STEC Enterohemorragische E.coli infectie, versie 12 (PDF aangemaakt op: ) Contactpersoon: Ingrid Friesema

Transcriptie

1 STEC Enterohemorragische E.coli infectie, versie 12 (PDF aangemaakt op: ) lblgascontact1 lblmeldcrit lblmeldcritvtec1-201 Contactpersoon: Ingrid Friesema A. MELDINGSCRITERIUM STEC/VTEC diarree: Elk persoon met ten minste 1 van de volgende 3 symptomen: - diarree - braken - bloed in ontlasting EN -Max 21 dagen tussen de eerste ziektedag en de afname datum lblmeldcritvtec2-201 lblmeldcritvtec3-201 lblmeldcritvtec4-201 In combinatie met 1 van de genoemde laboratoriumcriteria: - aantonen combinatie van stx1 en EscV / eae genen of - aantonen van stx2 gen of - aantonen (kweek) van shigatoxineproducerende E. coli HUS: Elk persoon met een plotselinge nierfalen, gevolgd door tenminste 1 van de volgende symptomen: - Hemolytische anemie - Trombocytopenie In combinatie met 1 van de genoemde laboratoriumcriteria: - specifieke antilichaamresponse voor shigatoxineproducerende E. coli-serogroepen of - aantonen van shigatoxineproducerende E. coli of - aantonen van shigatoxine in feces of darmhinhoud of - aantonen van het stx1-gen of het stx2-gen in feces of darminhoud. MeldCrit1 Voldoet de melding aan het bovenstaande meldingscriterium? MeldCritTekst1 Wat is de reden dat u toch wilt melden? (Vul deze vraag alleen in als op vraag MeldCrit1 het antwoord Nee is gegeven.) lblstreep 1

2 lblmelding MELGGDOntvDt MELGGDExtern MELGGDIntern MELIGZAant MELRIVMAant lblpatient PATGeslacht PATGeboorteJaar PATGeboorteMnd PATPostcc PATAzc lblziekte ZIEVastst1eZiektedg ZIEOnzeker1eZiektedg MELDING Melding ontvangen op GGD: Aantekeningen GGD voor LCI / EPI Aantekeningen GGD intern: Aantekeningen LCI: Aantekeningen EPI: PATIENT Geslacht Geboortejaar Geboortemaand indien leeftijd Postcodecijfers Was de persoon op het moment van diagnose woonachtig in een collectieve opvanglocatie voor asielzoekers/vluchtelingen? ZIEKTE Vaststelling eerste ziektedag Verklaring onzekerheid eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat is gegeven.) O Man O Vrouw nuari O Februari O Maart O April O Mei O Juni O Juli O Augustus O September O Oktober O November O December O Geschat O Vastgesteld 2

3 ZIE1eZiekteDt EPILabuitslag EPILabuitslagDt ZIESTECdiag ZIESTECdiagand VTECSubtype VTECSubtypeAnd ZIESTECLab ZIESTECLabPlaats Eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat of Vastgesteld is gegeven.) Is een datum laboratoriumuitslag beschikbaar? Datum laboratoriumuitslag (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILabuitslag het antwoord Ja, namelijk is gegeven.) Hoe werd de STEC diagnose bevestigd? Anders, nl. (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIESTECdiag het antwoord anders, nl. is gegeven.) Subtype (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIESTECdiag het antwoord aantonen specifieke antilichaam response voor E.coli serogroepen of aantonen STEC mbv kweek is gegeven.) Anders, nl (Vul deze vraag alleen in als op vraag VTECSubtype het antwoord Ander serotype namelijk is gegeven.) Naam laboratorium waar STEC werd aangetoond? Plaats waar het bovengenoemd laboratorium gevestigd is?, namelijk O Niet beschikbaar, ondanks uitgevoerd laboratoriumonderzoek., er is geen laboratoriumonderzoek verricht [ ] HUS, zonder laboratoriumbevestiging [ ] aantonen stx1 gen (PCR) [ ] aantonen stx2 gen (PCR) [ ] aantonen escv gen (PCR) [ ] aantonen eae gen (PCR) [ ] aantonen specifieke antilichaam response voor E.coli serogroepen [ ] aantonen STEC mbv kweek [ ] anders, nl. O O157 O O26 O O63 O O103 O O111 O O113 O O145 O Ander serotype namelijk 3

