Zikavirus en seksuele transmissie

Transcriptie

1 Stand van zaken Zikavirus en seksuele transmissie Wanneer en hoe lang moet men een condoom gebruiken? Janneke W. Duijster, Diederik A.H. Brandwagt, Aura Timen, Annemiek A. van der Eijk, Harry Vennema en Margreet J.M. te Wierik K L I N I S C H E P R A K T I J K Er wordt steeds meer bekend over de seksuele transmissie van zikavirus en uitscheiding van dit virus in semen, wat heeft geleid tot een verruiming van de internationale adviezen over preventie van seksuele overdracht, maar niet van het Nederlandse advies. Internationaal wordt condoomgebruik of afzien van seks gedurende de hele zwangerschap geadviseerd en bij een zwangerschapswens moet een condoom gedurende 6 maanden worden gebruikt. In het Nederlandse advies wordt mannen die in een voor zikavirus epidemisch gebied zijn geweest, geadviseerd gedurende 2 maanden na terugkomst een condoom te gebruiken, ongeacht een eventuele zwangerschap van de partner of een zwangerschapswens. Op basis van meldingen aan de Wereldgezondheidsorganisatie en patiëntbeschrijvingen varieert het seriële interval tussen de eerste ziektedagen van beide seksuele partners van 4-44 dagen (mediaan: 15). Zikavirus-RNA is meestal niet meer detecteerbaar in semen vanaf 2-3 maanden na de eerste ziektedag. De internationale preventieadviezen zijn gebaseerd op de maximale detectieperiode van zikavirus-rna en op virusisolatie, terwijl het Nederlandse advies uitgaat van het langste seriële interval bij seksuele overdracht (44 dagen). Detectie van zikavirus-rna in semen geeft geen uitsluitsel over de besmettelijkheid. Het opvolgen van het Nederlandse preventieadvies is daarom vooralsnog de beste optie om seksuele overdracht te voorkomen. RIVM, Centrum Infectieziektebestrijding, Bilthoven. Centrum Epidemiologie en Surveillance: ir. J.W. Duijster, (veterinair) epidemioloog; drs. D.A.H. Brandwagt, arts infectieziektebestrijding KNMG (tevens: GGD regio Utrecht, afd. Infectieziektebestrijding, Zeist). Centrum Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding: dr. A. Timen, arts maatschappij en gezondheid, infectieziektebestrijding; dr. M.J.M. te Wierik, arts maatschappij en gezondheid, infectieziektebestrijding-epidemioloog. Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en Screening: dr. H. Vennema, viroloog. Erasmus MC, afd. Viroscience, Rotterdam. Dr. A.A. van der Eijk, arts-microbioloog, klinisch viroloog. Contactpersoon: ir. J.W. Duijster (janneke.duijster@rivm.nl). Een jong stel heeft van half juni tot begin juli 2016 een rondreis gemaakt door Midden-Amerika. Een dag na terugkomst ontwikkelt de man koorts en pijn achter de ogen, een paar dagen later gevolgd door een fijnvlekkig exantheem over het hele lichaam en gewrichtsklachten. Ondanks de reisanamnese denkt de huisarts in eerste instantie niet aan zikavirus, maar sluit wel malaria uit. Ruim 3 weken later ontwikkelt de vrouw een vergelijkbaar ziektebeeld en neemt het paar contact op met de GGD. Vanwege de lange periode tussen de eerste ziektedag van de man en die van de vrouw en omdat ze in de tussenliggende periode onbeschermd seksueel contact hebben gehad, lijkt een seksueel overgedragen zikavirusinfectie het waarschijnlijkst. In overleg met het RIVM wordt bij beiden diagnostiek ingezet (tabel), die dit vermoeden bevestigt. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1622 1

