Toetsvragen 1. De erectiele functie wordt merendeels parasympatisch gestuurd juist onjuist 2. Voor het verkrijgen van een erectie is NO (stikstof monoxide) van groot belang. juist onjuist
Toetsvragen 3. Het voorkomen van erectiele disfunctie is leeftijdsgebonden. Leeftijdgroep 51-60 jaar is de prevalentie ongeveer 20-30% 31-40% 41-50% 50-60% 60-70% 4. Bij mannen met diabetes en hypertensie is de prevalentie van erectiele disfunctie ten opzichte van de algemene bevolking Gelijk Verdubbeld Verdrievoudigd Verviervoudigd
Toetsvragen 5. Voor een somatische oorzaak van ED pleit de afwezigheid van ochtenderecties het plotseling ontstaan O het wisselende beloop 6. De ernst van de ED kan worden bepaald met behulp van het maximale erectiele vermogen. Dit heet: de erectiele restfunctie tabel de erectie score O de maximum erectietabel O de erectiepleinscore
Toetsvragen 7. Roken is een reversibele risicofactor voor ED. juist onjuist 8. Voorlichting over het verloop van het erectiele vermogen en aanpassing van realiteit en verwachtingen aan elkaar is de belangrijkste peiler van de behandeling van ED. juist onjuist
Toetsvragen 9. Bijwerkingen van pde-5 5 remmers zijn (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Hoofdpijn Blozen Spierpijn Dyspepsie Neusverstopping Hartinfarct NAION (non arteriele anterior ischeamische optische neuropathie) 10. Het grootste verschil tussen sildenafil en tadalafil is de werkingsduur. juist onjuist
Toetsvragen 11. Bij de keuze van een pde5-remmer zullen de volgende onderwerpen bepalend zijn. Bijwerkingen Voorwaarden Seksuele patroon Ernst van de erectiele disfunctie Ervaringen van de huisarts met 1 van de middelen Co-morbiditeit 12. De optimale werking van een pde5-remmer zal pas na een aantal maal (4-6) gebruik definitief worden ingeschat. juist onjuist
Toetsvragen 13. De hoogste dosis van een pde5-remmer bij een man met diabetes is in het algemeen het meest effectief (bv sildenafil 100 mg., tadalafil en vardenafil 20 mg. per keer). juist onjuist
Seksuele disfuncties bij mannen Duodagen Noord-West Utrecht 24-25 25 november 2010 Bert-Jan de Boer, huisarts
Hoe is het verloop van de seksualiteit?
Seksuele respons curve Masters & Johnson
Psychosomatische cirkel van Bancroft (1989) Attitude, angsten,
Welke seksuele disfuncties komen bij mannen voor?
Seksuele disfuncties bij mannen 1. Problemen met het verlangen: : te weinig, te veel. 2. Opwindingsproblemen: erectiele disfunctie 3. Orgasmeproblemen: anorgasmie, te traag of afwezig orgasme, te snel orgasme (premature ejaculatie), 4. Pijnklachten 5. Satisfactieproblemen: anhedonisch orgasme
Problemen met seksueel verlangen: libidoproblemen Ook bij mannen: te weinig/te veel seksverslaving. Prevalentie? Denk aan ziekten Denk aan partner. Wat zijn wensen/behoeftes Hinder en hulpbehoefte staan centraal Ook zonder expliciet seksueel contact aandacht houden voor lichamelijkheid (strelen, masseren, lepeltjes liggen, omhelzen) Soms teken van laag testosteron. Laag testosteron gaat gepaard met lusteloosheid, initiatiefverlies (lijkt op depressie)
Orgasmeproblemen (1) Anorgasme: weinig van bekend. vertraagd orgasme: Prevalentie is onbekend Behandeling onbekend Restless Genitaal Syndroom Persistent Arousal Syndrome
Orgasmeproblemen: Premature ejaculatie voortijdige zaadlozing. Prevalentie: 20%-30%! Geen risicogroep bekend Wordt soms als erectiele disfunctie aangeduid (goed uitvragen) Tijd: : IELT= intravaginale ejaculatie latentietijd Beheersing: point of no return
Casus 1 Terloops vertelt mevrouw Verhoef (29 jaar) dat de seks met haar man van het begin af aan niet goed verloopt. Hij komt zo snel klaar dokter. En daarna is het over. De laatste tijd komt het helemaal niet meer van seks tussen ons. Kunt u hem helpen? Wat doet u?