4 ZIESTECisolaat ZIEOpnZH ZIEOverleden2013 ZIEOverleden2013ja EPIKlachtSTEC Wordt/is een STEC-isolaat naar het RIVM gestuurd? Is de patiënt ten gevolge van deze ziekte in het ziekenhuis opgenomen Is de patiënt overleden? Was het overlijden volgens de behandelend arts/huisarts gerelateerd aan deze infectieziekte? (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEOverleden2013 het antwoord Ja is gegeven.) Klachten/symptomen bij STEC diarree (meerdere antwoorden mogelijk, de infectie was de primaire of een secundaire doodsoorzaak, geen informatie [ ] Diarree [ ] Buikpijn [ ] Bloed in ontlasting [ ] Minder vaak of niet urineren [ ] Buikkrampen [ ] HUS (hemolytisch uremisch syndroom) [ ] Misselijkheid [ ] Braken [ ] Koorts (boven 38 C) [ ] Onbekend EPIKlachtHUS Klachten/symptomen bij HUS (meerdere antwoorden mogelijk) (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIKlachtSTEC het antwoord HUS (hemolytisch uremisch syndroom) is gegeven.) [ ] Hemolytische anemie [ ] Trombocytopenie [ ] Niet van toepassing GASHusDat lblepigeg EPIBronBesmett Op welke datum werd HUS vastgesteld? (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIKlachtHUS het antwoord Hemolytische anemie of Trombocytopenie is gegeven.) EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS Mogelijke bron of plaats van besmetting 4

5 EPILandBesmetting EPIAndereLanden GASlblPatBuitenland GASPatbuitVertrek GASPatbuitTerug GASPatgeboorteland EPIPatGerelateerd EPILocGerelatZiekte Wat is het meest waarschijnlijke land van besmetting Mogelijke andere landen Van wanneer tot wanneer was de patiënt in het buitenland? Datum vertrek Datum terugkomst Geboorteland patient Zijn er gerelateerde ziektegevallen Waar bevinden zich de gerelateerde ziektegevallen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIPatGerelateerd het antwoord Ja is gegeven.) O Nederland O China O Dominicaanse Republ.... [ ] Nederland [ ] Niet van toepassing [ ] Onbekend [ ] China... O Nederland O China O Dominicaanse Republ.... O Gezin / Huishouden O Studentenvereniging O Instelling/school O Overig GASlblPatZiek Op welk moment (voor of na de patiënt) werden deze gerelateerde ziektegevallen ziek? GASPatZiek4 GASPatZiek3 GASPatZiek2 GASPatZiek1 Aantal personen ziek, tijdstip onbekend tov patiënt (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIPatGerelateerd het antwoord Ja is gegeven.) Aantal personen ziek na de patiënt (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIPatGerelateerd het antwoord Ja is gegeven.) Aantal personen gelijktijdig ziek (+/- 1 dag afwijkend van eerste ziektedag patiënt) (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIPatGerelateerd het antwoord Ja is gegeven.) Aantal personen ziek voor de patiënt (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIPatGerelateerd het antwoord Ja is gegeven.) 5

6 EpiAangifteJN EpiAang1 EpiAang2 EpiAang3 EPISoortInstelling EPIOmsNmInstelling EPIOmsOverige EPIBeroepZiekte Zijn er osirisnummers bekend corresponderend met deze aangifte? (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIPatGerelateerd het antwoord Ja is gegeven.) Osirisnummer 1 (Vul deze vraag alleen in als op vraag EpiAangifteJN het antwoord Ja is gegeven.) Osirisnummer 2 (Vul deze vraag alleen in als op vraag EpiAangifteJN het antwoord Ja is gegeven.) Osirisnummer 3 (Vul deze vraag alleen in als op vraag EpiAangifteJN het antwoord Ja is gegeven.) Soort instelling (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Instelling/school is gegeven.) Omschrijving/naam instelling (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Instelling/school is gegeven.) Omschrijving overige (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Overig is gegeven.) Is de ziekte het meest waarschijnlijk opgelopen tijdens de beroepsuitoefening? O Universiteit O Hogeschool O Middelbare school O Basisschool O Kindercentrum O Asielzoekerscentrum O Dak- en thuislozen opvang O Instelling verstand. gehandicapten O Internaat O Jeugdinstelling O Verpleeghuis O Verzorgingshuis O Ziekenhuis O Andere instelling, in Nederland, in buitenland O Niet van toepassing 6

