LONGREVALIDATIE. IN DE BEHANDELING VAN chronisch longfalen

Transcriptie

1 LONGREVALIDATIE IN DE BEHANDELING VAN chronisch longfalen 5 februari 2018 D. De Vries, longarts Merem Behandelcentra

2 Agenda COPD: definitie / etiologie / pathofysiologie Diagnostiek en behandeling van COPD Plaats van longrevalidatie in het algemeen bij COPD Plaats van 3 e lijns longrevalidatie bij COPD Casuistiek Resultaten, ook op langere termijn, van longrevalidatie Longrevalidatie bij andere chronische longaandoeningen

3 Disclosures conflict of interest

4 Geraadpleegde literatuur: An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: Enhancing Implementation, Use, and Delivery of Pulmonary Rehabilitation (2015) GOLD guidelines 2017 Zorgstandaard COPD LAN 2013 Differential response to pulmonary rehabilitation in COPD: multidimensional profiling, Spruit et al.,erj 2015 Burden of COPD in patients treated in different care settings in the Netherlands, Smid et al, Respiratory Medicine 2016 Concept document Zorginstituut Nederland: Gesuperviseerde oefentherapie bij COPD, Maart 2018 Survival following pulmonary rehabilitation in patients with COPD, Houchen et al, International Journal of COPD 2018 Benefits of Long-Term Pulmonary Rehabilitation Maintenance Program in Patients with Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Three-Year Follow-up, Guell et al, Am J Resp Crit Care Med 2017 The importance of components of pulmonary rehabilitation other than exercise training in COPD, Hill et all, Eur Resp Rev 2013 NVALT richtlijn diagnostiek en behandeling van COPD 2010 Reduction of exacerbation frequency in patients with COPD after participation in a comprehensive pulmonary rehabilitation program, Van Ranst et al, International Journal of COPD 2014 Long-term benefits of pulmonary rehabilitation in COPD patients: 2 year follow-up, Abebaw et al, ERJ 2017

5 Definitie van COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (chronische obstructieve longaandoeningen), oftewel COPD, is een verzamelnaam voor longaandoeningen die zich kenmerken door een niet of niet geheel omkeerbare luchtwegobstructie. De obstructie is gewoonlijk progressief en wordt meestal geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op prikkels van buitenaf, zoals roken of kleine gasdeeltjes. Er lijkt ook een genetische predispositie te zijn waarvan de Alpha-1-antitrypsinedeficiëntie het meest uitgesproken is. Naast longklachten veroorzaakt COPD bij een aantal patiënten ook systemische afwijkingen, zoals een verminderde spiermassa, gewichtsverlies en uiteindelijk pulmonale hypertensie. Genezing van COPD is niet mogelijk, maar de ziektelast kan wel verminderd worden en de progressie van de klachten is af te remmen. Desalniettemin ervaren mensen met COPD vaak een zware en in de tijd steeds toenemende ziektelast, waaronder ook moeheid ( fatigue ) en bijvoorbeeld depressiviteit. (Zorgstandaard COPD 2013 van LAN) Zegt niets over de onderliggende pathofysiologie (ivm GOLD definitie) Geeft beter het natuurlijk beloop aan (ivm GOLD definitie)

6 COPD volgens GOLD

7 Pathofysiologie

8 COPD: stoornisniveau Luchtwegobstructie Diffusiestoornis Zwakte ademspieren (Dynamische) hyperinflatie Hypersecretie mucus/gestoorde mucusklaring Deconditionering Pulmonale hypertensie / hartfalen

9 Dynamische hyperinflatie

10 Systemische effecten bij COPD Voedingsdepletie Spieratrofie en/of zwakte (depressie) Osteoporose

11 Hoofdsymptoom: dyspnoe Verhoogde ademarbeid door luchtwegobstructie, veranderde longmechanica en/of dynamische hyperinflatie. Zuurstofdesaturatie tgv diffusiestoornis, ventilatie-perfusie mismatch en/of ernstige ventilatoire beperking Verlies / afgenomen functie perifere musculatuur Cardiale co-morbiditeit (verlaagde cardiac output) Overige co-morbiditeit (bv anemie) Psychologische factoren (angst > versterkt dynamische hyperinflatie) Impact van dyspnoe op het functioneren in belangrijke mate bepaald door de beleving van de klacht (welke emotie roept het op?)

