Hepatitis C Acuut, versie 15 (PDF aangemaakt op: ) Indien de patiënt een asielzoeker betreft worden data doorgeven aan GGD GHOR Nederland.

Transcriptie

1 Hepatitis C Acuut, versie 15 (PDF aangemaakt op: ) EPI-azc lblsoacontact1 lblmelding Indien de patiënt een asielzoeker betreft worden data doorgeven aan GGD GHOR Nederland. Contactpersoon: Eline op de Coul eline.op.de.coul@rivm.nl MELDING MELGGDOntvDt MELGGDExtern MELGGDIntern MELRIVMAant MELIGZAant lblpatient PATGeslacht PATGeboorteJaar PATGeboorteMnd PATPostcc Melding ontvangen op GGD: Aantekeningen GGD voor LCI / EPI Aantekeningen GGD intern: Aantekeningen EPI: Aantekeningen LCI: PATIENT Geslacht Geboortejaar Geboortemaand indien leeftijd Postcodecijfers - - O Man O Vrouw nuari O Februari O Maart O April O Mei O Juni O Juli O Augustus O September O Oktober O November O December 1

2 PATAzc lblziekte ZIEVastst1eZiektedg ZIEOnzeker1eZiektedg HepCZIE1eZiekteDt EPILabuitslag EPILabuitslagDt Was de persoon op het moment van diagnose woonachtig in een collectieve opvanglocatie voor asielzoekers/vluchtelingen? ZIEKTE Vaststelling eerste ziektedag Verklaring onzekerheid eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat is gegeven.) Eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat of Vastgesteld is gegeven.) Is een datum laboratoriumuitslag beschikbaar? Datum laboratoriumuitslag (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILabuitslag het antwoord Ja, namelijk is gegeven.) O Geschat O Vastgesteld - -, namelijk O Niet beschikbaar, ondanks uitgevoerd laboratoriumonderzoek., er is geen laboratoriumonderzoek verricht - - LblHepCcrit Op basis van welke criteria is de diagnose acute HCV-infectie gesteld? (vink alles aan wat van toepassing is) HepCCritdiag1 HepCCritdiag2 HepCCritdiag3 HepCCritdiag4 HepCCritdiag5 HEPCcritDiagSer Het blootgesteld zijn aan relevante risico s op het oplopen van deze infectie in de recente periode, medische behandelingen inbegrepen. Het vertonen van ziekteverschijnselen of klinische symptomen die passen bij een recente hepatitis C-infectie in deze periode. Een aantoonbare HCV-antistofseroconversie (óf een sterk toegenomen HCV-antistof-reactiviteit) binnen het afgelopen jaar. Eenmalig seropositief Aantonen HCV RNA (NAT) met PCR Uitslag serologie: (Vul deze vraag alleen in als vraag HepCCritdiag5 ook is ingevuld.) O eenmalig seropositief O seroconversie O negatief O onbekend/niet verricht 2

3 HEPCHCV HepC_HIV HepC-herh ZIEOpnZH ZIEOverleden2013 ZIEOverleden2013ja ZIEVaststDiagnose lblepigeg EPIProfylaxe EPIBronBesmett Wat is de reden van testen voor HCV (kies alles wat van toepassing is)? Wat is de HIV status op het moment van de acute HCV-diagnose? Betreft de acute HCV een herhaalde infectie (na succesvolle behandeling)? Is de patiënt ten gevolge van deze ziekte in het ziekenhuis opgenomen Is de patiënt overleden? Was het overlijden volgens de behandelend arts/huisarts gerelateerd aan deze infectieziekte? (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEOverleden2013 het antwoord Ja is gegeven.) Vaststelling diagnose EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS Heeft de patiënt profylactische medicamenten tegen deze infectieziekte gehad? Mogelijke bron of plaats van besmetting [ ] Prik/bijtincident [ ] Seksueel risico [ ] Klachten [ ] Intraveneus druggebruik [ ] Bron- en contactopsporing [ ] Onbekend [ ] Overig O Hiv-positief O Hiv-negatief O onbekend, eerste infectie, herhaalde infectie O onbekend, de infectie was de primaire of een secundaire doodsoorzaak, geen informatie [ ] Serologisch [ ] Aantonen verwekker [ ] Klinisch [ ] Epidemiologisch, in Nederland, in buitenland O Niet van toepassing 3