7 EPIBeroepSector2 In welke sector is de patiënt werkzaam: (meerdere antwoorden mogelijk) (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is gegeven.) [ ] (Gezondheids)zorg inclusief laboratoria [ ] Landbouw (o.a. akkerbouw, kassenteelt, (champignon)kwekerijen) [ ] Groenvoorziening (o.a. hoveniers, landschapsverzorging, plantsoenendienst, bosbouwers) [ ] Werk met dieren of dierlijke producten (o.a. melk-,pluimvee-,varkenshouderijen, viskwekerijen, jagers, boswachters, ruimers, vleesverwerkende industrie) [ ] Afvalverwerking [ ] Schoonmaakbranche [ ] Onderwijs en kinderopvang [ ] Seksindustrie [ ] Andere sector, namelijk (o.a. kantoorfuncties, productie- /fabrieksmedewerkers, opvang dak- en thuislozen/asielzoekers) [ ] Buitenland (zakenreizigers of expatriats) [ ] Transport (o.a. luchtvaart/haven, wegtransport, scheepsvaart) [ ] Niet van toepassing (kinderen, gepensioneerden, werkzoekenden) [ ] Niet bekend 7

8 EPIBeroepSectorAnder EPIPatWerkzaamheden EpiBeroepPat EPIPatVoedBereid EPIPlaatsBereidOms GASlblVoeding GASPatPers GASVlees Andere sector nl. (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepSector2 het antwoord Andere sector, namelijk (o.a. seksindustrie, maatschappelijke dienstverlening) of Andere sector, namelijk (o.a. kantoorfuncties, productie- /fabrieksmedewerkers, opvang dak- en thuislozen/asielzoekers) is gegeven.) Tijdens welke werkzaamheden heeft de patiënt de ziekte waarschijnlijk opgelopen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland of Ja, in buitenland is gegeven.) Wat is het beroep dat de patiënt uitoefent (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is gegeven.) Zijn de patient en/of gezinsleden beroepsmatig betrokken bij de bereiding/behandeling van eet- of drinkwaren of bij de behandeling/verzorging van andere personen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILandBesmetting het antwoord Nederland is gegeven.) Omschrijving plaats bereiding indien overige (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIPatVoedBereid het antwoord Ja, in Nederland of Ja, in buitenland is gegeven.) VOEDING Uit hoeveel personen bestaat het huishouden van de patiënt? (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILandBesmetting het antwoord Nederland is gegeven.) Eet u wel eens vlees? (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILandBesmetting het antwoord Nederland is gegeven.), in Nederland, in buitenland O Niet van toepassing 8

9 GASVleeslijst GASVleesanders GASVleesRauw STECVleesRauwWelk Heeft u in de week voor begin van uw klachten de volgende vleesproducten gegeten? (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILandBesmetting het antwoord Nederland is gegeven.) Andere worstsoort, namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag GASVleeslijst het antwoord Andere worstsoort, nl is gegeven.) Was één van de vleesproducten halfgaar of nog rauw toen u het at? (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILandBesmetting het antwoord Nederland is gegeven.) Welk vleesproduct was nog halfgaar of rauw? (Vul deze vraag alleen in als op vraag GASVleesRauw het antwoord Ja is gegeven.) [ ] Biefstuk [ ] (Biefstuk) tartaar [ ] Gehakt half om half [ ] Varkensgehakt [ ] Rundergehakt [ ] Hamburger [ ] Filet Américain [ ] Carpaccio [ ] Rosbief [ ] Ossenworst [ ] Gedroogde worst [ ] Salami [ ] Rauwe ham [ ] Saucijzenbroodje [ ] Worstenbroodje [ ] Andere worstsoort, nl [ ] geen [ ] onbekend 9

10 GASGroenten GASgroenteAnders GASZuivel STEClblDiercontact Heeft u in de week voor begin van uw klachten de volgende (kiem)groenten of fruit gegeten? Denk hierbij ook aan garnering op bijvoorbeeld een sandwich of als u in een restaurant heeft (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILandBesmetting het antwoord Nederland is gegeven.) Overige sla, namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag GASGroenten het antwoord Overige sla is gegeven.) Heeft u in de week voor begin van uw klachten de volgende zuivelproducten gegeten? (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILandBesmetting het antwoord Nederland is gegeven.) CONTACT MET DIEREN [ ] Alfalfa [ ] Taugé [ ] Rucolakiemen [ ] Andere kiemgroenten [ ] IJsbergsla [ ] Sla [ ] Rucola [ ] Overige sla [ ] Overige rauwkost, uit eigen tuin [ ] Overig rauwkost, gekocht, thuis gemaakt [ ] Overig rauwkost, gekocht, kant&klaar [ ] Groente of fruit uit eigen tuin [ ] Groente of fruit gekocht bij een boerderij [ ] Versgemaakt sap uit de koeling [ ] geen [ ] onbekend [ ] Rauwe ongekookte, ongepasteuriseerde melk [ ] Rauwmelkse zachte kaas [ ] Rauwmelkse boerenkaas [ ] geen [ ] onbekend 10

