Overal j7 Kwzi 110,Iid 2,e LtO,lid 2,g. Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Overal j7 Kwzi 110,Iid 2,e LtO,lid 2,g Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt Status Datum Documentnummer Defi n itef 6juni M 65048

2

3 1 Inleiding 5 Inhoud Pagina 3 van De eerste dienstdoende huisarts van de huisartsenpost De tweede dienstdoende huisarts van de huisartsenpost De huisarts in opleiding De huisartspraktijk i5 3.1 De huisarts is 3 Handhaving De huisarts in opleiding il 2.3 De huisartsenpraktijk il 2.5 De eerste dienstdoende huisarts van de huisartsenpost De tweede dienstdoende huisarts van de huisartsenpost Bij de thuiszorgorganisatie geen tekortkomingen vastgesteld Bij de apotheek geen tekortkomingen vastgesteld Handelen in strijd met voorwaarden verantwoorde zorg il huisartsenpraktijk onvoldoende geborgd Uitvoeringsverzoeken richting de thuiszorg onvoldoende geborgd Schending van het beroepsgeheim Onterechte afgifte van verklaring natuurlijk overlijden lo 2.4 De huisartsenpost Geen adequate medische verslaglegging Geen adequate medische verslaglegging 13 informatieoverdracht Geen informatie en geen toestemming Onvoldoende samenwerking met wijkverpleegkundige Onvoldoende supervisie Geen continuïteit van zorg lo Onprofessionele attitude lo Geen adequate en onjuiste medische verslaglegging lo Handelen in strijd met Opiumwet lo Geen continuïteit van de (palliatieve) zorg Implementatie protocol palliatieve zorg onvoldoende geborgd Overdracht naar de dagpraktijk bij noodzaak tot (acuut) vervolgcontact door Onvoldoende aanspreekcultuur Geen adequaat uitvoeringverzoek Geen uitvoeringverzoek Toediening medicatie in strijd met veldnormen en wettelijke normen Onvoldoende eigen verantwoordelijkheid genomen il Continuïteit van zorg was niet geborgd Handelen in strijd met Opiumwet il Bij de huisartsenpraktijk geen tekortkomingen meer vastgesteld Medische verslag legging en medicatieoverdracht onvoldoende geborgd Onvoldoende continuïteit van zorg door afwezigheid van adequate 2.1 De huisarts 9 2 Conclusies Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader Aanleiding en belang S 1.2 Beschrijving gebeurtenis Onderzoeksvraag 6 Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt 1juni 2014

4 4 Resultaten inspectieonderzoek De apotheek De thuiszorgorganisatie De huisartsenpost 15 Pagina 4 van De gebeurtenissen op de dag van overlijden Aanwezigheid van Opiumwetgeneesmiddelen in de huisartsenpraktijk Supervisie van de huisarts in opleiding door de huisarts als opleider Verstrekking van medische informatie aan journalist door tweede dienstdoende 4.6 Bevindingen inspectiebezoek aan de huisartsenpraktijk op 17 december Bevindingen inspectiebezoek aan de apotheek op 17 december huisarts van de huisartsenpost De hulpverlening aan de patiënt tot aan de dag van overlijden 17 Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt 1juni 2014

5 Op vrijdag 23 augustus 2013 neemt de coördinator van het coschap 1.1 Aanleiding en belang Inleiding Pagina 5 van 36 april 2013 bezoekt de AIOS de patiënt regelmatig en bespreekt zij met de patiënt de november 2012 eeni wordt gediagnosticeerd. Hij wordt hiervoor behandeld. Een paar maanden later moment gegeven door een eerstejaars huisarts in opleiding (AIOS), gesuperviseerd opgenomen in het ziekenhuis, waarna besloten wordt tot een palliatief traject. Vanaf door de eigen huisarts van patiënt. Vervolgens wordt patiënt nog een aantal maal wordenl pesteld, waarvoor de patiënt door de wordt behandel.,..j. De huisartsgeneeskundige zorg wordt op dat in eerste instantie 1 De gebeurtenis betreft een man, die bekend is met en waarbij in 1.2 Beschrijving gebeurtenis nemen met de huisarts. Het OM start op 26 augustus 2013 een strafrechtelijk onderzoek. Vanwege de ernst van de melding en om niet te interfereren met het behoorde te betrachten. De inspectie concludeert dat de patiëntveiligheid ernstig in geformuleerd richting de betrokken beroepsbeoefenaren en zorginstellingen, ter besluit de inspectie het calamiteitenonderzoek voort te zetten om onderzoek te in verband met het overlijden van de huisarts niet verlengd. Op 14 oktober 2013 in strijd met de voorwaarden voor verantwoorde zorg die hij jegens cle patiënt inspectie van het OM processen verbaal uit het strafrechtelijk onderzoek. Op basis IGZ, haar calamiteitenonderzoek op. Op 16 en 24 september 2013 ontvangt de de inspectie het OM over de inhoud van de melding, zonder eerst contact op te strafbaar feit. In het belang van een eventueel strafrechtelijk onderzoek informeert dit verslag verzoekt de inspectie om een niet-anonieme melding te doen om van de coassistent aan de inspectie gestuurd. Op basis van de beschreven feiten in van de informatie uit deze processen verbaal, waaronder de verklaringen van de van de Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwzi) aan de huisartsenpraktijk. Het bevel is betrokken huisarts (hierna: de huisarts). De naam van de coassistent is in eerste instantie niet bekend bij de inspectie. Op verzoek van de inspectie wordt het verslag onderzoek naar de melding mogelijk te maken. De coassistent doet een nietanonieme melding, de inspectie beoordeelt de melding en vermoedt een ernstig het geding is. Daarom legt zij op 2 oktober 2013 een bevel op ex artikel 8, 4e lid, verrichten naar de zorgverlening aan de patiënt binnen de eerstelijnsketen. Op basis inspectieonderzoek. De inspectie heeft zich gebaseerd op de informatie uit de lezing van de coassistent te twijfelen. Het UMC neemt geen contact op met de Het UMC heeft aan de inspectie laten weten geen aanleiding te zien om aan de hoge doseringen morfine en midazolam, kort voor het overlijden van een patiënt. van haar onderzoek heeft de inspectie conclusies getrokken en maatregelen stage loopt. De melding betreft de zorgverlening, waaronder toediening van zeer incident dat een coassistent heeft meegemaakt in een huisartsenpraktijk waar zij contact op met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) over een strafrechtelijk onderzoek schort de inspectie, conform het informatieprotocol OM huisarts, concludeert de inspectie dat de huisarts in ernstige mate heeft gehandeld verbetering van de zorg. In deze rapportage treft u de bevindingen aan van dit processen verbaal van het OM, eigen toezichtgesprekken en inspectiebezoeken. huisartsgeneeskunde van een universitair medisch centrum (UMC) telefonisch Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt 1juni 2014

