Zwangerschap en mechanische kunstklep: dilemma s bij de keuze van antitrombotische profylaxe

Transcriptie

1 Patiënt A is een 32-jarige Turkse vrouw, gravida 3, para 2, met acuut reuma in de voorgeschiedenis. Bij een zwangerschapsduur van 36 weken werd patiënte elders opgenomen vanwege klachten van orthopneu en dyspnée d effort en vervolgens wegens haar klinisch complexe ziekte (cardiale complicaties in de zwangerschap bij een mechanische hartklep) overgeplaatst naar ons ziekenhuis. Op 20-jarige leeftijd was in Turkije haar mitralisklep vervangen door een mechanische klepprothese (St. Jude). De obstetrische voorgeschiedenis vermeldt op 26- en 28-jarige leeftijd ongecompliceerde zwangerschappen en bevallingen van respectievelijk een dochter van 3750 gram en een zoon van 3700 gram. In het begin van haar huidige zwangerschap had patiënte geen cardiale klachten en een goede conditie. Zij gebruikte digoxine en acetylsalicylzuur en aanvankelijk fenprocoumon, dat werd omgezet in dalteparine 5000 U eenmaal daags subcutaan zodra ze wist dat ze zwanger was. Bij echocardiografisch onderzoek was er een goede linkerventrikelfunctie, een licht vergroot linker atrium, een goed functionerende mitraliskunstklep en een graad II-III/IV-aortaklepinsufficiëntie. Bij opname in ons ziekenhuis maakte patiënte geen zieke indruk. Haar bloeddruk was 105/60 mmhg, de hartslag bedroeg 70 slagen/min en de saturatie was 99%. Over het hart werden zachte tonen in plaats van heldere kunstkleptonen gehoord. Het abdomen was soepel, de fundus uteri stond tot driekwart van de afstand navel-processus xiphoideus. Aan de extremiteiten was er gering pretibiaal oedeem; de pulsaties waren goed. Echocardiografisch onderzoek toonde een slechte opening van de mitraliskunstklep met een echodense massa in de klepopening, zeer verdacht voor trombus. Echografisch onderzoek van het abdomen toonde een intacte intra-uteriene eenlinggraviditeit op het 30ste percentiel van de groeicurve. Laboratoriumonderzoek toonde een verlaagde hemoglobineconcentratie (5,5 mmol/l; referentiewaarden gecorrigeerd voor de zwangerschapsduur: 5 6,3-8,1), met een mean corpuscular volume (MCV) van 83 fl (82-96) en een verlaagde vitamine B 12 -concentratie van 115 pmol/l ( ). De waarden voor foliumzuur en ijzer en de Hb-elektrorese waren normaal; de uitslag van de sikkelceltest was negatief. Onder de diagnose trombose van de mitraliskunstklinische lessen Zwangerschap en mechanische kunstklep: dilemma s bij de keuze van antitrombotische prylaxe J.W.Roos-Hesselink, F.J.Meijboom, F.W.G.Leebeek en C.J.M.de Groot Dames en Heren, Door de verbetering in de diagnostiek en de behandeling van aangeboren hartafwijkingen en acuut reuma is er de laatste decennia een toename van vrouwen met een geopereerde hartaandoening, die de fertiele leeftijd bereiken. Voor sommigen van hen kan een zwangerschap complex en levensbedreigend zijn; hartafwijkingen zijn namelijk de meest voorkomende, indirecte oorzaak van moedersterfte (sterfte die voortkomt uit een ziekte die bestond vóór de zwangerschap die erdoor werd verergerd). 1 In de periode bedroeg de moedersterfte hierdoor 2 per zwangerschappen (13% van de totale moedersterfte). 1 De meest voorkomende hartafwijking bij vrouwen in de fertiele leeftijd is de mitralisstenose. 2 In de behandeling van deze aandoening is het niet zelden nodig de klep te vervangen door een mechanische prothese. Aangezien patiënten met de modernste klepprothesen nog steeds een aanzienlijk risico lopen op kleptrombose en trombo-embolieën, krijgen zij een levenslange antistollingsbehandeling door middel van cumarinederivaten. Indien een patiënte met een mechanische klepprothese zwanger wordt, wordt de balans tussen het risico van trombose en trombo-embolieën enerzijds en dat van bloedingen anderzijds verstoord. 