Bof, versie 15 (PDF aangemaakt op: ) EPI-azc Indien de patiënt een asielzoeker betreft worden data doorgeven aan GGD GHOR Nederland.

Transcriptie

1 Bof, versie 15 (PDF aangemaakt op: ) EPI-azc Indien de patiënt een asielzoeker betreft worden data doorgeven aan GGD GHOR Nederland. lblrvpcontact2 Contactpersoon: Irene Veldhuijzen lblmeldcrit lblmeldcrit1 A. MELDINGSCRITERIUM Een persoon met tenminste één van de volgende drie verschijnselen acuut ontstane, pijnlijke zwelling van de glandula parotis of andere speekselklier orchitis meningitis In combinatie met tenminste één van de volgende twee criteria: laboratoriumbevestiging van bofvirusinfectie contact ( minder dan vier weken geleden) met een persoon bij wie bofvirusinfectie is vastgesteld MeldCrit1 Voldoet de melding aan het bovenstaande meldingscriterium? lblmeldcrit2 Laboratoriumbevestiging van bofvirusinfectie: 1. In persoon die niet recent (4 weken voor afname monsters) is gevaccineerd: detectie van een bof specifieke significante antistofrespons in serum of speeksel, en/of detectie van bofvirus-rna, en/of isolatie van bofvirus (kweek) 2. In persoon die recent is gevaccineerd (4 weken voor afname monsters): detectie van wild-type bofvirus-rna. BOFMeldCrit1 MeldCritTekst2 MELRIVMAant Voldoet de melding aan de bovenstaande laboratoriumbevestiging Indien u bovenstaande 2 vragen beide keren met Nee heeft beantwoord, wat is dan de reden dat u toch wilt melden? (anders dient u deze vraag over te slaan) Aantekeningen EPI: lblstreep lblmelding MELDING MELGGDOntvDt Melding ontvangen op GGD: 1

2 MELGGDExtern MELGGDIntern MELIGZAant lblpatient PATGeslacht PATGeboorteJaar PATGeboorteMnd EpiGebLandPat EPIGebLandVader EpiGebLandMoeder PATPostcc Aantekeningen GGD voor LCI / EPI Aantekeningen GGD intern: Aantekeningen LCI: PATIENT Geslacht Geboortejaar Geboortemaand indien leeftijd (Vul deze vraag alleen in als vraag PATGeboorteJaar ook is ingevuld.) Geboorteland patient Geboorteland vader Geboorteland moeder Postcodecijfers O Man O Vrouw nuari O Februari O Maart O April O Mei O Juni O Juli O Augustus O September O Oktober O November O December O Nederland O China O Dominicaanse Republ. O Nederland O China O Dominicaanse Republ. O Nederland O China O Dominicaanse Republ. 2

3 PATAzc lblziekte ZIEVastst1eZiektedg ZIEOnzeker1eZiektedg ZIE1eZiekteDt ZIEOpnZH ZIEComplBofJNO ZIEComplBof ZIEComplBofOv ZIEOverleden2013 ZIEOverleden2013ja Was de persoon op het moment van diagnose woonachtig in een collectieve opvanglocatie voor asielzoekers/vluchtelingen? ZIEKTE Vaststelling eerste ziektedag Verklaring onzekerheid eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat is gegeven.) Eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat of Vastgesteld is gegeven.) Is de patiënt ten gevolge van deze ziekte in het ziekenhuis opgenomen Zijn er complicaties van de bof opgetreden Welke complicaties van de bof zijn er opgetreden? (meerdere antwoorden mogelijk) (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEComplBofJNO het antwoord Ja is gegeven.) Overig, nl (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEComplBof het antwoord Overig is gegeven.) Is de patiënt overleden? Was het overlijden volgens de behandelend arts/huisarts gerelateerd aan deze infectieziekte? (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEOverleden2013 het antwoord Ja is gegeven.) O Geschat O Vastgesteld [ ] Orchitis [ ] Meningitis [ ] Encefalitis [ ] Pancreatitis [ ] Overig, de infectie was de primaire of een secundaire doodsoorzaak, geen informatie 3

4 ZIEBevestLabBofJNO ZIEDiagBMRMeth1 Werd de klinische diagnose bevestigd met laboratoriumonderzoek? Hoe werd de klinische diagnose bevestigd? (meerdere antwoorden mogelijk) (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEBevestLabBofJNO het antwoord Ja is gegeven.), geen laboratoriumonderzoek verricht, laboratoriumonderzoek negatief [ ] Bofspecifieke antistofrespons [ ] Detectie bof-rna [ ] Isolatie bofvirus (kweek) ZIEBOFLab Door welk laboratorium? (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEBevestLabBofJNO het antwoord Ja of Nee, laboratoriumonderzoek negatief is gegeven.) O RIVM O Overig O Niet van toepassing ZIEBOFLabRIVM BOFLab EPILabuitslagBof EPILabuitslagDt lblepigeg EPIVaccZiekte EPIVaccAantDoses BOFDos1DD Wat is het laboratoriumonderzoeksnummer? (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEBOFLab het antwoord RIVM of Overig is gegeven.) Welk ander laboratorium (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEBOFLab het antwoord Overig is gegeven.) Is een datum laboratoriumuitslag beschikbaar? Datum laboratoriumuitslag (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILabuitslagBof het antwoord ja, namelijk is gegeven.) EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS Is de patiënt gevaccineerd tegen deze infectieziekte Hoeveel doses ontving de patiënt ooit tegen de betreffende ziekte (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIVaccZiekte het antwoord Ja of Onvolledig is gegeven.) Datum dosis 1 (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIVaccAantDoses het antwoord 1 dosis is gegeven.) O ja, namelijk O Niet beschikbaar, ondanks uitgevoerd laboratoriumonderzoek. O Niet van toepassing O 1 dosis O 2 doses O 3 doses O Meer dan 3 doses 4