12 De vier domeinen van de integrale gezondheidstoestand Stoornis Klachten Beperkingen Kwaliteit van leven

13 Sub-domeinen van Health Status zijn onafhankelijk van de mate van luchtwegobstructie 3 Fysiologisch Klachten Beperking KvL 2 1 FEV 1 =50% Airflow Performance Muscle Strength Body Composition Hyperinflation Subjective Pulmonary Complaints Dyspnea Emotions Dyspnea Expected Actual Physical Activity Behavioral Impairment Subjective Impairment Quality of Life Health Related Quality of Life Satisfaction Relations Patient 1 Patient 2 Vercoulen 2010

14 FEV1 vertelt maar een deel van het verhaal in COPD Geeft geen informatie over: Mate van hyperinflatie Diffusiestoornis Perifere spierfunctie Voedingstoestand Cardiale status / co-morbiditeit Psychosociaal functioneren Exacerbatiefrequentie Correlatie tussen FEV1 enerzijds en klachten / beperkingen anderzijds niet sterk.

15 MRC Dyspneu-Schaal 0 Ik heb geen geen klachten van kortademigheid 1 Ik heb klachten van kortademigheid na flinke inspanning. 2 Ik heb klachten van kortademigheid bij bergop wandelen of als ik haast maak op een horizontale ondergrond 3 Op grond van mijn kortademigheid loop ik op een horizontale ondergrond langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd of ik moet stoppen om op adem te komen als ik in mijn eigen tempo op een horizontale ondergrond loop. 4 Als ik op een horizontale ondergrond loop moet ik na enkele minuten stoppen om op adem te komen of nadat ik ongeveer 100 meter heb afgelegd. 5 Ik ben te kortademig om buitenshuis te komen, of ik ben kortademig tijdens het aan en uitkleden

16 Klachten en beperkingen

17 COPD GOLD klassificatie anno 2018

18 Medicatie algorithme volgens GOLD 2018 : we behandelen de patient, niet de longfunctie.

19 Correlaties met overleving los van FEV1 RR 1.7 RR 2.2 ns RR 3.5 Soriano et al., Lancet Respir Med 2015

20 Negatieve impact op overleving (onafhankelijk van longfunctiebeloop) : Ondergewicht Exacerbaties Slechte inspanningstolerantie Co-morbiditeit

21 Lal, Annals of Palliative Medicine 2104 Celli et al. NEJM 2004 BODE INDEX EN PROGNOSE

22 Comorbiditeit bij COPD

23 Doelstellingen diagnostiek (algemeen) Vaststellen best mogelijke behandeling in al haar facetten (hoe, waar en bij wie) > persoonlijk behandelplan gebaseerd op concrete behandeldoelen In kaart brengen factoren die van belang zijn voor prognose (bij voorkeur beinvloedbaar) Ketenzorgdenken aangaande hoe de diagnostiek te organiseren: wordt hard aan gewerkt door NVALT, LAN

24 Doelstellingen diagnostiek (specifiek): samenspel 1 e en 2 e lijn Diagnose COPD bevestigen (versus andere obstructieve longziekten) Ernst stoornis (longfunctie, zonodig beeldvorming) Klachten Exacerbaties Beperkingen als gevolg van de klachten Impact beperkingen en klachten op functioneren (o.a. werk en/of sociaal) en QOL Prognose/risico op overlijden > meewegen extrapulmonale factoren Fenotypering van belang voor finetunen behandeling en risicoinschatting, nog vollop in onderzoek.

25 Diagnostische tools: welke inzetten? Basale parameters: Anamnese Ervaren klachten en beperkingen, bijv. CCQ of RIQ-MON 10 Dyspnoescore: MRC Voedingstoestand: Gewichtsverlies, BMI; - Longfunctiebeperking: éénsecondewaarde (FEV1), reversibiliteit, FEV/FVC (FER), verloop FEV1 (beiden na bronchusverwijding) over de tijd. (Zorgstandaard COPD)

26 Diagnostische tools (nadere analyse longarts): Aanvullende parameters: Klachten en beperkingen: CRQ, SGRQ, QOL-RIQ Longfunctiebeperking: Hyperinflatie (RV, FVC, TLC), gastransportstoornis (CO-diffusie); Inspiratoire spierkracht (Pimax) Zuurstofsaturatie, arteriële bloedgasanalyse Perifere spierkrachtmeting Voedingstoestand: Vet Vrije Massa Index (VVM-i) Inspanningstolerantie: 6 minuten loop afstand, (fiets)ergometrie Gedetailleerde assessment van klachten, beperkingen, kwaliteit van leven en adaptatie: waarbij bijv. gebruik gemaakt kan worden van het NCSI Parenchymschade: HR-CT thorax. Ook CO-diffusie

27 Kennen we de patient nu voldoende?

28 Tot nu toe in kaart gebracht Klachten met impact op functioneren Inspanningstolerantie Exacerbaties Longfunctie Co-morbiditeit Voldoende? hangt af van al of niet gezonde interactie tussen ziektelast, gedrag (coping) en omgevingsfactoren.

