Hepatitis A, versie 13 (PDF aangemaakt op: ) EPI-azc Indien de patiënt een asielzoeker betreft worden data doorgeven aan GGD GHOR Nederland.

Transcriptie

1 Hepatitis A, versie 13 (PDF aangemaakt op: ) EPI-azc Indien de patiënt een asielzoeker betreft worden data doorgeven aan GGD GHOR Nederland. lblhepacontact Contactpersoon:Ingrid Friesema lblmeldcrit lblmeldcrithepa1 lblmeldcrithepa2 A. MELDINGSCRITERIUM Een persoon met een herkenbaar begin van symptomen (bijv. moeheid, buikpijn, verminderde eetlust, intermitterende misselijkheid en braken) en met verhoogde aminotransferase niveau's en tenminste 1 van de volgende 2 symptomen: Koorts Geelzucht en tenminste 1 van de volgende 2 criteria: het aantonen van hepatitis A-specifieke IgM-antistoffen in het serum (in afwezigheid van vaccinatie tegen hepatitis A in de afgelopen 12 maanden) die epidemiologisch gerelateerd is aan een serologisch bevestigd geval. MeldCrit1 Voldoet de melding aan het bovenstaande meldingscriterium? MeldCritTekst1 Wat is de reden dat u toch wilt melden? (Vul deze vraag alleen in als op vraag MeldCrit1 het antwoord Nee is lblstreep lblmelding MELDING MELGGDOntvDt MELGGDExtern MELGGDIntern MELIGZAant MELRIVMAant lblpatient Melding ontvangen op GGD: Aantekeningen GGD voor LCI / EPI Aantekeningen GGD intern: Aantekeningen LCI: Aantekeningen EPI: PATIENT 1

2 PATGeslacht PATHomoContHepa PATHomoContHepaOnb PATGeboorteJaar PATGeboorteMnd PATPostcc PATAzc lblziekte ZIEVastst1eZiektedg ZIEOnzeker1eZiektedg HepZIE1eZiekteDt Geslacht MSM-contact gehad in de laatste 2 maanden voorafgaand aan ontstaan van de klachten? (Vul deze vraag alleen in als op vraag PATGeslacht het antwoord Man is Waarom is onbekend of de patiënt MSM- contact had voor de klachten? (Vul deze vraag alleen in als op vraag PATHomoContHepa het antwoord Geboortejaar Geboortemaand indien leeftijd Postcodecijfers Was de persoon op het moment van diagnose woonachtig in een collectieve opvanglocatie voor asielzoekers/vluchtelingen? ZIEKTE Vaststelling eerste ziektedag Verklaring onzekerheid eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat is Eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat of Vastgesteld is O Man O Vrouw nuari O Februari O Maart O April O Mei O Juni O Juli O Augustus O September O Oktober O November O December O Geschat O Vastgesteld 2

3 EPILabuitslag EPILabuitslagDt ZIEDiagnoseHepA HEPAMonsternr HEPANaamLab HEPAPlaatsLab HepAserum ZIEOpnZH ZIEOverleden2013 ZIEOverleden2013ja lblepigeg Is een datum laboratoriumuitslag beschikbaar? Datum laboratoriumuitslag (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILabuitslag het antwoord Ja, namelijk is Werd de hepatitis A infectie aangetoond met hepatitis A specifieke IgM-antistoffen in het serum (in afwezigheid van hepatitis A-vaccinatie de afgelopen 12 maanden)? Monsternummer van het HAV IgM positieve serum (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEDiagnoseHepA het antwoord Ja is Naam laboratorium waar HAV IgM bepaald is (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEDiagnoseHepA het antwoord Ja is Plaats laboratorium waar HAV IgM bepaald is (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEDiagnoseHepA het antwoord Ja is Wordt er serum (of feces) ingestuurd naar het RIVM Is de patiënt ten gevolge van deze ziekte in het ziekenhuis opgenomen Is de patiënt overleden? Was het overlijden volgens de behandelend arts/huisarts gerelateerd aan deze infectieziekte? (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEOverleden2013 het antwoord Ja is EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS, namelijk O Niet beschikbaar, ondanks uitgevoerd laboratoriumonderzoek., er is geen laboratoriumonderzoek verricht, de infectie was de primaire of een secundaire doodsoorzaak, geen informatie 3

