Herstel en behandeling na hersenbeschadiging: Feit of fictie?

Transcriptie

1 Huid Brandwonden of littekens, afhankelijk van het percentage van het totale lichaamsoppervlak, zonder rekening te houden met esthetische gevolgen of bewegingsbeperking: 5 % bij <10 % van het lichaamsoppervlak en % bij >60 % van het lichaamsoppervlak. (AMA: volledig afhankelijk van de functionele gevolgen). Zeer algemeen kunnen we stellen dat het percentage invaliditeit voor wat de zintuigen betreft in de Euroschaal hoger ligt dan in de Amerikaanse schaal, met uitzondering van totale blindheid. De verschillen voor wat het bewegingstelsel betreft zijn eerder klein te noemen, hoewel toch een belangrijk verschil bestaat voor bijv. de volledige amputatie van een been. Pijn op zich wordt in de Euroschaal met een percentage invaliditeit gewaardeerd, ook als geen objectieve afwijkingen vastgesteld kunnen worden. De Europese schaal is nog beperkt in volume (het gaat ook om de eerste uitgave), doch de AMA Guides zijn ook veel kleiner begonnen dan wat het lijvige boek op dit moment voorstelt. Het dient dan ook (zoals de auteurs ook zelf stellen) in de loop der tijd bijgewerkt en aangevuld te worden. Eén van de voordelen van deze schaal is dat er voor bepaalde welomschreven aandoeningen duidelijke percentages invaliditeit aangegeven worden, die niet altijd in andere schalen of richtlijnen terug te vinden zijn. Wat de impact c.q. het gebruik van deze schaal zal zijn in de Europese landen valt uiteraard af te wachten. Het is in ieder geval lovenswaardig dat men zich als doelstelling gesteld heeft een meer uniforme beoordeling in de verschillende lidstaten door te voeren. Europese schaal ter bepaling van de graad van lichamelijke en geestelijke invaliditeit, Ceredoc o.l.v. P. Lucas, Anthemis/Intersentia, ISBN-10: en ISBN-13: Herstel en behandeling na hersenbeschadiging: Feit of fictie? Ben van Cranenburgh Dr. B. van Cranenburgh is neurowetenschapper bij de Stichting ITON, Instituut voor toegepaste neurowetenschappen (Haarlem). Inleiding Inzichten in de neurowetenschappen zijn de laatste tientallen jaren ingrijpend gewijzigd. Uit beeldvormend onderzoek weten we nu dat meestal meer gebieden tegelijk betrokken zijn bij een menselijke activiteit (handelen of waarnemen), en dat onze hersenen veel flexibeler zijn dan we ooit dachten: ons brein is plastisch, het is ons orgaan om te leren. Door oefenen, trainen en therapie veranderen onze hersenen. Met betrekking tot de mogelijkheden van herstel en het nut van therapie daarbij is geleidelijk een optimistisch klimaat ontstaan. Bij dit herstel- of revalidatieproces kan ook veel fout gaan: soms worden problemen niet goed doorzien of worden verkeerde therapiekeuzen gemaakt. Negatieve geluiden als therapie heeft geen zin, na een half jaar is geen verder herstel mogelijk duiken nog steeds herhaaldelijk op, maar kunnen op dit moment gemakkelijk ontzenuwd worden. Bij de behandeling en revalidatie van patienten met hersenbeschadiging worden beslissingen genomen, en dus ook fouten gemaakt. Sommige fouten zijn verwijtbaar. Wat zit waar? Vroeger (18e en 19e eeuw) dacht men dat knobbels op de schedel te maken hadden met talenten die daaronder in de hersenen verborgen zouden zitten: de zgn. frenologie-leer (zie figuur 1). We kennen nog de uitdrukking talenknobbel die uit die tijd stamt. Dat van die knobbels is onjuist gebleken. Maar toch vormde de frenologie een belangrijk keerpunt in het denken: vanaf toen was er een relatie gelegd tussen de plaats in de hersenen en de funktie resp. stoornis. En dat laatste is nog steeds waar! Figuur 1: Frenologie: onder een knobbel zit een talent verborgen 12 L&S 2007 nr. 2