29 Adaptatie gaat niet vanzelf

30 International Classification of Function Disability and Health (WHO 2001) ICF ziekte / aandoening functies / anatomische eigenschappen (stoornissen) activiteiten (beperkingen) participatie (participatieproblemen) externe factoren persoonlijke factoren

31 Wanneer multidisciplinaire assessment in revalidatiecentrum? Zorgstandaard COPD 2013 (LAN) Bij complexe somatische en/of complexe adaptatieproblematiek bestaat de mogelijkheid van een intensieve integrale analyse door een gespecialiseerd multidisciplinair team (zie ook Longrevalidatie).

32 Van diagnostiek naar behandeling: hoe nu verder?

33 Doelen behandeling COPD (volgens GOLD) Reduceren klachten: Dyspnoe bestrijden Inspanningsvermogen verbeteren Verbeteren health status Risicoreductie: Afremmen progressie ziekte Voorkomen en optimaal behandelen van exacerbaties Mortaliteitsreductie

34 Behandelopties algemeen COPD Leefstijladviezen (rookstop!, werkomgeving etc) Medicatie Endobronchiale LVR (coils of ventielen) Chirurgisch : LVR of longtransplantatie Zuurstof (Nachtelijke) beademing Longrevalidatie

35 Definitie longrevalidatie (GOLD 2018) Pulmonary rehabilitation is a comprehensive intervention based on a thorough patient assessment followed by patient-tailored therapies which include, but are not limited to, exercise training, education, self management intervention aimed at behavior change, designed to improve the physical and psychological condition of people with chronic respiratory disease and to promote the long-term adherence to health-enhancing behaviors.

36 Longrevalidatie is interdisciplinair!

37 Waarom longrevalidatie? (Fysiek gericht) ATS/ERS statement: The exertional dyspnea in COPD is usually multifactorial in origin, partly reflecting peripheral muscle dysfunction, the consequences of dynamic hyperinflation, increased respiratory load, or defective gas exchange. These limitations are aggravated by the natural, age-related decline in function and the effects of physical deconditioning (detraining). In addition, they are often compounded by the presence of comorbid conditions. Some of these factors will be partially amenable to physical exercise training as part of a comprehensive pulmonary rehabilitation program.

38 Waarom longrevalidatie? (gericht op coping/zelfzorg) ERS/ATS statement: The symptom burden, functional impairment, and impaired quality of life in patients with chronic respiratory disease are not simply consequences of the underlying physiological disorder but also depend on the patient s adaptation to the illness, its comorbidities, and its treatments Examples of positive adaptive behaviors include adherence to medication, maintaining regular exercise and increased physical activities, changing nutritional habits, breathing regulation techniques, and applying energy-saving strategies during activities of daily living. The multifaceted approach to achieve collaborative selfmanagement skills and behaviors can be facilitated through pulmonary rehabilitation in a group or on an individual therapy basis

39 In welk stadium COPD indicatie voor longrevalidatie? ATS/ERS statement Pulmonary rehabilitation can lead to positive outcomes irrespective of the degree of lung function impairment, with the timing of pulmonary rehabilitation rather depending on the individual s clinical status. By improving exercise tolerance and physical activity, promoting self-efficacy and behavior change, and reducing exacerbations, pulmonary rehabilitation at an earlier stage of disease has the potential to markedly alter the course of the disease.

40 Relatie tussen ernst adaptatieprobleem en setting behandeling reconditionering 1e lijn (beweegprogramma s) >adaptatie vrijwel spontaan multidiciplinair longrevalidatie 2e lijn: gecombineerde problematiek > adaptatie met steun 3e lijn (poliklinisch/) klinisch: complex problematiek (psy /som) > problematische adaptatie

41 Indicatie longrevalidatie Chronische longziekte (chronisch longfalen) Hoge ziektelast met min. 1 criterium: Verminderde inspanningstolerantie Refractaire dyspnoe 2 of meer exacerbaties per jaar MRC dyspnoe score 2

