Neurorevalidatie in de 1 e lijn Weer thuis en toch problemen Instituut voor Toegepaste Neurowetenschappen
Thema s 1. De patiënt met hersenbeschadiging 2. Het lerende brein 3. Het therapeutisch repertoire 2
De patiënt met hersenbeschadiging 3
Weer thuis, wie? Direct naar huis (in acute fase) Hersenschudding zonder duidelijke neurologische verschijnselen; ca. 80% Klein CVA, zonder duidelijke motorische of fatische verschijnselen; ca. 25% Ernstig CVA met een slechte prognose; ca. 5% Eigen wens van de patiënt Oordeel van de arts 4
Weer thuis, wie? Na ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis ADL-zelfstandig Support in de familie of buurt (mantelzorg) Geen verdere vooruitgang meer Levenshervatting ondanks handicap gewenst Geen vertrouwen in (para)medische aanpak Van instelling naar tegenstelling 5
Neurologisch hersteld, toch problemen Kan lopen Wandelen, sporten ADL-zelfstandig Huishouden, werk Kan weer praten Converseren Geen cognitieve Complexe (dubbel-) stoornissen taken Functioneerde goed Iets ondernemen aan eind opname uit zichzelf Niet depressief Nog de gangmaker Geen gedrags- In stand houden van problemen relatie 6
Ruitmodel Corticale functies 1 probleem, meerdere stoornissen 1 stoornis, meerdere problemen 7
Primaire, secundaire en tertiaire schors Als ik maar weer kan lopen, dan komt alles weer goed Echter, tertiaire schors is overgrote deel: zinvol/adequaat handelen in context die wordt doorzien 8
Praktijk: secundaire en tertiaire problematiek Geen parese (meer), toch onhandig Apraxie? Niet (halfzijdig) blind, toch vergissingen met voorwerpen of gezichten Visuele agnosie? Niet doof, toch verwarring bij geluiden Akoestische agnosie? Geen (hemi-)anesthesie, toch onhandig in de keuken Tactiele agnosie? 9
Veranderingen op drie gebieden Neurologisch Neuropsychologisch Psychologisch Parese Sensibiliteitsstoornis Hemi-anopsie Etc. Afasie Neglect Apraxie Etc. Gedrag Stemming Persoonlijkheid Etc. 10
profielen 11
Combinatie met ICF Functie (en structuur) Neurologisch Neuropsychologisch Psychologisch Parese rechter been Afasie Depressie Activiteiten Moeite met > 50 meter lopen Moeite met verbaal communiceren Onderneemt geen activiteiten Participatie Kan niet zelfstandig boodschappen doen Gaat niet meer naar café Brengt kinderen niet naar sport Sociale omgeving Boodschappen moeten door partner gedaan worden Vrienden missen de gangmaker in het café Kinderen zijn afhankelijk van partner en andere ouders 12
Analyse sterke en zwakke punten 1. Links rechts Bijv. sequentieel vs. spatieel 2. Voor achter Actie vs. waarneming 3. Horen zien voelen 4. Mediaal lateraal Stimulus-respons vs. eigen initiatief 5. Drie hiërarchische niveaus Archi (arousal), paleo (emoties en automatismen), neo (cognitie) 13
Het lerende brein Mythen: Na hersenbeschadiging kun je niet meer leren. Ongepast gedrag na hersenletsel is niet meer af te leren. Zonder ziekte-inzicht heeft therapie geen zin. Ik ben te oud om nog iets te leren. 14
Plasticiteit Plasticiteit (Ramon y Cajal, 1890; William James, 1890) Altijd en op ieder niveau Motivatie en bekrachtiging 15
Bouwstenen van geheugen en leren Sensitisatie: Bepaalde synapsen worden gevoeliger De gids op safari ziet meer en eerder dieren dan u! Habituatie: Andere worden minder gevoelig Bijvoorbeeld bij kleding en het zoemen van apparaten op werk en in huis 16
Geheugen en leren Declaratief Procedureel Semantisch Episodisch Skill Priming Conditioneren Kennis Belevenis, gebeurtenis Cognitief, motorisch perceptueel Oproepen via cue s Klassiek, operant Amnesie: vooral episodisch geheugen gestoord; semantisch minder gestoord. Motorisch leren is, samen met priming en conditioneren dan nog relatief goed mogelijk 17
Conditioneren Chaining Leren van fouten foutloos leren Imitatieleren Verbale (zelf-)sturing Impliciet vs expliciet Mental practice Leren 18
Conditioneren Associatief leren Klassiek (Pavlov) Pt met linkszijdig visueel (niet akoestisch) neglect moet leren veilig over te steken Eerst beweging linkerzijde (CS), direct gevolgd door bel aan linkerzijde (NS) Operant (Thorndike, Skinner) Motivatie en zinvolle bekrachtiging 19
Chaining Chunking Handelingsreeks opbreken in stukken Forward chaining Reeks door patiënt zelf vanaf begin starten Backward chaining Einde van de reeks door patiënt laten uitvoeren 20
Leren van fouten vs. foutloos leren Leren van fouten bij goede cognitie Overigens heeft leren van wat goed is gegaan een groter effect! Foutloos leren (drill en dram) Amnesie Nosoagnosie Verkeer! 21
Imitatieleren Voordoen en afkijken Taalloos Spiegelneuronen Betekenisvolle handeling (voet-aplasie) 22
Verbale (zelf-)sturing Taal om gedrag te sturen Talig (muzikaal) Handelingsreeksen Frontaal letsel (commando s aan alien hand) Verhoogt arousal, richt de aandacht en beperkt de afleiding 23
Impliciet vs expliciet Voorkeur voor impliciet leren Knowledge of Results Resultaatactiviteiten (sport) Knowledge of Performance Esthetiek, ballet, etc. 24
Mental practice Cognitieve activiteit Zelfde gebieden actief als bij daadwerkelijke activiteit Skiën, bobsleeën, rallyrijders, schaatsen Erben Wennemars Traject/reeks beter dan losse handelingen 25
Therapeutische interactie Zelfmanagement: eigen regie en klantenperspectief Therapeutische situatie Patiënt, therapeut, oefening, omgeving 26
Patiënt Vertrouwen Motivatie Arousal (medicatie, tijdstip van de dag, laesie) Emotie (wil [abulie], betrokkenheid, interesse) Cognitie (inzicht in situatie vergroot leereffect; noso-agnosie) Kenmerken Hobby s, etc. 27
Therapeut (Psycho-)educatie; ook aan proxi s Instructie Gesproken (uitlokken?) Geschreven (stappenplan) Feedback (KP, KR, specifiek) Effectevaluatie Interdisciplinair (ipv mono- of multidiscipliair)! 28
Oefening Niet spieren,maar hersenen oefenen Doelen (SMARTI) Intensiteit Ecologische validiteit Interesses Variatie 29
Omgeving (praktijk) (Subliminale) informatie Therapeutisch klimaat Samenwerken met andere disciplines 30
Omgeving (thuis- / werksituatie) Realistisch Relevant Individueel toegespitst Aanpassingen ter plaatse Proxi s (mantelzorg) 31
Zelfmanagement Eigen regie (HS Leiden) Klantenperspectief (Windesheim) Vraaggestuurde zorg (HS Utrecht) Individueel zorgplan Participatiesamenleving. 32
NR 1 e lijn conclusies (Nog) veel mogelijk; veel leervormen Accent niet op primaire schors-problematiek De niet-leerbare patiënt bestaat niet Interdisciplinair Kans te oefenen in thuis- / werksituatie Individualiteit ipv standaardbehandeling De patiënt komt iets halen; wat heeft u te bieden? 33