Basisbegrippen. j 1.1. geven een uniek beeld van de blijvende relevantie van het testen en graderen van spieren.

Transcriptie

1 j1 Basisbegrippen De gedachte achter dit boek is dat men voortdurend terug moet naar de basis. Dit uitgangspunt is uiterst actueel in een tijd waarin behandelingen aan tijdsnormen gebonden zijn en de techniek snel voortschrijdt. Spierfuncties, de biomechanica en eenvoudige behandelprincipes veranderen niet. Bij aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat blijven de fundamentele behandeldoelen het herstel en behoud van een goede bewegingsuitslag, houding en spierbalans. Het is van essentieel belang dat behandelaars tests kiezen die een bijdrage kunnen leveren aan het oplossen van klinische problemen, of het nu gaat om functieherstel, pijnverlichting, het stellen van een differentiaaldiagnose of het kiezen of wijzigen van een behandeling, die ze vervolgens doelmatig uit moeten voeren. Zowel studenten als clinici moeten in staat zijn kritisch te denken, objectiviteit te eisen en de voorzichtigheid en zorgvuldigheid te betrachten die nodig is om relevante tests en metingen op de juiste wijze en met de nodige nauwkeurigheid te gebruiken. De preventie van klachten van het houdings- en bewegingsapparaat wordt in de toekomst steeds belangrijker. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg kunnen hierbij een effectieve rol spelen als ze zich bewust zijn van de negatieve effecten van musculaire disbalans, houdingsafwijkingen en verkeerde vormen van lichaamsbeweging. Een grondig begrip van spierklachten en pijn veroorzaakt door een slechte houding stelt behandelaars in staat veilige en doelmatige oefenschema s voor thuis te ontwikkelen. De maatschappelijke kosten van het behandelen van veelvoorkomende klachten zoals lage rugpijn hebben een kritisch punt bereikt. Lage rugpijn is in veel gevallen het gevolg van een foutieve houding en kan verholpen of verlicht worden door middel van houdingcorrectie. Het belang van doelmatige tests voor het houdings- en bewegingsapparaat blijkt uit het laatste deel van hoofdstuk 1. De daarin gepresenteerde resultaten van spiertests die gedurende een periode van vijftig jaar zijn afgenomen bij een postpoliopatiënt geven een uniek beeld van de blijvende relevantie van het testen en graderen van spieren. j 1.1 Manueel spiertesten Spieren, gewrichten en zenuwen In dit boek ligt de nadruk op een goede spierbalans en de gevolgen van musculaire disbalans, spierzwakte en contracturen op houding en functie. We bespreken de principes die de basis vormen van het spiertesten als kunst en de noodzakelijke precisie tijdens het testen die deze vaardigheid tot wetenschap maakt. De kunst van het spiertesten zit hem in de zorg waarmee een aangedaan lichaamsdeel wordt gehanteerd, het plaatsen ervan in een positie waarbij ongemak of pijn voorkomen wordt, de fijngevoeligheid waarmee zeer zwakke spieren getest moeten worden en het vermogen zodanig druk of weerstand te geven dat de patiënt optimaal kan reageren. De wetenschap eist aandacht voor elk detail dat de nauwkeurigheid van de spiertest kan beïnvloeden. Door schijnbaar onbelangrijke factoren te veronachtzamen kunnen de testresultaten veranderen. Bevindingen zijn alleen bruikbaar als ze accuraat zijn. Onnauwkeurige testresultaten zijn misleidend en verwarrend en leiden tot een foute diagnose, met alle gevolgen van dien. Het testen van spieren is een onderzoekstechniek die afhangt van de kennis, vaardigheid en ervaring van de onderzoeker. Die mag het vertrouwen dat anderen terecht in deze techniek stellen niet beschamen door slordigheid of gebrek aan vakkennis. Spiertests zijn een integraal onderdeel van het lichamelijk onderzoek. Ze verschaffen informatie die niet via andere methoden te verkrijgen is en die bruikbaar is voor de differentiaaldiagnostiek, prognose en behandeling van neuromusculaire en musculoskeletale aandoeningen. Veel neuromusculaire aandoeningen worden gekenmerkt door spierzwakte. Sommige klachten gaan gepaard met duidelijke patronen van spieruitval, terwijl bij andere aandoeningen ongelijkmatige spierzwakte zonder duidelijk patroon optreedt. In BSL - ACA_A_2KMM - 13_

2 2 Spieren sommige gevallen is de zwakte symmetrisch, in andere gevallen asymmetrisch. Het niveau van het perifere letsel kan worden bepaald doordat de spieren distaal van het letsel zwak of verlamd zijn. Door nauwkeurig te testen en de testresultaten precies te registreren worden de karakteristieke bevindingen zichtbaar en dit draagt bij aan het stellen van de juiste diagnose. Musculoskeletale aandoeningen gaan vaak gepaard met patronen van musculaire disbalans. Sommige patronen hangen samen met rechts- of linkshandigheid, andere met een slechte gewoontehouding. Een disbalans van de spieren kan ook voortkomen uit beroeps- of vrijetijdsactiviteiten als daarbij steeds dezelfde spieren worden gebruikt zonder dat de tegengesteld werkende spieren adequaat worden geoefend. Een disbalans die invloed heeft op de houding is een belangrijke factor bij veel pijnlijke houdingsklachten. De techniek van het manueel spiertesten in gevallen waarbij een foutieve houding een rol speelt is in wezen hetzelfde als bij neuromusculaire aandoeningen, maar de afname van de spierkracht bij houdingsafwijkingen is geringer, de spierkracht is zelden zwakker dan 3. Ook het aantal tests dat uitgevoerd moet worden bij een foutieve houding is kleiner. Een musculaire disbalans vervormt de houding en leidt tot een te hoge spierspanning en overbelasting van gewrichten, ligamenten en spieren. Manuele spiertests zijn dan het aangewezen instrument om de mate van disbalans te bepalen. Het onderzoek van de spierlengte en spierkracht is absoluut noodzakelijk voordat oefeningen voorgeschreven kunnen worden, aangezien de meeste oefeningen bedoeld zijn om verkorte spieren te rekken of zwakke spieren te versterken. Spierlengtetests worden uitgevoerd om te bepalen of de spier verkort of te lang is, dat wil zeggen of de spier te kort is om de normale bewegingsuitslag mogelijk te maken, of gerekt is en een te grote bewegingsuitslag toelaat. Wanneer rekking geïndiceerd is, moeten strakke spieren zodanig gerekt worden dat dit niet schadelijk is voor het lichaamsdeel in kwestie of het lichaam als geheel. De bewegingsuitslag moet vergroot worden totdat de normale gewrichtsfunctie hersteld is, tenzij een bewegingsbeperking het gewenste eindresultaat is vanwege de stabiliteit. Spierkrachttests worden uitgevoerd om het functioneren van de spieren of spiergroepen tijdens de beweging te bepalen en hun vermogen om stabiliteit en steun te verschaffen. In het totale beeld van zwakte en het terugkeren van de kracht spelen vele factoren een rol. Zwakte kan het gevolg zijn van neurologische klachten, inactiviteitsatrofie, overrekking, pijn of vermoeidheid. Terugkeer van de spierkracht kan het gevolg zijn van het herstel na een ziekteproces, herstel van de innervatie na een trauma en de daaropvolgende regeneratie, hypertrofie van niet-aangedane spiervezels, spierontwikkeling als gevolg van oefeningen om inactiviteitsatrofie te overwinnen of de normalisering van overrekking en spanning. De behandeling van spierzwakte moet afgestemd zijn op de fundamentele oorzaak van de zwakte. Als die het gevolg is van inactiviteit moeten oefeningen voorgeschreven worden, bij overbelasting en vermoeidheid is rust geïndiceerd, bij te veel spanning en overrekking moeten deze oorzaken eerst weggenomen worden voor de spier kan worden blootgesteld aan de extra belasting veroorzaakt door oefeningen. Elke spier is de agonist van een bepaalde beweging. Geen twee spieren in het lichaam hebben precies dezelfde functie. In het geval van paralyse van welke spier dan ook, is er altijd sprake van vermindering van stabiliteit of verlies aan nauwkeurigheid van een bepaalde beweging. De functie van een bepaalde spier komt het duidelijkst naar voren wanneer het contractievermogen is weggevallen, zoals bij verlamde spieren het geval is, en bij ernstige verkortingen zoals bij contracturen en de deformiteit die daarvan het gevolg is. De spiertests die in dit boek worden beschreven, zijn gericht op het onderzoek van afzonderlijke spieren, tenminste voor zover dit praktisch uitvoerbaar is. Iedereen die bekend is met spiertests herkent het overlappen van spieractiviteiten en de onderlinge afhankelijkheid van spieren bij bewegingen. Vanwege deze nauwe verwantschap tussen functies vereist het accuraat uitvoeren van tests voor afzonderlijke spieren strikte naleving van de fundamentele principes van het spiertesten en de testmethodiek. De uitvoering en de beoordeling van tests voor spierkracht en spierlengte zijn fundamentele onderdelen van het manueel spiertesten. Om bedreven te raken in het toepassen van deze methodiek moet men een uitgebreide en gedetailleerde kennis hebben van de spierfunctie. Dit houdt onder andere een goed begrip van gewrichtsbewegingen in, omdat tests voor kracht en lengte van spieren beschreven worden in termen van gewrichtsbewegingen en -standen. De onderzoeker moet ook kennis hebben van de agonistische en antagonistische werking van spieren en hun rol bij fixatie en compensatie. Bovendien moet men in staat zijn een spier of de pees ervan te palperen, onderscheid te maken tussen een normale omvang en atrofie, en afwijkingen in de stand of de bewegingen te onderkennen. Mensen met een uitgebreide kennis van de werking van spieren en gewrichten kunnen de technieken leren die nodig zijn om de tests uit te voeren, maar men moet ervaring hebben om de compensatiebewegingen die optreden in het geval van spierzwakte te kunnen herkennen. Dit boek benadrukt de noodzaak om terug te gaan naar de basis bij het bestuderen van lichaamsbouw en lichaamsfuncties. In het geval van aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat bestaat dit uit een studie van de anatomie en functie van de gewrichten en van de origo s, inserties en werking van spieren. Een goed begrip van de fundamentele principes waarop beoordelings- en behandelmethoden berusten is ook noodzakelijk. Verder wordt in dit boek het belang van spiertests, onderzoek van de houding, beoordeling van objectieve bevindingen, onderzoek van het hou- BSL - ACA_A_2KMM - 13_

