Listeria, versie 13 (PDF aangemaakt op: ) Indien de patiënt een asielzoeker betreft worden data doorgeven aan GGD GHOR Nederland.

Transcriptie

1 Listeria, versie 13 (PDF aangemaakt op: ) EPI-azc lblmeldcrit LISTmeldCrit2 lbllis Indien de patiënt een asielzoeker betreft worden data doorgeven aan GGD GHOR Nederland. A. MELDINGSCRITERIUM Listeriose Een persoon waarbij Listeria monocytogenes wordt geïsoleerd uit feces, bloed of liquor. OF Een zwangerschap waarbij Listeria monocytogenes wordt geïsoleerd uit materiaal van een foetus, dood geboren kind, pasgeboren kind of de moeder. Bij isolatie van Listeria monocytogenes uit materiaal van een foetus, doodgeboren kind, pasgeboren kind of de moeder, moeten moeder en kind apart worden gemeld. Wij raden aan eerst de moeder te melden zodat haar OSIRIS-nummer later bij de melding van het kind kan worden ingevoerd. MeldCrit1 Voldoet de melding aan het bovenstaande meldingscriterium? MeldCritTekst1 Wat is de reden dat u toch wilt melden? (Vul deze vraag alleen in als op vraag MeldCrit1 het antwoord Nee is gegeven.) lblstreep lblliscont1 lblmelding Contactpersoon: Ingrid Friesema Ingrid.Friesema@rivm.nl MELDING MELGGDOntvDt MELGGDExtern MELGGDIntern MELIGZAant MELRIVMAant lblpatient Melding ontvangen op GGD: Aantekeningen GGD voor LCI / EPI Aantekeningen GGD intern: Aantekeningen LCI: Aantekeningen EPI: PATIENT - - 1

2 PATGeslacht PATGeboorteJaar PATGeboorteMnd LISTGebMnd3 PATPostcc PATAzc lblziekte ZIEVastst1eZiektedg ZIEOnzeker1eZiektedg ZIE1eZiekteDt LISTzhs ZIEOverleden2013 Geslacht Geboortejaar Geboortemaand indien leeftijd Indien leeftijd Postcodecijfers Was de persoon op het moment van diagnose woonachtig in een collectieve opvanglocatie voor asielzoekers/vluchtelingen? ZIEKTE Vaststelling eerste ziektedag Verklaring onzekerheid eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat is gegeven.) Eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat of Vastgesteld is gegeven.) Is de patient opgenomen in het ziekenhuis Is de patiënt overleden? O Man O Vrouw nuari O Februari O Maart O April O Mei O Juni O Juli O Augustus O September O Oktober O November O December O Geschat O Vastgesteld - - 2

3 ZIEOverleden2013ja EPILabuitslag EPILabuitslagDt LISTiso LISTisolatieAnd LISTDiagnose LISTDiagnoseAnd LISTPatZwanger LISTPatZwangerUitk Was het overlijden volgens de behandelend arts/huisarts gerelateerd aan deze infectieziekte? (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEOverleden2013 het antwoord Ja is gegeven.) Is een datum laboratoriumuitslag beschikbaar? Datum laboratoriumuitslag (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILabuitslag het antwoord Ja, namelijk is gegeven.) Listeria monocytogenes geïsoleerd uit: Omschrijving indien anders (Vul deze vraag alleen in als op vraag LISTiso het antwoord Anders is gegeven.) Diagnose: Omschrijving indien anders: (Vul deze vraag alleen in als op vraag LISTDiagnose het antwoord Anders is gegeven.) Was de patiënt zwanger? Indien ja, uitkomst zwangerschap (Vul deze vraag alleen in als op vraag LISTPatZwanger het antwoord Ja is gegeven.), de infectie was de primaire of een secundaire doodsoorzaak, geen informatie, namelijk O Niet beschikbaar, ondanks uitgevoerd laboratoriumonderzoek., er is geen laboratoriumonderzoek verricht - - O Bloed O Liquor O Feces O Anders [ ] Meningitis [ ] Sepsis [ ] Maagdarminfectie [ ] Longontsteking [ ] Encefalitis [ ] Endocarditis [ ] Anders [ ] Onbekend O Niet van toepassing O Kindje levend geboren O Kindje dood geboren O Miskraam O Nog steeds zwanger 3

