Hoofdstuk 14. Synthese en Besluiten Qualidem II

Transcriptie

1 Hoofdstuk 14. Synthese en Besluiten Qualidem II In deze bijdrage worden de belangrijkste besluiten per hoofdstuk samengevat. Hoofdstuk 1 was de samenvatting van Qualidem I en wordt hier niet herhaald. Hoofdstuk 2 betrof de methodesectie en is als dusdanig niet relevant voor dit onderdeel van het rapport Hoofdstuk 3. Longitudinaal verloop van de veldstudie In de longitudinale opvolging van de Qualidemgroep is er een belangrijke sterfte, waarbij grote zorgbehoefte en dementie belangrijke factoren zijn. Ondanks de sterfte is, door actieve recrutering, de oorspronkelijke groep van 1321 slechts gereduceerd tot 650. De uitval was erg hoog, maar werd gecompenseerd door nieuwe instroom. Hoofdstuk 4: Cognitief functioneren 4.1 Het gebruik van de Mini Mental State Examination (MMSE) In 2004 heeft het geslacht geen invloed op de MMSE score in de globale populatie (n=536). Daarentegen vertonen de ouderen (82+) meer uitgesproken cognitieve problemen dan de jongeren (65-81 jaar). De personen in instellingen vertonen zwakkere scores dan deze die thuis wonen. Tot slot vertonen de personen in Lier ernstiger problemen dan die in Verviers. De vergelijkende analyse van de MMSE score (Qualidem II) toont een significante vermindering in de groep niet dementerenden (n=228). De klinische significantie hiervan is beperkt. In 2004 heeft de meerderheid van de personen nog een score groter dan 23. In de groep dementerenden (n=194) is deze vermindering zeer uitgesproken. Ze weerspiegelt een duidelijke achteruitgang van de cognitieve problemen

2 De MMSE is een waardevol en klinisch bruikbaar instrument in het diagnostisch proces maar ook in de longitudinale opvolging van ouderen met cognitieve problemen Incidentie van dementie Incidentie van dementie: in deze at risk groep voor dementie was de incidentie (aantal nieuwe gevallen per jaar) 7% Evolutie van Mild Cognitief Impairment Volgens onze studie evolueren patiënten met mild cognitief impairment (MCI, een status die wordt beschouwd als een voorstadium van dementie) in een periode van twee jaar, twee keer zo frequent naar dementie dan de normale populatie. Er was geen verschil tussen de mensen die aanvankelijk normaal of depressief waren. Anderzijds was er ook een significante fractie van MCI patiënten die binnen het jaar cognitief verbeterden. Hoofdstuk 5. Evolutiestadium Het CDR-M instrument is bruikbaar en klinisch relevant. In de cross-sectionele analyse scoren de dementerenden slechter (di zwaarder evolutiestadium) dan de niet dementerenden. In de longitudinale studie is er is een evolutie van CDR. Bij de dementerenden is er achteruitgang, alleen in instellingen, beïnvloed door leeftijd, geslacht en regio. Bij de niet dementerenden thuis is er een een status quo. Hoofdstuk 6. Gedrags- en psychologische symptomen bij dementie De cross-sectionele analyse van de van de drie evaluatiecriteria (aanwezigheid/afwezigheid ; frequentie en ernst) bij dementerenden en niet-dementerenden laat de volgende conclusies toe De dementerenden vertonen signifcant meer poblemen dan de niet-dementerenden in acht van de twaalf domeinen van de Neuro Psychiatric Inventory : delier, hallucinaties, agitatie/aggresiviteit ;

3 angst, apathie/desinteresse, Desinhibitie/impulsiviteit, aberrant motorisch gedrag en eetlust/voeding. Er is geen significant verband voor depressie/dysforie, ontremming/euphorie, irritatie en slaap. Bij twee opeenvolgende metingen (2003 et 2004), vertoonden 54% van de globale populatie (n+195) geen gedrags- of psychologische problemen. Wat de psychologische problemen betreft toont de vergelijking bij de dementerenden (n=166) een groter probleem dan bij de niet dementerenden (n=26), voornamelijk in de dimensies die psychotische elementen inventariseren. In de beide groepen is er slechts een zeer kleine minderheid (10%) waarbij de problemen tijdens de twee meetmomenten aanwezig zijn. De jaarlijkse variatie is groter in de groep niet-dementerenden. De dementerenden vertonen meer gedragsproblemen dan de niet-dementerenden, vooral in de dimensies: agitatie/agressiviteit ; apathie/desinteresse ; aberrant motorisch gedrag. De blijvende aanwezigheid over de twee metingen is lager bij de niet-dementerenden. De jaarlijkse variatie is sterk uitgesproken in beide groepen. Hoofdstuk 7. Zorgbehoefte 7.1. Beschrijving van de populatie 7.2. Overlevingsanalyse in functie van Katz-ADL Zoals te verwachten hebben vooral personen met een hogere zorgafhankelijkheid een hogere kans om binnen drie jaar te overlijden. Ook personen die tussen 2001 en 2002 evolueerden van een lage afhankelijkheidsgraad naar een hogere afhankelijkheidsgraad, hadden een significant hogere kans (p = ) om te overlijden dan personen die dezelfde of een lagere afhankelijkheidsgraad vertoonden. Enkel bij personen met een lagere graad van zorgafhankelijkheid wordt de kans op overlijden beïnvloed door het feit of zij al dan niet dement zijn