3 1 Basisbegrippen 3 dings- en bewegingsapparaat en de behandeling benadrukt. Bij een aandoening waarbij het houdings- en bewegingsapparaat centraal staat, kan de beoordeling van de testresultaten de gehele diagnose vormen of deze mede bepalen. Bij aandoeningen waarbij dit niet het geval is, kan deze beoordeling een bijdrage leveren aan de diagnose. Objectiviteit en betrouwbaarheid van spiertests Steeds vaker wordt de eis gesteld dat de uitkomsten van spiertests objectief zijn. Vanwege de hoge kosten van de medische zorg eisen verzekeraars dat de vooruitgang die geboekt wordt tijdens de behandeling wordt gedocumenteerd. Als bewijs eist men harde cijfers. Hoe kleiner de vooruitgang, hoe belangrijker deze cijfers worden, opdat zelfs minimale veranderingen gedocumenteerd kunnen worden. Er zijn veel voorstanders van het gebruik van testinstrumenten, om het subjectieve element van manuele spiertests weg te nemen. Daarbij blijven echter verschillende vragen actueel. In hoeverre kan de subjectiviteit die onherroepelijk verbonden is met manueel spiertesten uitgebannen worden door het gebruik van instrumenten? En, in hoeverre leidt het gebruik van instrumenten tot nieuwe problemen en variabelen die de nauwkeurigheid, betrouwbaarheid en validiteit van spiertests beïnvloeden? De waarde van objectieve meetresultaten verkregen met de huidige meetinstrumenten moet afgewogen worden tegen de beperkte bruikbaarheid, de kosten en de complexiteit ervan. Indien tests voor de spierlengte nauwkeurig worden uitgevoerd, kunnen objectieve gegevens worden verkregen met simpele instrumenten, zoals goniometers om hoeken te meten en linialen of meetlinten om lengten te meten. Tests voor de spierkracht kunnen niet uitgevoerd worden met dergelijke simpele middelen. De problemen die bij het meten van spierkracht komen kijken, zijn geheel anders van aard. De objectiviteit ligt hier in het vermogen van de onderzoeker om bijvoorbeeld de reactie van de spier of pees in zeer zwakke spieren te palperen en te observeren, of na te gaan in welke mate de spier in staat is een lichaamsdeel over het gehele bewegingstraject of een deel daarvan te bewegen in het horizontale vlak of het lichaamsdeel tegen de zwaartekracht in in een bepaalde positie te houden. Behalve door een onderzoeker kan een visueel bewijs van objectiviteit ook geleverd worden door een observator. Die kan een pees zien die prominent wordt (spierkrachtgradatie 1), een beweging waarnemen in het horizontale vlak (2) of waarnemen dat een lichaamsdeel vastgehouden wordt tegen de zwaartekracht in (3). Zelfs de gradatie 3+, die gebaseerd is op het vasthouden van het lichaamsdeel tegen de zwaartekracht in bij een lichte druk gegeven door de onderzoeker, is gemakkelijk te onderscheiden. Bij deze spierkrachtgradaties zijn meetinstrumenten niet toepasbaar of noodzakelijk om objectieve resultaten te verkrijgen. De overige gradaties die gevonden worden bij manuele spiertests zijn en. Bovendien kan de spierkracht boven gradatie zeer variëren. Voor zover het noodzakelijk, nuttig en kostenbesparend is om te bepalen of de patiënt in staat is tot het leveren van een grotere spierkracht, kunnen mechanische meetinstrumenten een rol spelen. Bij onderzoek onder gecontroleerde omstandigheden kunnen isokinetische apparaten gebruikt worden om waardevolle gegevens te verkrijgen. De bruikbaarheid ervan in de kliniek is tot op heden echter beperkt. Er doen zich problemen voor bij het testen van spierkracht en bij het oefenen. Een probleem bij het gebruik van apparaten is dat nauwkeurige stabilisatie moeilijk te bereiken is. Die is nodig om bepaalde variabelen te controleren en de standaardisatie van de testmethode te garanderen. De machinale tests zijn niet specifiek genoeg en er treedt compensatie op. Afgezien van de hoge kosten van deze apparaten, kost het ook veel tijd om de patiënten gereed te maken voor dergelijke tests. Dit zijn belangrijke factoren voor het bepalen van het rendement van deze testmethoden. Men is het er in het algemeen over eens dat tests die worden uitgevoerd door dezelfde onderzoeker het meest betrouwbaar zijn. Opmerkelijk is dat dit ook geldt voor talloze testapparaten, die geen subjectief element hebben. Bij veel instituten is het bijvoorbeeld regel dat opeenvolgende botdichtheidscans altijd met hetzelfde apparaat worden gemaakt. Zelfs tussen identieke apparaten zijn er zulke grote verschillen dat het onmogelijk is om het verloop bij dezelfde patiënt nauwkeurig te meten met verschillende apparaten. Zelfs verschillende apparaten van hetzelfde merk en hetzelfde model zijn niet in staat betrouwbare en vergelijkbare resultaten te produceren. Zelfs bij eenzelfde apparaat kan de nauwkeurigheid wel 3 procent of meer variëren (dr. David Zackson, mondelinge mededeling, 200). Elektromyografie (EMG) is een ander belangrijk onderzoeksinstrument, maar het nut ervan bij spierkrachttests is twijfelachtig. Volgens Gregory Rash kunnen EMG-resultaten geen uitsluitsel geven over de kracht van de spier of aantonen dat de ene spier sterker is dan een andere spier, dat de contractie concentrisch of excentrisch is of dat het onderzochte individu de controle heeft over de spieractiviteit. 1 Er wordt nog steeds onderzoek verricht naar een goed instrument dat in de hand gehouden kan worden en dat objectieve gegevens kan leveren over de kracht die uitgeoefend wordt tijdens het manueel testen van de spierkracht. Het probleem met instrumenten die in de hand worden gehouden, is dat het apparaat zich bevindt tussen de onderzoeker en het lichaamsdeel dat getest moet worden. Het vrijelijk gebruik van de hand wordt ook belemmerd. De onderzoeker moet ongehinderd het lichaamsdeel in de uitgangshouding kunnen plaatsen, de gewenste druk in de juiste richting kunnen geven en de vingers, handpalm of de hele hand kunnen gebruiken voor het geven van druk. (In de toekomst 1 G. Rash: Electromyography Fundamentals. Geraadpleegd BSL - ACA_A_2KMM - 13_

4 Spieren wordt er wellicht een handschoen ontwikkeld die gevoelig genoeg is om de druk te registreren zonder het gebruik van de hand te belemmeren.) Apparaten die in de hand gehouden worden, meten de kracht die door de hand van de onderzoeker wordt uitgeoefend. Ze zijn niet geschikt voor het meten van de hogere spierkrachtniveaus waarbij de proefpersoon zich maximaal inspant. Aangezien er erg veel dynamometers op de markt zijn, is het bijna onmogelijk om tests te standaardiseren of de betrouwbaarheid van tests te bepalen. De introductie van nieuwe en betere apparaten maakt de reeds bestaande testmethoden nog gecompliceerder en onbetrouwbaarder. De volgende opmerking van Alvin Toffler kan waarschijnlijk net zo goed toegepast worden op dit gebied als op vele andere: In het huidige klimaat van harde concurrentie gaat de productinnovatie zo snel dat bijna nog voor een product gelanceerd is, de volgende generatie van betere producten alweer klaar staat (Toffler, 11). De literatuur over dynamometers noemt diverse problemen waarmee het gebruik van deze apparaten gepaard gaat. Een van de conclusies van een onderzoek naar de betrouwbaarheid is dat de in de hand gehouden dynamometers slechts beperkt betrouwbaar zijn wanneer ze door twee of meer onderzoekers gebruikt worden (Rheault e.a., 1). In twee onderzoeken bleken in de hand gehouden dynamometers een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te hebben (Surburg e.a., 12; Wadsworth e.a., 1). In de hand gehouden dynamometers laten echter mogelijk een te lage meting zien van de werkelijke maximale isometrische kracht van de patiënt omdat het moeilijk is om het apparaat te stabiliseren (Brinkman, 12). De kracht die de onderzoeker uitoefent is een andere factor die de betrouwbaarheid van onderzoeken met in de hand gehouden dynamometers beïnvloedt. Marino en collega s noemen de kracht uitgeoefend door de onderzoeker als oorzaak van de discrepantie tussen de verschillen in uitkomsten van een test van de kracht van de heupabductoren die werd uitgevoerd door twee onderzoekers (Marino e.a., 12). De kracht van de onderzoeker beïnvloedt de stabiliteit van in de hand gehouden dynamometers bij het onderzoek van sterkere individuen (Wadsworth e.a., 1). Sekseverschillen spelen hierbij ook een rol. Alleen een mannelijke onderzoeker die vrouwelijke patiënten testte leverde nauwkeurige resultaten bij een onderzoek naar de spierkracht bij maximale kniestrekking met behulp van een in de hand gehouden dynamometer (Mulroy e.a., 1). Het moge duidelijk zijn dat de grote variatie in de gebruikte apparaten en het grote aantal variabelen dat hierbij een rol speelt het onmogelijk maken normen op te stellen voor het bepalen van de spierkracht. Volgens Jules Rothstein lopen we het risico dat de fascinatie voor nieuwe technologie leidt tot een vertroebeling van het gezonde klinisch oordeel (Rothstein, 12). Newton en Waddel vatten tien jaar onderzoek op dit gebied samen en concluderen dat het oordeel van de clinicus over de kracht die door de patiënt ontwikkeld wordt nauwkeuriger blijkt te zijn dan de resultaten uit onderzoek met apparaten (Newton & Waddell, 13). Onze handen zijn de gevoeligste en nauwkeurigste instrumenten die er zijn op dit gebied. De ene hand van de onderzoeker plaatst het lichaamsdeel naast het te testen lichaamsdeel in de juiste positie en stabiliseert het. De andere hand bepaalt het pijnvrije bewegingstraject en geleidt het te testen lichaamsdeel naar de correcte testpositie, waarbij hij de juiste hoeveelheid druk uitoefent om de spierkracht te bepalen. Dit instrument, de hand, is daarbij voortdurend gekoppeld aan de beste computer die er bestaat, de menselijke hersenen. Die kunnen waardevolle en bruikbare informatie opslaan die de basis vormt voor beslissingen over on- Historische notitie In 11 heeft Florence Kendall in het kader van een onderzoek voor de Foundation for Infantile Paralysis een in de hand te houden apparaat ontworpen om de kracht te meten die de onderzoeker uitoefent tijdens spiertests. De foundation droeg het ontwerp over aan dr. W. Beasley, die een prototype vervaardigde. Een jaar later werd dit instrument gepresenteerd tijdens een symposium over polio. Afbeelding A laat de drukgevoelige sensor in de handpalm zien. De kracht die wordt uitgeoefend op de sensor kan worden afgelezen op het instrument op de rug van de hand (afbeelding B). Dit is waarschijnlijk een van de vroegste dynamometers die in de hand gehouden kunnen worden. BSL - ACA_A_2KMM - 13_

5 1 Basisbegrippen Kendall klassiek Een van de unieke kenmerken van dit boek is dat het een samenvatting geeft van meer dan een halve eeuw onderzoek naar houding en spieren, en de invloed daarvan op functie en pijn. Veel van de foto s zijn historisch en tonen unieke voorbeelden van echte houdingsafwijkingen in plaats van geposeerde. Het is van wezenlijk belang dat behandelaars doelmatige probleemoplossingsstrategieën beheersen die hen in staat stellen de juiste tests te kiezen en die nauwkeurig uit te voeren zodat ze nuttige gegevens kunnen verkrijgen die de basis vormen voor een succesvol behandelplan. De anatomie van de mens is niet veranderd, maar de tijdslimieten die tegenwoordig soms gehanteerd worden in de gezondheidszorg hebben geleid tot de invoering van verkorte tests die tot een onjuiste diagnose kunnen leiden. De Kendalls waren pioniers op het gebied van het klinisch onderzoek naar de relatie tussen spierlengte, spierzwakte en pijnklachten. In het kader van een onderzoek uitgevoerd in de vroege jaren vijftig van de vorige eeuw werden honderden normale proefpersonen cadetten, artsen, fysiotherapeuten en verpleegkundigen in opleiding, in de leeftijd van 1 tot 0 jaar vergeleken met mensen met lage rugpijn. Dit onderzoek heeft geleid tot een beter begrip van de typen musculaire disbalans die voorkomen in de bevolking als geheel en bij mensen met rugklachten. Bovendien heeft het kennis opgeleverd over de verschillen in musculaire disbalans tussen mannen en vrouwen. De gegevens uit dit klinisch onderzoek zijn weergegeven in de tabel op p.. derzoek en behandeling. Dergelijke informatie bestaat uit objectieve gegevens die verkregen zijn zonder dat de kunst en de wetenschap van het manueel spiertesten opgeofferd zijn aan de eis van objectiviteit. Houdings- en bewegingsapparaat Het houdings- en bewegingsapparaat is opgebouwd uit dwarsgestreepte spieren, diverse typen bindweefsel en het skelet. Tezamen geven deze onderdelen het lichaam de noodzakelijke kracht, lenigheid en stabiliteit bij belasting. De botten van het skelet zijn verbonden door ligamenten, sterke vezelige banden of bindweefselvliezen. Die zijn soepel maar kunnen niet uitgerekt worden. Sommige ligamenten beperken de bewegingen zodanig dat het gewricht immobiel is, andere laten bewegingen toe. Ligamenten zijn onder te verdelen in capsulaire, extracapsulaire en intracapsulaire ligamenten. Ligamenten bevatten zenuwuiteinden die een belangrijke rol spelen bij reflexmechanismen en de waarneming van de stand en bewegingen van het lichaam. Ligamenten kunnen diverse biomechanische functies vervullen. Een ligamentum collaterale bijvoorbeeld, is een extracapsulair ligament dat strakgespannen blijft tijdens het gehele bewegingstraject, terwijl een ligamentum cruciatum (zoals de kruisbanden in het kniegewricht) slap wordt bij sommige bewegingen en strakgetrokken wordt tijdens andere bewegingen. Er zijn twee hoofdgroepen skeletspiervezels: type I (rood, langzaam, niet-vermoeibaar) en type II (wit, snel, vermoeibaar). In de meeste spieren vindt men een combinatie van beide typen. Meestal wordt het grootste deel van de spier echter gevormd door een van beide, afhankelijk van de contractiele eigenschappen van de spier als geheel. Type I-vezels lijken de overhand te hebben in sommige houdingsspieren zoals de mm. erector spinae en de m. soleus. Type II-vezels overheersen vaak in spieren van de ledematen die snelle en krachtige bewegingen moeten maken. De verhouding tussen de beide typen is echter niet constant bij alle mensen en hangt vooral af van de lichaamsontwikkeling en de leeftijd. De skeletspieren, die ongeveer 0 procent van het lichaamsgewicht uitmaken, zijn aan het skelet bevestigd door middel van aponeurosen, fasciae of pezen. Aponeurosen zijn platen van dicht bindweefsel die glinsterend wit van kleur zijn. Ze vormen bijvoorbeeld de brede origo s van de m. latissimus dorsi. De mm. obliquus externus en internus zijn verbonden met de linea alba door middel van aponeurosen. De palmaire aponeurose vormt de insertie van de m. palmaris longus en wordt door deze spier op spanning gebracht. Er zijn twee typen fasciae: een oppervlakkige fascia die onder de huid ligt en de beweging van de huid over onderliggende structuren mogelijk maakt, en een diepe fascia die de spieren omhult en van elkaar scheidt. Sommige diepe fasciae vormen aanhechtingen van spieren. De tractus iliotibialis bijvoorbeeld, is een sterke bundel van diepe fasciae die aanhechtingen aan de tibia verschaft voor de m. tensor fasciae latae en aan het femur en de tibia voor de m. gluteus maximus. De fascia thoracolumbalis vormt een van de aanhechtingen voor de m. transversus abdominis. Pezen zijn witte vezelige banden die spieren met botten verbinden. Ze hebben een zeer grote trekvastheid maar zijn vrijwel niet elastisch en bieden weerstand aan rek. Pezen hebben weinig bloedvaten en worden geïnnerveerd door sensorische zenuwvezels die eindigen in lichaampjes van Golgi nabij de overgang tussen pees en spier. Bij letsel waarbij een zware verrekking heeft plaatsgevonden, is in de meeste gevallen de spier aangedaan, maar soms ook de aanhechting van de pees aan het bot. De insertie van de m. peroneus brevis aan de basis van het os metatarsale V kan bijvoorbeeld beschadigd worden door een inversietrauma van de voet. Pezen kunnen ook scheuren. Wanneer de achillespees scheurt, treedt retractie van de m. gastrocnemius en de m. soleus op. Dit gaat gepaard met spierspasmen en acute pijn. BSL - ACA_A_2KMM - 13_