5 BOFDos2DD BOFDos3DD EPIVaccStatusGecontr EPIRisicoGroepRVP BOFContGroep BOFMeldCrit2 EPIBronBesmett Datum dosis 2 (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIVaccAantDoses het antwoord 2 doses is gegeven.) Datum dosis 3 (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIVaccAantDoses het antwoord 3 doses is gegeven.) Is de vaccinatiestatus geverifieerd (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIVaccZiekte het antwoord Ja of Onvolledig is gegeven.) Behoort de patiënt of de ouders/verzorgers tot een van de volgende groepen: (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIVaccZiekte het antwoord Nee is gegeven.) Heeft de patiënt contact met één (of meer) van deze groepen Is er contact geweest (minder dan vier weken geleden) met een persoon bij wie bofinfectie is vastgesteld Mogelijke bron of plaats van besmetting, via vaccinatieboekje, via het RIVM-RCP regiokantoor, via de huisarts O Bevindelijk gereformeerden O Antroposofische levenshouding O Kritische houding t.o.v. vaccineren O Bevindelijk gereformeerden O Antroposofische levenshouding O Kritische houding t.o.v. vaccineren 5

6 BOFStudPat2 BofPatCont2 EPILandBesmetting EPIAndereLanden Is de patiënt een student/leerling? (ook deeltijd) Heeft de patiënt in de vier weken voor de eerste ziektedag contact gehad met studenten? (Als de patiënt zelf student/leerling is, dan aangeven met welke groepen buiten de eigen opleiding er contact geweest is.) Wat is het meest waarschijnlijke land van besmetting Mogelijke andere landen, patiënt studeert aan een Universiteit, patiënt studeert aan een school voor Hoger Beroepsonderwijs (HBO), patiënt studeert aan een school voor Middelbaar Beroepsonderwijs (MBO), patiënt is leerling in het Voortgezet Onderwijs (VWO, havo, VMBO, praktijkschool), patiënt volgt geen van deze opleidingen [ ] Ja, contact met Universiteitsstudenten [ ] Ja, contact met studenten aan een school voor Hoger Beroepsonderwijs (HBO) [ ] Ja, contact met studenten aan een school voor Middelbaar Beroepsonderwijs (MBO) [ ] Ja, contact met leerlingen in het Voortgezet Onderwijs (VWO, havo, VMBO, praktijkschool) [ ] Nee, geen contact met studenten/leerlingen [ ] Onbekend O Nederland O China O Dominicaanse Republ. [ ] Nederland [ ] Niet van toepassing [ ] Onbekend [ ] China 6

7 EPIPatGerelateerd EPILocGerelatZiekte EPISoortInstelling EPIOmsNmInstelling EPIOmsOverige EPIBeroepZiekte Zijn er gerelateerde ziektegevallen Waar bevinden zich de gerelateerde ziektegevallen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIPatGerelateerd het antwoord Ja is gegeven.) Soort instelling (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Instelling/school is gegeven.) Omschrijving/naam instelling (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Instelling/school is gegeven.) Omschrijving overige (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Overig is gegeven.) Is de ziekte het meest waarschijnlijk opgelopen tijdens de beroepsuitoefening? O Gezin / Huishouden O Studentenvereniging O Instelling/school O Overig O Universiteit O Hogeschool O Middelbare school O Basisschool O Kindercentrum O Asielzoekerscentrum O Dak- en thuislozen opvang O Instelling verstand. gehandicapten O Internaat O Jeugdinstelling O Verpleeghuis O Verzorgingshuis O Ziekenhuis O Andere instelling, in Nederland, in buitenland O Niet van toepassing 7

8 EPIBeroepSector2 EPIBeroepSectorAnder In welke sector is de patiënt werkzaam: (meerdere antwoorden mogelijk) (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is gegeven.) Andere sector nl. (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepSector2 het antwoord Andere sector, namelijk (o.a. kantoorfuncties, productie- /fabrieksmedewerkers, opvang dak- en thuislozen/asielzoekers) is gegeven.) [ ] (Gezondheids)zorg inclusief laboratoria [ ] Landbouw (o.a. akkerbouw, kassenteelt, (champignon)kwekerijen) [ ] Groenvoorziening (o.a. hoveniers, landschapsverzorging, plantsoenendienst, bosbouwers) [ ] Werk met dieren of dierlijke producten (o.a. melk-,pluimvee-,varkenshouderijen, viskwekerijen, jagers, boswachters, ruimers, vleesverwerkende industrie) [ ] Afvalverwerking [ ] Schoonmaakbranche [ ] Onderwijs en kinderopvang [ ] Seksindustrie [ ] Andere sector, namelijk (o.a. kantoorfuncties, productie- /fabrieksmedewerkers, opvang dak- en thuislozen/asielzoekers) [ ] Buitenland (zakenreizigers of expatriats) [ ] Transport (o.a. luchtvaart/haven, wegtransport, scheepsvaart) [ ] Niet van toepassing (kinderen, gepensioneerden, werkzoekenden) [ ] Niet bekend 8

9 EPIPatWerkzaamheden EpiBeroepPat SD-topdesk SD-date Tijdens welke werkzaamheden heeft de patiënt de ziekte waarschijnlijk opgelopen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland of Ja, in buitenland is gegeven.) Wat is het beroep dat de patiënt uitoefent (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is gegeven.) TopDesk callnummer Behandeld door SD op 9