6 meer gezien sinds april 2013 en volgens de huisarts zelf niet meer sinds mei/juni behandeld door huisartsen van een huisartsenpost. Op maandag 19 augustus bezoekt de huisarts de patiënt. Volgens de AIDS heeft de huisarts de patiënt niet 17 en 18 augustus 2013 gaat patiënt. In dit weekend wordt patiënt traject van palliatieve sedatie indien dit aan de orde zou zijn. In het weekend van in eerste instantie voor een euthanasietraject, hetgeen zij later wijzigen in een mogelijkheden ten aanzien van de laatste levensfase. Patiënt en echtgenote opteren Pagina 6 van oktober 2013 IGZ besluit calamiteitenonderzoek voort te zetten maatschappelijke onrust 08 oktober oktober 2013 uitgebreide externe communicatie vanwege plaatsgevonden vanwege overlijden huisarts) Minister tot verlenging bevel ex artikel 8 Kwzi (niet 08 oktober 2013 Gepland zienswijzegesprek VWS in verband voornemen 03 oktober 2013 Openbaarmaking dictum bevel huisartsenpraktijk 02 oktober 2013 Bevel ex artikel 8 Kwzi huisartsenpraktijk 27 september-1 oktober 2013 Zienswijze huisarts op voornemen bevel ex artikel 8 Kwzi huisartsenpraktijk 27 september 2013 IGZ stuurt voornemen bevel ex artikel 8 Kwzi aan IGZ IGZ start beoordeling processen verbaal van het OM herstart calamiteitenonderzoek 16 september en 24 september 2013 IGZ ontvangt processen verbaal van het OM 26 augustus 2013 IGZ schort calamiteitenoriclerzoek op 26 augustus 2013 OM start strafrechtelijk onderzoek 23 augustus 2013 IGZ start calamiteitenonderzoek en informeert het OM 23 augustus 2013 IGZ ontvangt en beoordeelt melding Periode Onderzoek 1.4 Onderzoeksmethode en periode rondom het levenseinde? in de betreffende regio met specifieke aandacht voor de kwaliteit van de zorg voorwaarden voor verantwoorde eerstelijnszorg voldaan binnen de eerstelijnsketen In hoeverre was de zorgverlening aan deze patiënt verantwoord en wordt aan de 1.3 Onderzoeksvraag vertrekt hierna vrijwel onmiddellijk. Binnen een uur na toediening overlijdt de patiënt. te betrekken dient hij hem zeer hoge doseringen morfine en midazolam toe en hij gedurende het weekend. Zonder de patiënt en/of echtgenote bij de besluitvorming Evenmin stelt de huisarts zich voldoende op de hoogte van de zorgverlening De huisarts neemt geen (hetero)anamnese af en onderzoekt de patiënt niet. Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt 1juni 2014

7 mei 1 27 november 2013 Gesprek met drie betrokken medewerkers van de thuiszorg beleid ten aanzien van palliatieve zorgverlening zorgverlening aan de betrokken patiënt en haar algemeen Schriftelijk verzoek aan huisartsenpost om reflectie op de 12 november oktober november 2013 Openbaarmaking bevel huisartsenpraktijk Gesprek met coassistent Pagina 7 van 36 Gedragsregels voor artsen. KNMG, 2013 Richtliinen en veldnormen binnen de eerstelijnsketen zijn met name van belang: de Kwaliteitswet van Strafvordering, Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding en de Wet op de lijkbezorging. gezondheidszorg (Wet BIG), de Geneesmiddelenwet, de Opiumwet, het Wetboek Behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet op de beroepen in de individuele zorginstellingen (Kwzi), de Wet op de Geneeskundige Voor het toezicht op de zorgverlening rondom het levenseinde in deze casus en Wet- en regelgeving 1.5 Toetsingskader calamiteïtenrapportage Maart Ontvangst reacties van betrokkenen op concept betrokkenen 27 februari 2014 Verzending concept calamiteitenrapportage aan calamiteitenrapportage Januari februari 2014 Analyse bevindingen en schrijven concept 23 december 2013 Gesprek met 2 dienstdoende huisarts op de huisartsenpost 19 december 2013 Gesprek met 1 dienstdoende huisarts op de huisartsenpost huisartsenpost 19 december 2013 Gesprek met directeur en kwaliteitsfunctionaris van doktersassistente en waarnemend huisarts 17 december 2013 Inspectiebezoek aan huisartsenpraktijk en gesprek met 17 december 2013 Inspectiebezoek aan apotheek en gesprek met apothekers 29 november 2013 Gesprek met huisarts in opleiding (AIOS) Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseiride van een patient 1juni 2014

8 Algemene Competentieprofiel Richtlijn Richtlijn Adequate dossiervorming met het elektronische patiëntendossier De bereikbaarheid en beschikbaarheid van de voorziening ADEPD. NHG, 2009 KNMG-publicatie Veiligheidsnormen huisartsenzorg. LHV, NHG en VHN, 2011 Informed consent. KNMG, 2001 specialismen. Staatscourant 25 november 2004, nr. 228 van de huisarts. LHV/NHG, 2005 competenties volgens Kaderbesluit-CHVG, geldend voor alle Voorbehouden Sedatiekaart Protocol NHG-standpunt Richtlijn Richtlijn Palliatieve NAN Richtlijn Standpunt Farmacotherapeutische Fa Handleiding Standpunt Pagina S van 36 ActiZ, BTN, LHV en Verenso, Huisarts en palliatieve zorg. NHG, 2009 handelingen bij verpleging, verzorging en thuiszorg. Hansleiding. zorg in de terminale fase. Handreiking voor huisartsenposten. Palliatieve Zorg West Friesland, Noord Kennemerland en Kop van Noord-Holland toepassen van palliatieve sedatie en medicatie bij palliatieve sedatie. Netwerk Noord-Holland Noord. Aandachtspunten en afspraken bij het Noord-Holland, inclusief onderliggende richtlijnen overdracht van medicatiegegevens in de keten, 2008 Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding. KNMG/ KNMP, 2012 Palliatieve sedatie. KNMG, 2009 situaties. NHG, 2012 richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende rmacotherapeutisch Kompas 2013 Actiz, BTN, LHV, Verenso, 2012 voorbehouden handelingen bij verpleging, verzorging en thuiszorg. Vereniging Huisartsenposten Nederland, 2008 Palliatieve zorg in de terminale fase. Centrale Huisartsenpost Kop van Huisartsenzorg in avond, nacht en weekend. LHV, 2008 Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg. NHG, 2006 huisartsenzorg. LHV, 2008 Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt juni 2014

