Ervaringen met verwijstraject COPD in de 2e lijn met patiëntprofiel via NCSI en een digitaal individueel zorgplan.

Transcriptie

1 Ervaringen met verwijstraject COPD in de 2e lijn met patiëntprofiel via NCSI en een digitaal individueel zorgplan. Jiska Snoeck-Stroband & Jacob Sont Kwaliteit van Zorg Instituut / Medische Besliskunde Leids Universitair Medisch Centrum Zorgstandaard: assessment Anamnese gericht op alle aspecten van de integrale gezondheidstoestand Comorbiditeit, mate van adaptatie op alle relevante domeinen: dyspnoe en fysieke en sociale beperkingen, werkverzuim, rookgedrag, gewichtsverlies, exacerbaties, medicatiegebruik en fysieke activiteit De integrale gezondheidstoestand (stoornis, klachten, beperkingen, kwaliteit van leven) in maat en getal IZP PatientCoach COPD 2 1

2 Raamwerk individueel zorgplan IZP PatientCoach COPD 3 Zelfmanagement Is een proces waarin patiënten zelf verantwoordelijkheid nemen voor het veranderen van hun gezondheidsgedrag kennis verwerven over hun aandoening en de behandeling daarvan de symptomen en fysieke en psychosociale gevolgen van hun aandoening managen Gaat over het zelf regie voeren over het leven met een aandoening en de behandeling daarvan Ouwens 2010 IZP PatientCoach COPD 4 2

3 Definition self-management support The systematic provision of education and supportive interventions by health care staff to increase patients skills and confidence in managing their health problems, including regular assessment of progress and problems, goal setting, and problem-solving support Report of a Summit. The 1st Annual Crossing the Quality Chasm Summit. September 2004 IZP PatientCoach COPD 5 Onderzoeksvraag In hoeverre is een kort verwijstraject in de 2 e lijn behulpzaam bij het opstellen van een digitaal individueel zorgplan (IZP) waarmee de behandeling vervolgens kan worden voortgezet in de 1 e lijn? IZP PatientCoach COPD 6 3

4 Methoden Pilot bij 4 patiënten op de polikliniek longziekten Kort verwijstraject, < 1 maand NCSI patiëntprofiel snelle diagnostiek, medisch in kaart brengen samenwerking nurse practitioner, longarts en psycholoog (digitaal) IZP opgesteld in PatientCoach terugverwijzing huisarts IZP PatientCoach COPD 7 Zorgpad zelfmanagement COPD IZP PatientCoach COPD 8 4

5 Care path self-management IZP PatientCoach COPD 9 Inzet van ehealth PHR EMR Patiënt Individueel zorgplan Zelfmonitoring Automatisch feedback Communicatie Professionals Herinneringen Van Gaalen et al., Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012 IZP PatientCoach COPD 10 5

6 IZP PatientCoach COPD 11 Personal Health System IZP PatientCoach COPD 12 6

7 Care path self-management IZP PatientCoach COPD 13 NCSI IZP PatientCoach COPD 14 7

8 NCSI IZP PatientCoach COPD 15 IZP IZP PatientCoach COPD 16 8

9 PatiëntCoach / ondersteuning van zelfmanagement 17 IZP IZP PatientCoach COPD 18 9

10 Resultaten Thuis digitaal invullen van de NCSI bleek moeilijk te zijn voor een deel van de patiënten Patiënten raakten in de loop van de bezoeken enthousiast kregen meer inzicht in hun beperkingen, conditie en co-morbiditeit Patiënten bleken meer gemotiveerd dan ze in eerste zelf hadden gedacht tot aanpassingen, maar wisten niet goed hoe Het digitale IZP gaf vorm aan de vervolgstappen die samen met de patiënt worden gemaakt IZP PatientCoach COPD 19 Conclusies Patiënten die vastlopen in de 1 e lijn zijn gebaat bij een kort 2 e lijns verwijstraject om een praktisch IZP in te richten Patiënten met een discrepantie tussen klachten en fysiologie lijken hier het meeste baat bij te hebben Patiënten gaven aan meer inzicht in hun aandoening te krijgen (medisch en psychosociaal) IZP PatientCoach COPD 20 10

11 Conclusies Psychosociale aspecten gaven hierbij richting aan de invulling van het IZP Een goed stappenplan opstellen samen met de patiënt werd als belangrijk element gezien om gedrag daadwerkelijk in het dagelijks leven te kunnen veranderen. IZP PatientCoach COPD 21 11