3 4 In een normale zwangerschap is er een toename van stollingsfactoren (onder andere factor VIII), een afname van antistollingsfactoren (onder andere proteïne C en S) en een toename van veneuze stasis; dit heeft als netto-effect een verhoogd risico op trombose, maar er is ook een grotere kans op bloedingen bij zowel de moeder als de foetus. Bovendien zijn cumarinederivaten in de eerste 12 weken van de zwangerschap teratogeen. De laatste jaren is de laagmoleculair-gewichtheparine (LMWH) in gebruik geraakt. Er bestaat op dit moment geen consensus over de juiste behandeling van zwangeren met een kunstklep. Aan de hand van twee ziektegeschiedenissen bespreken wij de problemen rond de kunstklep in de zwangerschap en Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam. Afd. Cardiologie: mw.dr.j.w.roos-hesselink en hr.dr.f.j.meijboom, cardiologen. Afd. Hematologie: hr.dr.f.w.g.leebeek, internist-hematoloog. Afd. Verloskunde en Vrouwenziekten: mw.dr.c.j.m.de Groot, gynaecoloog (thans: Medisch Centrum Haaglanden, afd. Gynaecologie en Verloskunde, Postbus 432, 2501 CK Den Haag). Correspondentieadres: mw.dr.c.j.m.de Groot (cdegroot@knoware.nl). gaan wij in op het belang van adequate behandeling op basis van multidisciplinair overleg. Ned Tijdschr Geneeskd februari;151(7) 389

2 klepprothese onder inadequaat gedoseerde LMWH werd patiënte opgenomen op de afdeling voor coronaire zorg (CCU). Zij werd behandeld met heparine intraveneus en labetalol 200 mg 2 maal daags. In multidisciplinair overleg werd het volgende behandelplan voor de partus opgesteld: inleiding bij 38 weken met prostaglandinen, staking van het gebruik van heparine 4 tot 6 uur durante partu, toediening van endocarditisprylaxe, het uitvoeren van een primaire kunstverlossing om actief persen te voorkomen vanwege de cardiale conditie van patiënte, geen epi- peridurale toediening van pijnstillers vanwege antistolling, het uitvoeren van een sectio caesarea (indien noodzakelijk) onder al gehele anesthesie, en tenslotte post-partumopname van patiënte op de afdeling Cardiologie. Echter, bij een zwangerschapsduur van 37 5/7 weken kwam patiënte spontaan in partu. Na een zeer vlotte ontsluiting werd, met behulp van een vacuümextractie op maternale indicatie, een dochter geboren van 3420 gram, met apgarscores van 9 en 10, een navelstrengarterie-ph van 7,33 en een basenoverschot van 3,0 mmol/l. Durante partu had patiënte geen klachten en was zij hemodynamisch stabiel. De heparine werd gedurende 3 uur gestaakt en patiënte kreeg endocarditisprylaxe. Post partum werd patiënte gedurende 24 uur geobserveerd op de Intensive Care van de afdeling Cardiologie. Wegens daling van de hemoglobineconcentratie tot 4,2 mmol/l door vaginaal bloedverlies bij heparinegebruik (en een geactiveerde partiële tromboplastinetijd(aptt)-waarde > 3,0 s) kreeg patiënte de 8e dag post partum een bloedtransfusie. Op de 14e dag post partum werd patiënte geopereerd in verband met de persisterende trombus aan de atriale zijde van de mechanische klep. Tijdens de operatie bleek dat het stolsel niet goed te verwijderen was en de mitralisklep werd vervangen door een nieuwe mechanische klep (St. Jude nr. 29). Negen dagen na de operatie verliet patiënte, met haar kind, in goede conditie de kliniek, inmiddels adequaat ingesteld op cumarinederivaten. Patiënt B, een 34-jarige vrouw, primigravida, werd bij een zwangerschapsduur van 18 weken naar ons ziekenhuis verwezen vanwege een acuut coronair syndroom (acuut myocardinfarct). Haar voorgeschiedenis vermeldde een congenitale mitralisstenose waarvoor zij 4 jaar te voren een klepvervanging met een St. Jude-prothese had ondergaan. Bij opname in ons ziekenhuis had patiënte drukkende pijn op de borst die uitstraalde naar haar linker arm. Zij was niet misselijk en transpireerde niet. Als antistollingstherapie gebruikte zij dalteparine U eenmaal daags subcutaan (200 U/kg lichaamsgewicht). Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke vrouw met een bloeddruk van 100/50 mmhg, een pols van 80/min, een saturatie van 99% en een gewicht van 68 kg. Over het hart waren zachte kunstkleptonen hoorbaar; over het hart en de longen waren er geen bijgeluiden. Het abdomen was soepel, de fundus uteri stond tot driekwart van de afstand symfyse-navel. Aan de extremiteiten was er geen pretibiaal oedeem; de pulsaties waren goed. Bij laboratoriumonderzoek werd gevonden (referentiewaarden tussen haakjes): 5 hemoglobine: 8,4 mmol/l (6,4-8,1); APTT: 34 s (28-39); protrombinetijd (PTT): 12,5 s (10,9-12,3); aspartaataminotransferase (ASAT): 32 U/l (10-29); alanineaminotransferase (ALAT): 22 U/l (8-31); lactaatdehydrogenase (LDH): 494 U/l ( ); troponine T: 0,30 μg/l (0,0-0,02). Het elektrocardiogram toonde een sinusritme zonder duidelijke afwijkingen. Echocardiografisch onderzoek toonde een trombus bij de rand van de mitralisklep in het linker atrium, een goede linkerventrikelfunctie, zonder wandbewegingsstoornissen (figuur 1). Onder de diagnose acuut coronair syndroom, waarschijnlijk door embolisatie naar een coronairarterie bij trombose van de mitraliskunstklep werd patiënte opgenomen op de CCU. Slokdarmechocardiografie bevestigde de aanwezigheid van een kleine trombus bij de mitraliskunstkleprand in het linker atrium. Patiënte werd behandeld met heparine intraveneus en ingesteld op acenocoumarol. Na 3 dagen normaliseerden de bloedwaarden. Herhaling van het echografisch onderzoek na 7 dagen toonde aan dat er geen stolsel meer was. Na 15 dagen werd patiënte ontslagen met acenocoumarol, en werd zij verder poliklinisch vervolgd. Bij een zwangerschapsduur van 20 weken werd er uitgebreid foetaal echografisch onderzoek verricht vanwege het verhoogde herhalingsrisico op een kind met een aangeboren hartafwijking (door de aanwezigheid van een congenitale mitralisstenose bij de moeder). Dit onderzoek toonde geen afwijkingen. Na overleg tussen de gynaecoloog, de cardioloog en de anesthesioloog werd het volgende behandelplan opgesteld: behandeling met acenocoumarol en vanaf 35 weken opname met ongefractioneerde heparine intraveneus; patiënte zou in principe vaginaal bevallen. Bij een zwangerschapsduur van 32 weken werd patiënte gedurende een week heropgenomen in verband met moeilijk in te stellen antistollingstherapie na een doorgemaakte buikgriep. Patiënte werd bij 35 weken opnieuw opgenomen om de acenocoumarol te vervangen door intraveneuze heparine. Bij 38 1/7 week werd de baring ingeleid met misoprostol. Na de 1e gift ontstonden er aanwijzingen voor foetale nood. De heparine werd gecoupeerd met protamine. Aangezien er een afwijkend cardiotocogram was en patiënte geen ontsluiting en geen cervixveranderingen had bij vaginaal toucher, werd een primaire sectio caesarea onder algehele anesthesie uitgevoerd bij aanwijzingen voor foetale nood. Er werd een gezonde jongen geboren van 2480 gram, met apgarscores van 9 en 10, een navelstrengarterie-ph van 7,19 en een basenoverschot van 3,0 mmol/l. Patiënte kreeg tij- 390 Ned Tijdschr Geneeskd februari;151(7)

3 rechter ventrikel linker ventrikel rechter atrium trombus linker atrium op foetale bloedingen. Het grootste risico op congenitale afwijkingen door het gebruik van cumarinederivaten ontstaat tussen de 6e en 9e zwangerschapsweek en treedt in 6% van de gevallen op. 8 Het risico op embryopathie is in verband gebracht met de gebruikte dosis cumarinederivaten: bij vrouwen die < 5 mg warfarine gebruikten, werd in 12% (4/33) van de gevallen een spontane abortus vermeld en werd geen embryopathie gezien; bij vrouwen die C 5 mg gebruikten, vond men echter bij 88% (22/25) een spontane abortus en bij 8% (2/25) een embryopathie geïnduceerd door cumarinederivaten. 9 Deze gegevens zijn bevestigd in een andere studie, maar gezien de kleine aantallen blijft voorzichtigheid geboden ten aanzien van de hantering van deze afkapwaarde als hard criterium; ook dienen de resultaten te worden bevestigd door een groter prospectief onderzoek. Overigens is niet bekend het bovenstaande geldt voor de cumarinederivaten die in Nederland zijn geregistreerd. Ook rondom de partus kunnen cumarinederivaten een gevaar zijn voor moeder en kind, vooral als een kunstverlossing sectio caesarea nodig is. De onzekerheid over mogelijke teratogene effecten van cumarinederivaten hebben geleid tot het gebruik van ongefractioneerde heparine in de zwangerschap, omdat heparine de placenta niet passeert en gemakkelijk te couperen is. Het gebruik van subcutaan toegediende, ongefractioneerde heparine gedurende de gehele zwangerschap is met name in de Verenigde Staten een veel toegepaste behandeling bij zwangeren met een kunstklep ter primaire preventie van trombose. 