Sub-Program: Hoër Onderwys & Opleiding Elsenburg Landbou-Opleidingsinstituut. Perderuiter Instrukteursprogram

Transcriptie

1 Perderuiter Instrukteursprogram Posadres: Elsenburg Landbou-opleidingsinstituut Posbus 54 ELSENBURG 7607 Tel: Faks: Sub-Program: Hoër Onderwys & Opleiding Elsenburg Landbou-Opleidingsinstituut

2 (VIR KANTOORGEBRUIK) Perderuiter Instrukteursprogram vir die jaar: TITEL VAN VOORLETTERS GEBOORTEDATUM (DD/MM/JJJJ) SLEGS VIR KANTOORGEBRUIK KWITANSIENOMMER ONTVANG KURSUS GOEDGEKEUR

3 (Waar keuses uitgeoefen word, merk toepaslike gekleurde blokkies met n X.) A. STUDIERIGTINGS A.1 Watter jaar is u voornemens om met u studie aan Elsenburg te begin? A.2 Persoonlilke Inligting Van: Voorletters: Voorname: Was u al voorheen aan Elsenburg ingeskryf? Ja Nee Indien wel, verstrek asb u studentenommer Identiteitsnr: Eerste jaar van inskrywing: (bv. 1995) Geboortedatum: d d m m y y Nooiensvan: (indien getroud) Titel: Huwelikstaat: Bevolkingsgroep: (inligting deur Staat vereis) 10 Mnr 1 Ongetroud 7 Asiaat Kerkverband (Spesifiseer) 19 Mej 2 Getroud 42 Blank 31 Mev 34 Kleu rling Burgerskap: 13 Dr 19 N-Sotho 100 Suid-Afrika (Spesifiseer) 18 S-Sotho Huistaal: 23 Tswana Indien buitelander, verstrek asb die volgende: 11 Afrikaans 20 Xhosa 1 Studiepermit Permitnommer: Geslag: 12 English 21 Zoeloe 2 Verblyfpermit M Manlik Permitvervaldatum: V Vroulik d d m m j j Woonadres: Skei adresreëls met kommas, bv. AMANDELRYLAAN 28, AMANDELSIG, KUILSRIVIER. Posadres: Vul slegs in indien dit verskil van woonadres. Adres waarheen amptelike korrespondensie gestuur moet word: Indien ander vul die betrokke adres hieronder in. Huisadres Posadres

4 B. SKOLASTIESE PRESTASIE B.1 Voorskrifte (a) Hierdie rapport moet deur huidige sowel as afgestudeerde leerders (gematrikuleerdes) self voltooi word. (b) Persone wat aan n kollege of universiteit gestudeer het, moet n afdruk van hulle skooleindsertifikaat saam met die aansoekvorm inlewer. (c) Huidige leerders moet saam met die voltooide rapportvorm hulle oorspronklike Graad 11 eindrapport of n afdruk daarvan aanheg. B.2 Skoolrekord: Naam van skool: Kantoorgebruik Adres van skool: Matriekjaar: Skoolvakke: Jaar Maand Matriekeksamen- Nommer: (By tale meld asb 1ste taal of 2de taal) Kantoorgebruik Skoolvaknaam (Indien nie bekend, stuur aan sodra beskikbaar) Standard (HG of SG) Totaal / Gemiddelde simbool Huidige skolier: punte einde Graad 11 Telefoonnr. van skool: Werklike punt Totaal Simbool Afgestudeerde skolier Kantoorgebruik Eksaminerende owerheid: Tipe vrystelling: (slegs indien reeds matriek afgelê) 21 Wes-Kaap 2 Algehele vrystelling 24 Noord-Kaap 7 Voorwaardelike vrystelling op grond van ouderdom 25 Gauteng 8 Graad 12 Sertifikaat sonder vrystelling (Spesifiseer) (Spesifiseer) Onderstreep watter van die ondergenoemde aktiwiteite u beoefen (het): (a) Verenigingslewe: Raad van Leerders, A.C.S.V., Debatsvereniging, Voortrekkers, Boy Scouts, Girl Guides, Landsdiens, (Spesifiseer) (b) Sport: Rugby, Tennis, Hokkie, Netbal, Krieket, Atletliek, Swem, Sokker, (Spesifiseer) (c) Enige ander belangrike bedrywighede (Spesifiseer): In watter van bg. Bedrywighede het u leiding geneem en/of besonderlik gepresteer? (Voorbeeld: hoofseun, prefek, netbalkaptein) Indien na matriek enige aanvullende skoolvakke geskryf of voornemens is om te skryf, meld vakke en sentrum: Jaar Kantoorge bruik Vakke Standaard (HG/SG) Eksamennr. Punte Verkry Punte Total % Simb Sentrum Kantoorgebruik Skool E.O. B.3 Verklaring Ek/Ons verklaar hiermee dat die punte en / of simbole wat op hierdie rapportvorm verstrek word, korrek is. Geteken: Applikant Geteken: Skoolhoof (Slegs van toepassing op matrikulante) Datum d d m m j j Skool se stempel LW: (a) (b) (c) Die inligting op hierdie bladsy moet in die geval van leerders deur die skool gekontroleer en/of voltooi word. Indien u op grond van onder meer voorgaande verklaring voorlopig meegedeel word dat u toelating as student in orde sal wees, geskied dit in goeie trou en met die uitdruklike verstandhouding dat u uiteindelik moet voldoen aan al die vereistes wat die Universiteit vir toelating en registrasie stel, voordat u toelating finaal goedgekeur kan word. Dokumente soos in B1 hierbo voorgeskryf moet aangeheg word.