2 K L I N I S C H E P R A K T I J K UITLEG Interpretatie van diagnostiek Algemeen: Bij een negatieve RT-PCR-uitslag en een negatieve of positieve uitslag van serologisch onderzoek dient vervolgserum ingestuurd te worden 2 weken na afname van het eerste serummonster. Detectie van IgM en IgG vindt plaats met serologisch onderzoek op gepaarde sera ( 2 weken na elkaar genomen). Let op: als er geen ziekteverschijnselen zijn, moet rekening gehouden worden met de incubatietijd van zikavirus. Het vervolgserum dient dan te worden afgenomen 1 maand na de laatste blootstelling (vertrek uit endemisch gebied of seksueel contact). De specificiteit van de responsen wordt beoordeeld door parallel serologisch onderzoek op denguevirus, op het flavivirus met de hoogste incidentie in de huidige uitbraakregio, en al naar gelang de vaccinatiehistorie of het vermoeden van infectie ook op gelekoortsvirus, Japanse-encefalitisvirus en tick-borne -encefalitisvirus. Een positieve uitslag van serologisch onderzoek moet worden bevestigd met een virusneutralisatietest. 45 Mannen: Een negatieve uitslag van RT-PCR op serum of plasma sluit een infectie niet uit omdat zikavirus-rna alleen detecteerbaar is in serum of plasma tijdens de acute fase van infectie. 45 Een eenmalig negatieve uitslag van RT-PCR op semen sluit uitscheiding van zikavirus in semen niet uit, omdat het virus intermitterend kan worden uitgescheiden. Er wordt daarom geadviseerd een tweede semenmonster te testen. 41 TABEL Laboratoriumuitslagen bij patiënt A en B* bepaling patiënt A eerste monster eerste monster patiënt B serologie zikavirus-igm +/ + zikavirus-igg ++ +/ + denguevirus-igm + +/ denguevirus-igg + RT-PCR zikavirus in bloed zikavirus in urine zikavirus in sperma ++ nvt nvt zikavirusneutralisatietest NV + + tweede monster RT-PCR = reverse transcription (RT)-PCR; nvt = niet van toepassing; NV = niet verricht. * Patiënt A is de man uit de casus en patiënt B de vrouw. Afgenomen 33 dagen na eerste ziektedag van patiënt A. Afgenomen 10 dagen na eerste ziektedag van patiënt B. Afgenomen 2 weken na eerste monster. Serologisch onderzoek op denguevirus toont seroconversie bij patiënt B, maar kruisreactiviteit tussen flavivirussen komt vaak voor. De virusneutralisatietest bevestigt een zikavirusinfectie en sluit een denguevirusinfectie uit. Zwangere vrouwen: Er wordt aangeraden minimaal 1 keer RT-PCR te verrichten op serum of plasma van zwangeren gezien de langere duur van viremie in serum of plasma bij deze groep. 45 Bovenstaande beschrijving is de eerste Nederlandse casus van een zikavirusinfectie door seksuele overdracht. Hoewel zikavirus voornamelijk via muggen wordt overgedragen, blijft seksuele transmissie van dit virus de gemoederen bezighouden. Voorafgaand aan de zikavirusuitbraak in 2015 waren er beperkte aanwijzingen voor seksuele transmissie en uitscheiding van zikavirus in semen. 1,2 Maar in 2016 meldden al 13 landen gevallen van vermoedelijke seksuele overdracht, waaronder deze Nederlandse casus. 3,4 Na verscheidene meldingen van langdurige zikavirusuitscheiding in semen werden de internationale adviezen ter preventie van seksuele overdracht verruimd. Zo zijn er, naast reisadviezen voor zwangere vrouwen en voor vrouwen die zwanger willen worden, adviezen opgesteld voor mannen om seksuele transmissie na terugkeer uit een voor zikavirus epidemisch gebied te voorkomen. De Nederlandse adviezen zijn echter ongewijzigd gebleven. In dit artikel beschrijven we de epidemiologie van seksuele overdracht van zikavirus op basis van de beschikbare literatuur. Vervolgens bespreken we het Nederlandse advies en de internationale adviezen ter preventie van seksuele transmissie en de verschillen daartussen, en de diagnostische mogelijkheden voor zwangere vrouwen of koppels met