6 Spieren Gewrichten: definities en classificatie Stedman s Concise Dictionary geeft de volgende definitie van gewrichten: de verbindingen, gewoonlijk min of meer beweegbaar, tussen twee of meer botten (...) die ingedeeld kunnen worden in drie algemene morfologische typen: fibreus, cartilagineus en synoviaal (Dirckx, 2001). In dit boek wordt een definitie gehanteerd die hierbij aansluit maar ook aangeeft hoe de gewrichten worden benoemd: een gewricht is een verbinding tussen botten die bij elkaar gehouden wordt door fibreus, cartilagineus of synoviaal weefsel. De gewrichten worden benoemd op basis van de botten die met elkaar worden verbonden. In sommige gewrichten worden de botten zo dicht bij elkaar gehouden dat er geen merkbare beweging is. Deze gewrichten zorgen voor veel stabiliteit. Andere gewrichten zorgen voor stabiliteit in één richting en bewegingsvrijheid in de tegengestelde richting, en weer andere maken bewegingen in alle richtingen mogelijk. Gewrichten die weinig of geen beweging toelaten, zijn de gewrichten die de twee zijden van het lichaam bij elkaar houden. De sutura sagittalis van de schedel wordt gezien als een onbeweeglijk gewricht dat bij elkaar gehouden wordt door een sterk fibreus membraan. Het sacroiliacale gewricht en de symphysis pubica worden gezien als enigszins beweeglijke gewrichten die bij elkaar gehouden worden door sterke fibrocartilagineuze membranen. De meeste gewrichten vallen in de categorie vrij beweeglijke gewrichten, die bij elkaar gehouden worden door synoviale membranen. De elleboog- en kniegewrichten zijn in wezen scharniergewrichten. De structuur van de gewrichtsvlakken en de sterke laterale en mediale ligamenten beperken zijwaartse bewegingen, terwijl de ligamenten en spieren aan de buigzijde de extensie beperken. Hierdoor is de gestrekte stand zowel stabiel als krachtig. De schoudergewrichten zijn daarentegen in alle richtingen beweegbaar en minder stabiel. Spierstructuren De structuur van spieren bepaalt tot op zekere hoogte hun functie en de manier waarop ze reageren op rekking. Spiervezels zijn gerangschikt in bundels die fasciculi genoemd worden. De ligging van de fasciculi en hun aanhechtingen aan pezen vertonen anatomische variaties. Er zijn twee hoofdtypen spierstructuren: fusiforme (of spoelvormige) en pennate (geveerde) spieren. Een derde categorie, de waaiervormige spier, is waarschijnlijk een modificatie van de andere twee, maar heeft wel een duidelijk klinisch belang (zie p. ). In fusiforme spieren lopen de vezels evenwijdig aan de lijn tussen de origo en de insertie. De fasciculi lopen aan beide einden van de spier uit in platte pezen. In pennate spieren hechten de vezels onder een hoek aan in de pees of de pezen die de spier aan één zijde verlengen (musculus unipennatus) of in de spierbuik verlopen (musculus pennatus). De lange fusiforme spier is waarschijnlijk het meest kwetsbaar voor overrekking. De gewrichtsbeweging geschiedt in de richting waarin de vezels lopen. Alle componenten die in de lengterichting lopen, zijn dus van elkaar afhankelijk. Pennate spieren zijn waarschijnlijk het minst kwetsbaar voor overrekking, omdat de spiervezels schuin verlopen ten opzichte van de richting van de gewrichtsbeweging en omdat de vezels en fasciculi kort zijn en evenwijdig aan elkaar liggen, waardoor ze niet afhankelijk zijn van andere segmenten voor een continu functioneren. De waaiervormige spier heeft zowel de voor- als de nadelen van de beide andere typen spieren. Een waaiervormige spier kan beschouwd worden als een Musculaire disbalans in de bevolking als geheel en bij mensen met rugklachten, met verschillen tussen mannen en vrouwen mannen in % (n) vrouwen in % (n) 0 patiënten met lage rugpijn 3 artsen 2 cadetten Vormen van musculaire disbalans 30 leerlingverpleegkundigen 0 fysiotherapeuten 0 patiënten met lage rugpijn % () 2% () % (1) zwakte van bovenste deel ventrale buikspieren % () 31% (11) 33% (1) zwakte van onderste deel ventrale buikspieren % (13) 2% (2) 1% (1) % (23) 2% (3) % () 1% (1) % (1) % (2) beperking anteflexie % (1) % () % () 1% (1) % (2) 2% (2) zwakte van m. gluteus medius rechts 1% (1) 3% (1) % (1) zwakte van m. gluteus medius links 0% (0) 0% (0) 0,3% (1) zwakte van m. gluteus medius bilateraal 0% (123) % (3) 0% (0),% (1) % () % (),% (1) 0% (0) 12% (12) BSL - ACA_A_2KMM - 13_

7 1 Basisbegrippen Typen gewrichten weefsel gewricht bewegingsmogelijkheid voorbeeld fibreus synartrose syndesmose onbeweeglijk art. tibiofibularis (distaal) sutura onbeweeglijk suturae van de schedel gomphosis onbeweeglijk tand in tandkas cartilagineus amfiartrose synchondrose enigszins beweeglijk art. sternocostalis symfyse enigszins beweeglijk symphysis pubica synoviaal art. synovialis art. spheroidea of kogelgewricht ginglymus of scharniergewricht gemodificeerd scharniergewricht art. ellipsoidea of art. condylaris alle bewegingsrichtingen flexie en extensie flexie, extensie en beperkte rotatie alle bewegingen behalve rotatie en oppositie schouder en heup elleboog knie en elleboog artt. metacarpophalangeae en metatarsophalangeae art. trochoidea of rolgewricht supinatie, pronatie en rotatie art. atlantoaxialis en art. radioulnaris prox. en dist. art. sellaris of zadelgewricht alle bewegingen behalve rotatie art. calcaneocuboidea en artt. carpometacarpeae art. plana of vlak gewricht glijden tussen caput fibulae en condylus lateralis van de tibia combinatie van scharniergewricht en vlak gewricht flexie, extensie en glijden art. temporomandibularis groep spieren die naast elkaar liggen en zo een eenheid vormen. Elk segment is onafhankelijk in de zin dat het zijn eigen origo heeft, hoewel de insertie wel gemeenschappelijk is. In de waaiervormige m. pectoralis major kan de pars sternocostalis bijvoorbeeld verlamd zijn door een ruggenmergletsel, terwijl de pars clavicularis niet aangedaan hoeft te zijn. Volgens Gray s Anatomy is er een verband tussen de rangschikking van de spiervezels en de kracht van spieren. Spieren met relatief weinig spiervezels die in de lengterichting van de spier lopen, zorgen voor een grotere bewegingsuitslag maar leveren niet zoveel kracht. Pennate spieren, waarbij een groot aantal spiervezels rond de pees ligt, hebben een grotere kracht maar geven een kleinere bewegingsuitslag (Goss, 1). Tests voor bewegingsuitslag en spierlengte De termen bewegingsuitslag en spierlengte hebben een specifieke betekenis. De term bewegingsuitslag heeft betrekking op de beweging die een gewricht kan maken, uitgedrukt in graden. Bij de beschrijving van de gewrichten en de registratie van gewrichtsbewegingen wordt steeds de normale bewegingsuitslag genoemd. De spierlengte wordt ook uitgedrukt in graden van de gewrichtsbeweging en heeft betrekking op de lengte van de spier. Als het gaat om spieren die slechts over één gewricht lopen, zijn de bewegingsuitslag en de spierlengte hetzelfde. Beide kunnen normaal, beperkt of te groot zijn. Wanneer men de bewegingsuitslag meet, is het in sommige gevallen noodzakelijk de spier insufficiënt te maken over het ene gewricht om de volledige bewegingsuitslag in het andere gewricht te kunnen bepalen. Wanneer men bijvoorbeeld de bewegingsuitslag van de flexie in de knie meet, moet de heup gebogen zijn om de m. rectus femoris insufficiënt te maken zodat de volledige bewegingsuitslag in het kniegewricht bereikt kan worden. Wanneer men de bewegingsuitslag van de flexie in de heup meet, moet de knie gebogen zijn om de ischiocrurale spieren insufficiënt te maken, zodat de volledige bewegingsuitslag in het heupgewricht bereikt kan worden. Bewegingsuitslag en spierlengte meten Het is gemakkelijker en nauwkeuriger om een meetinstrument te gebruiken waarbij de vaste arm van de goniometer op de onderzoeksbank kan BSL - ACA_A_2KMM - 13_

8 Spieren m. tibialis anterior m. flexor hallucis longus m. gluteus minimus m. flex. digit. long. os metatarsale I Fusiforme spier. os cuneiforme mediale Waaiervormige spier. Pennate spier. rusten en de beweegbare arm evenwijdig aan de as van de humerus of het femur of in het verlengde daarvan geplaatst kan worden (afhankelijk van de test). Het draaipunt zal verplaatst moeten worden om deze verandering mogelijk te maken, maar de hoek blijft hetzelfde alsof de vaste arm evenwijdig aan de bank gehouden werd langs de romp in het verlengde van het schouder- of heupgewricht. Correlatie tussen bewegingsuitslag en spierlengte Er bestaat een interessante correlatie tussen de totale uitslag van de gewrichtsbeweging en de spierlengte die gekozen is als de norm voor het testen van de lengte van de ischiocrurale spieren en de heupbuigers. In beide gevallen is de spierlengte die geldt als de norm ongeveer 0 procent van de totale omvang van de beweging in de twee gewrichten waarover de spieren lopen. De volgende bewegingsuitslag wordt als normaal beschouwd: heup: extensie, 12 flexie; totaal 13; knie: 0 extensie, 10 flexie; totaal 10; totaal voor beide gewrichten: 2. Standaardlengtetest voor de heupbuigers Ruglig met de onderrug en het sacrum afgevlakt op de onderzoeksbank, heupgewricht in extensie, de heupbuigers 13 verlengd over het heupgewricht. Wanneer de knie onder een hoek van 0 over het uiteinde van de bank hangt, zijn de polyarticulaire heupbuigers 0 over het kniegewricht verlengd, wat een totaal oplevert van 21. Dit getal gedeeld door 2 komt uit op,1, wat betekent dat de spierlengte procent is van de totale bewegingsuitslag in het gewricht. Standaardlengtetest voor de ischiocrurale spieren Ruglig met de onderrug en het sacrum afgevlakt op de onderzoeksbank, gestrekt been heffen tot 0 ten opzichte van de bank. De ischiocrurale spieren zijn 10 verlengd over de knie bij volledige extensie en 0 over het heupgewricht wanneer het gestrekte been geheven is, wat een totaal oplevert van 220. Dit getal gedeeld door 2 komt uit op 0, wat betekent dat de spierlengte 0 procent is van de totale bewegingsuitslag in het gewricht. Spierlengtetests Spierlengtetests worden gedaan om te bepalen of de spierlengte normaal, beperkt of te groot is. Spieren die te lang zijn, zijn gewoonlijk zwak en laten aanpassingsverkorting van de tegengesteld werkende spieren toe. Spieren die te kort zijn, zijn gewoonlijk sterk en houden de tegengesteld werkende spieren in een verlengde stand. Spierlengtetests bestaan uit bewegingen die de afstand tussen de origo en de insertie vergroten, waardoor de spier verlengd wordt in richtingen die tegengesteld zijn aan de richtingen van de spieracties. Nauwkeurig testen van de spierlengte vereist dat het botstuk dat de origo van de spier vormt gefixeerd is, terwijl het botstuk waaraan de spier insereert beweegt in de richting van verlenging van de spier. Bij lengtetests worden passieve of geleidactieve testbewegingen gebruikt om te bepalen in welke mate de spier verlengd kan worden. BSL - ACA_A_2KMM - 13_