9 patiënt: de huisarts, de huisarts in opleiding, de huisartsenpraktijk, de eerstelijnsketen die betrokken zijn geweest bij de zorgverlening aan de Het calamiteitenonderzoek heeft betrekking op de zorgverleners uit de 2 Conclusies Pagina 9 van 36 De supervisie van de eerstejaars A105 door de huisarts als opleider bij de Onvoldoende supervisie de de de de voorgenomen (medicamenteuze) behandeling niet vooraf met de aanwezige verpleegkundige onjuist te informeren over de toegediende verpleegkundige niet te informeren over de mogelijke ingrijpende en verpleegkundige niet te instrueren bij patiënt te blijven. onomkeerbare gevolgen; wijkverpleegkundige door: dosering medicatie door een veel lagere dosering aan haar door te geven; verpleegkundige af te stemmen althans haar hierover niet te informeren; De huisarts heeft onvoldoende samengewerkt met de aanwezige Onvoldoende samenwerking met wijkverpleegkundige (onomkeerbare) gevolgen van de toegediende medicatie. medicatie te informeren over voornoemde mogelijk zeer ingrijpende De huisarts heeft voorts ten onrechte nagelaten de echtgenote na toediening van de verlies van bewustzijn, bespoediging van overlijden. de de afwijking van het eerder met patiënt en zijn echtgenote afgesproken beleid van palliatieve sedatie; mogelijk zeer ingrijpende (onomkeerbare) gevolgen hiervan, zoals de toediening van een buitengewoon hoge dosering medicatie; betrokken bij of toestemming gevraagd omtrent: De huisarts heeft de patiënt en/of diens echtgenote ten onrechte niet geïnformeerd, Geen informatie en geen toestemming van zorg gedurende 24 uur te borgen. zijn zorgverlening niet af te stemmen op de zorgverlening in het weekend; dormicum toe te dienen; buitengewoon en buitenproportioneel hoge dosering morfine en niet een na te laten een anticiperend palliatief beleid vast te stellen en continuïteit palliatieve sedatie en euthanasie door: richtlijnen bij de zorgverlening gehandeld buiten de (wettelijke) kaders van na te gaan in hoeverre sprake was van De huisarts heeft door in ernstige mate te handelen in strijd met de vigerende Toediening medicatie in strijd met ve/dnormen en wettelijke normen handelen bestaat uit de hieronder weergegeven elementen. verantwoorde zorg die hij jegens de patiënt had behoren te betrachten. Dit De huisarts heeft in ernstige mate gehandeld in strijd met de voorwaarden voor 2.1 De huisarts weergegeven per betrokken zorgverlener. thuiszorg en de apotheek. De conclusies van de inspectie zijn hieronder huisartsenpost, de dienstdoende huisartsen op de huisartsenpost, de Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt 1juni 2014

10 uur; het het doen opstellen van een adequaat anticiperend beleid ten aanzien van een mogelijke (plotselinge) achteruitgang van de patiënt vanaf het moment beschikbaar doen zijn van een actueel medicatiedossier gedurende 24 dat besloten was tot een palliatief beleid; en geen zorg te dragen voor: zorgverlening aan patiënt is onvoldoende geweest door onvoldoende signalering van Pagina 10 van 36 toegediende medicatie, evenals het korte tijdbestek tussen het toedienen van de artikel 7 van de Wet op de lijkbezorging. Gezien de aard en de dosering van de De huisarts heeft ten onrechte een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven ex Onterechte afgifte van verklaring natuurlijk overlijden patiënten. hoeveelheid opiaten aanwezig was, die retour waren gekomen van overleden strijd met de Opiumwet buiten de geneesmiddelen in de dokterstas een ruime De huisarts was er (mede) voor verantwoordelijk dat in de huisartsenpraktijk in Handelen in strijd met Opiumwet medicatie op 19 augustus 2013 niet te registreren in zijn HIS. door de klinische toestand van de patiënt niet te beschrijven en de toegediende De huisarts heeft niet gezorgd voor een adequate en juiste medische verslaglegging Geen adequate en onjuiste medische verslaglegging verifiëren. de thuiszorg en zich op die dag op verschillende momenten achter elkaar niet de coassistent. Deze signalen heeft de inspectie echter onvoldoende kunnen onprofessioneel gehandeld door op 19 augustus 2013 te gehaast en onvoldoende onjuiste (veel lagere) dosering medicatie door te geven aan de verpleegkundige van thuiszorg. onprofessioneel heeft gedragen met het doen van verschillende uitlatingen richting Voorts heeft de inspectie signalen ontvangen dat de huisarts zich in hoge mate toetsbaar op te stellen richting de coassistent en de verpleegkundige van de doordacht een buitenproportioneel hoge dosering medicatie toe te dienen, een De huisarts heeft bij de zorg voor deze ernstig zieke patiënt in hoge mate Onprofessionele attitude gedurende 24 uur; huisartsenpraktijk of het (doen) plaatsvinden van een zorgvuldige overdracht van patiënt aan de huisartsenpost voor de zorgverlening buiten het het moment dat besloten was tot een palliatief beleid; beschikbaar zijn of doen zijn van een actueel medicatiedossier aanzien van een mogelijke (plotselinge) achteruitgang van de patiënt vanaf kantoortijd (ANW dienst). het een goede bereikbaarheid, beschikbaarheid van de huisartsenzorg vanuit de opstellen of doen opstellen van een adequaat anticiperend beleid ten te dragen voor: De huisarts heeft de continuïteit van zorg voor patiënt niet geborgd door geen zorg Geen continuïteit van zorg zorgverleningbuiten kantoortijd (ANW dienst). huisartsenzorg vanuit de huisartsenpraktijk of het doen plaatsvinden van het doen realiseren van een goede bereikbaarheid, beschikbaarheid van de een zorgvuldige overdracht van patiënt aan de huisartsenpost voor de Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt 1juni 2014

11 heeft in strijd met de voorwaarden voor verantwoorde zorg door tekort te schieten De voorgaande conclusies Leiden ertoe dat de huisarts in ernstige mate gehandeld Handelen in strijd met voorwaarden verantwoorde zorg artikel 7, dat er sprake was van een natuurlijke dood. medicatie en het overlijden kon geen sprake zijn van de overtuiging, in de zin van ten aanzien van meerdere (huisarts)geneeskundige competentiegebieden: medisch Pagina 11 van 36 de geneesmiddelen in de dokterstas hoeveelheid opiaten aanwezig was, die retour waren gekomen van overleden patiënten. huisartsenpraktijk buiten een ruime De huisartsenpraktijk heeft gehandeld in strijd met de Opiumwet omdat in de Handelen in strijd met Opiumwet door de thuiszorg. geen, althans onvoldoende, informatieoverdracht van de huisartsenpraktijk patiënt, die gezien is in de ANW dienst, acute zorg vanuit de praktijk acute zorg, na zorgverlening in de ANW-uren, en over een visite-aanvraag doktersassistente en de huisarts over de noodzaak tot het verlenen van inadequate naar de huisartsenpost over deze patiënt; triage of interne communicatie bij deze patiënt tussen de huisarts van de huisartsenpraktijk om tijdig te beoordelen in hoeverre deze behoefde; te late lezing van waarneemberichten van de huisartsenpost door een De continuïteit van zorg was door de huisartsenpraktijk niet geborgd door: Continuïteit van zorg was niet geborgd 2.3 De huisartsenpraktijk de huisartsenpraktijk te realiseren of zorgvuldige overdracht van patiënt geen geen geen besloten was tot een palliatief beleid; zorg te dragen voor de beschikbaarheid zijn van een actueel goede bereikbaarheid, beschikbaarheid van de huisartsenzorg vanuit dienst) te doen. mogelijke (plotselinge) achteruitgang van de patiënt vanaf het moment dat aan de huisartsenpost voor de zorgverlening buiten kantoortijd (ANW adequaat anticiperend beleid op te stellen ten aanzien van een medicatiedossier gedurende 24 uur; De AIOS heeft ten onrechte geen zorg gedragen voor de continuïteit van zorg door: Geen con tinuïteit van de (pal/latieve) zorg complexe zich onvoldoende te laten superviseren bij complexe zorg. haar relatieve onervarenheid, onvoldoende was zorg te verlenen in een situatie waarin de supervisie, gelet op De AIOS heeft onvoldoende haar professionele verantwoordelijkheid genomen door: Onvoldoende eigen verantwoordelijkheid genomen 2.2 De huisarts in opleiding organisatie en professionaliteit. inhoudelijk handelen, communicatie, samenwerking, maatschappelijk handelen, Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt 1juni 2014