4 7.3. Evolutie zorgafhankelijkheid in functie van de tijd Het concept afhankelijkheid werd op drie verschillende manieren geoperationaliseerd: volgens de Katz-ROB/RVT criteria, volgens de Katz-thuisverplegingscriteria en volgens de AGGIR-schaal. Dementie was de enige variabele die voor elk van de operationalisaties een significant effect toonde op de toename van de afhankelijkheidsgraad Nood aan supervisie De supervisienood in instellingen neemt toe tussen 2002 en Deze verhoging schijnt zich in te stellen tussen 2002 et 2003 om daarna tussen 2003 en 2004 zich te stabiliseren. De supervisienood bleef stabiel in de loop van de longitudinale analyse voor de thuiswonende personen (2002, 2003, 2004 et ). Bij de dementerenden is de supervisienood eveneens gestegen tussen 2002 en Twee variabelen verklaren de toename: met name twee copingstijlen van de mantelzorger (oplossend vermogen en sociale ondersteuning). Rekening houdend met de kleine aantallen, moet dit resultaart met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd worden. Het zou de hypothese kunnen ondersteunen dat het gebrek aan goede copingstrategieën bij de mantelzorger zich kan vertalen in de interpretatie van een verhoogde supervisienood. De Supervision rating Scale is een klinisch bruikbare en relevante schaal om dit te meten en te volgen Het voorspellen van het ontstaan van dementie op basis van evaluatieschalen van ADL en IADL Een inschatting met de evaluatieschalen van de inclusiefase, in combinatie met zes inclusiecriteria, laat toe te voorspellen wie binnen drie jaar follow-up als dement gediagnosticeerd zal worden. De evaluatieschalen die een inschatting van de IADL bevatten, met name de IADL-schaal van Lawton en FRAIL, voorspelden het best het risico om als dement gediagnosticeerd te worden in een latere fase

5 7.6. Detectie van cognitieve achteruitgang en depressie met het Resident Assessment Instrument De diagnostische eigenschappen van de cognitieve schaal uit de MDS/RAI ( de CPS = Cogntieve Performance Scale) waren goed. Verpleegkundigen zijn hierdoor in staat om met een gevalideerd instrument nuttige informatie aan te leveren over de cognitieve toestand van ouderen. De diagnostische eigenschappen van de depressieschaal (de DRS=Depression Rating Scale) vertoonde erg zwakke diagnostische kwaliteiten om depressie op te sporen Onze aanbeveling is daarom ook dit instrument hiervoor niet te gebruiken Zorgplanning en kwaliteit van zorg met het Resident Assessment Instrument In deze exploratieve studie werd een overzicht gegeven van de prevalentie van geactiveerde protocols (RAP) en werden ter illustratie enkele kwaliteitsindicatoren berekend voor de studiepopulatie die met MDS/RAI Nuring homes opgevolgd werd. Het aantal geactiveerde RAPs per persoon was significant geassocieerd aan het niveau van afhankelijkheid/autonomie en de dementiestatus. Bij dementerende waren de RAPs die continu frequenter waren (RR>2): delier, ADL onderhoudsbehandeling, gedragsproblemen en lichaaamsfixatie. Opvallend is de stabiliteit van de gepresenteerde resultaten in de tijd. De associaties tussen het aantal RAPs en de afhankelijkheidsgraad waren per evaluatieschaal in dezelfde orde van grootte over de drie jaren. Vier van de RAPs uit de top 5 naar globale prevalentie behoorden elk van de drie jaren tot de top 5: RAP Zorg voor het gebit; RAP Voedingstoestand; RAP ADL Revalidiatie; RAP Valpartijen. Ook het aantal RAPs per persoon varieerde niet veel over de drie jaren. De geactiveerde RAPs die typerend waren voor dementerenden waren dezelfde op elk van de drie meetmomenten