9 1 Basisbegrippen Passieve insufficiëntie O Connell en Gardner geven de volgende definitie van passieve insufficiëntie: Een spier is passief insufficiënt wanneer de volledige bewegingsuitslag in het gewricht of de gewrichten waar de spier overheen loopt, beperkt wordt door de lengte van die spier en niet door de ligamenten of structuren van het gewricht (O Connell & Gardner, 12). Kendall en collega s definiëren het begrip als volgt: Passieve insufficiëntie is verkorting van een polyarticulaire spier. De spier is niet lang genoeg om een normale verlenging over beide gewrichten tegelijk toe te staan, bijvoorbeeld verkorte ischiocrurale spieren (Kendall e.a., 13). Opmerking In beide definities heeft passieve insufficiëntie betrekking op een te korte spier. De term actieve insufficiëntie heeft daarentegen betrekking op een gebrek aan spierkracht. Tests voor spierkracht Actieve insufficiëntie O Connell en Gardner geven de volgende definitie van actieve insufficiëntie: Wanneer een spier die over twee of meer gewrichten loopt, tegelijkertijd beweging geeft in alle gewrichten waarover hij loopt, zal hij gauw zo kort worden dat hij geen nuttige kracht meer kan ontwikkelen. Onder deze omstandigheden wordt de spier actief insufficiënt genoemd. Een voorbeeld van actieve insufficiëntie is het volledig strekken van de heup als de knie maximaal gebogen is, wat niet zal lukken. De biarticulaire ischiocrurale spieren zijn niet in staat zich volledig te verkorten om een volledige bewegingsuitslag in beide gewrichten tegelijk te geven. (O Connell & Gardner, 12) Kendall en collega s definiëren actieve insufficiëntie als volgt: Het onvermogen van een polyarticulaire spier van klasse III of IV om doelmatig kracht te ontwikkelen wanneer hij in een volledig verkorte stand wordt gebracht. De uitdrukking de spier is insufficiënt gemaakt heeft dezelfde betekenis. (Kendall e.a., 13) Deze definities hebben alleen betrekking op polyarticulaire gewrichten. De stelling dat monoarticulaire spieren hun grootste kracht ontwikkelen aan het einde van de bewegingsuitslag is terug te vinden in alle eerdere edities van Muscles: Testing and Function. Kennis van het punt in de bewegingsuitslag waar de spier de grootste kracht ontwikkelt is uiterst belangrijk om de testpositie te kunnen bepalen. Een zorgvuldige analyse laat zien dat er vier klassen spieren zijn. Classificatie van spieren Klasse I Monoarticulaire spieren die actief verkorten (d.w.z. concentrische contractie) over het bewegingstraject in het gewricht en hun maximale kracht vertonen aan het einde van de bewegingsuitslag (d.w.z. kort en sterk). Voorbeelden: m. triceps brachii (caput mediale en caput laterale), m. deltoideus, m. pectoralis major, drie monoarticulaire spieren van de duim, m. gluteus maximus, m. iliopsoas en m. soleus. Klasse II Biarticulaire of polyarticulaire spieren die werken als monoarticulaire spieren in de zin dat ze actief verkorten over beide of alle gewrichten tegelijk en hun maximale kracht vertonen aan het einde van de bewegingsuitslag (d.w.z. kort en sterk). Voorbeelden: m. sartorius, mm. tibialis anterior en posterior, mm. peroneus longus, brevis en tertius. Klasse III Biarticulaire spieren die verkorten over één gewricht en verlengen over het andere zodat de maximale contractie en kracht (zoals te zien in de lengte-spanningscurve) bereikt wordt in het middengebied van de normale spierlengte. Voorbeelden: m. rectus femoris, de ischiocrurale spieren en m. gastrocnemius. Klasse IV Polyarticulaire spieren die fysiologisch in één richting werken maar door de samenwerking van synergistische spieren beschermd worden tegen te grote verkorting. Voorbeeld van een biarticulaire spier: de biceps buigt het schoudergewricht en de elleboog. Wanneer hij beide gewrichten tegelijk zou buigen, zou de spier te kort worden. Om dit te voorkomen zorgen de extensoren van de schouder die hierbij werken als synergisten voor extensie in het schoudergewricht, waardoor de biceps verlengd wordt over het schoudergewricht wanneer de biceps de elleboog maximaal buigt. Voorbeeld van een polyarticulaire spier: als de flexoren en extensoren van de vingers in één richting zouden kunnen werken om de polsen en vingers tegelijk te buigen, zouden deze spieren te kort en actief insufficiënt worden. De activiteit van andere spieren zorgt er echter voor dat dit niet gebeurt. Bij krachtig buigen van de vingers, bijvoorbeeld wanneer men een vuist maakt, verkorten de flexoren over de vingergewrichten. Door de synergistische werking van de extensoren van de pols blijft de pols echter in een lichte dorsaalflexiestand waardoor de flexoren niet over hun gehele lengte kunnen verkorten maar met kracht kunnen verkorten over de vingergewrichten. BSL - ACA_A_2KMM - 13_

10 Spieren Procedures voor spierkrachttests Richtlijnen voor het uitvoeren van spierkrachttests. Plaats de patiënt in een stand die de beste fixatie van het lichaam als geheel biedt (meestal ruglig, buiklig of zijlig).. Stabiliseer het lichaamsdeel proximaal van het te testen lichaamsdeel of naast het te testen lichaamsdeel in het geval van de hand. Stabilisatie is nodig om de test voldoende specifiek te laten zijn.. Plaats indien nodig het te testen lichaamsdeel in de juiste testpositie tegen de zwaartekracht in om de gewenste spieractie op te wekken en als hulpmiddel bij het graderen.. Gebruik testbewegingen in het horizontale vlak bij spieren die te zwak zijn om te functioneren tegen de zwaartekracht in. Gebruik testbewegingen tegen de zwaartekracht in voor de meeste spieren van de romp waarbij het lichaamsgewicht voldoende weerstand biedt.. Geef weerstand in een richting die tegengesteld is aan de trekrichting van de spier of het spiersegment. Net als bij een stand tegen de zwaartekracht in draagt de richting waarin de weerstand werkt bij aan het opwekken van de gewenste spieractie.. Voer de druk geleidelijk op, maar niet te langzaam, waardoor de patiënt zich schrap kan zetten en de stand kan vasthouden. Geef gelijkmatig druk en vermijd een te grote lokale druk waardoor de patiënt zich onprettig zou kunnen voelen.. Gebruik waar mogelijk een lange hefboom, tenzij dit gecontra-indiceerd is. De lengte van de hefboom wordt bepaald door de plaats op de hefboomarm waar druk wordt gegeven. Bij gebruik van een lange hefboom kan men de spierkracht beter graderen.. Gebruik een korte hefboom als de interveniërende spieren niet voldoende fixatie geven om een lange hefboom te kunnen gebruiken. De volgorde waarin de tests worden afgenomen is niet speciaal van belang. In het algemeen is de volgorde zo dat de patiënt niet onnodig vaak een andere uitgangshouding hoeft in te nemen. Spieren die nauw met elkaar samenhangen in ligging of functie worden zoveel mogelijk na elkaar getest om de verschillen tussen de tests beter te kunnen onderscheiden. Gewoonlijk worden de spierlengtetests besproken vóór de spierkrachttests. Wanneer de specifieke testvolgorde belangrijk is, wordt dit vermeld. (Zie de aanbevolen volgorde van spiertests op p. 1.) Terminologie voor de beschrijving van spierkrachttests De beschrijvingen van de spiertests in de hoofdstukken tot en met bevatten de volgende hoofdpunten: uitgangshouding, fixatie, test en weerstand. Deze punten zijn van belang voor het nauwkeurig uitvoeren van spiertests en worden daarom gedetailleerd besproken. Uitgangshouding Bij elke spiertest wordt de uitgangshouding beschreven: de positie waarin de patiënt wordt geplaatst om de test uit te kunnen voeren. De uitgangshouding is in twee opzichten belangrijk. Voor zover dit praktisch uitvoerbaar is, moet de stand van het lichaam de werking tegen de zwaartekracht in mogelijk maken voor alle spieren waarbij de zwaartekracht een rol speelt bij het graderen. Ten tweede moet het lichaam zodanig geplaatst zijn dat de lichaamsdelen die niet getest worden zo stabiel mogelijk blijven. (Onder Fixatie wordt op dit punt nader ingegaan.) Bij alle spiertests zijn het comfort van de patiënt en een goede hantering van de aangedane spieren belangrijke factoren. In sommige gevallen maken het comfort van de patiënt of de toestand van de aangedane spieren een aanpassing van de uitgangshouding noodzakelijk. Als men het lichaam per se een houding tegen de zwaartekracht in wil laten aannemen, kan dit leiden tot een absurde houding van de patiënt. Zijlig, een uitgangshouding die voor verschillende spieren de beste testpositie biedt, kan onprettig zijn en leiden tot overrekking van andere spieren. Fixatie De fixatie heeft betrekking op de stabiliteit van het lichaam of het lichaamsdeel die noodzakelijk is om een spier of spiergroep nauwkeurig te kunnen testen. Stabilisatie (in dezelfde positie houden of naar beneden drukken), ondersteuning (omhoog houden) en tegendruk (even grote en tegengesteld gerichte druk) vallen allemaal onder de term fixatie, die stevig vasthouden suggereert. De fixatie wordt beïnvloed door de stevigheid van de onderzoeksbank, het lichaamsgewicht en bij sommige tests ook door de spieren die zorgen voor de fixatie. Een goede fixatie is voor een groot deel afhankelijk van de stevigheid van de onderzoeksbank, die veel van de noodzakelijke ondersteuning biedt. De tests en de gradaties zullen niet nauwkeurig zijn als de patiënt op een dik zacht kussen ligt of op een zachte matras die meegeeft als de onderzoeker weerstand geeft. Het lichaamsgewicht kan de noodzakelijke fixatie verschaffen. Omdat het lichaamsgewicht een belangrijke stabiliserende factor is, biedt de horizontale positie ruglig, buiklig of zijlig bij de meeste tests de beste fixatie. Bij de extremiteiten moet het lichaamsdeel proximaal van het te testen lichaamsdeel stabiel zijn. De onderzoeker kan het proximale deel stabiliseren bij tests van vinger-, pols-, teen- en voetspieren, maar bij andere tests moet het lichaamsgewicht een bijdrage leveren aan de stabilisatie van het proximale lichaamsdeel. In sommige gevallen zorgt behalve het gewicht van het proximale lichaamsdeel ook de onderzoeker voor fixatie. Het kan nodig zijn dat hij een lichaamsdeel stevig op de bank houdt om BSL - ACA_A_2KMM - 13_

11 1 Basisbegrippen 11 te voorkomen dat de weerstand die hij aan het distale lichaamsdeel geeft (plus het gewicht ervan) het proximale lichaamsdeel van zijn plaats brengt. Bij rotatietests moet de onderzoeker tegendruk geven om te zorgen dat de test nauwkeurig wordt uitgevoerd. (Zie p. 2, 2, 32 en 3.) Bij sommige tests zorgen spieren voor de fixatie. De spieren die zorgen voor fixatie lopen niet over hetzelfde gewricht of dezelfde gewrichten als de spier die getest wordt. De spieren die de scapula stabiliseren tijdens armbewegingen en het bekken tijdens bewegingen van het been, worden fixatoren genoemd. Die zijn niet direct bij de testbeweging betrokken maar stabiliseren de scapula ten opzichte van de romp of het bekken ten opzichte van de thorax, en geven de te testen spier zo de mogelijkheid vanuit de origo stevig kracht uit te oefenen. Op dezelfde manier fixeren de ventrale buikspieren de thorax ten opzichte van het bekken als de ventrale flexoren van de hals het hoofd vanuit ruglig in anteflexie optillen. (Zie p. 1, waar de werking van de heterolaterale flexoren van de heup bij stabilisatie van het bekken tijdens extensie van de heup wordt besproken.) Spieren die een antagonistische werking hebben, zorgen voor fixatie doordat ze voorkomen dat er te veel beweging in het gewricht optreedt. Een voorbeeld van dit principe is de fixatie die de mm. lumbricales en mm. interossei tijdens extensie van de vinger geven aan het metacarpofalangeale gewricht, waarvan ze de hyperextensie beperken. Als de mm. lumbricales en mm. interossei zwak zijn, leidt de aanspanning van een sterke m. extensor digitorum tot hyperextensie van deze gewrichten en passieve flexie van de interfalangeale gewrichten. Deze hyperextensie treedt echter niet op en de vingers kunnen normaal gestrekt worden wanneer de onderzoeker hyperextensie van de metacarpofalangeale gewrichten voorkomt door te zorgen voor een fixatie die overeenkomt met de fixatie door de mm. lumbricales en mm. interossei. (Zie ook p. 21.) Als de fixatoren te zwak of te sterk zijn, kan de onderzoeker de normale stabilisatie nabootsen door beweging van het lichaamsdeel in kwestie te ondersteunen of tegen te gaan. De onderzoeker moet in staat zijn te differentiëren tussen de normale werking van deze spieren bij fixatie en de afwijkende bewegingen die optreden als er sprake is van compensatie of musculaire disbalans. Spierkrachttests Bij het testen van spieren moet spierzwakte worden onderscheiden van een bewegingsbeperking. Het komt vaak voor dat een spier een bepaald gewricht niet over zijn volledige bewegingstraject kan bewegen. In dergelijke gevallen kan de spier te zwak zijn om de beweging helemaal uit te voeren of kan de bewegingsuitslag beperkt zijn door verkorting van de spieren, het kapsel of de ligamenten. De onderzoeker moet het lichaamsdeel passief over het hele bewegingstraject bewegen om vast te stellen of er een beperking bestaat. Als dat niet het geval is, kan het onvermogen om de testpositie vast te houden toegeschreven worden aan zwakte, tenzij de ligamenten of de pees gerekt zijn. Bij het testen van monoarticulaire spieren die in staat moeten zijn het lichaamsdeel in de eindstand vast te houden, moet de onderzoeker een onderscheid kunnen maken tussen spierzwakte en insufficiëntie van de pees. De m. quadriceps bijvoorbeeld, kan sterk zijn maar niet in staat om de knie volledig te strekken omdat de kniepees of de pees van de m. quadriceps gerekt is. Bij spieronderzoek moet men met bijkomende factoren zoals ontspannen en instabiele gewrichten rekening houden. De mate van werkelijke spierzwakte is moeilijk te beoordelen in dergelijke gevallen. Functioneel kan de spier zwak zijn en moet hij aldus worden gegradeerd. Wanneer de spier echter een krachtige contractie vertoont, moet men dit onderkennen omdat het ruimte biedt voor verbetering. Als een spier niet functioneert omdat het gewricht instabiel is en niet vanwege zwakte van de spier zelf, moet de behandeling zich richten op het verhelpen van de gewrichtsklachten en het beschermen van de spier tegen overrekking. Het is zeker geen uitzondering dat de m. deltoideus een volledige contractie vertoont in de gehele spierbuik en toch de arm niet kan optillen. Een dergelijke spier moet tegen overrekking worden beschermd door het gewricht adequaat te ondersteunen om zo de gewrichtsstructuren tot hun normale stand te laten verkorten. De patiënt kan van een effectieve vervolgbehandeling verstoken blijven als men geen onderscheid maakt tussen echte en schijnbare zwakte als gevolg van instabiliteit van het gewricht. Testpositie De testpositie is de positie waarin het lichaamsdeel door de onderzoeker geplaatst wordt en vervolgens (indien mogelijk) door de patiënt wordt vastgehouden. Het is de positie die gebruikt wordt voor het beoordelen van de spierkracht van de meeste spieren. De optimale testpositie is de eindstand van het volledige bewegingstraject voor monoarticulaire spieren en voor polyarticulaire spieren die werken als monoarticulaire spieren. De optimale testpositie voor andere polyarticulaire spieren ligt in het middengebied van hun normale lengte volgens het lengte-spanningsprincipe. (Zie de classificatie van spieren op p..) De testpositie heeft twee voordelen ten opzichte van de testbeweging: precisie bij het plaatsen van de patiënt in de uitgangshouding en nauwkeurigheid bij het testen. Bovendien kan de onderzoeker onmiddellijk bepalen of er sprake is van een bewegingsbeperking wanneer hij het lichaamsdeel over het bestaande bewegingstraject naar de testpositie beweegt. Het gebruik van de testpositie geeft de onderzoeker ook de mogelijkheid compensatiebewegingen te ontdekken. Bij spierzwakte zullen andere spieren onmiddellijk gaan compenseren in een poging een stand vast te houden die lijkt op de testpositie. De zichtbare standsverandering ten opzichte van de testpositie is dan een teken van een compensatiebeweging. Het plaatsen van het lichaamsdeel in de testpositie vergemakkelijkt het graderen van de spierkracht. BSL - ACA_A_2KMM - 13_

