RUG-categorieën genoemd), waarbij het hoogste niveau (I.Rehabilitation) de hoogste financiële vergoeding: - I. Rehabilitation: Rehabilitatie/revalidatie - II. Extensive services: Extensieve zorg - III. Special care: Speciale zorg/zorgprogramma s - IV. Clinically complex: Klinisch Complex - V. Impaired cognition: Verminderde Cognitie - VI. Behavior problems: Gedragsproblemen - VII. Reduced physical functions: Verminderde fysieke capaciteit Voor het tweede, meer gedetaileerde classificatieniveau wordt binnen elk van de 7 grote categorieën van zorgzwaarte een differentiatie gemaakt naargelang het ADL-functioneren van de beoordeelde persoon. Het ADL-functioneren vervult dus een belangrijke rol op alle niveaus van de berekening van de financiële tegemoetkoming. Bijvoorbeeld, de categorie Special zorg/zorgprogramma s wordt opgesplitst in drie aparte niveaus van ADL-hulpbehoefte. Een vierde praktische toepassing op basis van de Minimum Data Set zijn de zogenaamde outcome-schalen die automatisch gegenereerd worden nadat de gegevens geregistreerd werden. Het betreft schalen die in één cijfer of grafiek een beknopte samenvatting geven van de cognitieve toestand, depressie, het ADL- of het sociaal functioneren van een bewoner. Idealiter wordt deze informatie ook beschikbaar gesteld aan andere hulpverleners. Voor huisartsen, bijvoorbeeld, die oudere patiënten in het rusthuis medisch opvolgen, vormt de informatie van het RAI een nuttige aanvulling van de observaties en de vraagstelling die zij verrichten tijdens het bezoek aan hun patiënt. Indien de informatie van het RAI op automatische en gebruiksvriendelijke wijze (bv. via een gelinkte computertoepassing) op voorhand aan de huisarts wordt aangeboden, kan hij zich een beter beeld vormen van de patiënt zonder dat hij daarvoor de verpleging van het rusthuis extra moet belasten met vragen en telefoontjes. Bijvoorbeeld, de Cognitief Presteren Schaal (CPS) is gebaseerd op de scores van vijf MDS-items: comateuze toestand; korte termijn geheugen; cognitieve vaardigheden voor de dagelijkse besluitvorming; zichzelf duidelijk maken; eten: zelf doen bij ADL. De globale CPS-score bestaat uit een cijfer van 0 tot 6 waarbij 6 het hoogst niveau van cognitieve dysfunctie weergeeft. Deze niveaus blijken goed te correleren met de resultaten van het Mini-Mental State Exam (MMSE). Vermits de CPS gebaseerd is op observatiegegevens, is het niet nodig dat de oudere de psychische belasting van een testafname met MMSE ondergaat. 31

6 Besluiten Het RAI lijkt uitermate geschikt om over verschillende zorgsettings heen en vanuit een gemeenschappelijke visie te werken aan kwaliteitsvolle zorg voor ouderen. Het biedt directe zorginhoudelijke ondersteuning aan verpleegkundigen en verzorgenden door hun aandacht te vestigen op mogelijk niet eerder opgemerkte problemen van de bewoners. Het is dus in de eerste plaats een klinisch instrument met praktische toepassingen op het vlak van een gepersonaliseerde zorgplanning. De methode van gegevensverzameling en probleemformulering is vergelijkbaar in de verschillende soorten van zorgvoorzieningen. Dit bevordert de transparantie en de communicatie wanneer een persoon getransfereerd wordt van de thuissituatie naar het ziekenhuis of het rusthuis. Het RAI bevordert de multidisciplinaire samenwerking doordat de informatie op eenvoudige wijze aan andere professionele gezondheidswerkers kan meegedeeld worden en de methode volgens dewelke de informatie gepresenteerd en geïnterpreteerd wordt steeds dezelfde is. In rusthuizen, RVT s en dagverzorgingscentra zijn de verpleegkundigen de aangewezen personen om met het RAIbeoordelingssysteem te werken. Zij besteden dagelijks veel tijd aan het observeren van de bewoners en zij beschikken over de nodige competenties om de gestandaardiseerde beoordelingen te verrichten. Wellicht vergt de complexiteit van het hele RAI-systeem een lange leercurve, niet in het minst omwille van de computervaardigheden die nodig zijn om vlot met dit informatiesysteem te kunnen werken. Relevante literatuur: Achterberg W, Pot A, van Campen C, Ribbe M. Het Resident Assessment Instrument (RAI): een overzicht van internationaal onderzoek naar de psychometrische kwaliteiten en effecten van implementatie in verpleeghuizen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 1999, 30: Frijters, D. Resident Assessment Instrument versie 2.0 Gebruikershandboek. Utrecht, SIG Zorginformatie, Frijters, D. RAI voor de thuiszorg (RAI-HC). Handboek voor versie 2.0. Houten, Uitgeverij DENCAT BV, Frijters D, Achterberg W, Hirdes JP, Fries BE, Morris JN, Steel K. Geïntegreerd gezondheidsinformatiesysteem op basis van Resident Assessment Instrumenten. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 2001, 32: Gerritsen D, Ooms M, Steverink N, Frijters D, Bezemer D, Ribbe M. Drie nieuwe observatieschalen in het verpleeghuis: schalen uit het Resident Assessment Instrument voor Activiteiten van het Dagelijks Leven, cognitie en depressie. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 2004, 35: 55-64