12 2.4 De huisartsenpost tekortkomingen meer vastgesteld ten aanzien van de voorwaarden voor verantwoorde zorg. aanzien van de in dit rapport beschreven bevindingen en conclusies geen Bij een inspectiebezoek aan de huisartsenpraktijk op 17 december 2013 zijn ten Bij de huisartsenpraktijk geen tekortkomingen meer vastgesteld Pagina 12 van 36 de huisartsenpraktijk onvoldoende aangesproken, geen feedback gegeven en geen Zorgverleners (huisartsen en triagisten) werkzaam bij de huisartsenpost hebben de Onvoldoende aanspreekcultuur behoeve van de visiterijdende, dienstdoende huisartsen. uitvoeringsverzoeken, zoals te doen gebruikelijk binnen huisartsenposten ten De huisartsenpost heeft geen zorg gedragen voor de aanwezigheid van blanco Uitvoeringsverzoeken richting de thuiszorg onvoldoende geborgd Overdracht naar de dagpraktijk bij noodzaak tot (acuut) vervolgcontact door huisartsenpraktijk na contact van een patiënt met de huisartsenpost. tot een acuut vervolgcontact vanuit de huisartsenpraktijk; ondernemen stappen bij de noodzaak tot een acuut vervolgcontact van een binnen de huisartsenpost geen procedure is vastgesteld over de te over het tijdstip waarop waarneemberichten worden gelezen; over de mate van spoedeisendheid en de vastgestelde urgentie en noodzaak er er geen afspraken zijn tussen de huisartsenpost en de huisartsenpraktijken een discrepantie bestaat tussen de formulering op de waarneemberichten vervolgcontact door huisartsenpraktijk onvoldoende geborgd vanwege het feit dat: De huisartsenpost heeft de overdracht naar de dagpraktijk bij noodzaak tot (acuut) huisartsenpraktijk onvoldoende geborgd onvoldoende meerdere overgedragen aan de huisartsenpost; deze De huisartsenpost heeft de implementatie van het protocol palliatieve zorg in de Implementatie protocol palliatieve zorg onvoldoende geborgd huisartsenpost; huisartsenpost na signalering dat deze palliatieve patiënt niet was huisartsen en triagisten geen VIM-melding hebben gedaan ten de ANW-dienst een goed beeld te krijgen van de aan patiënt verleende zorg. het voor de eigen huisarts niet mogelijk om op basis van de waarneemberichten na actie is ondernomen door huisartsen of triagisten van de medicatievoorschriften en de daadwerkelijk toegediende medicatie. Hierdoor was patiënt in de palliatieve fase niet tijdig is overgedragen aan de aanzien de afwezigheid van een overdracht van deze palliatieve patiënt. van de anamnese, het lichamelijk onderzoek, het klinisch beeld, niet alle relevante medische gegevens van deze patiënt geregistreerd ten aanzien In het systeem van de huisartsenpost zijn door de twee dienstdoende huisartsen Medische vers/aglegging en medicatieoverdracht onvoldoende geborgd terminale fase onvoldoende geborgd hetgeen blijkt uit het feit dat: aspecten beoordeeld. inspectie heeft de zorgverlening door de huisartsenpost op de onderstaande dienstdoende artsen van de huisartsenpost aan deze patiënt zorg verleend. De Op zaterdag en zondag 17 en 18 augustus 2013 hebben twee verschillende Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het evenseiride van een patiënt juni 2014

13 2.5.1 Geen adequate medische verslaglegging 2.5 De eerste dienstdoende huisarts van de huisartsenpost in de terminale fase van de huisartsenpost. VIM-melding gedaan ten aanzien van het afwijken van het Protocol Palliatieve zorg Pagina 13 van 36 zorg. tekortkomingen vastgesteld ten aanzien van de voorwaarden voor verantwoorde Bij een inspectiebezoek aan de apotheek op 17 december 2013 zijn geen 2.7 Bij de apotheek geen tekortkomingen vastgesteld medische informatie te verstrekken aan een journalist. Dit heeft geleid tot een medische informatie wijd is verspreid. artikel in de Volkskrant van 24 oktober 2013, waarmee de door hem verstrekte De tweede dienstdoende huisarts heeft zijn beroepsgeheim geschonden door Schending van het beroepsgeheim (telefonisch) contact met de huisartsenpraktijk over patiënt op te nemen. huisarts van de patiënt niet te registreren in het waarneembericht en ook geen onvoldoende geborgd door de noodzaak tot een spoedig contact met de eigen De tweede dienstdoende huisarts heeft de continuïteit van zorg voor de patiënt informatieoverdracht Onvoldoende continuïteit van zorg door afwezigheid van adequate ten aanzien van de door de thuiszorg toe te dienen medicatie. De tweede dienstdoende huisarts heeft nagelaten een uitvoeringsverzoek te doen Geen uitvoeringverzoek geregistreerd. medicatie en de opdracht aan de medewerker van de thuiszorg ten onrechte niet dienstdoende huisarts zijn handelswijze ten aanzien van de toediening van de i.c. het klinisch beeld, onvoldoende geregistreerd. Verder heeft de tweede registreren in het systeem van de huisartsenpost. Ook zijn de onderzoeksgegevens, De tweede dienstdoende huisarts heeft nagelaten de anamnestische gegevens te Geen adequate medische verslaglegging 2.6 De tweede dienstdoende huisarts van de huisartsenpost de de doelstelling of het gewenste resultaat niet te noteren; de tijdstippen van de uit te voeren handeling niet te vermelden. diagnose of het zorgprobleem niet te vermelden; uitvoeringsverzoek dat voldoet aan de vereisten door: De eerste dienstdoende huisarts heeft geen zorg gedragen voor een Geen adequaat uitvoeringverzoek geregistreerd op de huisartsenpost. medicatievoorschrift van morfine onvolledig in het medisch dossier van de patiënt De eerste dienstdoende huisarts heeft zijn medicatietoediening c.q. Definitief 1 Rapport over een calamiteit hij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt juni 2014