12 Hierbij wordt 2 maal daags subcutaan heparine toegediend in een dosering die de APTT 2 maal verlengt bij bloedafname, 6 uur na toediening. Dit leidt echter tot een hogere kans op trombotische complicaties en bloefiguur 1. Transthoracaal echobeeld met apicale 4-kameropname van mitraliskunstklep (St. Jude) tussen linker atrium en linker ventrikel met trombus zichtbaar in mitralisopening. dens de sectio caesarea endocarditisprylaxe. Het totale bloedverlies bedroeg 250 ml. Postoperatief kreeg patiënte ongefractioneerde heparine intraveneus en werd zij ingesteld op acenocoumarol. Op de 7e dag post partum werd patiënte in klinisch goede conditie met haar kind uit het ziekenhuis ontslagen. De bovenbeschreven patiënten hebben als overeenkomst het optreden van trombose van een mechanische mitralisklepprothese tijdens de zwangerschap onder gebruik van LMWH. Het risico op kleptrombose is tijdens de zwangerschap meer dan tien maal zo groot als bij niet-zwangeren, waarbij een kunstklep in mitralispositie een hoger risico met zich meebrengt dan een kunstklep in aortapositie. 6 Daarom dient bij zwangeren met een kunstklep de prylactische dosering van LMWH te worden vervangen door een therapeutische. Patiënt A gebruikte slechts een prylactische dosering, en zal met deze dosering nooit adequate therapeutische spiegels hebben bereikt binnen 24 uur. Patiënt B had wél een therapeutische dosering LMWH. Bij beide patiënten had men geen controle verricht van de antistollingstherapie middels het meten van antifactor Xa-activiteit. Of deze controle de uitkomst verbeterd zou hebben, kan uit deze ziektegeschiedenissen niet worden geconcludeerd; men adviseert echter wel om de controle uit te voeren. 7 Antitrombotica. Cumarinederivaten zijn de antistollingstherapie van keuze bij niet-zwangeren met een mechanische hartklepprothese. Door het verder toegenomen risico op trombose in de zwangerschap is een goede antistollingstherapie in deze periode van extra belang; het gebruik van cumarinederivaten kan echter leiden tot teratogene effecten bij de foetus (met name nasale hypoplasie en afwijkingen aan het centrale zenuwstelsel) en geeft een verhoogde kans Ned Tijdschr Geneeskd februari;151(7) 391

4 tabel 1. Prevalentie (in %) van complicaties bij verschillende antistollingsregimes bij zwangeren met een kunstklep 4 * complicaties cumarine- ongefractioneerde derivaten heparine foetaal spontane abortus embryopathie 6 0 spontane abortus, intra-uteriene vruchtdood, neonatale sterfte maternaal trombo-embolie sterfte *Gegevens over de prevalentie van complicaties bij gebruik van laagmoleculair-gewichtheparine ontbreken. De percentages gelden voor gebruik gedurende de gehele zwangerschap. dingen dan het gebruik van cumarinederivaten (tabel 1). De behandeling heeft als bijkomend nadeel dat er een risico is op maternale osteoporose, alopecia en heparinegeïnduceerde trombocytopenie (HIT). 13 Recentelijk zijn er 48 zwangerschappen bij 37 vrouwen beschreven; 35 van hen gebruikten cumarinederivaten. Twee vrouwen gebruikten ongefractioneerde heparine en beiden kregen een kleptrombose, waarvoor klepvervanging noodzakelijk was. Bij vrouwen die cumarinederivaten gebruikten, werden geen maternale foetale complicaties beschreven. 10 LMWH wordt steeds vaker in de algemene verloskunde gebruikt ter preventie van trombose. Het is een veilige en effectieve antistollingstherapie voor vrouwen met een eerder doorgemaakte longembolie diepe veneuze trombose; daarnaast is bij deze therapie het risico op trombocytopenie en bloedingen lager dan bij het gebruik van ongefractioneerde heparine. 