Casus 1(vervolg) De heer Verhoef (30 jaar) komt op verzoek van zijn vrouw op het spreekuur voor zijn orgasmeprobleem. Hele leven al heel snel orgasme, binnen een minuut bij masturbatie, maar in het seksueel contact met zijn vrouw enkele seconden na penetratie. Is dat snel? Heeft deze man last van premature ejaculatie? Wat is de gemiddelde ejaculatietijd bij coitus?
Verdeling van intravaginale ejaculatie latentietijd (IELT) waarden in een willekeurig cohort van 491 mannen met een mediane IELT van 5.4 min
Mannen met lifelong PE
Mogelijke oorzaken van PE Psychogenic Anxiety (Psychosocial Problems Early sexual experience/ Frequency of sexual intercourse Ejaculatory control techniques Evolutionary Psychodynamic theories) Biological Genetic predisposition Penile hypersensitivity Hyper-excitable excitable ejaculatory reflex Arousability Erectile Dysfunction Hyperthyroidism Prostatitis Chronic Pelvic Pain Syndrome (CPPS)
Behandeling Seksuologische behandeling (bij psychogene oorzaak: acquired PE) Oefenen in controle van point of no return: gedragstherapie, beheersingsoefeningen Lidocaine creme op glans penis en voor penetratie afspoelen Clomipramine of SSRI (citalopram, sertraline, paroxetine, fluoxetine): dagelijkse dosis of on demand 2 uur voor geplande seks
Erectiele disfunctie
Casus (2) De heer van der Zande is 54 jaar, gehuwd sinds 30 jaar en is bekend met hypertensie en sinds 4 jaar diabetes mellitus, goed ingesteld met orale middelen. Na de jaarcontrole heeft hij een afspraak gemaakt vanwege klachten met de seksualiteit: Het lukt niet meer dokter! Welke vragen stelt u en doet u nog ander onderzoek? Bespreken met buurman/vrouw.
Hoe verloopt de erectie fysiologisch?
Fysiologie en anatomie van de penis en rust en in erectie: Rusttoestand (slap) Erectie Corpus cavernosum Corpus spongiosum
Fysiologie van de erectie: Corpus cavernosum NO Gladde spiercel GTP GMP Guanylate Cyclase cgmp Relaxatie Vergroting bloedtoevoer Fosfo-diësterase-5 Dichtdrukken afvoerende bloedvaten ERECTIE
Erectiele disfunctie Vicieuze cirkel van erectiele disfunctie Erectie lukt niet Seksuele activiteit Prestatiedrang Letten op erectie ipv. genieten van seks faalangst
Definitie van erectiele disfunctie - Erectiele Disfunctie (ED) is het voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of te behouden voldoende voor een bevredigende seksuele activiteit. - Tijdscriterium wordt niet gegeven: niet eenmalig (bij iedere man wel eens een keer): 6wkn minimaal - Hinder en hulpbehoefte staan centraal
Prevalentie erectiele disfunctie: BOXMEER-STUDIE: precentage ED = 13% - algemene populatie (steekproef) - leeftijd: 40-70 jr. (1998) KRIMPEN-STUDIE: percentage ED = 35% - algemene populatie (steekproef) - urologie studie - leeftijd: 50-80 jaar (1995) ENIGMA-STUDIE: percentage ED = 17% - totale populatie (alle mannen) - 12 huisartspraktijken - leeftijd: >18 jaar (2000)
Erectiele disfunctie Leeftijdgerelateerde ED prevalentie % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 totaal mild matig compleet 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80 Bron: ENIGMA-2000
Leeftijd gerelateerde ED prevalentie bij diabetes mellitus en/ of hypertensie % men with ED 80 70 60 general population men with hypertension men with diabetes men with diabetes + hypertension 50 40 30 20 10 0 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80 Age in years Bron: ENIGMA-2000
Risico factoren voor ED: Somatisch: Cardiovasculair: - Diabetes mellitus - Hypertensie - Cardio-vasculaire aand. Neurogeen: - Rugproblemen - Multiple Sclerosis - CZS-problemen LUTS Afw. penis Bekkenbeschadiging Operaties in bekken Bestraling in bekken Psychogeen: Depressie Relatieproblemen Werkproblemen Gebrek aan zelfvertrouwen Faalangst Stress Overspannenheid Algemeen: Leeftijd Beperkt coping mechanisme Beperkt seksueel repertoire Onvoldoende seksuele stimulatie