4 EPIProfylaxe EPIBronBesmett EPIVaccZiekte EPIBeroepZiekte Heeft de patiënt profylactische medicamenten tegen deze infectieziekte gehad? Mogelijke bron of plaats van besmetting Is de patiënt gevaccineerd tegen deze infectieziekte Is de ziekte het meest waarschijnlijk opgelopen tijdens de beroepsuitoefening?, in Nederland, in buitenland O Niet van toepassing O Niet van toepassing, in Nederland, in buitenland O Niet van toepassing 4

5 EPIBeroepSector2 In welke sector is de patiënt werkzaam: (meerdere antwoorden mogelijk) (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is [ ] (Gezondheids)zorg inclusief laboratoria [ ] Landbouw (o.a. akkerbouw, kassenteelt, (champignon)kwekerijen) [ ] Groenvoorziening (o.a. hoveniers, landschapsverzorging, plantsoenendienst, bosbouwers) [ ] Werk met dieren of dierlijke producten (o.a. melk-,pluimvee-,varkenshouderijen, viskwekerijen, jagers, boswachters, ruimers, vleesverwerkende industrie) [ ] Afvalverwerking [ ] Schoonmaakbranche [ ] Onderwijs en kinderopvang [ ] Seksindustrie [ ] Andere sector, namelijk (o.a. kantoorfuncties, productie- /fabrieksmedewerkers, opvang dak- en thuislozen/asielzoekers) [ ] Buitenland (zakenreizigers of expatriats) [ ] Transport (o.a. luchtvaart/haven, wegtransport, scheepsvaart) [ ] Niet van toepassing (kinderen, gepensioneerden, werkzoekenden) [ ] Niet bekend 5

6 EPIBeroepSectorAnder EPIPatWerkzaamheden EpiBeroepPat EPIPatVoedBereid Andere sector nl. (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepSector2 het antwoord Andere sector, namelijk (o.a. seksindustrie, maatschappelijke dienstverlening) of Andere sector, namelijk (o.a. kantoorfuncties, productie- /fabrieksmedewerkers, opvang dak- en thuislozen/asielzoekers) is Tijdens welke werkzaamheden heeft de patiënt de ziekte waarschijnlijk opgelopen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland of Ja, in buitenland is Wat is het beroep dat de patiënt uitoefent (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is Zijn de patient en/of gezinsleden beroepsmatig betrokken bij de bereiding/behandeling van eet- of drinkwaren of bij de behandeling/verzorging van andere personen, in Nederland, in buitenland O Niet van toepassing HepaVoedselWater Is de ziekte opgelopen door consumptie van besmet voedsel of water, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) in endemisch land O Niet van toepassing EPILandBesmetting EPIAndereLanden EPIPatGerelateerd Wat is het meest waarschijnlijke land van besmetting Mogelijke andere landen Zijn er gerelateerde ziektegevallen O Nederland O China O Dominicaanse Republ.... [ ] Nederland [ ] Niet van toepassing [ ] Onbekend [ ] China... 6

7 EPILocGerelatZiekte EpiAangifteJN EpiAang1 EpiAang2 EpiAang3 EPISoortInstelling EPIOmsNmInstelling EPIOmsOverige EpiGebLandPat Waar bevinden zich de gerelateerde ziektegevallen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIPatGerelateerd het antwoord Ja is Zijn er osirisnummers bekend corresponderend met deze aangifte? (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIPatGerelateerd het antwoord Ja is Osirisnummer 1 (Vul deze vraag alleen in als op vraag EpiAangifteJN het antwoord Ja is Osirisnummer 2 (Vul deze vraag alleen in als op vraag EpiAangifteJN het antwoord Ja is Osirisnummer 3 (Vul deze vraag alleen in als op vraag EpiAangifteJN het antwoord Ja is Soort instelling (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Instelling/school is Omschrijving/naam instelling (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Instelling/school is Omschrijving overige (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Overig is Geboorteland patient O Gezin / Huishouden O Studentenvereniging O Instelling/school O Overig O Universiteit O Hogeschool O Middelbare school O Basisschool O Kindercentrum O Asielzoekerscentrum O Dak- en thuislozen opvang O Instelling verstand. gehandicapten O Internaat O Jeugdinstelling O Verpleeghuis O Verzorgingshuis O Ziekenhuis O Andere instelling O Nederland O China O Dominicaanse Republ.... 7