2 Figuur 2: Hersenkaarten van Kleist(1922), gemaakt op basis van oorlogsletsels: alles is ingevuld. Tussen beide wereldoorlogen werden de gevolgen van lokale schotverwondingen in kaart gebracht. Op basis van de gevonden stoornissen werden toen gedetailleerde hersenkaarten samengesteld en men concludeerde dat funkties gelokaliseerd zijn in een specifieke gelokaliseerde centra (zie figuur 2). Geen plek bleef onbeschreven! Achteraf hebben we veel van deze detaillering terug moeten nemen. Immers, het vinden van een stoornis bij een laesie op een bepaalde plek, wil helemaal niet zeggen dat daar dan ook de betreffende funktie gelokaliseerd is. [Analogie: uit een rammelend spatbord (de stoornis) kan men niet concluderen dat de normale funktie van het spatbord is om de fiets geruisloos te laten rijden] Tussen een stoornis en de lokalisatie van een funktie bestaat dus geen eenvoudige relatie. Hersenbeschadiging is een complexe zaak. Aan de ene kant beperkt de beschadiging zich zelden tot één nauwkeurig omschreven plek; zo ziet men bij een traumatisch hersenletsel vaak een beschadiging op de getroffen plaats, maar ook aan de andere kant van de hersenen (zgn. contre-coup, door de schokbeweging tegen de schedel); en daar tussenin vinden we vaak nog een diffuus letsel en/of kleine bloedingen. Ook bij een CVA (cerebrovasculair accident = beroerte: herseninfarct of bloeding) zijn er vaak nadelige effecten op afstand, bijv. door verhoogde druk of door plotselinge wegval van neurale activiteit (diaschisis of shock-effect). Aan de andere kant zijn functies/activiteiten/vermogens/talenten niet op een eenvoudige wijze in het brein gelokaliseerd. Taken als autorijden, pianospelen, naar een verhaal luisteren etc berusten op een geïntegreerd samenspel van zeer verschillend gelokaliseerde hersenactiviteit. Tegenwoordig denken we niet meer in centra, maar meer in termen van neurale ensembles: een samenspel van meerdere deelgebieden. Figuur 3 geeft een voorbeeld: een nieuw pianostuk van blad spelen (ABCD) en een bekend lied van blad zingen (CDEF). Bij pianospelen moeten we de noten zien en ontcijferen (visuele schors, gebied C), we spelen met de hand (motorische en sensibele schors voor de hand, gebied A), we horen ons eigen spel (gebied D). Gebied B ligt in de frontale schors: frontale activiteit zien we vooral bij nieuwe, moeilijke en ongewone taken. Allemaal verschillend gelokaliseerde hersengebieden dus. En natuurlijk is het logisch dat deze gebieden onderling in functioneel contact staan (neurale verbindingen, witte stof). Bij het van blad zingen van een bekend lied, zien we verschillen en overeenkomsten: gebied E (motoriek en sensoriek van mond en tong) ligt iets lager in de schors, gebied F heeft te maken met herkennen en uitspreken van woorden. De gebieden C en D (noten lezen en jezelf horen) komen overeen in beide taken. Deze twee muziektaken doen dus een beroep op een netwerk, een ensemble van hersengebieden. Van één muziekcentrum in de hersenen is geen sprake. De plaats van de lesie bepaalt welke muziektaak nog wel, en welke niet mogelijk is, bijvoorbeeld: Lesie ter plaatse van B: kan geen nieuwe stukken van blad spelen, wel bekende Lesie ter plaatse van C: kan niet zingen maar wel pianospelen Figuur 3: Neurale ensembles. Bij het verrichten van een activiteit wordt in het algemeen een netwerk van neurale gebieden geactiveerd. Hier getoond aan de hand van 2 muziektaken: ABCD = een nieuw pianostuk van blad spelen. CDEF = een bekend lied van blad zingen. NB: ter vereenvoudiging is alleen één hemisfeer en alleen de cortex weergegeven. In werkelijkheid spelen de andere hemisfeer en andere niet-corticale gebieden altijd een rol. L&S 2007 nr. 2 13