Risico factoren voor ED: Leefstijl: - Huidig roken - Alcohol >2xdaags - Gebrek aan beweging - Drugs - Medicatie Het metabool syndroom: - Adipositas - Meestal diabetes mellitus - Laag testosteron - Klachten
Het dodelijke kwartet Diabetes Obesitas Hypertensie Hoog Cholesterol Endotheel disfunctie Hart- en vaatziekten Erectiele disfunctie
Leeftijdgerelateerde hulpbehoefte 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80 percentage Bron: ENIGMA 2000
Diagnose: Erectiele disfunctie ICPC: Y07 Voornamelijk somatisch/psychogeen/ beide Max erectie: Graad 1-4
Leeftijd Oorzaken ED: Onderscheid psychogene/somatogene ED Nachtelijke/ ochtend erecties Masturbatie Begin Beloop psychogeen somatogeen < 40 jr > 40 jr. doorgaans aanwezig meestal goede erectie plotseling wisselend Omstandigheden situatie afhankelijk doorgaans afwezig meestal geen goede erectie Geleidelijk Constant altijd erectiele disfunctie
Erectie score: erectie op z n z n best (Ernst van de ED) 1 Penis is wel vergroot, maar er is geen sprake van een echte erectie 2 Er is een matige erectie, penetratie niet mogelijk 3 Erectie is nog niet volledig hard Penetratie is wel mogelijk 4 Erectie is (weer) volledig hard. Er is geen sprake (meer) van ED Geen erectie Matige erectie Redelijk goede erectie Volledige erectie (geen ED)
NHG standaard ED Gepubliceerd in de zomer van 2008. Geeft richtlijn voor diagnostiek en behandeling van erectiele disfunctie Propageert voor de algemene huisarts een beperkt actieve houding, geen case- finding Doet aanbeveling voor meer geinteresseerde huisarts: bv begeleiding bij streel oefeningen (zie patientenbrief NHG)
Seksuele mini-anamnese
Seksuele mini-anamnese L = libido O = opwinding O = orgasme P = pijn S = satisfactie H = hinder H = hulpbehoefte
Klachtgerelateerde vragen Hoe lang bestaan de klachten, hoe is het beloop? Zijn de klachten altijd aanwezig (denk aan manuele/orale activiteit, tijdens vakantie, kijken naar erotisch materiaal, andere partner)?
Vervolg seksuele mini anamnese Hebt u pijnklachten, vormveranderingen en/of een afwijkende stand van de penis tijdens de erectie? Is er voldoende seksuele stimulatie (zowel visueel en auditief als tactiel)? Vragen naar het onderscheid tussen psychogene ensomatogene ED Hebt u wel een erectie bij masturbatie? Bemerkt u wel eens nachtelijke of ochtenderecties?
Erectie score Vier vragen die de mate van stijfheid van de erectie aangeven: 1.is de penis wel vergroot, maar is er geen sprake van een echte erectie? 2.is er sprake van een matige erectie, maar is penetratie niet mogelijk? 3.is penetratie wel mogelijk, maar is de erectie nog niet volledig hard? 4.is de erectie (weer) volledig hard en is er geen sprake (meer) van ED?
Vragen over specifieke oorzaken Voorgeschiedenis en comorbiditeit. Medicatie. Cardiovasculaire risicofactoren (leefstijlfactoren) -- Familieanamnese
Differentiaal diagnostische vragen Hoe is de zin in seks, het seksueel verlangen? Hebt u problemen met het klaarkomen, te langzaam, moeilijk of niet of komt u te snel klaar?
Commmunicatievragen Hoe ervaart u het erectieprobleem? Heeft u zelf een verklaring voor de ED? -- Wat vindt uw partner ervan? Praat u met uw partner over de ED? Hoe geven u en uw partner vorm aan uw seksuele relatie en wat gaat er wel goed? Wat hebben u en uw partner zelf al gedaan om de erectie te doen verbeteren?
Hulpvraag Welke hulp zou u op dit moment aan mij willen vragen? -- Wat zou u willen bereiken?
