PET-je af! M. Chalabi, internist-oncoloog i.o. Dr. H. Boot, MDL-arts Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis
Casus 55-jarige vrouw Feb 2014: slecht gedifferentieerd diffuus type maagcarcinoom (zegelringceltype), Her2Neu verdenking LK metastasen en één enkele levermetasase (echo lever + PET-CT) Lever cytologie + biopt: geen maligniteit, mogelijk geen representatief materiaal Na 2 en 4 kuren B-DOCT: CT-th/abd: omvangsafname lymfadenopathie. Maagwandverdikking en leverlaesie ongewijzigd Na 6 kuren: leverlaesie nu 2.3cm (2.9), mediaal nu nagenoeg isodens tov de lever 2 en 4 mnd na afronding NAC: hypodensiteit leverlaesie neemt verder af, grootte onveranderd. Mgl therapie-effect PET-CT
PET-uitslagen voor en na chemotherapie PET-CT 02-2014: diffuus verhoogde activiteit maagwand bij bekende maagca fors actieve laesie in segment 2 van de lever (SUV max 8.3) passend bij levermetastase focaal verhoogde activiteit onderpool schildklier. PET-CT 11-2014 na chemotherapie: goede metabole respons vh diffuse maagcarcinoom levermetastase in segment 2 nauwelijks meer metabool verhoogd actief (SUV 4.5)
PET-uitslagen voor en na chemotherapie na voor
Beleid en beloop Totale gastrectomie + metastasectomie lever PA: diffuus type maagcarcinoom, Mandard score 3 met focale doorgroei door serosa, lymfangioinvasie, perineurale groei en lymfekliermetastasen (22/48). Snijvlakken vrij. Adjuvante chemoradiatie met cisplatin + capecitabine
Segmentectomie lever: primaire leverafwijking (1.1cm), voorkeur voor adenoom. Geen metastase carcinoom gevonden, ook geen litteken. Consult AMC: concordant klein hepatocellulair adenoom, mgl steatotisch subtype.
Concluderend FDG-avide laesie in de lever, niet PA bewezen pre-chemo en pre-operatief Afname in grootte en verandering densiteit op CT tijdens chemotherapie Significante daling van de FDG opname/suv-waarde na afronding van neoadjuvante chemotherapie Histologie: adenoom, steatotisch subtype. GEEN maligniteit
FDG-PET In toenemende mate gebruikt om onderscheid te maken tussen maligne en benigne laesies Fout-positieve bevindingen: vaak beschreven in abcessen en inflammatoire processen, benigne poliepen colon (nevenbevinding) Weinig beschreven in hepatocellulaire adenomen (HCA)
Hepatocellulair adenoom 2de meest voorkomende benigne leverlaesie Vrouw:man = 10 : 1.8 Incidentie = 1-40 x 10⁶ (geen vs langdurig OAC gebruik) Classificatie obv moleculair fenotype: HNF-1α inactivatie, β-catenine activatie, inflammatoir en NNO.
Benigne hete leverlaesies Focale steatose Hepatische adenomatosis Infectieus/inflammatoir Hypotheses: β-catenin geactiveerde HCA: grotere kans op maligne ontaarding Subacute inflammatoire reactie of vet necrose met infiltratie van Kupffer cellen Hypervasculariteit
Literatuur Response assessment of colorectal liver metastases with contrast enhanced CT/18F-FDG PET. Garcia Vicente et al. EJR 2012. Doel: evaluatie van diagnostische waarde van respons evaluatie met PET- CT in CRC levermetastasen Methode: prospectief onderzoek, CT/PET van 19 patienten: Metabole (PET) en morfologische (CT) onderzoeken door 2 geblindeerde nucleair geneeskundigen en radiologen beoordeeld. Diagnose: histopathologisch of follow-up >6months. Resultaten: 120 leverlaesies: 115 maligne en 5 benigne: Alle benigne laesies werden correct geclassificeerd PET-CT: Sensitiviteit 95%, specificiteit 100%
Literatuur Schule et al. Incidence of non-metastatic liver lesions in tumor patients. Consequences for chemotherapy and local ablative procedures. Chirurg 2014 1997-2011: 770 ptn die leverresectie ondergingen onder verdenking metastasen Resultaten: Onverwachte histologie bij 6.1% (n=47) 38 benigne (81%), rest HCC/CCC/metastase andere primaire Verdenking metastasen/beeldvorming: 6 pts + PET-CT 1 pt cholangioca, 2x abces, 1x granuloom. Rest?
Take-home messages Not everything is as it seems Bij discordantie PET en andere modaliteiten of biopsie: overweeg MRI-lever en evt aanvullend MRI primovist voor onderscheid met HCA/FNH MRI lever: obv aankleuringspatroon (vorm en aspect maakt onderscheid niet) MRI-primovist: 100% FNH positief, deel HCA Cytologie/histologie
Een hete toekomst? Bevacizumab SPECT voor detectie CRC metastasen? Prognostische en predictieve waarde? Aanwijzingen dat ⁸⁹Zr-bevacizumab PET als biomarker gebruikt kan worden mabs ( monoclonal antibodies ): multimeer bindende eiwitten, zeer specifieke liganden voor antigenen EGFR-directed mabs: discordantie tussen effectiviteit, EGFR expressie op tumor en uptake met radiotracers* ⁸⁹Zr labeled cetuximab**: predictief voor cetuximab effect? * Aerts et al, J Nucl Med 2009. **Menke et al. ASCO 2014 abstract.
Met dank aan dr. M. Versleijen (nucleair geneeskundige) en dr. P. Snaebjornsson (patholoog) van het AvL Sanli Y et al. Hepatic adenomatosis may mimic metastatic lesions of the liver with 18F-FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2012. (case report) Schule et al. Incidence of non-metastatic liver lesions in tumor patients. Consequences for chemotherapy and local ablative procedures. Chirurg 2014 (Duits). Aerts JWLH et al. Disparity Between In Vivo EGFR Expression and 89 Zr-Labeled Cetuximab Uptake Assessed with PET. J Nucl Med January 2009 vol. Menke CW et al. ImmunoPET imaging with 89 Zr-cetuximab in patients with advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 32:5s, 2014. Ulaner et al. Identifying and distinguishing treatment effects and complications from malignancy at FDG PET/CT. Radiographics.
HCC and the role of PET-CT Overall sensitivity of FDG PET-CT in detecting HCC: 50-65% (low) esp in low-grade HCC Liver can have unpredictable F-FDG uptake and glucose-6=phosphatase enzyme and glucose transporter activity have a wide variation in HCC This limitation handicaps usefulness in evaluation of HCA: one of the major concerns of HCA is the harbouring of HCC foci within