een zwangerschapswens. Seksuele transmissie Vanuit verschillende landen is seksuele transmissie van zikavirus gerapporteerd aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en zijn patiëntbeschrijvingen gepubliceerd. Tot 15 februari 2017 werden 25 gevallen van seksuele transmissie beschreven: 23 van man naar vrouw, 1 van man naar man en 1 van vrouw naar man. In 22 casussen, inclusief de Nederlandse, was het interval tussen de eerste ziektedag van de mannelijke index en zijn vrouwelijke partner (serieel interval) bekend (figuur 1). 1,5-18 In 2 casussen was de man asymptomatisch (VS en Engeland). 5,6 En in een derde casus was zowel de man als de vrouw asymptomatisch (Frankrijk); bij dit koppel vond diagnostiek plaats in het kader van geassisteerde 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1622

3 voortplanting. 7 In 15 casussen werd diagnostiek verricht met reverse transcription (RT)-PCR bij een of beide partners en in 7 casussen werd infectie bij een of beide aangetoond met serologisch onderzoek (zie figuur 1). Het seriële interval varieerde van 4-44 dagen, met een mediaan van 15 dagen (zie figuur 1); in de eerste Nederlandse casus was dit 23 dagen. De incubatietijd van zikavirus na transmissie via muggen is gemiddeld 3-12 dagen. 3 In de casus met het langste interval vond seksuele transmissie naar schatting plaats tussen dagen na de eerste ziektedag van de man. 8 Bij het asymptomatische koppel vond virusoverdracht vermoedelijk plaats dagen na terugkomst uit een zikavirusgebied (zie figuur 1). 7 Meldenswaardig is dat in een Spaanse casus seksuele overdracht plaatsvond vanuit een gesteriliseerde man. 9 Het seriële interval bij de man en zijn mannelijke partner was ongeveer 1 week. 19,20 Bij de transmissie van vrouw naar man was dit 6 dagen, maar voor deze casus is onduidelijk of er sprake was van seksuele transmissie of van bloed-bloedcontact omdat de menses 1 dag na het seksuele contact begon. 21 Het aantal gerapporteerde gevallen van seksuele transmissie is niet groot en kent waarschijnlijk een behoorlijke onderrapportage. In voor zikavirus epidemische landen is deze transmissiewijze immers niet te onderscheiden van de belangrijkste transmissieroute: via de gelekoortsmug (Aedes aegypti). Alleen via internationale meldingen aan de WHO en publicaties van casussen in importgebieden zijn de huidige gegevens verkregen. Meer inzicht moet komen van toekomstig onderzoek, omdat landen alleen nog nieuwe informatie over seksuele transmissie bij individuele patiënten internationaal zullen melden of kunnen publiceren. K L I N I S C H E P R A K T I J K VS* 5 GB* 6 FR* 7 FR 8 NL ES 9 DE 10 FR 11,12 PE 13 NZ 14 VS 16 VS 16 IT 17 VS 16 CL 18 VS tijd na eerste ziektedag van mannelijke index (dagen) beiden PCR onzekerheid periode transmissie vrouw PCR; man onbekend onzekerheid eerste ziektedag beiden serologie onzekerheid eerste ziektedag FIGUUR 1 Interval tussen eerste ziektedag van mannelijke index en vrouwelijke partner bij seksuele transmissie van zikavirus. Langs y-as staat afkorting van landsnaam met referentie van de publicatie. * Voor 2 casussen van asymptomatische man (VS en GB) en 1 casus van asymptomatisch koppel (FR) werd vanwege ontbreken van eerste ziektedag van mannelijke index de datum van zijn terugkomst uit zikavirusgebied arbitrair gebruikt als dag 0. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1622 3