42 Indicatie 3 e lijns longrevalidatie Minimaal 1 criterium: 1 e of 2 e lijns revalidatie te belastend Onvoldoende halen behandeldoelen ondanks optimale behandeling, inclusief FT Discrepantie klachten objectieve bevindingen Ernstige spieratrofie/spierzwakte Ernstige participatieproblematiek Adaptatie- en copingproblematiek

43 Contra-indicaties Actuele psychiatrische problematiek en/ of verslavingsproblematiek Comorbiditeit die revalidatie in de weg staat Geen vaste woon- of verblijfsplaats Onvoldoende ADL-zelfstandig Roken Pt moet in staat zijn tijdens revalidatie niet te roken Pt moet bereid zijn tot deelname rookstop begeleiding

44 Proces: van verwijzing t/m nazorgplan Merem Aanmelding Huisbezoek Intake Observatie Revalidiatie Nazorg

45 Observatie =multidisciplinaire assessment: Intake longarts / agoog / psycholoog HRQOL vragenlijsten NCSI score Longfunctie ECG CPET Bioimpedantiemeting Intake longverpleegkundige Beoordeling Fysio Doelstelling: indicatie stellen en voorlopig behandelplan maken (behandelgroep etc)

46 Fietsergometrie neemt een centrale plaats in. Geeft informatie over pathofysiologische achtergrond klachten, belastbaarheid en evt risico s bij trainen.

47 Aandachtspunten revalidatie: Stoppen met roken Fysieke fitheid Voeding (H)erkennen van klachten (verslechtering) Ademhalingsregulatie Omgaan met grenzen Verwerking (acceptatie aandoening) Medicatie Zelfmanagement

48 Zelf leren doen van de patient is essentieel voor bereiken behandeldoelen!

49 Interdisciplinair team Longarts Zorgcoördinator Fysiotherapeut Intaker Psycholoog Bewegingstherapeut Creatief therapeut Longverpleegkundige Diëtiste Arbeidsdeskundige

50 Dhr De Bruin, 52jr VG/ COPD gold II (D) met emfyseem HT, hypercholesterolaemie, knie-ok rechts Longfunctie: FEV1 2.58L (68%) TLC 5,97L (160%) RV 4,05L (177%) ABG in rust: normaal BMI 18,5, VVMI 15.7

51 Dhr De Bruin Erg kortademig bij inspanning. Verbetert niet,ondanks FT 2x per week. Uitgeput, valt Traplopen en concertbezoek lukt niet meer Exacerbaties: 5/jr. 3 weken geleden stop roken Durft geen auto te rijden. Ziek zijn = aanstellen. Schaamte voor medicatie of rollator gebruik in openbaar. Gehuwd. Gewerkt als buitendienstmedewerker.

52 Dhr De Bruin MRC 3 : Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd of moet ik stoppen om op adem te komen als ik op mijn eigen tempo loop Fietstest: Wmax 65W. (218W voorspeld) Ventilatoire beperking, zonder gaswisselingsstoornis, dynamische hyperinflatie

53 Revalidatiedoelen dhr De Bruin Ik zou graag activiteiten kunnen toevoegen aan mijn dagbesteding om meer voldoening/ afleiding/ ontspanning in mijn dagen te brengen. Ik maak keuzes waar ik wel en geen energie in steek en wanneer. Adaptatie bevorderen, schaamte 'verminderen', minder vermijdend zijn en ontdekken wat mijn mogelijkheden zijn Spierkracht en uithoudingsvermogen verbeteren zodat ik fysiek en mentaal beter in mijn vel zit en concerten kan bezoeken Gewicht: aankomen richting streefgewicht van 65kg en stabiliseren

54 Reconditionering (aeroob) uithoudingsvermogen Spierkracht Duurtraining Intervaltraining Krachttraining Ademspiertraining (IMT) Hyperinflatie Temporegulatie Ademregulatie Pursed lip breathing Oxygenatie mucus-evacuatie O2 suppletie Voedingstoestand Dieet Inspanning Vermoeidheid Energieverdeling (H)erkennen van grenzen Dyspnoe/coping Ademregulatie Kennis ziekte Kennis en kunde inhalatiemedicatie Zelfmonitoring Exacerbatie zelfbehandeling ADL training Angst (ontspanning) Steun (groep, therapeuten) Psychische ondersteuning (angst, depressie) Hulpmiddelen (rollator, e-bike)