12 12 Spieren Als de patiënt probeert de testpositie vast te houden, kan men onmiddellijk vaststellen of hij die positie wel of niet tegen de zwaartekracht in kan vasthouden. Als de patiënt de positie niet kan vasthouden, test de onderzoeker de kracht onder gradatie 3. Als de patiënt de positie wel kan vasthouden, geeft de onderzoeker weerstand om een gradatie groter dan 3 vast te stellen. (Zie de notatie van spierkrachtgradaties op p. 1.) Testbeweging De testbeweging is een beweging van het lichaamsdeel in een bepaalde richting en volgens een bepaald bewegingstraject. Bij het testen van de kracht van spieren van de extremiteiten die te zwak zijn om tegen de zwaartekracht in te functioneren (d.w.z. spieren met een gradatie tussen 2+ en 2 ), wordt de test uitgevoerd in het horizontale vlak. Testbewegingen worden ook gebruikt voor het testen van de volgende spieren: de laterale rompbuigers, de bovenste buikspieren, de extensoren van de rug, de m. quadratus lumborum, de m. serratus anterior in stand, de m. sartorius, de m. popliteus en de m. gastrocnemius. De testbeweging kan gebruikt worden bij het testen van bepaalde spieren (zoals spieren die over scharniergewrichten lopen), maar is niet praktisch wanneer de test een combinatie omvat van twee of meer gewrichtsstanden of bewegingen. Het is moeilijk voor de patiënt om de exacte testpositie in te nemen op grond van mondelinge aanwijzingen of door een beweging van de onderzoeker te imiteren. Om nauwkeurig te kunnen testen, moet de onderzoeker het lichaamsdeel precies in de gewenste testpositie plaatsen. Druk en weerstand In dit boek wordt de term druk 2 gebruikt voor de kracht die de onderzoeker geeft om de kracht van de spier bij het handhaven van de testpositie te bepalen (d.w.z. voor gradaties van 3+ of hoger). De term weerstand heeft betrekking op de kracht die van buitenaf gegeven wordt om de testbeweging tegen te houden. De weerstand kan gegeven worden door de zwaartekracht of door de onderzoeker. Weerstand kan variëren met het lichaamsgewicht (bijv. de test voor de rugstrekkers), de positie van de arm (bijv. de test van de bovenste buikspieren) of de positie van de benen (bijv. de test voor de onderste buikspieren). Soms kan de onderzoeker weerstand geven. Een voorbeeld hiervan is de tractie die de onderzoeker geeft tijdens de test van de m. quadratus lumborum. De plaats waar de druk wordt gegeven, de richting en de hoogte van de druk zijn belangrijke factoren bij het testen van spieren met gradatie 3 of hoger. In de beschrijving van de spiertests wordt onderscheid gemaakt tussen weerstand tegen en weerstand in de richting van. Tegen verwijst naar de positie van de hand van de onderzoeker ten opzichte van de patiënt en in de richting van beschrijft de richting waarin de kracht wordt uitgeoefend die tegengesteld is aan de trekrichting van de spier of de bijbehorende pees. In sommige afbeeldingen van spiertests houdt de onderzoeker de hand vlak en dat betekent dat de weerstand wordt gegeven in een richting loodrecht op de palmaire zijde van de hand. Er moet dan alleen druk worden gegeven in de aangegeven richting, maar het is niet noodzakelijk om deze stand van de hand te imiteren tijdens de gebruikelijke spiertests. De vlakke hand is niet correct wanneer druk moet worden gegeven bij een test die een rotatie met zich brengt. Net zoals de richting van de druk belangrijk is voor het nauwkeurig uitvoeren van de test, is de hoogte van de druk de bepalende factor bij het testen van de spierkracht boven gradatie 3. (Zie Gradaties van spierkracht op p. 1, voor meer informatie over de hoeveelheid druk.) De plaats waar de druk wordt gegeven hangt af van de insertie van de spier, de kracht van de interveniërende spieren en de hefboom. Over het algemeen wordt de druk gegeven aan het distale einde van het lichaamsdeel waaraan de spier insereert. Bij de test van de biceps wordt bijvoorbeeld druk gegeven aan het distale einde van de onderarm. Uitzonderingen op deze algemene regel zijn spieren waarbij druk op het botstuk waaraan de spier insereert niet voldoende hefboomwerking oplevert om de kracht voldoende nauwkeurig te kunnen graderen. De lengte van de hefboom en de hoogte van de druk hangen nauw samen bij het testen van spieren met een spierkracht groter dan 3. Een lange hefboom geeft de onderzoeker een mechanisch voordeel en maakt een nauwkeuriger gradering van de spierkracht mogelijk. Als de onderzoeker geen gebruik zou kunnen maken van hefboomwerking, zouden de testresultaten in veel gevallen eerder een weerslag zijn van de kracht van de onderzoeker dan van die van de patiënt. Bij het testen van sterke spieren zoals de abductoren van de heup is het noodzakelijk een lange hefboom te gebruiken, dus druk te geven iets proximaal van de enkel. Bij het testen van de adductoren van de heup is het echter noodzakelijk een kortere hefboom te gebruiken en druk te geven juist boven de knie, om rek op het anteromediale deel van het kniegewricht te vermijden. De druk moet geleidelijk worden opgevoerd om de spierkracht boven gradatie 3 te bepalen. De patiënt moet in staat worden gesteld zich schrap te zetten en de testpositie vast te houden tegen de druk van de onderzoeker in. De onderzoeker kan de spierkracht niet op de juiste waarde schatten als de druk niet geleidelijk wordt opgevoerd, omdat het mogelijk is de kracht van een sterke spier te overwinnen als de druk, ook al is hij licht, plotseling gegeven wordt. Natuurlijk is de waardebepaling die wordt gebaseerd op de hoogte van de gegeven druk subjectief. Krachtsverschillen zijn echter meestal zó duidelijk dat een toeschouwer die iets van gradaties 2 Druk wordt hier niet gebruikt in de natuurkundige betekenis (kracht gedeeld door oppervlakte). BSL - ACA_A_2KMM - 13_

13 1 Basisbegrippen 13 af weet, de kracht zeer nauwkeurig kan schatten als hij de onderzoeker druk ziet geven. Compensatie Compensatie treedt op wanneer een of meer spieren proberen de spierzwakte van een andere spier of spiergroep op te vangen. Compensatie wijst er meestal op dat de geteste spier zwak is, dat de juiste fixatie niet gegeven is of dat de patiënt niet de juiste instructie heeft gekregen om de test goed uit te voeren. Spieren die normaal gesproken samenwerken bij bewegingen, kunnen elkaar compenseren. Hierbij inbegrepen zijn stabiliserende spieren (fixatoren), agonisten en antagonisten. Compensatie door stabiliserende spieren is specifiek voor bewegingen van de schouder en de heup. Spieren die de scapula bewegen, kunnen secundair een armbeweging veroorzaken en spieren die het bekken bewegen, kunnen secundair een beweging van het bovenbeen veroorzaken. Deze compensatiebewegingen lijken op bewegingen van de schouder of de heup, maar zijn dat niet. De nauwe samenhang tussen spieren bepaalt hun werking bij compensatie, assistentie en stabilisatie gedurende tests van afzonderlijke spieren. Zoals de kaarten op de pagina s 221, 222 en 330 en 331 laten zien, is er in dit boek voor gekozen om de spieren te groeperen op basis van hun werking op een bepaald gewricht, om de gecombineerde werking van spieren te verduidelijken. Werkelijke abductie in de heup wordt uitgevoerd door de abductoren van de heup bij normale fixatie door de laterale rompspieren. Als de abductoren van de heup zwak zijn, kan schijnbare abductie optreden door de compenserende contractie van de laterale rompspieren. Het bekken wordt zijwaarts opgetrokken en het been wordt van de bank getild maar er vindt geen werkelijke abductie in de heup plaats. (Zie p. 1 en 3.) Antagonisten kunnen een beweging veroorzaken die lijkt op de testbeweging. Als de flexoren van de vingers zwak zijn, kunnen de extensoren van de pols passief flexie van de vingers veroorzaken door rek van de flexorpezen. Bij compensatie door agonisten zijn er twee mogelijkheden: een beweging van het lichaamsdeel in de richting van de sterkste agonist of een zodanige verplaatsing van het lichaam dat die agonist in een zo gunstig mogelijke positie komt. Bij de test van de m. gluteus medius in zijlig bijvoorbeeld, heeft het bovenbeen de neiging te buigen als de m. tensor fasciae latae probeert de m. gluteus medius te compenseren, of de romp draait naar achteren weg zodat de m. tensor fasciae latae een positie kan vasthouden die op de gewenste testpositie lijkt. Om spieren nauwkeurig te kunnen onderzoeken moet compensatie worden vermeden. De positie of beweging waaruit de test bestaat, moet worden uitgevoerd zonder verplaatsing van het lichaam of draaiing van het lichaamsdeel. Dergelijke secundaire bewegingen geven andere spieren de gelegenheid de zwakke of verlamde spier te compenseren. Een ervaren onderzoeker, die weet met welk gemak normale spieren de tests uitvoeren, zal compensatie direct herkennen. Als de testpositie wordt gebruikt in plaats van de testbeweging, herkent zelfs een onervaren onderzoeker een poging de spierzwakte te compenseren aan de plotselinge houdingsverandering of de verandering van de stand van het lichaamsdeel. Zwakte, verkorting en contractuur De beschrijvingen van de spieren in dit boek bevatten ook een beschouwing over bewegingsverlies of deformiteiten als gevolg van spierzwakte of spierverkorting. Het begrip zwakte wordt gebruikt als allesomvattende term voor een spierkracht van 0 tot 3 bij niet-posturele spieren en eventueel tot 3+ bij posturele spieren (houdingsspieren). Zwakte leidt tot bewegingsverlies als de spier niet voldoende kan samentrekken om het lichaamsdeel geheel of gedeeltelijk over het bewegingstraject te bewegen. Een contractuur of verkorting leidt tot bewegingsverlies wanneer de spier niet kan worden verlengd tot de normale bewegingsuitslag. De term contractuur wordt gebruikt voor een verkorting die leidt tot een aanzienlijk beperkt bewegingstraject, terwijl verkorting wordt gebruikt voor een licht tot matig verlies aan bewegingsmogelijkheid. Zwakte leidt meestal niet tot een gefixeerde deformiteit tenzij zich in de sterkere opponenten contracturen hebben ontwikkeld. In de pols bijvoorbeeld, heeft zwakte van de extensoren geen gefixeerde deformiteit tot gevolg tenzij een contractuur van de antagonistische flexoren de pols in flexiestand houdt. Als een bepaalde spier zwak is en zijn antagonist niet, bestaat er een musculaire disbalans. De sterkste van de twee opponenten neigt tot verkorting, terwijl de zwakkere wordt gerekt. Zowel zwakte als verkorting zullen een foutieve gewrichtsstand tot gevolg hebben: zwakte laat een deformatiestand toe, terwijl verkorting een deformatiestand veroorzaakt. In sommige delen van het lichaam kunnen zich echter deformiteiten ontwikkelen als gevolg van zwakte zonder dat de antagonistische spieren daarbij korter worden, omdat de zwaartekracht en het lichaamsgewicht in tegengestelde richting werken. Zwakte van de thoracale rugspieren heeft een kyfose van het thoracale deel van de rug tot gevolg, of de ventrale rompspieren nu wel of niet in contractuurstand raken. Als de inversiespieren zwak zijn, staat de voet in pronatie omdat het lichaamsgewicht in stand de voetwortel zal verwringen. Dit leidt tot een gefixeerde deformiteit als de antagonistische mm. peronei in contractuurstand raken. Het woord strak heeft twee betekenissen. Het kan synoniem zijn met verkort of met gespannen. In het laatste geval kan het zowel betrekking hebben op gerekte als op verkorte spieren. Ischiocrurale spieren die verkort zijn en worden strakgetrokken, voelen bij palpatie strak aan. Maar ischiocrurale spieren die gerekt zijn en worden strakgetrokken, voelen ook strak aan. Met het oog op het voorschrijven van een behandeling is het heel belangrijk het verschil te herkennen tussen gerekte en verkorte spieren. Bovendien zijn sommige spieren kort en verkeren ze in een toestand van semicontractie. Bij BSL - ACA_A_2KMM - 13_