8 EpiGebLandMoeder HepalblVoed HepalblVoed-vis HepaVoedViswelke HepaVoedVisAnd HepaVoedVisrookAnd HepaVoedVisrauw HepaVoedVisrauwwelk HepalblVoed--groente HepaVoedGroenwelk Geboorteland moeder (Vul deze vraag alleen in als op vraag EpiGebLandPat het antwoord Nederland is VOEDING VIS Heeft u tussen 2 en 6 weken voor de dag dat u ziek werd de volgende vis schaaldieren of schelpdieren gegeten? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of andere vis/schaal/schelpdieren, namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedViswelke het antwoord Andere vis/schaal/schelpdieren is Gerookte visproducten, namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedViswelke het antwoord Gerookte visproducten is Was één van bovengenoemde producten halfgaar of nog rauw toen u het at? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of namelijk: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedVisrauw het antwoord Ja is GROENTEN Hebt u tussen 2 en 6 weken voor de dag dat u ziek werd de volgende rauwe groenten(producten) gegeten? Denk hierbij ook aan garnering op bijvoorbeeld een sandwich of als u in een restaurant gegeten hebt (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of Onbekend is O Nederland O China O Dominicaanse Republ.... [ ] Garnalen [ ] Oesters [ ] Mosselen [ ] Krab [ ] Gerookte visproducten [ ] Andere vis/schaal/schelpdieren [ ] Radijsjes [ ] Alfalfa [ ] Taugé [ ] IJsbergsla... 8

9 HepaVoedGroenSalad HepaGroenteIngred HepaVoedGroenTom HepaVoedGroenTap HepaGroenteRauw HepaGroenteRauwnl HepaVoedOverige HepalblVoed-fruit Kant&klare maaltijdsalades: namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedGroenwelk het antwoord Kant&klare maaltijdsalades is Andere ingrediënten: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedGroenSalad het antwoord Andere ingrediënten is Gedroogde tomaatjes: namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedGroenwelk het antwoord Gedroogde tomaatjes is Tapenade: namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedGroenwelk het antwoord Tapenade is Heeft u in de periode van 2 tot 6 weken voordat u klachten kreeg andere ongekookte groente gegeten, die hierboven niet genoemd is? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of Onbekend is Namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaGroenteRauw het antwoord ja is Is er aanvullende informatie te noemen t.a.v. bovengenoemde geconsumeerde producten, of t.a.v. ander voedsel? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of FRUIT [ ] Zonder gedroogde tomaten [ ] Met losverpakte gedroogde tomaten [ ] Vermengd met gedroogde tomaten [ ] Andere ingrediënten [ ] Gedroogde tomaten droog [ ] Gedroogde tomaten in olie [ ] Gedroogde tomaten in olie en kruiden (anders dan peper en zout) [ ] Zonder tomaten [ ] Met tomaten HepaVoedFruitWelk Heeft u tussen 2 en 6 weken voor de dag dat u ziek werd de volgende [ ] Frambozen fruit of fruitproducten gegeten? (Vul deze vraag alleen in als op vraag tab in Osiris) of [ ] Bramen [ ] Aardbeien [ ] Verse vijgen [ ] Fruit uit eigen tuin [ ] Fruit gekocht bij een boerderij [ ] Gedroogde of gekonfijte vruchten 9

10 HepaVoedFruitDroog HepaVoedFruitAnders HepaVoedFruitZachtAn HepaVoedFruitOverige HepalblVoed--ov HepaOvKruid HepaOvKruidja HepaOvTOKO HepaOvTOKOja Gedroogde of gekonfijte vruchten: namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedFruitWelk het antwoord Gedroogde of gekonfijte vruchten is Heeft u in de periode van 2 tot 6 weken voordat u klachten kreeg ander zacht fruit gegeten, dat hierboven niet genoemd is? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of Namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedFruitAnders het antwoord ja is Is er aanvullende informatie te noemen t.a.v. bovengenoemde geconsumeerde producten, of t.a.v. ander voedsel? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of OVERIGE VRAGEN Heeft u in de periode van 2 tot 6 weken voordat u klachten kreeg verse kruiden gegeten, te denken aan bijv. basilicum, munt of koriander...etc? Noem s.v.p. gekochte product incl. verpakking, en naam en plaats winkel (Vul deze vraag alleen in als op vraag tab in Osiris) of Kruiden: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaOvKruid het antwoord ja is Heeft u in de periode van 2 tot 6 weken voordat u klachten kreeg voedsel gegeten afkomstig van een TOKO (winkel)? Noem s.v.p. gekochte product incl. verpakking, en naam en plaats winkel (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of TOKO (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaOvTOKO het antwoord ja is [ ] Dadels [ ] Vijgen [ ] Abrikozen [ ] Pruimen [ ] Appelen [ ] Peren [ ] Citrusvruchten [ ] Krenten [ ] Rozijnen [ ] Noten [ ] Zaden 10