4 lbllisepigeg EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS (niet voor pasgeborenen) LISTAnderLijdenJaar LISTAnderLijdenJrOms LISTImmunGebr LISTMaagZuurRem Ander onderliggend lijden in afgelopen jaar (meerdere antwoorden mogelijk) Omschrijving ziekte Immunosuppressiva gebruikt in afgelopen 3 maanden? Maagzuurremmers gebruikt in afgelopen 3 maanden? [ ] Diabetes [ ] Afwezigheid milt [ ] Chronische leverziekte [ ] Chronische nierziekte [ ] Leukemie [ ] Ander vorm van kanker [ ] Immuunstoornis [ ] Transplantatie ondergaan [ ] Alcoholverslaving [ ] Hartziekte [ ] Longziekte [ ] Ziekte van maagdarmkanaal [ ] reuma [ ] Overig [ ] geen LISVleesProd Welke van de volgende vleesproducten heeft de patiënt gegeten [ ] Worst/worstjes (binnen 30 dagen voor de klachten) (meerdere antwoorden mogelijk)? [ ] Tartaar [ ] Filet americain [ ] Rosbief [ ] Corned beef [ ] Paté [ ] Rauwe ham [ ] Gekookte/gerookte ham [ ] Kip/kalkoen vleeswaren [ ] Hamburger [ ] Shoarma [ ] Andere vleesproducten [ ] geen [ ] onbekend 4

5 LISVleesProdOms LISTVleesAnd LISVis LISTVisAnd LISTta-to LISZuivel LISTAndereBron LISTReinigKoelkast Indien worst/worstjes, omschrijving soort worst (Vul deze vraag alleen in als op vraag LISVleesProd het antwoord Worst/worstjes is gegeven.) Andere vleesproducten, namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag LISVleesProd het antwoord Andere vleesproducten is gegeven.) Welke van de volgende visproducten heeft de patient gegeten (binnen 30 dagen voor de klachten) (meerdere antwoorden mogelijk)? Andere visproducten namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag LISVis het antwoord Andere visproducten is gegeven.) Heeft de patient tahoe/tofu gegeten (binnen 30 dagen voor de klachten) Welke van de volgende zuivelproducten heeft de patient gegeten (binnen 30 dagen voor de klachten) (meerdere antwoorden mogelijk)? Mogelijke andere bron van infectie Hoe vaak reinigt de patiënt de koelkast? [ ] Gerookte zalm [ ] Gerookte makreel [ ] Gerookte paling [ ] Oesters [ ] Mosselen [ ] Krab [ ] Garnalen [ ] Haring [ ] Kibbeling / lekkerbek [ ] Sushi [ ] Andere visproducten [ ] geen [ ] onbekend [ ] Rauwe melk [ ] Brie [ ] Camembert [ ] Blauwschimmelkaas [ ] Overige zachte kazen [ ] geen [ ] onbekend O Wekelijks O Maandelijks O Elke 3 maanden O Minder vaak dan elke 3 maanden O Anders 5

6 EPILandBesmetting EPIAndereLanden EPIBeroepZiekte Wat is het meest waarschijnlijke land van besmetting Mogelijke andere landen Is de ziekte het meest waarschijnlijk opgelopen tijdens de beroepsuitoefening? O Nederland O China O Dominicaanse Republ.... [ ] Nederland [ ] Niet van toepassing [ ] Onbekend [ ] China..., in Nederland, in buitenland O Niet van toepassing 6

7 EPIBeroepSector2 EPIBeroepSectorAnder In welke sector is de patiënt werkzaam: (meerdere antwoorden mogelijk) (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is gegeven.) Andere sector nl. (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepSector2 het antwoord Andere sector, namelijk (o.a. seksindustrie, maatschappelijke dienstverlening) is gegeven.) [ ] (Gezondheids)zorg inclusief laboratoria [ ] Landbouw (o.a. akkerbouw, kassenteelt, (champignon)kwekerijen) [ ] Groenvoorziening (o.a. hoveniers, landschapsverzorging, plantsoenendienst, bosbouwers) [ ] Werk met dieren of dierlijke producten (o.a. melk-,pluimvee-,varkenshouderijen, viskwekerijen, jagers, boswachters, ruimers) [ ] Afvalverwerking [ ] Schoonmaakbranche [ ] Onderwijs en kinderopvang [ ] Buitenland (zakenreizigers of expatriats) [ ] Transport (o.a. luchtvaart/haven, wegtransport, scheepsvaart) [ ] Opvang dak- en thuislozen/asielzoekers etc [ ] Voedingsmiddelenindustrie (o.a. vleesverwerkende industrie) [ ] Niet van toepassing (kinderen, gepensioneerden, werkzoekenden) [ ] Niet bekend 7

8 EPIPatWerkzaamheden EpiBeroepPat Tijdens welke werkzaamheden heeft de patiënt de ziekte waarschijnlijk opgelopen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland of Ja, in buitenland is gegeven.) Wat is het beroep dat de patiënt uitoefent (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is gegeven.) 8