4 K L I N I S C H E P R A K T I J K IT 26 IT 27 NL ES 9 ES 29 FR 30 GB 31 FR 11 DE 22 NZ 14 GB 33 BE 24 HT 24 NL 23 DE 10 FR* 7 VE 25 VE 25 VE 25 TA 2 KR 34 CN 35 FR 8 VS* 5 BE 24 VS 19 VS 19 BE 24 eerste ziektedag seksuele partner semenmonster PCR+ laatst bekende semenmonster PCR+ semenmonster PCR tijd na eerste ziektedag van mannelijke index (dagen) FIGUUR 2 Detectie van zikavirus-rna in semen van 57 mannen vanaf hun eerste ziektedag, met momenten van positieve PCR- of negatieve PCR-uitslag. Bij transmissie is verschil tussen eerste ziektedag van man en die van zijn partner (serieel interval) af te lezen. Langs y-as staat afkorting van landsnaam met referentie van de publicatie. * Asymptomatische man en daarom is de datum van zijn terugkomst uit zikavirusgebied gebruikt als dag 0. Casus van seksuele transmissie van man naar man; beide mannen werden geïncludeerd. Duur van virusuitscheiding in semen Naast de meldingen en publicaties over seksuele transmissie is er ook literatuur over zikavirusuitscheiding in semen. Virusuitscheiding in semen kan onderzocht worden met moleculaire diagnostiek, zoals RT-PCR, of viruskweek. In het semen van 57 mannen uit verschillende landen werd vanaf de eerste ziektedag de aanwezigheid van zikavirus-rna bepaald met RT-PCR (figuur 2). 2,5,7-11,14,15,19,22-35 Bij 36 mannen werd zikavirus éénmaal of meermaals gedetecteerd; een deel van hen werd niet opgevolgd tot de RT-PCR-uitslag negatief werd. Bij de overige 21 waren de uitslagen uitsluitend negatief (zie figuur 2). Bij 10 van de 57 mannen was sprake van seksuele overdracht naar de partner (zie figuur 2). Een van de 47 mannen bij wie geen sprake was van seksuele transmissie naar de partner, was gesteriliseerd. Bij een Italiaanse man was de RT-PCR-uitslag ruim een jaar na de eerste ziektedag nog steeds intermitterend positief. 36 Bij de meeste van de 57 mannen was zikavirus-rna niet Ct-waarde > tijd na eerste ziektedag van patiënt A (dagen) positieve PCR-uitslag negatieve PCR-uitslag FIGUUR 3 Threshold cycle (Ct)-waarden van reverse transcription -PCR (RT- PCR) in semenmonsters van patiënt A uit de Nederlandse casus. Ct-waarden zijn omgekeerd evenredig aan hoeveelheid viraal genoom dat aanwezig is in semenmonster. Monster wordt als negatief beschouwd bij Ct-waarde > NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1622

5 meer detecteerbaar in semen vanaf 90 dagen na de eerste ziektedag (zie figuur 2). Het verloop van virusuitscheiding in semen in de Nederlandse casus werd opgevolgd tot 185 dagen na de eerste ziektedag; het zikavirus was detecteerbaar tot en met 148 dagen na de eerste ziektedag (figuur 3). Viruskweek op semen werd uitgevoerd voor 26 mannen: bij 7 van hen werd zikavirus succesvol geïsoleerd uit semen, tot 68 dagen na de eerste ziektedag. 2,9,11,22,24,32,34 Interpretatie van deze testuitslagen is complex, omdat met moleculaire diagnostiek de aanwezigheid van genetisch virusmateriaal kan worden bevestigd, maar de uitslag geen uitsluitsel geeft over de besmettelijkheid van het virus. Een kweek toont de aanwezigheid van vitaal zikavirus aan, maar de mate van infectiositeit hangt af van de hoeveelheid vitaal virus. Adviezen Preventie Gezien het risico op congenitale afwijkingen zijn de adviezen over preventie van seksuele transmissie met K L I N I S C H E P R A K T I J K preventie diagnostiek zwanger? nee ja gedurende 2 maanden condoomgebruik na terugkomst uit zikavirusgebied gedurende hele zwangerschap condoomgebruik of afzien van seks vrouw: testen op zikavirus bij blootstelling via seksueel contact of verblijf in zikavirusgebied, ongeacht wel of geen symptomen van infectie* 43 diagnostiek mogelijk op: serum/plasma: ten minste 1 maal RT-PCR urine: RT-PCR tot 30 dagen na eerste ziektedag serumpaar: serologie symptomatisch: eerste serum 7 dagen na eerste ziektedag; vervolgserum 2 weken na eerste serum asymptomatisch: vervolgserum 2 weken na eerste serum, maar 1 maand na laatste blootstelling (terugkeer of seksueel contact) positieve uitslag serologie bevestigen met virusneutralisatietest 44 zwangerschapswens? nee/n.v.t. ja gedurende 2 maanden condoomgebruik na terugkomst uit zikavirusgebied 6 maanden condoomgebruik of afzien van seks uitsluitend testen op indicatie, bij verblijf in zikavirusgebied, ongeacht wel of geen symptomen van infectie diagnostiek mogelijk op: serum/plasma: RT-PCR tot 10 dagen na eerste ziektedag urine: RT-PCR tot 30 dagen na eerste ziektedag serumpaar: serologie symptomatisch: eerste serum 7 dagen na eerste ziektedag; vervolgserum 2 weken na eerste serum asymptomatisch: vervolgserum 2 weken na eerste serum, maar 1 maand na terugkeer positieve uitslag serologie bevestigen met virusneutralisatietest 44 gedurende 2 maanden condoomgebruik na terugkomst uit zikavirusgebied vrouw en geen diagnostiek geïndiceerd vrouw: 8 weken beschermd seksueel contact of afzien van seks (CDC, ECDC); 6 maanden of afzien van seks (WHO) 6 maanden condoomgebruik of afzien van seks FIGUUR 4 Stroomschema van de Nederlandse en internationale adviezen over preventie en diagnostiek van zikavirusinfectie voor koppels waarbij seksuele transmissie van zikavirus mogelijk een rol speelt in het kader van een zwangerschap of zwangerschapswens. In de witte tekstvakken staat het Nederlandse advies, 37,38 en in de grijze tekstvakken de internationale adviezen van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 39 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), 40 en Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). 41 * Voor symptomen, zie LCI-richtlijn zikavirusinfectie. 42 RT-PCR = reverse transcription -PCR. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1622 5

6 K L I N I S C H E P R A K T I J K Leerpunten Zikavirus wordt voornamelijk overgedragen via muggen, maar seksuele transmissie is ook mogelijk. In internationale richtlijnen wordt condoomgebruik of afzien van seks gedurende de hele zwangerschap geadviseerd en bij een zwangerschapswens wordt condoomgebruik gedurende 6 maanden aanbevolen. De internationale preventieadviezen zijn gebaseerd op de maximale detectieperiode van zikavirus-rna in semen en op virusisolatie. In Nederland wordt mannen die in een zikavirusgebied zijn geweest, geadviseerd gedurende 2 maanden na terugkomst een condoom te gebruiken, ongeacht een eventuele zwangerschap van de partner of een zwangerschapswens. Het Nederlandse preventieadvies is gebaseerd op het langste seriële interval bij bewezen seksuele transmissie (44 dagen). Detectie van zikavirus-rna in semen biedt geen zekerheid over de besmettelijkheid van semen en daarom is het Nederlandse advies vooralsnog de beste optie om seksuele overdracht te voorkomen. Een zikavirusinfectie die is vastgesteld met moleculaire diagnostiek, wordt beschouwd als een bevestigde infectie; een zikavirusinfectie die is vastgesteld met serologisch onderzoek, is een waarschijnlijke infectie. name opgesteld voor zwangere vrouwen of voor koppels met een zwangerschapswens. In Nederland luidt het advies aan mannen die in een zikavirusgebied zijn geweest, om gedurende 2 maanden na terugkomst een condoom te gebruiken, ongeacht een eventuele zwangerschap van de partner of een zwangerschapswens (figuur 4). 