11 HepAlblsup In welke supermarkt of winkel doet u doorgaans uw boodschappen en welke boodschappen doet u daar? HepAsup HepAsupboods HepAsupmeerdere HepAsup2 HepAsupboods2 HepAsupmeerdere HepAsup3 HepAsupboods3 Gegevens supermarkt: (Vul deze vraag alleen in als op vraag tab in Osiris) of Boodschappen: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of Wilt u nog een supermarkt toevoegen? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of Gegevens supermarkt: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAsupmeerdere het antwoord ja is Boodschappen: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAsupmeerdere het antwoord ja is Wilt u nog een supermarkt toevoegen? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAsupmeerdere het antwoord ja is Gegevens supermarkt: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAsupmeerdere het antwoord ja is Boodschappen: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAsupmeerdere het antwoord ja is [ ] vis/schaal/schelpdieren [ ] Groente [ ] Fruit [ ] vis/schaal/schelpdieren [ ] Groente [ ] Fruit [ ] vis/schaal/schelpdieren [ ] Groente [ ] Fruit HepAlbldeli In welke delicatessenwinkel/specialiteitenzaak doet u wel eens uw boodschappen en welke boodschappen doet u daar? HepAdeli1 HepAdeliboods1 Gegevens delicatessenwinkel (Vul deze vraag alleen in als op vraag tab in Osiris) of Boodschappen: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of [ ] vis/schaal/schelpdieren [ ] Groente [ ] Fruit HepAdelimeerdere Wilt u nog een delicatessenwinkel toevoegen? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of 11

12 HepAdeli2 HepAdeliboods2 HepAdelimeerdere2 HepAdeli3 HepAdeliboods3 HepAOvrestaurant HepArestaurant HepArestmeerdere2 HepArestaurant2 HepArestmeerdere3 HepArestaurant3 HepAOvafhaal HepArestaurant HepArestmeerdere2 Gegevens delicatessenwinkel (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAdelimeerdere het antwoord ja is Boodschappen: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAdelimeerdere het antwoord ja is Wilt u nog een delicatessenwinkel toevoegen? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAdelimeerdere het antwoord ja is Gegevens delicatessenwinkel (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAdelimeerdere2 het antwoord ja is Boodschappen: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAdelimeerdere2 het antwoord ja is Heeft u tussen 2 en 6 weken voor de dag dat u ziek werd in een restaurant gegeten? Noem s.v.p. naam en plaats restaurant (denk ook aan fastfood, cafetaria, kantine) (Vul deze vraag alleen in als op vraag tab in Osiris) of Naam en plaats restaurant (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAOvrestaurant het antwoord ja is Wilt u nog een restaurant toevoegen? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAOvrestaurant het antwoord ja is Naam en plaats restaurant (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepArestmeerdere2 het antwoord ja is Wilt u nog een restaurant toevoegen? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepArestmeerdere2 het antwoord ja is Naam en plaats restaurant (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepArestmeerdere3 het antwoord ja is Heeft u tussen 2 en 6 weken voor de dag dat u ziek werd kant-enklaar eten afgehaald? Noem s.v.p. naam en plaats restaurant (denk ook aan fastfood, cafetaria, kantine) (Vul deze vraag alleen in als op vraag tab in Osiris) of Naam en plaats restaurant (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAOvafhaal het antwoord ja is Wilt u nog een restaurant toevoegen? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAOvafhaal het antwoord ja is [ ] vis/schaal/schelpdieren [ ] Groente [ ] Fruit [ ] vis/schaal/schelpdieren [ ] Groente [ ] Fruit 12