5 C. NASKOOLSE AKTIWITEITE Hoeveelste registrasie aan n universiteit sal dit wees: Hoofbetrokkenheid in die jaar voor aanvang van geoogde studie by Elsenburg: Eerste 1 Skool 4 Universiteit 7 Tegniese Instituut 2 Militêre diens 5 Technikon Tweede of verdere 3 Werk 6 onderwyskollege Verstrek besonderhede van u aktiwiteite na skool t.o.v. elke jaar voor inskrywing by Elsenburg. Volledige besonderhede van elke jaar na matriek (akademies en nie-akademies) Tydperk Van Tot Jaar Mnd Jaar Mnd Naam van Universiteit/Technikon/Kollege, ens. of nie-akademiese aktwiteit beoefen, bv. gewerk, oorsee, militêre diensplig, ens. Naam van grad/dipl./sert. Studie voltooi (Ja of Nee) Studente- Nommer LW.: Voornemende studente wat aan ander universiteite gestudeer het, moet volledige studieverslae en gedragsertifikate van die betrokke universiteite aanheg, anders kan hulle aansoeke nie oorweeg word nie. D. OUER/VOOG SE BESONDERHEDE Verwantskap met aansoeker: Titel van die persoon: Aan wie word rekening gestuur? 1 Vader 10 Mnr. 1 Vader 4 Aansoeker self 2 Moeder 2 Moeder 5 3 Voog 3 Voog Ouer/voog se van: Ouer se voorletters: Ouer se geb. Datum: d d m m j j Is vader n oudstudent van Elsenburg? Ja Nee Is moeder n oudstudent van Elsenburg? Ja Nee Indien bekend, vader se studentenommer: Vader se ID Nommer: Moeder se ID Nommer: Indien bekend, moeder se Studentenommer: Moeder se Nooiensvan Moeder se Voorletters Posadres: Skei adresreëls met kommas, bv. UNIVERSITEITSWOONSTEL 101, KERKSTRAAT, DALSIG, STELLENBOSCH. Huistelefoonnr.: Skakelkode Nommer Werkadres: Werktelefoonnr.: Skakelkode Nommer Werkgewer: Beroep: Faksnommer: Selfoonnommer: Skakelkode Nommer Nommer E-posadres:

6 E. ADDISIONELE INLIGTING E.1 Gestremdhede: Ly u aan enige van die volgende gestremdhede? 1 Blindheid 3 Serebrale verlamming (Spesifiseer) Maak u van n rolstoel gebruik? 2 Doofheid 4 Spraakgebrek Ja Nee (Inligting word benodig om persone met gestremdhede, waar moontlik, te help) E.2 Inligting van werkende persone: Beroep: Werkgewer: Telefoonnommer van aansoeker: Kantoorure: Na-ure: Skakelkode Nommer Skakelkode Nommer Faksnommber: Selfoonnommer: Skakelkode Nommer Nommer E-posadres: Paspoortnommer: Permitvervaldatum: d d m m j j F. LOSIESAANSOEKBESONDERHEDE F.1 Let Wel: Aansoeke om losies in n koshuis vir n betrokke jaar sluit op 30 Junie van die voorafgaande jaar. F.2 Verlang u losies in n koshuis by Elsenburg? Ja Nee G. MEDIESE INLIGTING Ek beskik oor mediese dekking: Mediese Fonds Mediese Plan Geen Naam van fonds/plan: Nommer: Naam van hooflid: Adres van mediese voorsiener:

7 H. OOREENKOMS H.1 Onderneming deur aansoeker Ek verklaar: Ek verklaar (a) dat die besonderhede deur my hierbo in hierdie aansoekvorm verstrek, waar en korrek is; (b) dat ek begryp dat Elsenburg geregtig is om my inskrywing as student onmiddellik te kanselleer indien dit sou blyk dat die besonderhede in hierdie aansoekvorm verstrek, onwaar of onjuis is; (c) dat ek my vergewis het, en in die toekoms op hoogte sal hou, van die inhoud van die toepaslike Reëls en regulasies soos van tyd tot tyd deur die Elsenburg Bestuur of deur enige ander bevoegde instelling of persoon aan die Elsenburg of Wes-Kaapse Departement van Landbou verbonde, vasgestel; (d) dat ek my deur al die studiejare, vir watter program ookal, verbind tot die nakoming van al die reëls vermeld in (c) hierbo, asook van wysigings aan, of vervangings daarvan; (e) dat ek ooreenkom om geen eis van enige aard teen die Wes-Kaapse Departement van Landbou, of Elsenburg, of die Universiteit van Stellenbosch of enige werknemer van die genoemde instellings in te stel nie en om op geen wyse hoegenaamd die instellings aanspreeklik te hou vir enige skade of verlies wat ek persoonlik of aan eiendom van my mag ly en wat regstreeks of onregstreeks spruit uit my deelname gedurende my studietydperk aan enige aktiwiteit van watter aard ook al ontstaan en dat ek aan enige van die gemelde bedrywighede op my eie verantwoordelikheid sal deelneem en die risiko daaraan verbonde vrywillig aanvaar, en dat ek verstaan dat die genoemde instellings geen mediese- of kortermynversekering in hierdie doel namens my uitgeneem het nie; (f) dat ek Elsenburg of die Universiteit magtig om, indien ek dringende mediese behandeling sou benodig, geskikte mediese hulp te verkry en ek aanvaar die verantwoordelikheid vir die betaling van die kostes so aangegaan en dat ek verstaan dat bogenoemde instellings geen mediese- of korttermynversekering vir hierdie doel namens my uitgeneem het nie; (g) dat ek onverwyld die nodige mediese advies of behandeling sal verkry indien ek rede het om te vermoed dat ek enige aansteeklike of oordraagbare siekte het wat n risiko vir ander persone kan skep deur my deelname aan enige aspek van Elsenburg- of Universiteitbedrywighede, insluitende, sonder beperking, verblyf in Elsenburg-huisvesting, bywoning van enige onderriggeleentheid, aflê van eksamens of toetse of deelname aan Elsenburg- of Universiteitsverbonde bedrywighede; en dat ek die genoemde instellings vrywaar teen enige aanspreekllikheid van watter aard ook al wat vir die genoemde instellings voortvloei, direk of indirek, as gevolg van my versuim om hierdie onderneming na te kom; (h) dat ek my verbind tot die stiptelike betaling van alle studie-, klas-, losies-, en ander gelde wat van tyd tot tyd deur Elsenburg gehef mag word gedurende die jare waarvoor ek as student aan die instelling geregistreer is; (i) dat ek voorts onderneem om alle regskoste van Elsenburg te betaal indien ek sou versuim om enige plig ten opsigte van die betalings in (h) genoem na te kom; (j) dat ek die geldende beleid betreffende die eienaarskap van intellektuele eiendom wat ek gedurende die loop van my studie aan Elsenburg mag skep, aanvaar; (k) in terme van art 37 van die Wet op die Bevordering van Toegang tot Inligting, Wet 2 van 2000, word Elsenburg en die Universiteit hiermee versoek om die inligting in hierdie aansoekvorm verstrek, asook inligting wat enige derde party aan u verstrek en wat voortspruit uit my aansoek om toelating tot Elsenburg of die Universiteit van Stellenbosch, vertroulik te hanteer. Handtekening van aansoeker: Datum: d d m m j j H.2 Onderneming van ouer of voog (Hierdie gedeelte moet ingevul word deur die ouer of voog van 'n minderjarige wat aansoek doen om toelating tot Elsenburg en die Universiteit.) Ek verklaar (a) dat ek my vergewis het van, en toestem tot, die verklaring deur my minderjarige kind of pleegkind in G.1 hierbo en dat die besonderhede in hierdie aansoekvorm deur hom/haar verstrek, waar en korrek is; (b) dat ek in die besonder daartoe toestem dat my minderjarige kind of pleegkind hom/haar verbind tot die nakoming deur al sy/haar studiejare van Elsenburg reël en regulasies soos van tyd tot tyd deur die Elsenburg Bestuur vasgestel of deur enige ander gevoegde instelling of persoon aan die genoemde instelling verbonde; (c) dat ek hiermee gesamentlike en afsonderlike verantwoordelikheid met my minderjarige kind of pleegkind aanvaar vir die betaling van alle gelde vermeld hierbo in (G.1 (h) wat aan Elsenburg verskuldig mag word gedurende die totale duur van sy/haar studie aan die instelling (insluitend studie na bereiking van meerderjarigheid) en onderneem om dit stiptelik te betaal; (d) dat ek ooreenkom om geen eis van enige aard teen die Wes-Kaapse Departement van Landbou, of Elsenburg, of die Universiteit van Stellenbosch of enige werknemer van die genoemde instellings in te stel nie, en om op geen wyse hoegenaamd die genoemde instellings aanspreeklik te hou vir enige skade of verlies wat ek persoonlik of aan eiendom van my mag ly en wat regstreeks of onregstreeks spruit uit my kind se deelname gedurende sy/haar studietydperk aan Elsenburg aan enige aktiwiteit van watter aard ook al, wat te doen het my sy of haar studie of opleiding of sport of ontspanning van enige aard, hoe sodanig skade of verlies ook al mag ontstaan. Hy of sy neem aan enige van gemelde bedrywighede op eie verantwoordelikheid sal deel en aanvaar die risiko daaraan vrywillig; en ek onderneem verder om die genoemde instellings en enige werknemer van die instellings skadeloos te stel indien my minderjarige kind of pleegkind met my bystand nie regsgeldiglik die genoemde instellings kan vrywaar teen aanspreekliheid soos hierbo uiteengesit nie. (e) dat ek, sowel as my kind of pleegkind ons verbind tot par.(c) van G.1 hierbo. Handtekening van aansoeker: Datum: d d m m j j Hoedanigheid (vader, moeder of voog)