37,38 In de internationale richtlijnen van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) en de WHO daarentegen wordt condoomgebruik of afzien van seks gedurende de hele zwangerschap aanbevolen; bij een zwangerschapswens wordt condoomgebruik gedurende 6 maanden geadviseerd (zie figuur 4) Vanwege de vragen die de verschillende adviezen oproepen is vaak gesuggereerd dat Nederland aansluit bij de internationaal gehanteerde termijnen. Toch zijn er meerdere redenen om dit niet te doen. Ten eerste bouwt het Nederlandse advies voort op de maximale periode van aangetoonde seksuele overdracht (41 dagen) en neemt het daarin een ruime zekerheidsmarge mee, terwijl de CDC, ECDC en WHO een arbitraire periode van zekerheid gebruiken die niet gesteund wordt door wetenschappelijk bewijs van overdracht. Daarnaast zijn er twijfels over de haalbaarheid van het internationale advies van condoomgebruik gedurende 6 maanden of afzien van seks voor 6 maanden dan wel tijdens de gehele zwangerschap. Diagnostiek Het serologisch aantonen van een zikavirusinfectie door detectie van IgM-antilichamen is mogelijk vanaf ongeveer 6 dagen na de eerste ziektedag. 22 Kruisreactiviteit van zikavirus met andere flavivirussen, 23 waaronder denguevirus, kan de specificiteit van de uitslag beïnvloeden. In overeenstemming met de meldingscriteria voor zikavirus worden infecties die zijn vastgesteld op basis van zikavirus-rna-detectie met moleculaire diagnostiek beschouwd als bevestigde zikavirusinfecties. Zikavirusinfecties die zijn vastgesteld met serologisch onderzoek, worden beschouwd als waarschijnlijke infecties. 42 Bij blootstelling via seksueel contact of in een zikavirusgebied kan een zwangere vrouw getest worden op een zikavirusinfectie ongeacht of ze wel of geen symptomen heeft (zie uitleg), omdat de infectie bij ongeveer 80% van de patiënten asymptomatisch verloopt. 42 Het testen van een man op een zikavirusinfectie wordt niet standaard aangeboden omdat het uitsluiten van infectie geruime tijd kan duren (zie uitleg). Hierdoor weegt het opvolgen van het preventieadvies gedurende 2 maanden zwaarder dan de mogelijk te behalen tijdwinst bij testen. In uitzonderlijke gevallen en uitsluitend op indicatie, bijvoorbeeld wanneer sprake is van geassisteerde voortplanting, kan de man getest worden op zikavirus ongeacht of hij wel of geen symptomen heeft die passen bij een zikavirusinfectie. Conclusie Er wordt steeds meer bekend over de seksuele transmissie van zikavirus. Besmetting vindt bijna altijd plaats van man naar vrouw, maar van man naar man en van vrouw naar man zijn ook mogelijk. Wanneer een andere transmissiewijze is uitgesloten, kan op basis van het seriële interval de periode van besmettelijkheid worden bepaald. Dit kan alleen door epidemiologisch onderzoek (reisanamnese en seksuele anamnese) in combinatie met moleculaire diagnostiek en viruskweek. Dit interval is doorgaans ongeveer 2 weken (maximaal 44 dagen). Seksuele transmissie beperkt zich niet tot mensen met ziekteverschijnselen, maar is ook gezien vanuit asymptomatische mannen. Het standaard testen van semen wordt niet geadviseerd, omdat een eenmalige test geen zekerheid biedt over de besmettelijkheid van het semen en daarmee over het risico op overdracht naar de partner. Vooralsnog is het opvolgen van het Nederlandse preventieadvies 2 maan- 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1622