13 HepArestaurant2 HepArestmeerdere3 HepArestaurant3 HepAeten_anders HepAFood_anders HepAandersmeerdere HepAFood_anders2 HepAandersmeerdere2 HepAFood_anders3 HepalblActiv HepaActNacht HepaActNachtvan HepaActNachttot HepaActPlaats HepaActNachtvan Naam en plaats restaurant (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepArestmeerdere2 het antwoord ja is Wilt u nog een restaurant toevoegen? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepArestmeerdere2 het antwoord ja is Naam en plaats restaurant (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepArestmeerdere3 het antwoord ja is Zijn er nog andere plaatsen waar u etenswaren heeft gekocht of gekregen die niet genoemd zijn in bovenstaande vragen? (bijv. bakker, boerderij etc.) Noem s.v.p. naam en plaats (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of Naam en plaats andere gelegenheid (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAeten_anders het antwoord ja is Wilt u nog een gelegenheid toevoegen? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAeten_anders het antwoord ja is Naam en plaats andere gelegenheid (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAandersmeerdere het antwoord ja is Wilt u nog een gelegenheid toevoegen? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAandersmeerdere het antwoord ja is Naam en plaats andere gelegenheid (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepAandersmeerdere2 het antwoord ja is ACTIVITEITEN Heeft u tussen 2 en 6 weken voor de dag dat u ziek werd buitenshuis overnacht? (meerdere antwoorden mogelijk) (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of van: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaActNacht het antwoord Ja, binnen Nederland is tot: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaActNacht het antwoord Ja, binnen Nederland is Plaats (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaActNacht het antwoord Ja, binnen Nederland is van: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaActNacht het antwoord Ja, binnen Nederland is, in het buitenland, binnen Nederland HepaActNachttot tot: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaActNacht het antwoord Ja, binnen Nederland is 13

14 HepaActPlaats HepaActNachtvan HepaActNachttot HepaActLand HepaActNachtvan HepaActNachttot HepaActLand HepaOvActiviteiten HepaActpretpark HepaActcamping HepaActsport Plaats (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaActNacht het antwoord Ja, binnen Nederland is van: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaActNacht het antwoord Ja, in het buitenland is tot: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaActNacht het antwoord Ja, in het buitenland is In welk land (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaActNacht het antwoord Ja, in het buitenland is van: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaActNacht het antwoord Ja, in het buitenland is tot: (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaActNacht het antwoord Ja, in het buitenland is In welk land (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaActNacht het antwoord is Heeft u tussen 2 en 6 weken voor de dag dat u ziek werd één of meer van de volgende activiteiten ondernomen? (meerdere antwoorden mogelijk) (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of Naam/adres recreatiepark of pretpark (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaOvActiviteiten het antwoord recreatiepark of pretpark is Naam/adres camping of kampeerterrein (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaOvActiviteiten het antwoord camping of kampeerterrein is Naam/adres sportclub (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaOvActiviteiten het antwoord sportclub is O Nederland O China O Dominicaanse Republ.... O Nederland O China O Dominicaanse Republ.... [ ] recreatiepark of pretpark [ ] camping of kampeerterrein [ ] sportclub [ ] bedrijfsuitje of bruiloft of feest etc. [ ] Evenement of festival of concert of jaarbeurs etc. [ ] Geen van bovenstaande activiteiten HepaActbruiloft Naam/adres bedrijfsuitje of bruiloft of feest etc. (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaOvActiviteiten het antwoord bedrijfsuitje of bruiloft of feest etc. is 14

15 HepaActfestival HepaActidee HepaActIdeeJa HepaActgbdt HepaActGbdtJa HepalblGezondheid Naam/adres evenement of festival of concert of jaarbeurs etc. (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaOvActiviteiten het antwoord Evenement of festival of concert of jaarbeurs etc. is Heeft u zelf enig idee waar u de infectie opgelopen kunt hebben? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of Onbekend is Namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaActidee het antwoord ja is Geeft de patiënt toestemming voor het gebruik van de volledige geboortedatum? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of Geboortedatum (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaActgbdt het antwoord ja is GEZONDHEID HepaGezondKlacht Heeft u, in de afgelopen zes weken, één van onderstaande klachten gehad? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of [ ] Grieperig / malaise [ ] Lusteloos/vermoeid [ ] Koorts (boven 38 C ) [ ] Hoofdpijn [ ] Spierpijn / gewrichtspijn [ ] Buikpijn [ ] Diarree [ ] Gebrek aan eetlust [ ] Lichte (ontkleurde) ontlasting (stopverf) [ ] Donkere urine [ ] Misselijkheid [ ] Pijn in de flanken/zij [ ] Huiduitslag [ ] Onbedoeld vermagerd [ ] Jeuk [ ] Geelzucht 15