3 De eerste funktionele hersenscans (PET-scans) stammen uit 1978 en laten dit principe overduidelijk zien. Figuur 4: De eerste PET-scans. Boven: hardop tellen, linker en rechter hemisfeer. Onder links: stillezen. Onder rechts: hardop lezen. De metafoor van het muziekensemble is zeer toepasselijk: iedere musicus heeft zijn eigen specifieke deeltaak, de muziek onstaat door een hecht samenspel. Verdwijnt één musicus (lokale hersenbeschadiging) dan hangt het ervan af wat de gevolgen zijn: een basstem kan niet gemist worden, een middenstem kan wellicht nog door de andere musici worden ingevuld. In dat laatste geval is (lijkt?) de muziek hersteld (de luisteraar merkt weinig), maar toch is dit voor de musici een moeizame taak, waarvoor wellicht een prijs betaald moet worden (minder ontspannen, minder plezier, eerder moe). Met hersenbeschadiging is het vaak precies zo: ondanks het feit dat de patient hersteld is, uitgerevalideerd is, gaat het leven anders, vaak moeizamer verder! Dit is wellicht wat mensen bedoelen wanneer ze zeggen dat je nooit hersteld bent van hersenbeschadiging, dat je permanent de gevolgen merkt en draagt (Trost 2006). Figuur 5: Eenvoudige versus compexe activiteit van de rechterhand. A eenvoudige vingerbeweging (bijv, buigen-strekken): gelokaliseerde activiteit in de motorische schors van de linker hemisfeer B tactiele stimulatie: gelokaliseerde activiteit in de sensibele schors van de linker hemisfeer (iets meer naar achteren ten opzichte van A) C voorwerp op de tast herkennen: uitgebreide activiteit, voor-achter, links-rechts, binnen-buiten. De cognitie (iets te weten komen ) doet kennelijk een beroep op uitgebreide hersenactiviteit. 14 L&S 2007 nr. 2

4 Figuur 5 toont nog eens duidelijk dat alleen een eenvoudige, elementaire funktie met een discreet gelokaliseerde activeit gepaard gaat. Een neurologisch onderzoek waarbij alleen deze elementaire funktie worden getest, geeft dus een verkeerd beeld van het funktioneren van de patient. Primaire neurologische funkties kunnen volledig intact zijn, terwijl de patient grote problemen ondervindt op het gebied van cognitie, stemming, gedrag en persoonlijkheid. In de praktijk moet daarom de uitdrukking neurologisch normaal met een grote korrel zout genomen worden. Gevolgen van hersenbeschadiging Zoals gezegd, hersenbeschadiging is een complexe zaak. Meestal is er veel meer aan de hand dan alleen maar een parese (verlamming) of afasie (taalstoornis). In zijn beroemde en fascinerende boekje The man with a shattered world beschrijft Luria (1972) hoe een ingenieur, in de oorlog getroffen door een granaatscherf, zijn grip op de wereld kwijt is: zijn wereld ligt in stukken. In een moeizaam en jarendurend gevecht probeert hij de stukjes weer bij elkaar te zoeken. Bij het in kaart brengen van de gevolgen van hersenbeschadiging kan men gebruik maken van twee classificatiesystemen: A Indeling van stoornissen in 3 funktiedomeinen: 1 neurologisch/fysiek, bijv. parese (verlamming), sensibiliteitsstoornis, gezichtsvelduitval 2 neuropsychologisch/cognitief, bijv. afasie (taalstoornis), apraxie (stoornis van het handelen), agnosie (herkenningsstoornis), neglect (minder aandacht voor één zijde), ruimtelijke stoornissen 3 psychologisch: veranderingen van gedrag, stemming of persoonlijkheid B Indeling naar de niveaus van de gevolgen van hersenbeschadiging (ICF-classificatie = International Classification of Functioning): 1 funktie, c.q. stoornis, bijv. kracht van de quadriceps (beenspier), gezichtscherpte (letterkaart). 