14 1 Spieren palpatie voelen ze stevig of zelfs stijf aan, zonder dat ze strakgetrokken zijn. Bij mensen met een slechte houding van hoofd en schouders bijvoorbeeld, zijn de nekspieren en de m. trapezius descendens vaak strak. Volgorde van spiertests De volgorde van de tests in dit boek is niet van speciaal belang. In het algemeen is de volgorde zo dat de patiënt niet onnodig vaak een andere uitgangshouding hoeft in te nemen. Spieren die nauw met elkaar samenhangen in ligging of functie zijn zoveel mogelijk bij elkaar gezet om de verschillen tussen de tests beter te kunnen onderscheiden. Wanneer de specifieke testvolgorde belangrijk is, wordt dit vermeld. Gewoonlijk worden de spierlengtetests besproken vóór de spierkrachttests. Gradaties van spierkracht De gradatie vormt de weerslag van de beoordeling van de kracht of zwakte van een spier of spiergroep door de onderzoeker. Als uitkomst van de spiertest is de gradatie gebaseerd op een systeem waarbij het vermogen van de persoon om het te testen lichaamsdeel in een bepaalde stand tegen de zwaartekracht in vast te houden als redelijk of het numerieke equivalent daarvan (3) wordt beoordeeld. De gradatie 3 is de meest objectieve gradatie, aangezien de zwaartekracht een constante factor is. Bij gradaties groter dan 3 wordt boven op de weerstand van de zwaartekracht ook extra druk gegeven. Bij een maximale weerstandstest wordt de maximale inspanning van een persoon die een isometrische contractie uitvoert opgewekt doordat de onderzoeker geleidelijk de druk opvoert tot het punt waarop de proefpersoon deze niet meer kan weerstaan. Deze test is geschikt voor het graderen van een spierkracht van 3+ tot +. De maximale weerstandstest moet niet worden uitgevoerd als reeds is vastgesteld dat de spierkracht is. Het is onnodig en kan zelfs traumatisch zijn om de spier in dergelijke gevallen tot meegeven te dwingen door toepassing van deze test. Verschillende notaties kunnen gebruikt worden om gradaties aan te geven. Dit kunnen woorden, letters, getallen of andere tekens zijn. Om niet iedere keer de diverse equivalenten te hoeven noemen wanneer een gradatie gegeven wordt, verwijzen we naar de tabel met de notatie van spierkrachtgradaties op pagina 1. Aanbevolen volgorde van spiertests 1 In ruglig extensoren van de tenen flexoren van de tenen m. tibialis anterior m. tibialis posterior mm. peronei m. tensor fasciae latae m. sartorius m. iliopsoas buikspieren flexoren van de hals flexoren van de vingers extensoren van de vingers spieren van de duim extensoren van de pols flexoren van de pols supinatoren pronatoren m. biceps brachii m. brachioradialis m. triceps brachii (test in ruglig) m. pectoralis major, pars descendens m. pectoralis major, pars ascendens m. pectoralis minor endorotatoren van de schouder (test in ruglig) mm. teres minor en infraspinatus exorotatoren van de schouder (test in ruglig) m. serratus anterior m. deltoideus pars anterior (test in ruglig) 2 In zijlig m. gluteus medius m. gluteus minimus adductoren van de heup laterale buikspieren 3 In buiklig mm. gastrocnemius en plantaris m. soleus mediale en laterale ischiocrurale spieren m. gluteus maximus extensoren van de hals extensoren van de rug m. quadratus lumborum m. latissimus dorsi m. trapezius pars ascendens m. trapezius pars transversa mm. rhomboidei m. deltoideus pars posterior (test in buiklig) m. triceps brachii (test in buiklig) m. teres major endorotatoren van de schouder (test in buiklig) exorotatoren van de schouder (test in buiklig) In zit m. quadriceps femoris endorotatoren van de heup exorotatoren van de heup heupbuigers (groeptest) m. deltoideus pars anterior, pars media en pars posterior m. coracobrachialis m. trapezius pars descendens m. serratus anterior (voorkeurtest) In stand m. serratus anterior plantairflexoren van de enkel BSL - ACA_A_2KMM - 13_

15 1 Basisbegrippen 1 De zwaartekracht is een vorm van weerstand die fundamenteel is voor het testen van spieren en gebruikt wordt bij spiertests van de romp, hals en extremiteiten. De zwaartekracht speelt echter in slechts 0 procent van de spiertests van de extremiteiten een rol. Bij tests van de vinger- en teenspieren is de zwaartekracht niet van belang omdat het gewicht van het lichaamsdeel zo gering is in verhouding tot de kracht van de spier dat het effect van de zwaartekracht op het lichaamsdeel verwaarloosbaar is. Pronatie en supinatie van de onderarm zijn rotatiebewegingen waarbij het effect van de zwaartekracht eveneens onbelangrijk is. Het testen van spieren die zeer zwak zijn, vereist bewegingen in het horizontale vlak op een steunvlak, waardoor de weerstand van de zwaartekracht minder sterk is. Om termen als verminderde zwaartekracht, minimale zwaartekracht of zwaartekracht uitgeschakeld te vermijden, verwijst de tekst en de notatie van spierkrachtgradaties (zie p. 1) naar bewegingen in het horizontale vlak. Een gedetailleerde gradering van de spierkracht is van groter belang voor de prognose dan voor de diagnose. Bij het diagnosticeren kan men volstaan met de gradatie 0, 2 of, maar bij het bepalen van het tempo en de mate waarin de spierkracht terugkeert helpt een precieze gradering en die kan ook helpen bij het formuleren van de prognose. Een spier kan bijvoorbeeld maandenlang zwak lijken, terwijl volgens het verslag in die periode een vooruitgang is geboekt van 2 naar 3+. De nauwkeurigheid van de gradering hangt van veel factoren af: de stabiele positie van de patiënt, de fixatie van het lichaamsdeel proximaal van de te testen spier, de nauwkeurigheid waarmee de testpositie is ingenomen, de hoogte van de druk en de richting daarvan. De hoogte van de druk varieert al naargelang de leeftijd en de lengte van de patiënt, het te testen lichaamsdeel en de hefboom. Als één extremiteit niet is aangedaan, kan de onderzoeker de kracht in de niet-aangedane extremiteit gebruiken als maat voor de normale kracht van de patiënt bij het testen van de aangedane extremiteit. De onderzoeker moet een goede basis hebben om testresultaten te kunnen vergelijken. Hiervoor is veel ervaring met spiertests nodig, die verkregen moet zijn door het testen van zowel gezonde personen als patiënten met verlammingsverschijnselen. Veel onderzoekers hebben echter alleen ervaring met het testen van zieke patiënten of slachtoffers van een trauma. Hierdoor is hun opvatting van normale spierkracht vaak een afspiegeling van de schijnbaar herstelde spierfunctie na een periode van zwakte. Het is aan te bevelen dat onderzoekers personen van diverse leeftijden en van beide seksen testen, zowel met een goede houding als met houdingsafwijkingen. Als het niet mogelijk is een groot aantal normale mensen te onderzoeken, moet men in gevallen waarbij slechts één of twee extremiteiten aangedaan zijn, altijd proberen ook de romp en de niet-aangedane extremiteiten te onderzoeken. De procedure voor het testen en graderen wordt aangepast bij het onderzoek van zuigelingen en kinderen tot vijf à zes jaar. Graderen van de spierkracht tot gradatie 3 is bij kinderen meestal goed mogelijk, maar daarboven hangt het af van de medewerking van het kind om de weerstand of druk tegen te houden. Jonge kinderen werken zelden tot het uiterste mee bij krachtige testbewegingen. Heel vaak moeten testresultaten worden genoteerd als schijnbaar normaal, wat betekent dat hoewel de kracht normaal lijkt, dit niet met zekerheid kan worden vastgesteld. Gradaties groter dan 3 Om tot standaardisatie van spiertests te komen voor gradaties boven 3 moet er een specifieke positie in het bewegingstraject zijn waar de patiënt het lichaamsdeel moet vasthouden wanneer de onderzoeker druk geeft. De spierkracht is niet constant over het gehele bewegingstraject, en het is niet praktisch om bij spiertests te proberen de spierkracht te graderen op verschillende punten van het bewegingstraject. (Voor de positie in het bewegingstraject die gebruikt wordt als de graderingspositie, zie p..) Of het lichaamsdeel nu passief of actief naar de testpositie bewogen wordt, een gradatie groter dan 3 hangt altijd af van het vermogen van de patiënt om het lichaamsdeel in de testpositie vast te houden. Als de testpositie gebruikt wordt, plaatst de onderzoeker het lichaamsdeel in die specifieke positie, waarna hij druk uitoefent. Als de testbeweging gebruikt wordt, moet de beweging het lichaamsdeel naar het punt in het bewegingstraject brengen dat als de testpositie is aangewezen, anders is het niet mogelijk de procedures voor het testen en graderen te standaardiseren. Om deze reden is de factor beweging niet opgenomen in de notatie van spierkrachtgradaties (zie p. 1) voor gradaties groter dan 3. Gradatie De gradatie (normaal) betekent dat de spier de testpositie kan vasthouden tegen sterke druk. Dit is niet de maximale kracht die de persoon kan ontwikkelen, maar de druk die de onderzoeker geeft om wat men de optimale aanspankracht van de spier zou kunnen noemen te verkrijgen. Vanuit het oogpunt van de evaluatie van de patiënt is deze gradatie te beschrijven als de kracht die voldoende is voor normale functionele activiteiten. Om deze optimale kracht goed te kunnen beoordelen moet een onderzoeker zich op de hoogte stellen van de kracht van normale personen, zowel mannen als vrouwen, in diverse leeftijdsgroepen en met diverse lengtes. Gradatie De gradatie (goed) betekent dat de spier de testpositie kan vasthouden tegen matige druk in. Gradatie 3 Bij de gradatie 3 (redelijk) kan de spier het lichaamsdeel vasthouden tegen de weerstand van de zwaartekracht in, maar niet wanneer zelfs maar een geringe extra druk wordt gegeven. Bij tests zoals die van de m. triceps brachii en de m. BSL - ACA_A_2KMM - 13_