6 Hoofdstuk 8 Kwaliteit van leven De operationalisatie van het concept kwaliteit van leven bij dementerende personen is gebaseerd op de Alzheimer Disease Related Quality of Life=ADRQL, een gestandaardiseerd hetero-evaluatie instrument. Zoals we konden verwachten vertonen de dementerende personen een significant lagere kwaliteit van leven dan de niet-dementerenden. Nochtans is de mediaanscore van de ADRQL voor de dementerenden ver van katastrofaal. Deze personen hebben nog een zekere graad van kwaliteit van leven. Een aantal klinische factoren (cognitief niveau, graad van afhankelijkheid, evolutiestadium, psychologische en gedragsproblemen) hebben een invloed op de kwaliteit van leven, of op sommige dimensies daarvan. Hetzelfde geldt voor de subjectieve belasting van de mantelzorger en de kwaliteit van de relatie tussen verzorgende en patiënt. De kwaliteit van leven blijft stabiel bij dementerenden met afnemende cognitieve vermogens en toenemende nood aan supervisie. De verklaring hiervoor is niet eenduidig. Bij niet dementerenden neemt de kwaliteit toe. Hoofdstuk 9. Zorg voor de mantelzorger De impact van het zorgverlenen door mantelzorgers aan bejaarde familieleden laat zijn sporen na. Deze mantelzorgers vertonen vaker een depressie en een hogere werkbelasting dan de gemiddelde vergelijkbare populatie. Mantelzorgers die voor een dementerende zorgen blijken bovendien nog kwetsbaarder. Vooral het profiel en de adaptieve vermogens van de mantelzorger zijn belangrijk om een zorgsituatie optimaal te houden en tot een goed einde te brengen, eerder dan het profiel van de dementerende zelf. Vanuit dit perspectief lijkt het dan ook belangrijker de mantelzorger adequaat te ondersteunen en hem voldoende aandacht te schenken eerder dan allerlei overbodige professionele hulpverleners de zorg te laten overnemen of coördineren

7 Hoofdstuk 10. Het klinisch gebruik van de instrumenten Het klinisch gebruik van schalen, instrumenten en procedures De MDS/RAI heeft een duidelijke klinische meerwaarde bij het bepalen van de zorgnood en is bruikbaar in de praktijk. Dit werd aangetoond in een RVT waar twee diensten met elkaar werden vergeleken, een RVT waar de MDS/RAI werd gehanteerd met de focus op het ontwikkelen van een zorgplan en een RVT waar de MDS/RAI werd gebruikt in de exploratie van de zorgnood van personen op de wachtlijst voor een RVT. Bij een nieuwe opname vraagt het opvragen van informatie bij de verschillende vroegere hulpverleners een grote tijdsinvestering. Het huidige instrument KATZ heeft volgens de zorgverleners geen meerwaarde. De zorgverleners beschouwden MDS/RAI als het interessante instrument met de meeste meerwaarde. Dit verschil in meerwaarde wordt het duidelijkst in complexe situaties. De gestuctureerde manier van data verzamelen met de MDS/RAI geeft, ongeacht de huidige werkwijze van de diensten, een belangrijke meerwaarde ter voorbereiding van de teamvergadering: Het instrument zet zorgverleners aan om meer diepgaand na te denken over de bewoner, vermijdt blinde vlekken en levert een bijdrage voor het individueel zorgplan. Bij de nieuwe werkwijze wordt de mogelijkheid gecreeërd de teamtijd te benutten om het zorgplan uit te werken op basis van de vooraf verzamelde en gestructreerd informatie. Bij kandidaat-residenten voor een RVT blijkt de MDS/RAI schaal extra informatie te geven, die niet gedecteerd werden door de klassieke Katzschaal. Op basis van de objectieve dataverzameling geeft de MDS/RAI aan dat voor 50% van de kandidaten er inderdaad een verhoogde kans op opname is, hoewel 65% van die groep O of A scoort op de Katzschaal. De zorgbehoefte gemeten met het MDS/RAI instrument, genereert een zeer genuanceerd beeld, dat de zorgvraag beter doet begrijpen. Rekening houdend met zelfs een beperkte opleiding (één uur voor het instrument en de registratie), kan gesteld worden dat de beoordelaarsbetrouwbaarheid van de InterRai screener voldoende is om in de klinische praktijk toegepast te worden bij rapportage en verwijzing, patiëntbesprekingen zn outcome van de evaluatie