14 Een ander voordeel van LMWH is dat deze vanwege haar farmacokinetische eigenschappen niet routinematig door middel van laboratoriumonderzoek gecontroleerd zou hoeven worden. De dosering van LMWH dient in bijzondere situaties, zoals tijdens zwangerschap, wel te worden gecontroleerd door bepaling van de antifactor Xa-activiteit. De streefwaarde is 1,0-2,0 anti-xa U/ml bij eenmaaldaagse toediening en 0,6-1,0 anti-xa U/ml bij tweemaaldaagse toediening, gemeten 4 uur na de subcutane ochtendinjectie. 9 Indien behandeling met LMWH wordt toegepast, heeft de tweemaaldaagse toediening de voorkeur. 15 Echter, LMWH is niet geregistreerd voor het gebruik tijdens de zwangerschap wanneer de zwangere kunstkleppen heeft; ook zijn er slechts weinig studies verricht naar de veiligheid en de effectiviteit van LMWH. Behandelkeuze. Met de vrouw en haar partner moet vóór de zwangerschap besproken worden wat de voor- en nadelen zijn van de verschillende behandelingsstrategieën (tabel 2). De beste behandeling tijdens zwangerschap wordt bepaald door een aantal factoren, zoals de wensen van de (aanstaande) ouders, het type klep bij de zwangere (in aortapositie heeft een kunstklep door de hoge bloedstroom minder kans om te tromboseren dan in mitralispositie) en mogelijk ook de dosis cumarinederivaten die zij nodig heeft. Gezien het ontbreken van studies die de veiligheid en de effectiviteit van LMWH aantonen, is er geen consensus over het gebruik van LMWH in plaats van ongefractioneerde heparine cumarinederivaten bij patiënten met een kunstklep. Dit heeft ook geleid tot controversiële aanbevelingen van de verschillende internationale beroepsgroepen (European Society Cardiology, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, American College Chest Physicians, Royal College Obstetricians and Gynaecologists) De verschillende opties voor behandeling tijdens de zwangerschap zijn weergegeven in figuur 2. Mits goed uitgevoerd, zijn alle behandelingsstrategieën acceptabel; ze tabel 2. Voor- en nadelen van verschillende behandelingsopties met antitrombotica bij zwangeren met een mitraliskunstklep cumarinederivaten ongefractioneerde heparine laagmoleculair-gewichtheparine voordelen goede antistolling passeert de placenta niet passeert de placenta niet antistolling goed te minder frequent anti-xa-metingen nodig dan geactiveerde couperen partiële tromboplastinetijd(aptt)-controles bij gebruik van ongefractioneerde heparine minder kans op osteoporose en heparinegeïnduceerde trombocytopenie dan bij gebruik van ongefractioneerde heparine nadelen passeert de placenta regelmatig controle van APTT men heeft hiermee minder ervaring teratogene effecten bij nodig door slecht voorspelbare hoge dosering dosisrespons-relatie kans op osteoporose en heparinegeïnduceerde trombocytopenie 392 Ned Tijdschr Geneeskd februari;151(7)

5 zwangerschapswens: counseling door gynaecoloog en cardioloog omzetting van gebruik van fenprocoumon naar acenocoumarol overleg met stollingsdeskundige trombosedienst afweging van voor- en nadelen van de verschillende behandelopties tijdens de beoogde zwangerschap (zie tabel 2) week 6-12: LMWH 2 dd s.c.; dosering op geleide van anti-xa-spiegel (streefwaarde: 0,6-1,0 U/ml 4 uur na toediening) ongefractioneerde heparine s.c.; dosering op geleide van APTT (streefwaarde: > 2 x verlengd 6 uur na toediening) acenocoumarol; dosering op geleide van INR (streefwaarde: indien < 5 mg/dag: 3,0) week 12-36: acenocoumarol (streefwaarde INR: 3,0) week 36 tot partus: LMWH, ongefractioneerde heparine s.c. i.v., durante partu: stop LMWH 12 uur voor partus stop ongefractioneerde heparine 6 uur voor partus vanaf de bevalling: LMWH, ongefractioneerde heparine s.c., acenocoumarol, komt, wordt de toediening van LMWH ongefractioneerde heparine overgeslagen en 4-6 uur na de bevalling hervat. Na 24 uur kan weer worden gestart met acenocoumarol. Het is van groot belang dat er een therapeutische dosis LMWH wordt gegeven en niet, zoals bij patiënt A, een prylactische dosis. Bioprothese. Het probleem rond antistollingstherapie bij vrouwen met een mechanische klepprothese roept onvermijdelijk de vraag op een bioprothese bij jonge vrouwen niet