2 activiteit, c.q. beperking, bijv. praten, lopen, lezen, rekenen 3 participatie, c.q. handicap, bijv. zijn rol vervullen op werk, in gezin/familie, op de vereniging Combineert men deze twee indelingen, dan krijgt men het 9-cellen-model (zie figuur 7): een handige manier om de problemen na hersenbeschadiging evenwichtig in kaart te brengen. In de medische wereld ligt een sterk accent op de cellen links boven, dwz de funktiestoorissen op neurologisch/fysiek niveau. Wanneer de patient na de medische en revalidatie-fase zijn leven weer probeert op te pakken (relatie, gezin, werk, hobby) dan zijn echter vaak de cellen rechtsonder belangrijk: lukt het op het werk, hoe zijn de sociale contacten, kan hij weer genieten van het leven etc. Neurologisch Figuur 7: Het negen-cellen model 1 stimulus-respons of spontaan gedrag Tijdens de revalidatie krijgt de patient (in tests en oefeningen) voortdurend opdrachten ( stimuli ) en voert deze dan uit ( respons ). In het werkelijke leven gaat het vaak anders: thuis en op het werk wordt vaak initiatief verwacht. Het zijn vooral de laterale hersensystemen die de interactie met de omgeving verzorgen (stimulus-respons). Spontaan gedrag (initiatief- Neuropsychologisch Psychologisch stoornis parese afasie depressie beperking lopen communicatie omgang handicap boodschappen doen cafébezoek gezinsleven Knelpunten en valkuilen tijdens het medische resp. revalidatie-traject Tijdens de revalidatie van de patient met hersenbeschadiging kan men geconfronteerd worden met enkele knelpunten/valkuilen. We noemen er enkele. Figuur 6: The man with a shattered world. Fysiek hersteld, maar de wereld ligt in stukken. De wereld komt in ons hoofd zitten, en wordt daardoor vertrouwd. Door hersenbeschadiging is de patient zijn grip op de wereld kwijt. L&S 2007 nr. 2 15

5 vol handelen) doet meer een beroep op mediaal gelegen hersensystemen, in nauw contact met het limbische systeem (emoties, inner drive ). Voor de mens als handelend wezen maakt het dus veel uit of het mediale, dan wel laterale systeem beschadigd is. Voorbeeld 1: een man is na een intensieve revalidatie weer geheel ADL-zelfstandig: kan zichzelf weer aankleden, wassen etc. Eenmaal thuis zit hij de hele dag in zijn pyama en onderneemt niets. Zijn vrouw wordt radeloos. Voorbeeld 2: een vrouw is na een CVA rechts frontaal zeer impulsief geworden. Hoewel zij ADL-zelfstandig is, gebeuren er voortdurend rare dingen: ze koopt dure en nutteloze voorwerpen, maakt misplaatste opmerkingen en zorgt voor incidenten in de supermarkt. 