55 Dhr De Bruin Geen exacerbatie doorgemaakt Gewicht gestabiliseerd Gebruik gaan maken van scootmobiel Betere energieverdeling, meer tijd en energie voor leuke dingen en waardoor concertbezoek weer mogelijk Ontkenning doorbroken, rouwverwerking Eindtesten: Uithoudingsvermogen sterk verbeterd Kwaliteit van leven significant beter

56 Oorzaken ineffectieve revalidatie Geen verbetering dyspnoe en/of inspanningsvermogen Onvoldoende kunnen trainen door instabiliteit Te laat verwezen > indicatie voor palliatief traject Lat te hoog gelegd qua behandeldoel Co-morbiditeit (ook psychologisch) op de voorgrond Geen verbetering adaptatie Motivatie onvoldoende Leerbaarheid onvoldoende Emotionele factoren: interactie met medepatienten en behandelaars

57 Prognose na revalidatie? ATS/ERS statement In the absence of any maintenance strategy, benefits of pulmonary rehabilitation appear to diminish over 6 12 months, with quality of life better maintained than exercise capacity. The reasons for this decline are multifactorial, including decrease in adherence to therapy, especially long-term regular exercise, progression of underlying disease and comorbidities, and exacerbations. Regardless of the causes, developing ways to extend the effects of pulmonary rehabilitation is an important goal.

58 Bewezen belang maintenance programma na LR Zonder nabehandeling binnen 6-12 maanden afname inspanningsvermogen en (in mindere mate) QOL Na 2 jaar betere resultaten BODE index, HRQOL en 6-minuten looptest versus controlegroep Na 2 jaar QOL winst behouden, dyspnoe en angst echter weer toegenomen tov verbetering direkt na revalidatie Nog veel vragen open: inhoud, vorm/setting (telerevalidatie?) en duur van de nabehandeling?

59 Is longrevalidatie uitsluitend bij COPD effectief gebleken? ERS/ATS statement: Pulmonary rehabilitation provided to individuals with chronic respiratory diseases other than COPD (i.e., interstitial lung disease, bronchiectasis, cystic fibrosis, asthma, pulmonary hypertension, lung cancer, lung volume reduction surgery, and lung transplantation) has demonstrated improvements in symptoms, exercise tolerance, and quality of life.

60 Indicatie longrevalidatie bij ernstig astma NVALT: dient te worden overwogen bij suboptimaal zelfmanagement en/of disproportionele problemen op het gebied van activiteiten en participatie. Suboptimaal (vaak understatement) zelfmanagement: niet zelden door belangrijke psychosociale problematiek Als ernstige psychiatrische problematiek of sterk uitgesproken obesitas het hoofdprobleem is dient dit eerst gericht te worden behandeld. ATS/ERS: exercise training improves asthma symptoms, anxiety, depression, and quality of life in people with moderate to severe, persistent asthma

61 2014

62 Dowman et al. Cochrane 2014

63 Dowman et al. Cochrane 2014

64 Dowman et al. Cochrane 2014

65 Longrevalidatie bij ILD/IPF Is effectief en veilig op kortere termijn Heeft positieve impact op inspanningsvermogen, dyspnoe en kwaliteit van leven Optimaal nazorgprogramma onzeker en afhankelijk van beloop (doorgaans progressief met bij IPF slechte prognose)

66 Conclusies: De ernst van het ziektebeeld COPD kent meerdere determinanten en wordt daarom slecht weergegeven door uitsluitend longfunctieparameters Diagnostiek van patient met matig tot ernstig COPD vergt een holistische multidisciplinaire benadering in het belang van een optimale behandeling Ziektelast wordt in belangrijke mate mede bepaald door mate van adaptatie aan ziekte en beperkingen. Wat longrevalidatie onderscheidt van uitsluitend fysieke training en/of educatie is multidisciplinair werken aan duurzame verbetering van de adaptatie Longrevalidatie is bewezen effectief ten aanzien van verbeteren meerdere domeinen binnen de integrale gezondheidstoestand bij zowel matig als ernstig COPD. Klinische longrevalidatie is geindiceerd bij patienten die te slecht zijn voor een poliklinisch traject Maintenance programma na longrevalidatie bij COPD lijkt van belang voor behoud van gezondheidswinst. Aangaande inhoud, setting, vorm en duur moet nog nader onderzoek worden verricht Ook bij andere longaandoeningen resulterend in chronisch longfalen kan longrevalidatie een bewezen effectieve plaats hebben in de behandeling. De evidence hiervoor is in zijn algemeenheid minder uitgebreid en robuust dan bij COPD

67 Dank voor uw aandacht! Vragen?