7 den condoomgebruik na terugkomst van de man uit een zikavirusgebied de beste, wetenschappelijk onderbouwde optie om seksuele transmissie naar de zwangere vrouw, en daarmee het risico op aangeboren afwijkingen, te voorkomen. Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel. Aanvaard op 15 juni 2017 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1622 > Kijk ook op K L I N I S C H E P R A K T I J K Literatuur 1 Foy BD, Kobylinski KC, Chilson Foy JL, et al. Probable non-vector-borne transmission of Zika virus, Colorado, USA. Emerg Infect Dis. 2011;17: Musso D, Roche C, Robin E, Nhan T, Teissier A, Cao-Lormeau VM. Potential sexual transmission of Zika virus. Emerg Infect Dis. 2015;21: Recent scientific findings based on literature reviewed after the eight update of the ECDC Rapid Risk Assessment on Zika virus infection. European Centre for Disease Prevention and Control. 28 oktober Zika situation report. WHO. geraadpleegd op 7 maart Brooks RB, Carlos MP, Myers RA, et al. Likely Sexual transmission of zika virus from a man with no symptoms of infection - Maryland, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65: Gulland A. First case of Zika virus spread through sexual contact is detected in UK. BMJ. 2016;355:i Fréour T, Mirallié S, Hubert B, et al. Sexual transmission of Zika virus in an entirely asymptomatic couple returning from a Zika epidemic area, France, April Euro Surveill. 2016;21: Turmel JM, Abgueguen P, Hubert B, et al. Late sexual transmission of Zika virus related to persistence in the semen. Lancet. 2016;387: Arsuaga M, Bujalance SG, Díaz-Menéndez M, Vázquez A, Arribas JR. Probable sexual transmission of Zika virus from a vasectomised man. Lancet Infect Dis. 2016;16: Frank C, Cadar D, Schlaphof A, Neddersen N, Günther S, Schmidt- Chanasit J, et al. Sexual transmission of Zika virus in Germany, April Euro Surveill. 2016;21: D Ortenzio E, Matheron S, Yazdanpanah Y, et al. Evidence of sexual transmission of Zika virus. N Engl J Med. 2016;374: Matheron S, d Ortenzio E, Leparc-Goffart I, Hubert B, de Lamballerie X, Yazdanpanah Y. Long-lasting persistence of Zika Virus in semen. Clin Infect Dis. 2016;63: WHO. Zika virus, Peru. Event ID: 2016-E Harrower J, Kiedrzynski T, Baker S, et al. Sexual transmission of Zika virus and persistence in semen, New Zealand, Emerg Infect Dis. 2016;22: Russell K, Hills SL, Oster AM, et al. Male-to-female sexual transmission of Zika virus United States, January April Clin Infect Dis. 2017;64: Hills SL, Russell K, Hennessey M, et al. Transmission of Zika virus through sexual contact with travelers to areas of ongoing transmission Continental United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65: Venturi G, Zammarchi L, Fortuna C, et al. An autochthonous case of Zika due to possible sexual transmission, Florence, Italy, Euro Surveill. 2016;21: WHO. Zika virus, Chili. Event ID: 2016-E Deckard DT, Chung WM, Brooks JT, et al. Male-to-male sexual transmission of Zika virus Texas, January MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65: McCarthy M. Zika virus was transmitted by sexual contact in Texas, health officials report. BMJ. 2016;352:i Davidson A, Slavinski S, Komoto K, Rakeman J, Weiss D. Suspected female-to-male sexual transmission of Zika virus New York City, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65: Froeschl G, Huber K, von Sonnenburg F, et al. Long-term kinetics of Zika virus RNA and antibodies in body fluids of a vasectomized traveller returning from Martinique: a case report. BMC Infect Dis. 2017;17: Reusken C, Pas S, Geurts van Kessel C, Mögling R, Van Kampen J, Langerak T, et al. Longitudinal follow-up of Zika virus RNA in semen of a traveller returning from Barbados to the Netherlands with Zika virus disease, March Euro Surveill. 2016;21: Huits RMHG, De Smet B, Ariën KK, et al. Kinetics of Zika virus persistence in semen. Bull World Health Organ. 