11 STECdiercontact STECdierContanders STECDierwelk STEdsierContAnders STECdierMest STEClblGezondheid Bent u in de week voor begin van uw klachten in contact geweest met (landbouw)huisdieren? (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILandBesmetting het antwoord Nederland is gegeven.) Overig, namelijk: (Vul deze vraag alleen in als op vraag STECdiercontact het antwoord Overig, namelijk is gegeven.) Met welke (landbouw)huisdieren had u contact? (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILandBesmetting het antwoord Nederland is gegeven.) Anders, nl (Vul deze vraag alleen in als op vraag STECDierwelk het antwoord Anders, nl is gegeven.) Heeft u uitwerpselen van landbouwhuisdieren opgeruimd of hok/stal schoongemaakt, of bent u op een andere manier in aanraking geweest met de mest van landbouwhuisdieren in de week voor het begin van uw klachten? (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILandBesmetting het antwoord Nederland is gegeven.) GEZONDHEID [ ] Eigen huisdieren [ ] Andermans huisdieren [ ] Eigen landbouwhuisdieren [ ] Kinderboerderij [ ] Andersmans landbouwhuisdieren (denk aan familie, zorgboerderij) [ ] Overig, namelijk [ ] geen [ ] onbekend [ ] Hond(en) [ ] Kat(ten) [ ] Konijn(en) [ ] Scha(a)p(en) [ ] Geit(en) [ ] Varken(s) [ ] Runder(en)/kalveren [ ] Kip(pen) [ ] Paard(en/ezel(s)/pony('s) [ ] Hert(en) [ ] Anders, nl 11

12 STECgezMedicijn STECgezMednamelijk STECgezZiekte Heeft u de afgelopen zes maanden één van onderstaande medicijnen gehad? (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILandBesmetting het antwoord Nederland is gegeven.) Namelijk: (Vul deze vraag alleen in als op vraag STECgezMedicijn het antwoord Medicijnen vanwege een infectie (bv antibiotica), nl, Immunosuppresiva/afweerremmende medicatie, nl., Maagzuurremmers, nl. of Cholesterolverlagers, nl. is gegeven.) Heeft u, in het afgelopen jaar, één of meer ziektes, aandoeningen of handicaps gehad? (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILandBesmetting het antwoord Nederland is gegeven.) [ ] Medicijnen vanwege een infectie (bv antibiotica), nl [ ] Immunosuppresiva/afweerre mmende medicatie, nl. [ ] Maagzuurremmers, nl. [ ] Cholesterolverlagers, nl. [ ] Chemokuur / chemotherapie [ ] Geen van bovenstaande medicijnen [ ] Onbekend [ ] Diabetes/suikerziekte [ ] Afwezigheid van de milt [ ] Een leverziekte, nl. [ ] Een nierziekte, nl. [ ] Hart- en vaatziekten, nl [ ] Leukemie of een andere vorm van kanker, nl [ ] Immuunstoornis, nl [ ] Longziekte, nl. [ ] Ziekte van het maagdarmkanaal, nl. [ ] Hooikoorts of een andere allergie, nl. [ ] Reumatische artritis (reuma) [ ] Ik heb een transplantatie ondergaan van [ ] Een andere (ernstige) aandoening, nl. [ ] Afgelopen 3 maanden behandeld met immunoglobuline of bloedtransfusie gehad [ ] Nee [ ] Onbekend 12

13 STECgezZiekteNamelij STECtoestemming STECtoestGeb Namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag STECgezZiekte het antwoord Afwezigheid van de milt, Een leverziekte, nl., Een nierziekte, nl., Hart- en vaatziekten, nl, Ziekte van het maagdarmkanaal, nl., Hooikoorts of een andere allergie, nl., Een andere (ernstige) aandoening, nl., Leukemie of een andere vorm van kanker, nl, Immuunstoornis, nl of Longziekte, nl. is gegeven.) Geeft de patiënt toestemming voor het gebruik van de volledige geboortedatum Geboortedatum (Vul deze vraag alleen in als op vraag STECtoestemming het antwoord ja is gegeven.) O ja O nee 13