de voorkeur verdient. Er zijn echter meldingen van een versnelde calcificatie van de bioprothese tijdens de zwangerschap. Indien mogelijk, blijft een klepreparatie een ballondilatatie de beste oplossing voor een vrouw met een mitralisklepstenose. Risicactoren. In de preconceptionele counseling zijn de volgende voorspellende factoren voor het optreden van cardiale problemen in de zwangerschap van belang: een cardiaal probleem in de voorgeschiedenis (hartfalen, infarct) aritmie, NYHA-klasse > II cyanose, uitstroomobstructie vanuit de linker ventrikel en verminderde ejectiefractie (< 40%). Indien er geen, 1 2 van deze factoren aanwezig zijn, is de kans op een cardiaal probleem respectievelijk 5, 27 en 75%. 17 Niet alleen de moeder wordt door een hartafwijking bedreigd, maar ook de overlevingskansen van het kind worden vaak ongunstig beïnvloed door (maternale) cyanose, roken en medicatiegebruik. De herhalingsfiguur 2. Mogelijkheden van antitrombotische prylaxe bij vrouwen met een kunstklep vóór, tijdens en na de zwangerschap; APTT = geactiveerde partiële tromboplastinetijd; LMWH = laagmoleculair-gewichtheparine; INR = international normalized ratio. hebben echter verschillende risico s en voor- en nadelen. Zo is acenocoumarol het veiligst voor de moeder, maar brengt, zoals hierboven is beschreven, risico s op afwijkingen bij de foetus met zich mee. Fenprocoumon is schadelijker dan acenocoumarol en het is dan ook aan te bevelen fenprocoumon om te zetten in acenocoumarol wanneer er een zwangerschapswens bestaat. Bij heparine loopt de foetus geen gevaar, maar heeft de moeder meer kans op trombotische complicaties. Wij adviseren om niet reeds vóór de zwangerschap over te gaan op heparine, omdat het soms lang duurt voordat iemand zwanger is en de betreffende persoon dan onnodig risico s loopt. Pas als de zwangerschap is vastgesteld, zou men kunnen overgaan op heparine. Door de grotere effectiviteit van acenocoumarol ten aanzien van het voorkomen van trombotische complicaties kan men overwegen om gedurende de eerste 8 maanden door te gaan met de toediening van het middel, indien de dosering < 5 mg/ dag bedraagt. Wanneer men de kans op embryopathie wil verkleinen, kan men LMWH ongefractioneerde heparine geven tussen de 6e en 12e week van de zwangerschap, waarna weer wordt overgegaan op acenocoumarol. Voor de laatste maand adviseert men LMWH ongefractioneerde heparine in een therapeutische dosering. Gedurende de periode dat LMWH wordt toegediend, dienen de anti-xa-spiegels te worden gecontroleerd en dient de dosis zonodig te worden aangepast. Als patiënte in partu Ned Tijdschr Geneeskd februari;151(7) 393

6 kans op een aangeboren hartafwijking ligt tussen de 2,5 en 20%. 18 Dames en Heren, in de bovenbeschreven ziektegeschiedenissen ontstond kleptrombose onder al dan niet adequaat gedoseerd en gecontroleerd gebruik van LMWH. Vrouwen met een mechanische hartklepprothese, met name in de mitralispositie, hebben een sterk verhoogd risico op trombose. Tijdig multidisciplinair overleg over het optimale beleid is noodzakelijk. Geen van de voorgestelde antistollingsschema s is optimaal tijdens de zwangerschap en de risico s van een zwangerschap en de verschillende behandelingsmogelijkheden dienen al vóór de zwangerschap te worden besproken met patiënte en haar familie. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: F.W.G.Leebeek en C.J.M.de Groot worden als klinische fellows betaald door ZonMw. Aanvaard op 11 oktober 2006 Literatuur 1 Schutte JM, Boer K de, Briët JW, Pel M, Santema JG, Schuitemaker NWE, et al. Moedersterfte in Nederland: het topje van de ijsberg. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie. 2005;118: Martinez-Reding J, Cordero A, Kuri J, Martinez-Rios MA, Salazar E. Treatment severe mitral stenosis with percutaneous balloon valvotomy in pregnant patients. Clin Cardiol. 1998;21: Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy: part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol. 2005;46: Elkayam UR. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves: a double jeopardy. J Am Coll Cardiol. 1996;27: Steegers EAP, Thomas CMG, Boo TM de, Knapen MFCM, Merkus JMWM. Klinisch-chemische referentiewaarden in de zwangerschap. Maarssen: Elsevier; Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review the literature. Arch Intern Med. 2000;160: Sbarouni E, Oakley CM. Outcome pregnancy in women with valve prostheses. Br Heart J. 1994;71: Salazar E, Izaguirre R, Verdejo J, Mutchinick O. Failure adjusted doses subcutaneous heparin to prevent thromboembolic phenomena in pregnant patients with mechanical cardiac valve prostheses. J Am Coll Cardiol. 1996;27: Vitale N, de Feo M, de Santo LS, Pollice A, Tedesco N, Cotrufo M. Dose-dependent fetal complications warfarin in pregnant women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol. 1999;33: De Santo LS, Romano G, della Corte A, Tizzano F, Petraio A, Amarelli C, et al. Mitral mechanical replacement in young rheumatic women: analysis long-term survival, valve-related complications, and pregnancy outcomes over a 3707-patient-year follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130: Hanania G, Thomas D, Michel PL, Garbarz E, Age C, Millaire A, et al. Pregnancy and prosthetic heart valves: a French cooperative retrospective study 155 cases. Eur Heart J. 1994;15: Sarig G, Brenner B. Monitoring low molecular weight heparin (LMWH) in pregnancy. Thromb Res. 2005;115(Suppl 1): Seshadri N, Goldhaber SZ, Elkayam U, Grimm RA, Groce 3rd JB, Heit JA, et al. The clinical challenge bridging anticoagulation with lowmolecular-weight heparin in patients with mechanical prosthetic heart valves: an evidence-based comparative review focusing on anticoagulation options in pregnant and nonpregnant patients. Am Heart J. 2005;150: Roberts N, Ross D, Flint SK, Arya R, Blott M. Thromboembolism in pregnant women with mechanical prosthetic heart valves anticoagulated with low molecular weight heparin. BJOG. 2001;108: Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use antithrombotic agents during pregnancy: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl): 627S-44S. 16 Butchart EG, Gohlke-Bärwolf C, Antunes MJ, Tornos P, de Caterina R, Cormier B, et al. Recommendations for the management patients after heart valve surgery. Working Groups on Valvular Heart Disease, Thrombosis, and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology, European Society Cardiology. Eur Heart J. 2005;26: Siu SC, Sermer M, Harrison DA, Grigoriadis E, Liu G, Sorensen S, et al. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease. Circulation. 1997;96: Roos-Hesselink JW, Kerstjens-Frederikse WS, Meijboom FJ, Pieper PG. Inheritance congenital heart disease. Neth Heart J. 2005;13: Abstract Pregnancy and the mechanical prosthetic valve: dilemmas around choice antithrombotic prophylaxis. Two pregnant women aged 32 and 34, both whom had mechanical prosthetic mitral valves, for which they were using low molecular weight heparin. One developed orthopnoea and dyspnoea at 36 weeks amenorrhoea, and the other suffered an acute myocardial infarction at 18 weeks. Both had valvular thrombosis. Following effective treatment, both women delivered at term and one week later after an uncomplicated course, were discharged home from hospital. Clinicians caring for pregnant women with mechanical prosthetic valves are faced with a dilemma when trying to provide optimal treatment. Inadequate anticoagulant therapy can result in thrombosis the mechanical prosthetic valve while, on the other hand, anticoagulant therapy is associated with foetal and maternal bleeding and teratogenic effects. Pregnant women with mechanical prosthetic valves should be thoroughly counselled before or shortly after the confirmation pregnancy regarding the risks associated with available anticoagulant options, allowing them to make an informed decision concerning the best management plan. This is an algorithm for optimal care these patients. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: Ned Tijdschr Geneeskd februari;151(7)