4 EpiGebLandPat EpiGebLandMoeder EPITransmissieroute EpiAardSexCont EPIOvTransmissie EPIMeestWschBron EPILandBesmetting EPIAndereLanden EPIPatGerelateerd Geboorteland patient Geboorteland moeder (Vul deze vraag alleen in als op vraag EpiGebLandPat het antwoord Nederland is gegeven.) Wat is de meest waarschijnlijke transmissieroute Aard seksueel contact (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPITransmissieroute het antwoord Seksueel contact is gegeven.) Omschrijving overige (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPITransmissieroute het antwoord Overige is gegeven.) Meest waarschijnlijke bron (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPITransmissieroute het antwoord Seksueel contact is gegeven.) Wat is het meest waarschijnlijke land van besmetting Mogelijke andere landen Zijn er gerelateerde ziektegevallen O Nederland O China O Dominicaanse Republ. O Nederland O China O Dominicaanse Republ. O Intraveneus druggebruik O Prik- of bijtincident O Seksueel contact O Verticaal O Overige O Homo O Hetero O Bi O Vaste partner O Losse partner O Nederland O China O Dominicaanse Republ. [ ] Nederland [ ] Niet van toepassing [ ] Onbekend [ ] China 4

5 EPILocGerelatZiekte EPISoortInstelling EPIOmsNmInstelling EPIOmsOverige EPIBeroepZiekte Waar bevinden zich de gerelateerde ziektegevallen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIPatGerelateerd het antwoord Ja is gegeven.) Soort instelling (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Instelling/school is gegeven.) Omschrijving/naam instelling (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Instelling/school is gegeven.) Omschrijving overige (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Overig is gegeven.) Is de ziekte het meest waarschijnlijk opgelopen tijdens de beroepsuitoefening? O Gezin / Huishouden O Studentenvereniging O Instelling/school O Overig O Universiteit O Hogeschool O Middelbare school O Basisschool O Kindercentrum O Asielzoekerscentrum O Dak- en thuislozen opvang O Instelling verstand. gehandicapten O Internaat O Jeugdinstelling O Verpleeghuis O Verzorgingshuis O Ziekenhuis O Andere instelling, in Nederland, in buitenland O Niet van toepassing 5

6 EPIBeroepSector2 In welke sector is de patiënt werkzaam: (meerdere antwoorden mogelijk) (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is gegeven.) [ ] (Gezondheids)zorg inclusief laboratoria [ ] Landbouw (o.a. akkerbouw, kassenteelt, (champignon)kwekerijen) [ ] Groenvoorziening (o.a. hoveniers, landschapsverzorging, plantsoenendienst, bosbouwers) [ ] Werk met dieren of dierlijke producten (o.a. melk-,pluimvee-,varkenshouderijen, viskwekerijen, jagers, boswachters, ruimers, vleesverwerkende industrie) [ ] Afvalverwerking [ ] Schoonmaakbranche [ ] Onderwijs en kinderopvang [ ] Seksindustrie [ ] Andere sector, namelijk (o.a. kantoorfuncties, productie- /fabrieksmedewerkers, opvang dak- en thuislozen/asielzoekers) [ ] Buitenland (zakenreizigers of expatriats) [ ] Transport (o.a. luchtvaart/haven, wegtransport, scheepsvaart) [ ] Niet van toepassing (kinderen, gepensioneerden, werkzoekenden) [ ] Niet bekend 6

7 EPIBeroepSectorAnder EPIPatWerkzaamheden EpiBeroepPat Andere sector nl. (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepSector2 het antwoord Andere sector, namelijk (o.a. seksindustrie, maatschappelijke dienstverlening) of Andere sector, namelijk (o.a. kantoorfuncties, productie- /fabrieksmedewerkers, opvang dak- en thuislozen/asielzoekers) is gegeven.) Tijdens welke werkzaamheden heeft de patiënt de ziekte waarschijnlijk opgelopen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland of Ja, in buitenland is gegeven.) Wat is het beroep dat de patiënt uitoefent (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is gegeven.) 7