14 voorwaarden voor verantwoorde zorg. thuiszorgorganisatie geen tekortkomingen vastgesteld ten aanzien van de Op basis van de bevindingen van het inspectieonderzoek zijn bij de 2.8 Bij de thuiszorgorganisatie geen tekortkomingen vastgesteld Pagina 14 van 36 Definitief 1 Rapport over een calamiteit hij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt juni 2014

15 De inspectie heeft op 2 oktober 2013 besloten om de huisarts, conform artikel 8, 3.1 De huisarts 3 Handhaving Pagina 15 van 36 het de zorg tijdens diensturen; overdracht naar de dagpraktijken vanuit de diensturen bij de noodzaak tijdig beschikbaar hebben van een zorgoverdracht ten behoeve van de voor: van de implementatie van haar protocol palliatieve zorg, met specifieke aandacht De huisartsenpost dient een verbeterplan te maken ten einde te komen tot borging 3.6 De huisartsenpost gesprek zal, indien nodig, de inspectie nadere maatregelen nemen. zorgverlening en de schending van zijn beroepsgeheim en naar aanleiding van dit Met deze huisarts zal de inspectie in gesprek gaan over de tekortkomingen in zijn 3.5 De tweede dienstdoende huisarts van de huisartsenpost punten onvoldoende zorgvuldig gehandeld en wordt per brief van de IGZ hierop gewezen. Deze huisarts heeft ten aanzien van de zorgverlening aan patiënt op een aantal 3.4 De eerste dienstdoende huisarts van de huisartsenpost palliatieve zorg binnen de huisartsopleiding aan de orde te stellen bij de UMC s. door de inspectie. De inspectie zal de kwaliteit van de supervisie door opleiders bij onvoldoende gesuperviseerd door haar opleider. De AIDS wordt hierop gewezen De AIDS heeft de continuïteit van zorg onvoldoende geborgd, maar is hierbij 3.3 De huisarts in opleiding verantwoorde zorg. inspectie zullen worden verbonden nu zij voldoet aan voorwaarden voor Voorts zal de inspectie de praktijk mededelen dat er geen maatregelen vanuit de tekortkomingen in de zorgverlening aan de patiënt en het feit dat bij het inspectiebezoek op 17 december 2013 geen tekortkomingen meer zijn vastgesteld. De inspectie zal de huisartsenpraktijk berichten over de vastgestelde 3.2 De huisartspraktijk overlijden van de huisarts. betrokken zou zijn bij de (Organisatie van) de individuele gezondheidszorg in de gedurende 7 dagen geen zorg in de huisartsenpraktijk zou verlenen noch anderszins huisartsenpraktijk. Dit toezichtstraject van de inspectie is geëindigd met het vierde lid, van de Kwzi te bevelen dat de in de huisartsenpraktijk werkzame huisarts Definitief j Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het evenseinde van een patiënt 1juni 2014

16 huisartsenpost met deze huisarts een verbeterplan opstellen voor de verbetering het adequaat gebruik van uitvoeringsverzoeken; intern melden van het afwijken van het protocol palliatieve zorg. medische verslaglegging van de tweede dienstdoende huisarts. Zo nodig zal de Daarnaast dient de huisartsenpost onderzoek te doen naar de kwaliteit van de het tot urgentie zorgverlening; Pagina 16 van 36 de thuiszorgorganisatie. voorwaarden voor verantwoorde zorg. De inspectie zal dit per brief mededelen aan thuiszorgorganisatie geen tekortkomingen vastgesteld ten aanzien van de Op basis van de bevindingen van het inspectieonderzoek zijn bij de 3.8 De thuiszorgorganisatie zorg. De inspectie zal dit per brief mededelen aan de apotheek. tekortkomingen vastgesteld ten aanzien van de voorwaarden voor verantwoorde Op basis van de bevindingen van het inspectieonderzoek zijn bij de apotheek geen 3.7 De apotheek sturen. De inspectie zal op basis van de verstrekte gegevens eventueel nadere maatregelen nemen. huisarts en het eventuele verbeterplan binnen 3 maanden aan de inspectie te onderzoek naar de kwaliteit van de verslaglegging van de tweede dienstdoende dient het betreffende implementatieplan palliatieve zorg, de bevindingen van het van zijn medische verslaglegging, met toetsing van de resultaten. De huisartsenpost Definiuef Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt juni 2014

17 heeft De casus betreft eer man met in de voorgeschiedenis een 4,1 De hulpverlening aan de patiënt tot aan de dag van overlijden 4 Resultaten inspectieonderzoek Pagina 17 van 36 Eind juli wordt door de[ met telefonisch geen gehoor bij patiënt. Zij denkt dat het echtpaar op vakantie is. Op 19 reven. In wordt de Patiënt v maar patiënt heeft van. Op 26 j Ii legt d AIDS een visite af. dt J gestaakt en patiënt met de mededeling dat verwijst hem vanwege naar het ziekenhuis. In het ziekenhuis wordt een gedianr geacht vanwege. Patiënt tie De wordt gestaakt en patiënt krijgt niet is doorgegaan, J beter gaat, juli 2013 wordt de assistente van de praktijk opgebeld door de (e enote van) voor tien dager voorgeschreven. Op 11 juli 2013 krijgt de AIDS de dag erna in het ziekenhuis wordt gediagnosticeerd als Op 7 juli 2013 wordt patiënt in het weekend gezien op de huisartsenpost met een de zwemvierdaagse voltooid en het echtpaar is van plan om op vakantie te gaan bij de praktijk. Op 4juli 2013 legt de AIDS weer een visite af bij patiënt. Hij heeft weer een visite af bij de patiënt. De patiënt voelt zich dan redelijk fit en wil meedoen met een zwemvierdaagse. De volgende visite wordt gepland voor drie zal krijgen. Tevens krijgt hij. Op 13 juni legt de AIDS - zijn gezien en patiënt hiervoor eenmalig gaat worden en een belt de (echtgenote van) patiënt met de mededeling dat er op eei euthanasieverklaring wordt achtergelaten om in te vullen. Een week later op 7 juni waarbij uitleg plaatsvindt over palliatieve sedatie en euthanasie. Een weken later. Half juni 2013 wordt de euthanasieverklaring door patiënt ingeleverd dat hij een euthanasieverklaring wil hebben. De AIDS legt op 31 mei een visite af, naar de Canarische Eilanden. Op 29 mei 2013 neemt hij contact op met de huisartsenpraktijk met de mededeling eigen huisartsenpraktijk belt. s Middags legt de AIDS een visite af bij de patiënt en huisarts in opleiding (AIDS), gesuperviseerd door de eigen huisarts van patiënt (de huisarts). In de vroege ochtend van 21 mei 2013 belt de patiënt de huisartsenpost De huisartsgeneeskundige zorg wordt op dat moment gegeven door een eerstejaars in het verleden. duidelijk is of deze..rnstig zijn van heti april/mei worden J vanwege. De voorgeschiedenis van patiënt komt uitgebreid ter sprake. Er vasti ;tel( waarvoor patiënt door 1 wordt behandel plaatsvinc in 2013 wor,. wordt een U2 urgentie afgegeven en afgesproken wordt dat patiënt om 8.00 uur de wordt behandeld me en op 5 mei ontslagen L. het ziekenhuis. wordt minder waarschijnlijk of van de waarvan niet 1 ordt arna in november 2012 een 2012 worc gediagnosticeerd, waarvoor (1988) en 1 (januari 2012) en een. In november Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt juni 2014