8 10.2. Advies rond het gebruik van schalen Er werd, gecombineerd met het project Interface, gefinancieerd door FOD Volksgezondheid, een advies ontwikkeld rond een nieuwe procedure. De kern wordt hier beschreven. Voor het volledig advies verwijzen we naar hoofdstuk Binnen de expertengroep is er consensus dat er bij bejaarden best drie stappen in het assessmentproces worden onderscheiden: - Geen formeel assessment in eenvoudige zorgsituaties - Een ADL-assessment ten laatste vanaf de vijftiende dag verpleegkundige of gezinszorg. Deze kan ingevuld worden door verpleegkundigen, maatschappelijk werkenden of huisartsen. De voorkeur gaat hiervoor naar de Hiërarchische ADL schaal van MDS/RAI. - Vanaf een score 3 wordt er een uitgebreider assessment gevraagd.. De goede invoering/implementatie van een nieuw instrument vergt: - Een duidelijk en goed uitgewerkt disseminatie- en implementatieplan - Een adequate opleiding in het gebruik van het nieuwe instrument. - De oprichting van een expertise- en analysecentrum voor de datacollectie en verwerking - Het gebruik van een website waarop de verschillende disciplines de informatie kunnen aanbrengen én consulteren en die onmiddellijke feedback mogelijk maakt - Een sluitende wettelijke regelgeving - Een ruime overgangsperiode waarin de zorgverstrekkers voldoende ervaring kunnen opdoen met de nieuwe procedure zonder financiële repercussies als gevolg. - Een vergoeding voor de assessment zelf Hoofdstuk 11. Vallen Een relatief eenvoudige Interventie in RVT s rond vallen geeft een statistisch significante reductie van 50% van het aantal valaccidenten. De analyse van de valagenda s leert dat het meest gevallen wordt rond 18u, in de eigen kamer bij verandering van positie

9 Bevraging van het personeel leert dat men als oplossing eerder denkt aan fixatie dan aan procedurele veranderingen. De lichtstudie in de RVT s toont dat er een majeur probleem is van gebrek aan licht in rustoorden. Hoofdstuk 12. Institutionalisering We concluderen dat 16% van de at risk thuiswonende personen in de loop van één jaar werd opgenomen in een RVT. De bepalende factoren zijn conform wat in de literatuur beschreven is: gedragsproblemen en uitputting van de verzorger. Bovendien strellen we vast dat 46% van de personen wordt opgenomen na een ziekenhuisopname. Deze gegevens zijn in overeenstemming met andere Belgische data. Hoofdstuk 13 Annexe studies In de loop van het project waren leden van de Qualidemequipe betrokken bij meerder projecten die relevante elementen aanbrachten voor het Qualidemproject. Interdem (Europees project) De diagnose van dementie in de huisartspraktijk heeft meer te maken met maatschappelijke problemen (stigma, opleiding, taboe) dan met insufficiente procedures bij huisartsen Studie Geheugenkliniek Bij de zorg voor dementerenden is er een grote nood aan coördinatie in de thuiszorg en aan procedures voor de zorgdiagnose en de communicatie tussen de hulpverleners in het veld

10 Masterthesis Zorgplan Het zorgplan is een schriftelijk document dat administratieve elementen bevat (statisch) naast veranderlijke elementen als doelstellingen, klinische beoordeling, taakafspraken en onderlinge communicatie. Studie tijdsbesteding verpleegkundigen en verzorgenden Verpleegkundigen en verzorgenden registreerden gedurende 7 opeenvolgende dagen met behulp van gestandaardiseerde registratieformulieren een 90-tal taken die zij uitvoerden bij de geselecteerde bewoners en de tijd die zij aan elk van de 90 taken besteedden. Verzorgende taken (basis ADL-zorg) maken ongeveer de helft uit van de tijdbesteding in directe bewonerszorg bij bewoners van RVT s. De variatie in zorgtijd bij ROB- en RVT-bewoners werd in belangrijke mate verklaard door hun Katz-afhankelijkheidsprofiel. Verpleegkundigen en verzorgenden presteerden niet verschillend voor wat betreft de totale zorgtijd per bewoner en de zorgtijd in de belangrijkste zorgcategorie van basis-adl-zorg. De registratie van de zorgtijd was in deze studie beperkt tot de formele taken die bij één bepaalde persoon uitgevoerd werden. Daarnaast waren er wellicht heel wat taken waarvan de uitvoering aan meerdere personen tegelijk ten goede kwam (bv. toezicht en begeleiding) en die dus niet als zodanig geregistreerd werden voor deze studie. Ook is het niet bekend in welke mate de uitvoering van bepaalde persoonsgebonden taken niet geregistreerd werd. De registratie vergde namelijk een tamelijk sterk doorgevoerde discipline en inzet van de verpleegkundigen en verzorgenden om consequent alles wat zij deden te registreren