6 juli 2016 (epub). 25 Torres JR, Martínez N, Moros Z. Microhematospermia in acute Zika virus infection. Int J Infect Dis. 2016;51: Barzon L, Pacenti M, Franchin E, Lavezzo E, Trevisan M, Sgarabotto, D, et al. Infection dynamics in a traveller with persistent shedding of Zika virus RNA in semen for six months after returning from Haiti to Italy, January Euro Surveill. 2016;21: Nicastri E, Castilletti C, Liuzzi G, Iannetta M, Capobianchi MR, Ippolito G. Persistent detection of Zika virus RNA in semen for six months after symptom onset in a traveller returning from Haiti to Italy, February Euro Surveill. 2016;21: Mansuy JM, Suberbielle E, Chapuy-Regaud S, et al. Zika virus in semen and spermatozoa. Lancet Infect Dis. 2016;16: Souto IO, Alejo-Cancho I, Brustenga JG, Mestres AP, Gutiérrez JM, Yoldi MJM. Persistence of Zika virus in semen 93 days after the onset of symptoms. Enferm Infecc Microbiol Clin. 19 december 2016 (epub). 30 Mansuy JM, Pasquier C, Daudin M, et al. Zika virus in semen of a patient returning from a non-epidemic area. Lancet Infect Dis. 2016;16: Gaskell KM, Houlihan C, Nastouli E, Checkley AM. Persistent Zika virus detection in semen in a traveler returning to the United Kingdom from Brazil, Emerg Infect Dis. 2017;23: Atkinson B, Thorburn F, Petridou C, et al. Presence and persistence of Zika virus RNA in semen, United Kingdom, Emerg Infect Dis. 2017;23: Atkinson B, Hearn P, Afrough B, et al. Detection of Zika virus in semen. Emerg Infect Dis. 2016;22: Jang HC, Park WB, Kim UJ, et al. First imported case of Zika virus infection into Korea. J Korean Med Sci. 2016;31: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1622 7

8 K L I N I S C H E P R A K T I J K 35 Wu D, Sun J, Zhong H, et al. A family cluster of imported ZIKV cases: Viremia period may be longer than previously reported. J Infect. 2016;73: Recent scientific findings based on literature reviewed after the ninth update of the ECDC Rapid Risk Assessment on Zika virus infection (19 October to 27 January 2017). European Centre for Disease Prevention and Control. 6 februari Current Zika transmission. European Centre for Disease Prevention and Control. zika-outbreak/pages/zika-countries-with-transmission.aspx, geraadpleegd op 7 maart Zikavirus Landen waar het zikavirus voorkomt. RIVM. Onderwerpen/Z/Zikavirus/Landen_waar_het_zikavirus_voorkomt, geraadpleegd op 1 juni Petersen EE, Meaney-Delman D, Neblett-Fanfair R, et al. Update: Interim guidance for preconception counseling and prevention of sexual transmission of Zika virus for persons with possible Zika virus exposure - United States, September MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65: Rapid risk assessment. Zika virus disease epidemic. Ninth update. European Centre for Disease Prevention and Control. 28 oktober Prevention of sexual transmission of Zika virus. Interim guidance update. Genève: WHO; Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. LCI-richtlijn Zikavirusinfectie. Bilthoven: RIVM; Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. LCI-richtlijn Zikavirusinfectie. Bijlage 2. Zikavirus en zwangerschap. Bilthoven: RIVM; Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding. LCI-richtlijn Zikavirusinfectie. Bijlage 1. Diagnostiek zikavirus (ZIKV). Bilthoven: RIVM; Reusken C, Rockx B, Geurts van Kessel C, Pas S, van Tienen C, van Kampen J, et al. Zikavirusdiagnostiek; de (on)zin van uitgebreide serologische algoritmes bij zwangeren. Ned Tijdschr Med Microbiol. 2016:24: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2017;161: D1622