18 middags bij een bezoek aan patiënt, niet constateert. Afgesproken wordt dat er na enkele dagen weer contact is. patiënt in paniek dat, hetgeen de AIOS s Afgesproken wordt dat de AIOS 10 dagen later weer langskomt. Diezelfde dag belt De heeft de meeste hij in principe niet meer verwezen wil worden naar het ziekenhuis, behalve voor het Op 2 augustus 2013 belt de familie van de patiënt dat zij zich ongerust maken. De AJOS legt op diezelfde dag een visite af. Patiënt geeft aan achteruit te gaan en dat Pagina 18 van 36 AIOS en de huisartsenpraktijk buiten kantooruren. Daarnaast vindt geen zorg- en over euthanasie en palliatieve sedatie met de afspraak daar de volgende week op aanzien van de palliatieve zorgbehoeftes van patiënt. Onder andere wordt de continuïteit van zorg niet geborgd door het ontbreken van afspraken met de mantelzorg en andere zorgverleners over de beschikbaarheid/bereikbaarheid van de Patiënt voelt zich beter, is en heeft geen. Patiënt geeft aan niet terug te komen. De AIOS formuleert geen gestructureerd multidisciplinair beleid ten meer naar het ziekenhuis te willen en thuis te willen sterven. Kort wordt gesproken Op de dag dat patiënt thuiskomt op 9 augustus 2013 bezoekt de AIOS de patiënt. thuiszorg verzorgt het thuiszorg. gebeld omdat patiënt erg is en. Zonder patiënt te zien wordt ook door de familie wordt opgehaald. Diezelfde avond wordt de huisartsenpost Het gebruik van de[ wordt niet geregistreerd door de 1. Dit staat ook geregistreerd in A 3 contact met de echtgenote en de arts-assistent van het ziekenhuis. De De dag vâ6r ontslag heeft de voorgeschreven en afgesproken dat de door de apotheek niet bezorgde het dossier van de thui wordt beheerd door de echtgenote. 1 alsmede 1 afgesproken dat opgenomen met de huisartsenpraktijk en wordt telefonisci op 6 augustus 2013 wordt (door de echtgenote van) patiënt telefonisch contact geconstateerd en en wordt gegeven. De volgende dag, verder over zal nemen. Ontsla-tmedicatie: klachten van de Met de AIOS wordt door het ziekenhuis metr In overleg met 1 wordt 1. Ook wordt een aangemeten i.v.m. 1. Er wordt door het ziekenhuis thuiszorg geregeld )rdt daartoe behandeld met t patiël besloten tot bij het met een hoge verdenking op een met gecontinueerd en wordt afgezien van verdere 1 eni. Geconcludeerd wordt dat de berust op Gedurende een nacht en twee dagen wordt hij opgenomen en gezien door de afgelegd door een huisarts van de huisartsenpost, waarbij wordt direct een ambulance ingeschakeld en wordt patiënt naar het ziekenhuis vervoerd. ontslag aatsen van eene in de vorm vani herstart in overleg met de huisarts. Diezelfde avond wordt een visite Bij onderzoek diagnosticeert zij Ze Op 5 augustus 2013 bezoekt de AJOS patiënt weer. Hij is dan een aantal dagen Detinitie 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt juni 2014

19 patiënt. Op diezelfde dag wordt een recept in het HIS ingevoerd met onder andere medicatiedossier gedurende 24 uur per dag beschikbaar. Ten slotte wordt niet informatieoverdracht plaats naar de huisartsenpost. Evenmin is een actueel geanticipeerd op een plotselinge achteruitgang van de gezondheidstoestand van de Pagina 19 van 36 omdat patiënt zich heeft, is met, is en een dienstdoende huisarts een met een saturatie van 83%, heeft. De huisartsenpost rijdt een Ul-visite. Bij onderzoek ziet de Twee dagen later op zaterdagavond 17 augustus wordt de huisartsenpost gebeld patiënt wordt niet aan de huisartsenpost overgedragen. de huisarts overgedragen. De huisarts heeft op dat moment de patiënt al geruime de AIDS of de huisarts voor de zorg buiten kantooruren worden niet gemaakt en Informatiesysteem (HIS). Afspraken over de beschikbaarheid en bereikbaarheid van gestructureerd palliatief beleid in een zorgplan binnen het Huisarts nodig zal zijn. De AIDS formuleert en registreert wederom geen spreken af dat de huisarts op maandag 19 augustus 2013 een visite zal afleggen. reeds tot een palliatief beleid en de verwachting van de AIDS is dat op korte termijn sedert april en volgens de huisarts zelf niet meer sedert mei/juni Besloten is tijd niet meer gezien. Volgens de AIDS heeft de huisarts de patiënt niet meer gezien De patiënt wordt op die donderdag 15 augustus 2013 als door de AIDS aan De AIOS zal na 15 augustus 2013 vier dagen afwezig zijn. De AIDS en de huisarts met patiënt. Hij voelt zich wel zwakker worden. l-1_drinkt_goed,_maar_heeftel het medisch dossier registreert de AIDS; wel in de lijn der verwachting dat dat de dagen daarna wel nodig zal zijn. In Er wordt nog geen palliatieve s- toegepast. Het ligt volgens de In overleg met de in de huisartsenprakti isarts in dienstverband later terug te komen. De volgende dag, 13 augustus 2013, belt de_echtgenote van afgesproken dat de AIDS de volgende dag belt. Bij het telefonisch contact dat de dat hij ook no heeft. Afgesproken wordt dat del ondanks het gebruik van voor euthanasie, hetgeen in het medisch dossier wordt vastgelegd. De fase geeft het echtpaar aan de AIDS aan te kiezen voor palliatieve sedatie en niet wordt. Afgesproken wordt om drie dagen door de echtgenote aangegeven dat de lis vani naari wordt naar in totaal en de naar en bij naar en de thuiszorg loopt naar tevredenheid. Ten aanzien van de laatste AIDS weer een visite af. Patiënt voelt zich redelijk, (HIDHA) wordt geadviseerd om nog een te nemen en wordt AIOS op 14 augustus 2013 met de echtgenote van patiënt h- ft. komt aan de orde omdat de patiënt en is en zij denkt dat hij overlijdt. Na het telefoongesprek is de echtgenote van de patiënt gerustgesteld en s middags legt de patiënt de huisartsenpraktijk omdat hij en moet. Ook wordt Op 12 augustus 2013 belt de echtgenote s morgens met de huisartsenpraktijk Op 15 augustus 2013 legt de AIDS weer een visite af. Het gaat redelijk Definitief 1 Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt juni 2014