2 arousal en aandacht De vele test en oefeningen die een patiënt doet, duren relatief kort en stellen daardoor geen hoge eisen aan de waakzaamheid en volgehouden aandacht. Hervat de patient zijn werk als vrachtwagenchauffeur of treinmachinist, dan kunnen problemen opduiken. Ook worden test en oefeningen meestal verricht onder optimale omstandigheden, dwz de patiënt hoeft zich slechts op die ene taak te concentreren. In het werkelijke leven moeten mensen echter vaak hun aandacht verdelen: telefonerend koken terwijl de kinderen lastig zijn, een secretaresse die voortdurend onderbroken wordt, een conciërge die steeds maar weer nieuwe taakjes krijgt opgedragen. Arousal wordt in stand gehouden door structuren in de hersenstam. Bij verdeelde aandacht speelt ook de frontale schors een rol. 3 emotie Emoties kunnen vervlakken waardoor de relatie in een crisis kan raken: de partner wordt niet warm of koud van een liefdevolle streling ( hij ligt als een blok beton in bed ). Een musicus kan zijn appreciatie en ontroering voor muziek kwijtraken (alles klinkt als vliegtuigmuziek), waardoor hij zijn rol in het ensemble niet meer kan vervullen. Emoties kunnen ook ontremd raken. Een patient kan zeer prikkelbaar worden, waardoor problemen onstaan in gezin en met collega s op het werk. Sommige patienten worden heel angstig na hersenletsel, zijn door het minste of geringste van de kaart. Ook elementaire emoties als honger, dorst en pijn kunnen veranderen (veranderd eetgedrag, chronische pijn). Het neurale substraat voor emoties is het zgn. limbische systeem, dat mediaal in de hemisferen ligt. 4 cognitie De term cognitie is vaag en breed. Onder cognitie valt o.a. het kunnen begrijpen/doorzien van situaties, het weloverwogen kunnen handelen/plannen etc. Cognitie is sterk gekoppeld aan de hersenschors (buitenkant van de hersenen). Een fysiek herstelde uitgerevalideerde patiënt hervat zijn werk als winkelier en komt in de problemen bij het runnen van de winkel (inkoopbeleid, meerdere klanten tegelijk etc). Een taxichauffeur kan weer autorijden maar raakt voortdurend de weg kwijt. Een afasiepatient kan weer praten, maar er zit geen lijn in het gesprek. Een belastingadviseur is goed hersteld en ADL-zelfstandig, maar...hij maakt rekenfouten. 5 persoonlijkheid Tijdens de revalidatie vallen alleen extreme persoonlijkheidskenmerken op. Vele veranderingen worden echter pas duidelijk wanneer de patient eenmaal thuis of weer op het werk is. Natuurlijk zijn veranderingen van de persoonlijkheid voor een bekende of familielid veel duidelijker dan voor een buitenstaander (zoals de dokter of therapeut). Het empathisch vermogen kan verminderd zijn ( ze zijn zo egocentrisch ) waardoor sociale contacten bemoeilijkt worden. Of een voorheen introvert persoon kan ineens heel extravert zijn (kan vervelend of prettig zijn). Persoonlijkheid is moeilijk te lokaliseren, maar wanneer we wijzen op ons voorhoofd betekent dat wel iets: vooral frontale hersenbeschadiging (komt vaak voor) heeft consequenties voor de persoonlijkheid. Herstel na hersenbeschadiging? De Russische neuropsycholoog Aleksander Luria verrichtte pionierswerk op dit gebied. Onder het bewind van Stalin werden vele wetenschappers ingezet voor (de gevolgen van) de oorlog. Luria werd opgedragen zich in Moskou te wijden aan de revalidatie van soldaten met hersenletsel. Mede op basis van zijn werk onderscheiden we ook nu nog 4 fundamentele manieren van herstel: 1 neurale reorganisatie. Andere gebieden of banen nemen de funktie over (mede onder invloed van oefening en training). 2 neurale reactivatie. Tijdelijk geinactiveerde gebieden kunnen (o.a. door stimulatie) weer actief worden. 3 funktionele reorganisatie of compensatie. Andere funkties worden ingezet, bijv. links leren schrijven, gebarentaal leren etc. 4 omgevingsaanpassing. Afzien van de oorspronkelijke taak bijv. traplift in plaats van traplopen, toetsenbord in plaats van schrijven. 16 L&S 2007 nr. 2