16 1 Spieren quadriceps femoris, moet de onderzoeker ervoor waken dat het gewricht niet op slot wordt gezet, aangezien dit een ongewenst voordeel geeft indien de spier een iets geringere kracht dan 3 heeft. Bij de gradatie 3 moet gekeken worden of de kracht die nodig is om de testpositie vast te houden even groot is als de kracht die nodig is om het lichaamsdeel over het bewegingstraject naar de testpositie te bewegen. Op enkele uitzonderingen na kan de testbeweging uitgevoerd worden als de testpositie vastgehouden kan worden. Bij sommige spiertests beweegt het botstuk waaraan de spier insereert van een afhangende positie in het verticale vlak naar het horizontale vlak. De tests in zit van de m. quadriceps femoris, de m. deltoideus en de rotatoren van de heup en de tests in buiklig van de m. triceps brachii en de rotatoren van de schouder behoren tot deze groep. De hefboomwerking die het gewicht van het lichaamsdeel uitoefent neemt toe naarmate het eind van het bewegingstraject nadert. Als de aanwezige spierkracht voldoende is om de testpositie tegen de zwaartekracht in vast te houden, kan de patiënt gewoonlijk ook de testbeweging tegen de zwaartekracht in maken. Bij enkele tests beweegt het botstuk waaraan de spier insereert van een horizontale naar een verticale positie. In dat geval is er minder kracht nodig om de testpositie vast te houden dan om de testbeweging uit te voeren. Dit gebeurt bij de tests van de ischiocrurale spieren waarbij de knieën in buiklig gebogen worden en ook bij de tests van de flexoren van de elleboog in ruglig. Gradatie 2 Het vermogen een lichaamsdeel over een deel van het bewegingstraject te bewegen in het horizontale vlak wordt gegradeerd als 2. De gradatie 2 (zwak) betekent dat de spier in staat is het gehele bewegingstraject in het horizontale vlak af te leggen. De gradatie 2+ betekent dat de spier in staat is het gehele bewegingstraject in het horizontale vlak af te leggen tegen weerstand, of de eindstand vast te houden tegen druk. Het betekent ook dat de spier in staat is een deel van het bewegingstraject af te leggen tegen de zwaartekracht in. De diversiteit van de spierkracht binnen de gradatie 2 is belangrijk genoeg om deze onderverdeling te rechtvaardigen. De kracht die nodig is om het volledige bewegingstraject af te leggen in het horizontale vlak is minder groot dan de kracht waarmee de meeste spieren, in het bijzonder de spieren van de heup, de test uitvoeren tegen de zwaartekracht in. Door druk of weerstand te geven bij de horizontale bewegingscomponent, benadert men de kracht die op het lichaamsdeel inwerkt bij de beweging tegen de zwaartekracht in. De abductoren van de heup bijvoorbeeld kunnen in staat zijn het been in ruglig (d.w.z. het horizontale vlak) helemaal te abduceren, wat overeenkomt met gradatie 2. Naarmate de spierkracht terugkeert, kan de patiënt het been in de abductiestand vasthouden tegen een steeds grotere druk of de beweging maken naar de abductiestand tegen een steeds grotere weerstand. Vanuit hun ervaring weten onderzoekers hoeveel druk of weerstand gegeven moet worden in ruglig om een kracht aan te tonen die in de buurt komt van het vermogen om de volledige bewegingsuitslag te maken tegen de zwaartekracht in. In het geval van de abductoren van de heup moet matige tot sterke weerstand of druk gegeven worden in ruglig voordat de patiënt in staat is de abductiestand vast te houden tegen de zwaartekracht in (gradatie 3). Het is van belang dat om de veranderingen in de spierkracht te documenteren in de periode waarin de patiënt van gradatie 2 via gradatie 2 opklimt naar 2+. Het doen van tests om de verschillende gradaties binnen gradatie 2 toe te kennen is zinvol wanneer dit op de juiste wijze gebeurt. Bij de revalidatie van patiënten met ernstige neuromusculaire en musculoskeletale aandoeningen zijn de minimale maar zichtbare veranderingen die op een verbetering wijzen zeer belangrijk. Het bijhouden van een verslag van deze significante veranderingen, hoe klein ze ook mogen zijn, is belangrijk om het moreel en de motivatie van de patiënt op peil te houden en is noodzakelijk om diens vooruitgang te kunnen bepalen. Gezien vanuit het oogpunt van revalidatie zijn deze kleine veranderingen aan het ene eind van het spectrum van mogelijkheden wellicht belangrijker dan de toename met, 20 of 30 N of meer die men aan het andere einde van het spectrum kan waarnemen bij een revaliderende atleet. Na deze uitgebreide uitleg valt op te merken dat men gradatie 2 kan aannemen, ook zonder alle standsveranderingen die nodig zijn voor tests in het horizontale vlak. Als men bepaald heeft dat de spier de gradatie 3 niet haalt bij de test tegen de zwaartekracht in, maar de kracht wel meer dan 1 bedraagt (dit kan in vrijwel elke testpositie bepaald worden), kan men gradatie 2 toekennen zonder verder te testen. Er zijn gevallen waarin men zonder meer kan aannemen dat de gradatie 2 is: als er geen reden is om nauwkeuriger te testen voor het vaststellen van gradatie,, 3, 2 of 1, als de patiënt zeer zwak is en snel vermoeid raakt of als de klacht reeds lang bestaat zonder dat de toestand merkbaar verandert. Het vaststellen van gradatie 2 brengt vaak mee dat de patiënt van de ene naar de andere houding bewogen moet worden. In de praktijk is het vaak veranderen van de uitgangshouding vermoeiend voor de patiënt en tijdrovend voor de onderzoeker. Het kan voorkomen dat patiënten die het zwakst zijn, het vaakst van houding moeten veranderen. Tijdens het onderzoek moet men patiënten niet onderwerpen aan onnodige onderzoeken als de resultaten die men daarmee verkrijgt niet nuttig zijn. Bij tests in het horizontale vlak spelen diverse variabelen een rol. Het gedeeltelijke bewegingstraject voor gradatie 2 is niet specifiek, aangezien er geen indicatie is waar dit gedeeltelijke traject zich bevindt binnen de gehele bewegingsuitslag. Het kan zich bevinden aan het begin van het traject, in het middengebied of bij de eindstand. Het gedeeltelijke bewegingstraject bij bewegingen tegen de zwaartekracht in voor het vaststellen BSL - ACA_A_2KMM - 13_

17 1 Basisbegrippen 1 van de gradatie 2+ kan meebrengen dat de test van de m. quadriceps femoris begint vanuit de afhangende (verticale) stand. Bij de tests van de ischiocrurale spieren kan het betekenen dat de patiënt in buiklig in staat is het been de laatste paar graden te buigen om het in de verticale stand te brengen. Bij de test van de extensoren of flexoren van de heup in zijlig kan men door middel van een horizontale beweging over het gehele bewegingstraject de gradatie 2 objectief vaststellen. Het oppervlak van de bank kan echter glad of stroef zijn, waardoor de mate van wrijving en weerstand verandert. De kracht van de heupadductoren (als het onderliggende been wordt getest) kan de resultaten van de tests van de flexoren en extensoren in belangrijke mate veranderen. Als de adductoren verlamd zijn, rust het volledige gewicht van de extremiteit op de bank en dit bemoeilijkt de flexie en de extensie. Als de adductoren sterk zijn, hebben ze de neiging het been op te tillen zodat niet het volledige gewicht op de bank rust, waardoor er minder wrijving ontstaat en de flexie- en extensiebewegingen gemakkelijker worden. Gradatie 1 Gradatie 1 (zeer zwak) betekent dat de onderzoeker een zwakke contractie kan voelen bij palpatie van de spier of dat de pees enigszins promineert, maar dat het lichaamsdeel geen zichtbare beweging maakt. Gradatie 1 kan in vrijwel elke uitgangshouding bepaald worden. Bij het testen van spieren die zeer zwak zijn, plaatst de onderzoeker meestal het lichaamsdeel in de testpositie. Hierdoor wordt de patiënt geholpen de beweging te voelen om zo een actie van de spier Notatie van spierkrachtgradaties spierfunctie notatie geen beweging geen voelbare of zichtbare contractie nul de pees promineert of een zwakke contractie is voelbaar, maar er is geen zichtbare beweging van het lichaamsdeel zeer zwak ZZ 1 T beweging in het beweging over een deel van het bewegingstraject zwak Z horizontale vlak * beweging over het volledige bewegingstraject van de zwak Z 2 2 onderzochte spier vasthouden van de testpositie tegen lichte druk ** zwak+ Z beweging tegen de zwaartekracht in beweging over een deel van het bewegingstraject tegen zwak+ Z de zwaartekracht in geleidelijk loslaten van de testpositie redelijk R 3- vasthouden van de testpositie (zonder extra druk) redelijk R 3 ++ vasthouden van de testpositie tegen lichte druk redelijk+ R+ 3+ vasthouden van de testpositie tegen lichte tot matige druk goed G vasthouden van de testpositie tegen matige druk goed G +++ vasthouden van de testpositie tegen matige tot sterke druk goed+ G+ + vasthouden van de testpositie tegen sterke druk normaal N ++++ * Idealiter moet het lichaamsdeel dat getest wordt, ondersteund worden door een stevig en gelijkmatig oppervlak dat de weerstand tegen bewegingen in het horizontale vlak zo klein mogelijk houdt, bijvoorbeeld een tafel waarop talkpoeder is gestrooid. ** Bij tests in het horizontale vlak om gradatie 2+ vast te kunnen stellen moet de te testen spier in staat zijn het lichaamsdeel geheel over het bewegingstraject te bewegen zonder weerstand (gradatie 2) en daarna de testpositie vast te houden tegen lichte druk op het punt waar de spier het krachtigst is (spieren van klasse I en II moeten bijvoorbeeld getest worden aan het eind van het traject, terwijl spieren van klasse III en IV in het middengebied van de normale spierlengte getest moeten worden. Zie p..). Volgens dit overzicht is de hoogst mogelijke gradatie bij bewegingen tegen de zwaartekracht in 3. De testposities voor de laterale rompbuigers, de bovenste en onderste buikspieren en de rugstrekkers zijn uitzonderingen. Zie de afzonderlijke tests (p. 1, 1, 1, 13) voor het graderen van deze spieren. Bij de tests van de spieren van de vingers en tenen speelt de zwaartekracht geen rol. Zie hoofdstuk, p. 22. BSL - ACA_A_2KMM - 13_

18 1 Spieren op te wekken. De onderzoeker moet er zeker van zijn dat de beweging begint vanuit een ontspannen positie. Als het lichaamsdeel naar het begin van het bewegingstraject gebracht wordt en de spier licht op spanning komt, kan het gebeuren dat hij terugveert, wat kan worden verward met een actieve beweging. Gradatie 0 Gradatie 0 betekent dat er geen enkele aanwijzing is dat de spier samentrekt. Notatie van spierkrachtgradaties Robert W. Lovett heeft een testmethode ontwikkeld waarbij gebruik wordt gemaakt van de zwaartekracht als weerstand (Legg, 132). Het systeem van Lovett bevatte de volgende definities. 0 (nul): geen voelbare contractie. 1 (zeer zwak): de spiercontractie is wel voelbaar, maar er vindt geen beweging plaats. 2 (zwak): als de zwaartekracht geen rol speelt, kan een beweging uitgevoerd worden, maar dit is niet mogelijk tegen de zwaartekracht in. 3 (redelijk): beweging tegen de zwaartekracht in is mogelijk. (goed): beweging is mogelijk zowel tegen de zwaartekracht in als tegen weerstand van buitenaf. (normaal): de beweging kan tegen een grotere weerstand uitgevoerd worden dan bij spierkracht het geval is. Hoewel de notatie kan variëren, vormen de factoren van beweging en kracht die Lovett heeft genoemd, de basis voor de meeste gangbare spiertests. Henry en Florence Kendall waren de eersten die hiervoor getallen gebruikten, om zo de veranderingen in de spierkracht van postpoliopatiënten te kunnen berekenen. Eerder hadden zij daarvoor woorden en lettersymbolen gebruikt. In veel gevallen was het mogelijk de gradaties van het ene naar het andere systeem over te zetten. De huidige auteurs van dit boek zijn van mening dat iedereen die zich bezighoudt met manuele spiertests gebaat is bij een zo nauwkeurige mogelijke standaardisatie van de beschrijvingen van deze tests en de notatie die daarbij gebruikt wordt. Er worden steeds vaker getallen gebruikt, wat noodzakelijk is bij wetenschappelijk onderzoek waarbij spierkrachtgradaties een rol spelen. In deze Nederlandse vertaling is gekozen voor een gradatie in cijfers. De notatie van spierkrachtgradaties in de tabel op p. 1 is in principe hetzelfde als in het systeem van Lovett, maar heeft extra definities voor de plus- en mingradaties. De gradatie 2+ is ingevoerd als notatie voor bewegingen in het horizontale vlak en voor een gedeeltelijk bewegingstraject tegen de zwaartekracht in. Beide methoden voor het vaststellen van gradatie 2+ zijn algemeen in gebruik. In de Amerikaanse editie van dit boek is gekozen voor een schaal van 0 tot waarbij de gradatie normaal is weggelaten. Zoals uit de tabel blijkt, speelt beweging geen rol bij de gradaties 0 en 1. De overige gradaties hebben betrekking op de testbeweging en de testpositie. In deze Nederlandse vertaling wordt een schaal van 0 tot met plus- en mintekens gebruikt. Voor het omrekenen van de diverse symbolen kan men gebruikmaken van de tabel. Als men berekeningen uit wil voeren met spierkrachtgradaties is het noodzakelijk de gradaties uit te drukken in een schaal van 0 tot. Het woord normaal bij spiertests Het woord normaal heeft veel verschillende betekenissen. Het kan gemiddeld, representatief, natuurlijk of volgens de norm betekenen. Als het gebruikt wordt in verband met de verschillende graderingsmethoden, betekent normaal het volgende: een zodanige kracht dat een beweging tegen de zwaartekracht in kan worden uitgevoerd en tegen sterke weerstand kan worden vastgehouden. Als men zich houdt aan deze betekenis, moet men bijvoorbeeld gradatie 2 noteren bij een klein kind in ruglig dat zijn hoofd niet kan optillen. Maar omdat bekend is dat kleine kinderen van nature zwakke ventrale halsspieren hebben, kan een onderzoeker zeggen dat de hals van dit kind normaal is waarbij hij normaal gebruikt in de zin van natuurlijk. Wanneer men de kracht van de buikspieren test bij een grote groep adolescenten door middel van het laten zakken van de benen, blijkt de gemiddelde kracht in deze groep 3+ of te zijn. Men kan dan zeggen dat deze spierkracht normaal is voor deze leeftijd. Zo hebben we drie verschillende betekenissen van het woord normaal die bij spiertests door elkaar gebruikt worden: als norm, als natuurlijk fenomeen en als gemiddelde. Aangezien normaal wordt gedefinieerd als de norm wanneer het woord gebruikt wordt om een gradatie aan te geven, moeten gradaties van spierkracht aan die norm gerelateerd worden en moeten bij interpretaties andere geschikte termen worden gebruikt. Een van de voordelen van het gebruik van cijfers is dat men dan de term normaal vrijuit kan gebruiken bij het interpreteren van de gradaties. Dit zullen wij in de volgende beschouwing ook doen. De meeste gradaties zijn gebaseerd op de bevindingen bij volwassenen. Het is daarom noodzakelijk vast te stellen wat normaal is voor kinderen van een bepaalde leeftijd. Dit is vooral het geval bij spierkrachttests van de ventrale halsspieren en de ventrale buikspieren. Zowel de afmetingen van het hoofd en de romp in verhouding tot de onderste extremiteiten als de grote overspanning en normale protrusie van de buikwand hebben invloed op de relatieve kracht van deze spieren. De ventrale halsspieren van een kind van drie jaar kunnen een kracht van ongeveer 2+ hebben en die van een kind van vijf jaar ongeveer 3, waarna de kracht geleidelijk toeneemt tot de norm van op tien- tot twaalfjarige leeftijd. Bij vele volwassenen zal de kracht niet groter zijn dan 3+, maar dit hoeft niet als neurogeen geïnterpreteerd te worden omdat het gewoonlijk samengaat met een verkeerde houding van hoofd en bovenrug. BSL - ACA_A_2KMM - 13_