20 zorgdossier van de thuiszorg. Het voorschrift van de morfine wordt niet vermeld in verzoekt de thuiszorg om 3.d 5 mg morfine i.m. aan patiënt toe te c.. i. De dienstdoende huisarts van de huisartsenpost registreert dit verzoek in het Daarnaast schrijft hij een minuut. Hierop wordt de patiënt wat rustiger eni de saturati - mg furosemide en 5 mg morfine i.m. Ook wordt de 02 opgehoogd naar 5 liter per De dienstdoende huisarts geeft 20 Pagina 20 van 36 zorgoverdracht over patiënt op de huisartsenpost aanwezig is. Evenmin wordt door geen van beide huisartsen een VIM-melding gedaan van het feit dat er geen vermeld. Evenals bij vorige contacten van patiënt met de huisartsenpost, wordt er levensbedreigend (Ul) en bij de tweede visite urgentieclassificatie spoed (U2) aanhef: Spoedeisend: Nee. Bij de eerste visite wordt een urgentieclassificatie Op de waarneemberichten van beide visites aan de huisartsenpraktijk staat in de dossier van de thuiszorg dat patiënt indien hij daarom verzoekt in de ochtend vast in een uitvoeringsverzoek. In het dossier van patiënt van de huisartsenpost op in een spuit en laat hij ter toediening in de nacht bij de patiënt. Hij noteert in het mg midazolam. De andere helft van de ampul met 7,5 mg midazolam trekt hij ook zijn zeggen twee ampullen van 40 mg furosemide toe en een halve ampul met 7,5 Na een gesprek met de familie en onderzoek van de patiënt dient de huisarts naar patiënt toenemend benauwd klinkt. De dienstdoende huisarts maakt een U2-visite. noteert hij het volgende: Zondagavond, 18 augustus 2013, wordt de huisartsenpost weer benaderd omdat nogmaals 7,5 mg midazolam mag krijgen. De dienstdoende huisarts legt dit niet In het waarneembericht aan de huisarts registreert de eerste dienstdoende huisarts: dokterstas en niet in het zorgdossier. Op het uitvoeringsverzoek staat vermeld: uitvoeringsverzoek geregeld, aangezien een blanco formulier niet aanwezig is in de het dossier van de patiënt van de huisartsenpost. Op een later tijdstip wordt een Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt 1Juni 2014

21 4.2 huisartsenpraktijk voor overdracht van de zorg aan de patiënt. huisarts neemt (buiten de waarneemberichten) geen contact op met de in slaap valt en nog slaapt als zij vertrekt. De huisartsenpost of de dienstdoende de thuiszorg dient toe, waarop de patiënt weer m o d u le. feedback hierover gegeven aan de huisartsenpraktijk via de bestaande feedback Patiënt valt vervolgens in slaap en wordt rond 4.30 uur wakker. De medewerker van Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patient 1 iuni 2014 Pagina 21 van 36 assistente]. zieken verzorgende] besproken dat ik hem om 08:00 uur zou bellen. (De wijkverpleegkundige] was even voor 08:00 uur bij ons. Ik zei tegen [de wijkverpleegkundige] dat ik de huisarts wilde bellen. [De wijkverpleegkundige] zei toen dat ik daar even mee moest wachten en dat zij dat wel even voor mij zou doen. druk had. Ik denk dat zij de assistente aan de lijn heeft gehad. Ik denk [naam praktijk kreeg dat [de huisarts] pas na elf uur kon komen omdat hij het hartstikke huislijn het nummer. Zij zei tegen mij dat zij de mededeling uit de Zij heeft [de patiënt] toen gecontroleerd en zij belde [de patiënt], ik denk met mijn A: Ja, het was de bedoeling dat ik hem zou gaan bellen. Dat had ik met [de bellen om hem eerder te laten komen. V: U besprak met [de ziekenverzorgende] dat u [de huisarts] al eerder had willen verbalisant, A = antwoord echtgenote patiënt): le verhoor van de echtgenote van patiënt op 27 augustus 2013, p. 10) (V= vraag omdat hij het verschrikkelijk druk had. Zij heeft hierover verklaard (zie: pv van het De echtgenote van patiënt heeft verklaard dat de huisarts pas na 11 uur kon komen nog niet was geweest. zou lezen. Toen ik later weer langs ging was ik verbaasd dat de huisarts er om 14 uur het van belang was dat de huisarts van tevoren de berichten van de huisartsenpost van het weekend en aan haar gevraagd of de huisarts een beleid ging bepalen. assistente aan de telefoon kreeg. Aan de assistente heb ik een samenvatting gegeven Ik [de verpleegkundige] belde om 8.00 uur met de huisartsenpraktijk waar ik de Afgesproken werd dat de huisarts (uiterlijk) om uur zou komen zodat er voldoende tijd zou zijn voor het inzetten van palliatieve sedatie. Ik gaf tevens aan dat de huisarts van tevoren de berichten van de huisartsenpost leest. De palliatieve sedatie. De verpleegkundige geeft tevens aan dat het van belang is dat huisartsenpraktijk omdat ze zich zorgen maakt. Zij spreken af dat de huisarts verpleegkundige belt om 8.00 uur met de doktersassistente van de verpleegkundige heeft hierover tegenover de inspectie het volgende verklaard kani. Hierdoor krijgt hij onder andere Hij n kani - ii zit recht_op in bed. Ook heeft h De patiënt is die ochtend volgens de verpleegkundige collega s van de weekenddienst heeft begrepen dat de patiënt hard achteruit was uiterlijk om uur komt, zodat er voldoende tijd zal zijn voor het inzetten van (Verslag gesprek wijkverpleegkundige met de inspectie d.d. 27 november 2013): 1 Zij komt vroeger dan anders omdat ze uit de telefonische overdracht van de Op 19 augustus 2013, rond 8.00 uur, komt de wijkverpleegkundige bij de patiënt. De gebeurtenissen op de dag van overlijden