6 Figuur 8: Herstelmechanismen na hersenbeschadiging Al deze manieren kunnen, al of niet gecombineerd een rol spelen. Recente inzichten in de plasticiteit van hersenen en neuronen laten zien dat er een solide biologische basis is voor herstel na hersenbeschadiging. Ook uit beeldvormend onderzoek blijkt dit overduidelijk: een patient die aanvankelijk een verlamming van een arm had, oefent die arm intensief en uiteindelijk is de motoriek van die arm hersteld. Na dit herstel blijkt dat andere en meer hersengebieden worden ingezet bij het bewegen van die arm. Uit het feit dat voor dezelfde funktie veel meer hersenactiviteit gegenereerd moet worden, blijkt al dat het leven zeker niet meer als vanouds is! Figuur 9: Benodigde hersenactiviteit voor een eenvoudige grijpbeweging, voor en na herstel van de parese. Vele relatief eenvoudige activiteiten lijken oppervlakkig gezien restloos hersteld, maar vergen veel meer neurale (mentale?) energie. Wellicht is dit de reden dat goed herstelde patiënten toch niet hun volle werk kunnen hervatten. Ook bij cognitieve, emotionele en gedragsmatige stoornissen kunnen deze herstelprocessen een rol spelen. Een psychotherapeut hervat na een hersentrauma zijn praktijk. Hij merkt dat hij vaak geirriteerd raakt door zijn cliënten, en een enkele keer liep dit uit de hand. Hij beschrijft hoe hij dit verschijnsel bij zichzelf analyseert, het opkomende gevoel van irritatie leert te herkennen en uiteindelijk geheel onder controle krijgt (Linge, in Kapur 1997). Opvallend is dat vele patiënten zeggen of schrijven dat ze tijdens de revalidatiefase hoegenaamd geen ondersteuning of interventie hebben gekregen voor dit soort problemen. Interventie Natuurlijk proberen we tijdens de revalidatie in te spelen op deze herstelprocessen. Soms wordt de indruk gewekt dat er één optimale methode/benaderingswijze bestaat. Dit is onjuist. De problemen zijn zeer uiteenlopend (van verlamming tot persoonlijkheidsverandering), en er bestaat een groot repertoire aan methodes, soms zelfs met tegengestelde principes (bijv. leren van fouten versus foutloos leren). Bij het ontwerpen van een adequate interventie is het van belang rekening te houden met de vier componenten van de therapeutische situatie (figuur 10). 1 de patiënt. Heeft bijv. een afasie: wees dan voorzichtig met taal; kan moeilijk kritiek verdragen: denk dan goed na over het soort feed-back dan men geeft; de een hecht nogal aan uiterlijkheden: benadruk dan feed-back over performance (zgn. knowledge of performance = KP); de ander is meer resultaatgericht: leg dan het accent op het resultaat (knowledge of results = KR). 2 de therapeut. Ontwerpt een behandelprogram met een bepaalde opbouw, bijv. eerst evenwicht en rompbalans oefenen, dan staan, lopen en fietsen. Heeft een zekere deskundigheid op gebied van methode X, Y; kan goed met kinderen omgaan; observeert de verrichtingen van de patiënt; etc. 3 de oefening. Moeilijk of makkelijk. Constant of gevarieerd. Elementair (voetafwikkeling, vingeroefening, L&S 2007 nr. 2 17