19 1 Basisbegrippen 1 Hét voorbeeld van een norm van spierkracht die gebaseerd is op de prestaties van kinderen in plaats van die van volwassenen is de kracht van de flexoren van de tenen. In het algemeen hebben kinderen sterkere teenbuigers dan de meeste volwassenen. Het komt niet zelden voor dat men bij vrouwen die hoge hakken en tamelijk nauwe schoenen dragen, zwakke teenbuigers aantreft die een kracht hebben van niet meer dan 3. Omdat volgens de norm de tenen tegen krachtige weerstand of druk gebogen moeten kunnen worden, moet de volwassene ook aan die norm voldoen en mag men deze zwakte van de teenbuigers niet als normaal voor die leeftijd beschouwen. Men raakt zo gewend aan zwakte van de teenbuigers bij volwassenen dat men soms aanneemt dat een bepaalde mate van zwakte normaal is in de zin van gemiddeld. Duidelijke zwakte van de flexoren van de tenen is bijna altijd gekoppeld aan een zekere disfunctie van de voet, en men mag een dergelijke zwakte niet normaal noemen, tenzij men bereid is de disfunctie als normaal te accepteren. De zwakte van de teenbuigers is pas na de kindertijd geleidelijk ontstaan en moet worden beschouwd als een onnatuurlijke, verworven zwakte. Ook bij andere spieren kan dit type spierzwakte voorkomen als gevolg van rek en spanning door beroeps- of vrijetijdsactiviteiten of een foutieve houding. Verworven zwakte ligt meestal niet veel lager dan 3, maar een spierkracht van 3 en 3+ zou aan een neurogene oorzaak toegeschreven kunnen worden als men zich er niet van bewust is dat een dergelijke zwakte ook het resultaat kan zijn van rek en spanning op de spieren. Innervatie Plexus is een woord uit het Latijn en betekent vlecht. Een zenuwplexus ontstaat door het delen, herenigen en ineenstrengelen van zenuwen tot een complex netwerk. Bij het beschrijven van de oorsprong, onderdelen en eindtakken van een plexus worden de woorden zenuwen, wortels en bundel met verschillende betekenissen gebruikt. Er zijn spinale zenuwen en perifere zenuwen, wortels van de spinale zenuwen en wortels van de plexus, het ruggenmerg als baan of bundel en bundels van de plexus. Om verwarring te voorkomen worden de termen in de nu volgende beschrijving eventueel nader omschreven. Het ruggenmerg bevindt zich in de wervelkolom en strekt zich uit van de eerste halswervel tot de tweede lumbale wervel. Elk van de 31 paar spinale zenuwen ontspringt vanuit het ruggenmerg met twee spinale zenuwwortels. De ventrale wortel, die is samengesteld uit motorische vezels, en de dorsale wortel, die is samengesteld uit sensorische vezels, verenigen zich ter hoogte van het foramen intervertebrale en vormen zo de spinale zenuw. (Zie de illustratie op p. 123.) Een spinaal segment is dat deel van het ruggenmerg waaruit elk paar spinale zenuwen ontspringt. Elke spinale zenuw bevat motorische en sensorische vezels uit één spinaal segment. Kort nadat de spinale zenuw door het foramen naar buiten is getreden, verdeelt hij zich in een primaire dorsale ramus en een primaire ventrale ramus. De rami dorsales lopen naar achteren en de sensorische en motorische vezels ervan innerveren de huid en de extensoren van de hals en de romp. De rami ventrales, behalve die in het thoracale gebied, bevatten de zenuwvezels die deel uitmaken van de plexus. Afbeeldingen van de plexus zijn opgenomen in de relevante hoofdstukken: de plexus cervicalis in het gedeelte over de hals (p. 12), de plexus brachialis in het gedeelte over de bovenste extremiteit (p. 21) en de plexus lumbalis en sacralis in het gedeelte over de onderste extremiteit (p. 32 en 32). De rompspieren worden direct geïnnerveerd vanuit de thoracale zenuwen en een aftakking van de plexus lumbalis. De perifere zenuwen ontspringen vanuit de plexus op diverse niveaus of als eindtakken. Als gevolg van de verstrengeling van vezels in de plexus bevatten perifere zenuwen vezels van ten minste twee en in sommige gevallen wel vijf spinale segmenten. Segmentale oorsprong van zenuwen en spieren Het verloop van de spinale segmenten naar perifere zenuwen en spieren blijkt moeilijk te bepalen te zijn voor anatomen en clinici. De banen van de spinale zenuwen worden versluierd door de vervlechting van de zenuwvezels als ze door de plexus lopen. Omdat het bijna onmogelijk is om het verloop van een individuele zenuwvezel door de wirwar van de plexus te volgen, is de informatie over de segmentale distributie hoofdzakelijk verkregen door klinische observatie. Het gebruik van deze empirische methode heeft vele bevindingen opgeleverd over de segmentale oorsprong van deze zenuwen en de spieren die zij innerveren. De wetenschap dat er variaties mogelijk zijn, is belangrijk bij de diagnose en lokalisatie van zenuwletsels. Om de aandacht te richten op het scala aan variaties dat voorkomt, hebben wij informatie over de segmentale oorsprong van perifere zenuwen en spieren uit zes bekende bronnen in tabelvorm samengevat. De kaarten op pagina 2 in appendix A tonen de segmentale oorsprong van de zenuwen, de kaart op pagina in appendix A toont de oorsprong van de innervatie van de spieren. De volgende symbolen worden gebruikt in de kaarten: een grote X om het meest voorkomende verloop aan te duiden, een kleine x voor een iets minder vaak voorkomend verloop en (x) om een mogelijk of zeldzaam verloop aan te geven. Registratiekaarten spinale zenuwen en spieren De registratie van testresultaten is een belangrijk onderdeel van het spieronderzoek. Het is belangrijk voor diagnose, behandeling en prognose. Een onderzoek dat wordt uitgevoerd zonder dat de details worden genoteerd, kan op dat moment waardevol zijn, maar men is het aan de patiënt, het instituut waaraan men verbonden is en zichzelf verplicht de bevindingen te documenteren. BSL - ACA_A_2KMM - 13_

20 20 Spieren Registratiekaarten moeten de mogelijkheid bieden de bevindingen van het spieronderzoek volledig in kaart te brengen. Bovendien moet de indeling ervan de interpretatie van de informatie vergemakkelijken. Er zijn twee kaarten in deze categorie, één voor het hals-nekgebied, het diafragma en de bovenste extremiteit (zie p. 21), en één voor de romp en onderste extremiteit (zie p. 23). Deze kaarten zijn speciaal ontworpen als hulpmiddel bij het stellen van een differentiaaldiagnose bij letsel van de spinale zenuwen. De ernst van de aandoening van het motorische deel dat met behulp van manuele spiertests is bepaald, is van belang om vast te stellen of het letsel ter hoogte van de zenuwwortel, de plexus of de perifere zenuw gelegen is. De kaart kan ook van nut zijn bij het bepalen van het niveau van een ruggenmergletsel. Op de kaarten van de bovenste en onderste extremiteit staan de namen van de spieren in de linkerkolom. Ze zijn gegroepeerd op basis van hun innervatie, die links van de spieren is vermeld. De groepen zijn gescheiden door dikke zwarte lijnen. De ruimte tussen de kolom spieren en de kolom zenuwen kan gebruikt worden om de spierkrachtgradatie te noteren. De m. sternocleidomastoideus en de m. trapezius zijn opgenomen op de kaart van nek, diafragma en bovenste extremiteit (p. 21) en op de kaart voor de zenuwen en spieren van de schedel (p. ). Hoewel deze spieren hun motorische innervatie hoofdzakelijk ontvangen uit het spinale deel van de elfde hersenzenuw (n. accessorius), lopen er ook extra spinale zenuwtakken naartoe: C2 en C3 naar de m. sternocleidomastoideus, en C2, C3 en C naar de m. trapezius. Op basis van klinische bevindingen bij letsel van uitsluitend de n. accessorius zijn neurologen van mening dat deze spinale zenuwvezels hoofdzakelijk betrokken zijn bij de innervatie van het caudale deel van de m. trapezius, terwijl de craniale en middelste delen ervan, evenals de m. sternocleidomastoideus, hoofdzakelijk worden geïnnerveerd door de n. accessorius (Brodal, 11). Sommige auteurs menen dat deze cervicale zenuwen hoofdzakelijk het bovenste deel van de m. trapezius innerveren. Uit ander onderzoek bleek dat vanuit deze zenuwvezels geen enkele motorische vezel verloopt naar de m. trapezius, zodat de motorische innervatie van de gehele spier afhankelijk is van het spinale deel van de n. accessorius. Kennelijk bestaan er aanzienlijke individuele variaties in de innervatie van de m. trapezius (Peele, 1). Perifere zenuwen De perifere zenuwen en hun segmentale oorsprong zijn in het midden aan de bovenkant van de kaart opgenomen, voor zover mogelijk in volgorde van proximaal naar distaal. Bij de perifere zenuwen die uit takken van de plexus brachialis ontspringen, wordt de desbetreffende tak aangegeven. De verklaring van de gebruikte afkortingen staat boven aan de kaarten. Onder elke zenuw wordt in het midden van de kaart met stippen weergegeven welke spier hij innerveert. (Zie appendix A voor de literatuur waarop deze kaart gebaseerd is.) Spinale segmenten Onder elk spinaal segment wordt met cijfers de segmentale oorsprong aangegeven van de zenuwen die de spieren uit de linkerkolom innerveren. (Zie Appendix A voor de literatuur waarop deze kaart gebaseerd is.) Op de kaarten van de spinale zenuwen en de spieren en in de bijbehorende tekst wordt het zenuwverloop aangeduid met cijfers. De spinale zenuw die het meest bijdraagt aan de innervatie krijgt een vetgedrukt cijfer. Een normaal gedrukt cijfer duidt een kleine bijdrage aan, terwijl een cijfer tussen haakjes voor een mogelijke of zelden voorkomende innervatie staat. Sensibele zenuwen Rechts op de kaarten staan tekeningen van de dermatomen en het innervatiegebied van de huidzenuwen, van het hoofd en de bovenste extremiteit op pagina 21 en van de romp en de onderste extremiteit op pagina 23. De illustraties van de dermatomen van de extremiteiten zijn afkomstig uit Keegan en Garrett (1) en die op de kaart voor de schedel (zie p. ) uit Gray s Anatomy (Goss, 1). De tekeningen van het innervatiegebied van de huidzenuwen zijn overgenomen uit Gray s Anatomy. Deze tekeningen kunnen gebruikt worden om sensibiliteitsstoornissen te documenteren door het aangedane gedeelte te arceren of in te kleuren. De kaarten tonen alleen de rechterextremiteiten. Indien de opgetekende informatie betrekking heeft op de linkerzijde kan men dat er duidelijk bij zetten. Stabiliteit of mobiliteit Bij de behandeling van aandoeningen van gewrichten en spieren moeten de behandeldoelen gebaseerd zijn op de vraag of een optimale functie gebaat is bij stabiliteit of bij mobiliteit. Gewrichtstructuren zijn zodanig geconstrueerd dat een grotere mobiliteit leidt tot minder stabiliteit en een grotere stabiliteit gepaard gaat met minder mobiliteit. Algemeen wordt aanvaard dat tijdens de groeifase van kind naar volwassene de ligamenten strakker worden en de soepelheid van de spieren evenredig afneemt. Hierdoor hebben volwassenen een grotere stabiliteit en spierkracht dan kinderen. Mensen met slappe ligamenten, die gewoonlijk lenig genoemd worden, hebben in stand minder stabiliteit dan minder lenige individuen. Een knie die overstrekt kan worden, is bijvoorbeeld mechanisch niet zo stabiel bij belasting als de knie die in de normale extensiestand blijft staan. Een gebrek aan stabiliteit in de wervelkolom van een lenig individu kan leiden tot klachten wanneer het werk perioden van langdurig zitten of staan of het optillen en dragen van zware lasten meebrengt. Spieren zijn niet in staat om naast de functie die ze vervullen bij de beweging ook nog de steunfunctie te vervullen die gewoonlijk voor rekening komt van de ligamenten. Klachten worden het eerst manifest als vermoeidheid, later als pijn. Een jongvolwassene BSL - ACA_A_2KMM - 13_