16 HepaGezondMed HepaGezondMed_ab HepaGezondMed_ism HepaGezondMed_mzr HepaGezZiekte HepaGezond_ziekte-le HepaGezond_ziekte-ni HepaGezond_ziekte-tr HepaGezond_ziekte-an Heeft u de afgelopen zes maanden één van onderstaande medicijnen gehad? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of Welke medicijnen vanwege een infectie (bv antibiotica) (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaGezondMed het antwoord Medicijnen vanwege een infectie (bv antibiotica) is Welke immunosuppresiva/afweerremmende medicatie (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaGezondMed het antwoord Immunosuppresiva/afweerremmende medicatie is Welke maagzuurremmers (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaGezondMed het antwoord Maagzuurremmers is Heeft u, in het afgelopen jaar, één of meer ziektes, aandoeningen of handicaps gehad? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of Welke leverziekte (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaGezZiekte het antwoord Een leverziekte is Welke nierziekte (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaGezZiekte het antwoord Een nierziekte is Wat voor transplantatie (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaGezZiekte het antwoord Ik heb een transplantatie ondergaan is Welke andere (enstige) aandoening (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaGezZiekte het antwoord Een andere (ernstige) aandoening is [ ] Medicijnen vanwege een infectie (bv antibiotica) [ ] Immunosuppresiva/afweerre mmende medicatie [ ] Maagzuurremmers [ ] Chemokuur / chemotherapie [ ] Geen van bovenstaande medicijnen [ ] Diabetes/suikerziekte [ ] Afwezigheid van de milt [ ] Een leverziekte [ ] Een nierziekte [ ] Ik heb een transplantatie ondergaan [ ] Een andere (ernstige) aandoening [ ] Afgelopen 3 maanden behandeld met immunoglobuline of bloedtransfusie gehad [ ] Nee 16

17 HepaGezondRook HepaGezondAlc HepaGezondAlc_dg HepaGezondAlc_wk HepaGezondAlc_mnd HepalblAlgemeen Hepa_AlgWie01 HepaAlgWie Hepa_Alg_hetero HepaAlg-hh HepaAlgKDV HepaActGbdtVerv Rookt u (wel eens)? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of Drinkt u (wel eens) alcohol (Vul deze vraag alleen in als op vraag tab in Osiris) of Aantal glazen per dag (ongeveer) (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaGezondAlc het antwoord Ja is Aantal glazen per week (ongeveer) (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaGezondAlc het antwoord Ja is Aantal glazen per maand (ongeveer) (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaGezondAlc het antwoord Ja is ALGEMEEN Wie heeft de vragenlijst ingevuld? (Vul deze vraag alleen in als op vraag tab in Osiris) of Op basis van antwoorden van (Vul deze vraag alleen in als op vraag tab in Osiris) of Waarom? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaAlgWie het antwoord heteroanamnese is Uit hoeveel personen bestaat het huishouden van de patient? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of Onbekend is Zijn er kinderen in uw huishouden die een crèche of kinderdagverblijf of peuter-speelzaal bezoeken? (Vul deze vraag alleen in als op vraag tab in Osiris) of Wil de patient meewerken aan een evt. vervolgonderzoek m.b.t bronopsporing? (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of O Vroeger O Vroeger O patient O heteroanamnese [ ] Ja, de patiënt zelf [ ] Ja, een ander (kind) in het huishouden [ ] Nee 17

18 HepaAlgBeroep_sector HepaAlgberoep_toeris HepaAlgBeroep_anders Bent u werkzaam in één van de volgende beroepen of werkt u met een van de volgende groepen mensen (meerdere antwoorden mogelijk) (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaVoedselWater het antwoord ja, in Nederland of ander zeer laag endemisch land ( Voor een lijst van endemische landen, zie de LCR landenlijst onder de Help tab in Osiris) of Toeristensector, namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaAlgBeroep_sector het antwoord Toeristensector is Andere bedrijfstak (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaAlgBeroep_sector het antwoord Andere bedrijfstak is [ ] De zorg [ ] Onderwijs / kinderopvang [ ] Ouderen [ ] Drugsverslaafden... HepaAlgBeroep Beroep (Vul deze vraag alleen in als op vraag HepaAlgBeroep_sector het antwoord De zorg, Onderwijs / kinderopvang, Ouderen, Drugsverslaafden, Voedselindustrie, Voedselbereiding / horeca, Agrarische sector (vee), Agrarische sector (landbouw), Transport dieren/landbouwproducten, Dierverzorging / dierenarts, Vleesverwerking (incl. slachthuis), Wol-, vilt- of leerverwerking, Zuivelindustrie, Bosbouw / bosbeheer, Bouw / wegenbouw, Afvalverwerking / waterbeheer, Rioolwaterzuivering, Plaagdier- en ongediertebestrijding, Toeristensector of Andere bedrijfstak is 18