22 het telefonische spreekuur. Daarna gaan we visites doen. A: Altijd voor drie uur, hij was het eerste bezoek, meestal gaan we twee uur weg, na V: Hoe laat had U het huisbezoek ingepland? verklaring wijkverpleegkundige): september 2013, p. 16 en 17) (Vz vraag verbalisant, A = antwoord de huisarts W= in dit verband het volgende verklaard (zie pv van het eerste verhoor op 15 Deze telefonische communicatie heeft de huisarts als zodanig niet bereikt. Hij heeft Pagina 22 van 36 eerste ingepland. Om start hij met het rijden van visites. visitelijst door de d cersas?nte met de huisarts besproken. De patiënt wordt als echtgenote. Rond wordt de p?,. Zij zegt tegen de kan <enverzorgende is de patiënt. De patiënt en de ziekenverzorgende Een ziekenverzorgende van de thuiszorg is vervolgens van 11 uur tot 12 uur bij Om 9.00 uur geeft de verpleegkundige patiënt nog [de wijkverpleegkundige] gezegd dat ik als eerste in de middag zou komen. Ik was terugwerkende kracht kijk, was er heel veel gebeurd in korte tijd. geschoven naar aanleiding van het telefoontje van (de wijkverpleegkundige]. telefoontje betrof, zo is het niet door de assistente opgepakt. getrokken. telefoontje op de hoogte van de bijzonderheden van het weekend? direct erg gealarmeerd, ik dacht, hij was al heel zwaar ziek, de assistente heeft tegen weggeschreven bij de patiënt in het dossier, en toen ik daar kwam en met het signaal van [de AIOS] dat het een sta tionaire situatie was, dit wordt elektronisch dit ter sprake was. Het was niet zo dat ik direct na dat telefoontje, dat het een spoed als eerste naar meneer (naam patiënt] te gaan. Dus de afspraak is naar voren toen nog niet op de hoogte van alle ins en outs van het weekeinde. Ik had nog steeds A: Dat er toch al een visite stond en de assistente beklemtoonde dat het goed was om A: Ik denk rond twee uur in de middag. A: Dat had ik nog niet bestudeerd. Toen dat telefoontje bij mij kwam was ik niet A: Ik kreeg tijdens het bespreken van de telefoontjes van de assistente te horen dat verlenen bij meneer. Het zal tussen 8 uur half 9 zijn geweest. Bron: G-003, en toen heb ik gelijk de huisarts gebeld voordat ik de zorg ging V: Hoe laat heeft u de huisarts gebeld maandagochtend? As Ja die is als eerste gezet, de eerdere afspraak is naar voren getrokken. Naar voren nodig was, eerder zouden kunnen bellen. verklaring (wijkverpleegkundige] As Er was gebeld, er stond al een visite in het visiteboek, de assistente is gebeld, er is gemaakt? patiënt] verteld dat dokter (naam huisarts] maandag zou komen en dat ze, als het gaan, dat meneer stabiel was, stationair. contact geweest met [de wijkverpleegkundige], (de AIDS] had aan de familie [naam A: (de AIDS] had die donderdag daarvoor, met mij afgesproken dat ik maandag zou A: Ja, mede naar aanleiding van de contacten in het weekend. W: Zij [echtgenote van de patiënt] gaf ookaan de hij zijn V: Wie had die afspraak gemaakt? V: Hoe wist U dat U daar terecht kon, met wie heeft U bij de familie de afspraak V: Dus maandagochtend is de afspraak nog eens telefonisch doorgegeven. V: Is de afspraak veranderd naar aanleiding van dat telefoontje? V: Ik wil U een verklaring voorhouden van [de wijkverpleegkundige]. V: Weet U hoe daarop geantwoord is? V: Hoe laat kwam U daar aan? V: Dat klopt, U was daar om twee over twee. In hoeverre was U tijdens dat Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt 1juni 2014

23 en zijn j Ook ziet zij patiënt spoedig zal overlijden. Volgens de verpleegkundige zit hij kaarsrecht in bed, niet geweest, waarover zij zich verbaast. De verpleegkundige heeft het idee dat de Rond uur komt de wijkverpleegkundige weer langs. De huisarts is dan nog Pagina 23 van 36 Aan de echtgenote, de patiënt en verpleegkundige legt de huisarts niet uit wat hij De huisarts heeft in dit verband het volgende rd (zie pv van het le de verpleegkundige vraagt om eerst te geven omdat coassistent ligt de patiënt er op dat moment comfortabel bij en heeft hij een vraagt naar het verdere beleid. De huisarts stelt voor om te gaan 1, waaro regelmatige en rustige ademhaling. De verpleegkundige spreekt haar zorgen uit en van plan is te gaan doen. Evenmin worden behandelopties besproken. Volgens de was. ik wist dat het een uitzichtloze situatie tot was. En dat het weekeinde het geen effect gehad had, het overal had, had, last van had, op dat moment A: Het totale plaatje, A: Ik zag het hele beeld, ik wist wat er allemaal aan voorafgegaan was, ik wist dat hij V: Heeft U hem nog onderzocht op dat moment? is geen discussie over. het is heel duidelijk op dat moment. Daar V: Op welke gronden maakt U die inschatting? de huisarts) van de huisarts op 13 september 2013, p. 18) (V= vraag verbalisant, A = antwoord De huisarts heeft in dit verband het volgende verklaard (zie pv van het le verhoor geeft de huisarts aan hier iets aan te gaan doen. wijst. Zonder verder vragen te stellen of lichamelijk onderzoek te doen, zoals naar Hij vraagt patiënt of hij heeft, waarop deze met zijn handen naar zijn toe zou zijn, dat overviel me helemaal. onti uisterende situatie was geworden, ik had niet verwacht dat hij er zo ernstig aan laatste dag trof schrok ik me wezenloos wild, ik zag dat het een dermate die de zorg op haar nam. Achteraf had ik vaker mee moeten gaan. Toen ik hem die A: Ik denk het afgelopen jaar 5 tot 10 keer misschien minder. [de AIOS] was degene V: Hoe vaak had Uzelf met[de patiënt] patiëntencontact? geweest. het altijd gezien in een palliatief traject, alleen de doseringen zijn buiten proportioneel nooit de intentie gehad om met deze doseringen zijn levens einde te bekorten, ik heb ik heb Toen ik daar samen met de coassistent [.1 meneer [...] bezocht, hij had verbalisant, A = antwoord de huisarts): aan toe zou zijn. De huisarts heeft in dit verband het volgende verklaard (zie pv van het le verhoor van de huisarts op 13 september 2013, p. 5 en 6) (V= vraag waarin patiënt verkeert, aangezien hij niet verwacht had dat patiënt er zo ernstig raadpleegt hij het dossier van de thuiszorg niet. De huisarts schrikt van de situatie van de behandeling die in het weekend is gestart en de effecten hiervan. Ook binnen. De huisarts vraagt de echtgenote of de verpleegkundige niet naar het effect Vlak na aankomst van de verpleegkundige komen ook de huisarts en de coassistent Definitief Rapport over een calamiteit bij de zorgverlening rond het levenseinde van een patiënt juni 2014