IIEF-5 5 vragenlijst 5 vragen over erectiele functie Diagnostische vragen.
Behandeling van erectiele disfunctie
Voorlichting Uitleg (natuurlijk proces van de relatie tussen erectiele vermogen en leeftijd, ziekten en bv. medicatie) Uitleg van individuele verschillen daarin Partner betrekken (indien mogelijk) Wensen en verwachtingen van beide partners tav. seksualiteit bespreken Erectie dagboek Patientenbrief meegeven
Medicatie aanpassen Aanpassen van chronisch medicatiegebruik.
Leefstijl aanpassen Bewegen (bewezen als reversibele factor) Stoppen met roken (niet bewezen als reversibele factor) Gewichtreductie Reguleren overmatig alcoholgebruik Sress reductie
Orale medicatie Sildenafil Tadalafil Sildenafil
PDE 5 remmers: Sildenafil: 25-50 50-100mg on demand Tadalafil: 5-10-20mg on demand 5mg dagelijks Vardenafil: 5-10 10-20mg on demand (recent prijs verlaagd: 5 = halve prijs 10 = halve prijs 20
Werking van pde5-remmers: Sildenafil Vardenafil Tadalafil - Absorptie: snel zeer snel - Tmax: 30-120 min 30-120 min matig snel 120 min 120 min 120 min 3-55 uur 4-55 uur 17,5 uur 4-55 uur 4-55 uur tot 36 uur - T1/2: - Werkingsduur: - Effect na: 12-37min 10-30min 16-30min - Werking: 84% 80% 81% - Voeding/alcohol: effect minder snel geen effect
Review artikel: Indirect comparison of interventions using published randomised trials: systematic review of PDE-5 inhibitors for erectile dysfunction R Andrew Moore, Sheena Derry, Henry J McQuay. BMC Urology 2005, 5:18. Sildenafil N=7077 Tadalafil N=2036 Vardenafil N=3274
Efficacy 80 70 60 50 40 30 Succesful Improved Withdrawals 20 10 0 Sildenafil Tadalafil Vardenafil
Bijwerkingen gemiddeld Sildenafil (percentage) Tadalafil Vardenafil Hoofdpijn 99 90 86 Dyspepsie 79 71 73 Flushing 99 73 73 Nasale congest 64 35 73 Visusstoorniss 89 46 55 Rugpijn 13 73 9 Alg. spierpijn 16 60 18 Griepklachten 17 30 34 Pijn in de benen 10 11 0 Vermoeidheid 3 15 0 Praipisme 29 0 0 Misselijkheid 14 0 0
Contra-indicaties + interacties Contra indicaties: - NITRATEN!!!!!!!!! - Instabiele cardiale functie - Binnen 3 maanden na cva (inclusief mi.) - Ernstige leverfunctie en nierfunctie stoornissen Interacties: - In combinatie met sommige andere medicatie: een versterkte werking (door competitie van afbraak via zelfde systeem in de lever)
Counterfeit medicatie Waarschuwing: - Veel pde-5 5 remmers direct via internet - Goedkoop en zonder tussenkomst van (huis)arts verkrijgbaar - Vooral jongeren zonder risicofactoren en met gelegenheidsed - Zijn vaak namaaktabletten - Alleen kwaliteitsgarantie via apotheek
Vragen?
GCM Mannenkliniek Voor alle problemen met betrekking tot plassen en seksualiteit. Afspraak kan zonder verwijzing of via de eigen huisarts. Direct op tel. nummer 0346560063 van Gezondheidscentrum Spechtenkamp te Maarssenbroek (werkdagen van 8-138 uur en van 14-17uur). 17uur). Of via website www.gcmmannenkliniek.nl Nauwe samenwerking met Jack Beck uroloog, Hofpoort Ziekenhuis Woerden
Pilot met ongeveer 150-200 mannen Seksuele problemen en plasklachten 50/50 Evaluatie: hoge waardering: 9 op schaal van 0-10. 0 Vaak doorverwijzing door eigen huisarts (bekend met plas en seksuele problemen en al behandeld). Gemiddeld 2-32 3 consulten voor diagnostiek en advies. Verdere behandeling door de huisarts.
Behoeftepeiling - Vragen? - Behoeftes? - Aanvullende functie? - Discussie
Dank voor de aandacht!
DANK U VOOR DE AANDACHT!