7 rompbalans) of juist de gewenste einddoel-handeling (wandelen, sonate van Mozart, fietsen). 4 de omgeving. Looptraining in therapielokaal, supermarkt of bos. Koken in ergotherapie-proefkeuken of thuis. Conversatietraining bij logopedist of tijdens bezoekuur. sterk cognitief gekleurde benadering bij patiënten met beperkt ziekte-inzicht, resp. ontkenning van het probleem (noso-agnosie) Het is dus zaak een goede keuze te maken! Er is veel meer dan alleen maar motorische revalidatie of ADL-training. Cognitieve revalidatie bestaat en begint gangbaar te worden. Helaas is er nauwelijks enige consensus over wat cognitieve revalidatie inhoudt. Gedragsrevalidatie is vaak nodig, maar wordt relatief weinig toegepast. De patiënt krijgt vaak alleen medicijnen, die echter een averechtse invloed kunnen hebben op het toch al beschadigde brein. Emotionele revalidatie en revalidatie van persoonlijkheid moeten nog ontwikkeld worden. Nu wordt nog vaak gezegd: de patiënt is niet geschikt voor revalidatie want heeft geen ziekte-inzicht, is niet coöperatief, is agressief etc. Juist dit zouden dan de revalidatiedoelen moeten zijn. Maar zover zijn we nog niet. Conclusies Er zijn late, soms permanente, tot nu toe moeilijk objectiveerbare gevolgen van hersenbeschadiging Niet (h)erkennen van cognitieve, emotionele of gedragsproblemen kan voor de patiënt vele nadelen opleveren (werk, familie etc) Figuur 10: De therapeutische situatie: de patient binnen zijn context (familie, buren, kennissen, kleine cirkel); de therapeut binnen zijn team (kleine cirkel); de oefeningen als onderdeel van een groter programma (kleine cirkel). Tussen patiënt, therapeut en oefeningen bestaat interactie (verbindingslijnen); dit alles vindt plaats binnen een omgeving (grote cirkel). Op ieder front worden keuzes gemaakt. En dus ook fouten! Twee patiënten met een identiek klinisch beeld (op stoornisniveau) hebben wellicht een totaal verschillend revalidatieprogramma nodig: een serveerster in een druk restaurant krijgt een daarop gericht revalidatieprogramma aangeboden, bijv. looptraining met blad tussen obstakels door, training van verdeelde aandacht en sociale vaardigheden; een orkestmusicus krijgt uiteraard een revalidatieprogramma met andere accenten. Bij iedere individuele patiënt kiest men voor een bepaalde strategie. Voor sommige individuele patiënten zijn bepaalde strategieën niet geschikt, bijvoorbeeld: verbale zelfsturing en verbale instructie bij afasiepatiënten demonstratie en imitatie bij slechtzienden al doende leren en leren van fouten bij patiënten met geheugenstoornissen mental practise bij die patiënten die door hun hersenbeschadiging het vermogen verloren hebben bewegingen in gedachten te maken; bij patiënten die de methode niet begrijpen werken met beloningen (bijv. operant leren) bij patiënten die daar geen prijs op stellen Ook cognitieve, emotionele en gedragsproblemen kunnen behandeld worden. Een niet-adequate interventie kan nadelige gevolgen hebben. Deze interventies staan echter nog in de kinderschoenen, zijn niet algemeen gangbaar en er is geen consensus Er is niet één behandeling, maar een enorm repertoire aan mogelijkheden. Voor een verantwoorde keuze is expertise nodig. Literatuur Cranenburgh, B. van: Neurowetenschappen, een overzicht. Elsevier, Maarssen Cranenburgh, B. van: Neuropsychologie, over de gevolgen van hersenbeschadiging. Elsevier, Maarssen Cranenburgh, B. van: Neurorevalidatie. Uitgangspunten voor therapie en training na hersenbeschadiging. Elsevier, Maarssen Linge, F. In: Kapur, N.: Injured brains of medical minds. Oxford Univ Press, Oxford Luria, A: The man with a shattered world. Penguin, Harmondsworth Trost, H: Nooit meer jezelf. Leven na een herseninfarct. Ten Have, Kampen Dr. B. van Cranenburgh Stichting ITON, Instituut voor toegepaste neurowetenschappen Leliestraat 7C 2011 BL Haarlem info@stichtingiton.nl 18 L&S 2007 nr. 2