8 I. SPORT Titel (mnr/mej) Van VOORLETTERS Posadres: Skei adresreëls met kommas, bv. UNIVERSITEITSWOONSTEL 101, KERKSTRAAT, DALSIG, STELLENBOSCH. Telefoonnommer van aansoeker gedurende normale kantoorure: Skakelkode Nommer SPORTPRESTASIES: Sportsoort A Hoogste prestasie (Dui aan met n X) Internasionale kleure Nasionale kleure Provinsiale kleure X Besonderhede van span(ne) (Bv. S.A. Top 10, W.P. Skole, ens.) Spanposisie (Bv. Heelagter, slot, ens.) Item (Bv. 400m rugslag, paalspring, ens.) Beste prestasie / tyd Besonderhede van afrigter Titel (mnr/mej) Van Voorletters Skakelkode & Telefoonnommer Sportsoort B Hoogste prestasie (Dui aan met n X) Internasionale kleure Nasionale kleure Provinsiale kleure X Besonderhede van span(ne) (Bv. S.A. Top 10, W.P. Skole, ens.) Spanposisie (Bv. Heelagter, slot, ens.) Item (Bv. 400m rugslag, paalspring, ens.) Beste prestasie / tyd Besonderhede van afrigter Titel (mnr/mej) Van Voorletters Skakelkode & Telefoonnommer