Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2 Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2 1
Inleiding Dit document bevat een omschrijving van het Diabetes Mellitus type 2 (hierna te noemen DM type 2 ) ketenprogramma 2014 en de daarbij behorende dataset. De volgende uitgangspunten gelden ten aanzien van de opbouw van dit programma: Het programma is gebaseerd op de meest recente NDF-standaard en NHG-richtlijn; De landelijke set indicatoren diabeteszorg 1 is leidend. Voor contractering van de keten zijn de algemene inkoopvoorwaarden ketenzorg van toepassing. De in dit document beschreven programma omvat de gehele prestatie zoals die aan de patiënt geleverd moet worden. De financiering van deze prestatie kan via meerdere overeenkomsten verlopen afhankelijk van het type overeenkomst wat met het samenwerkingsverband wordt gesloten. Zo worden de meeste zorgprestaties binnen het beschreven programma bij een overeenkomst met koptarief gefinancierd via reguliere overeenkomsten zoals de huisartsenovereenkomst terwijl de zorgprestaties bij een overeenkomst met een integraal tarief grotendeels tot geheel onder één overeenkomst vallen. Module één en twee (zie beschrijving ketenprogramma) maken altijd onderdeel uit van het integrale tarief. Bij een integraal tarief zullen wij nog terughoudend zijn met de opname van voetbehandeling in het integrale tarief. De reden hiervoor is dat we de evaluatie met de groepen waarbij we voetbehandeling ook financieel hebben meegecontracteerd, willen afwachten. Meer samenhang tussen inkoop eerste en tweedelijn De inkoop van zorg rondom DM type 2 in zowel eerste als tweedelijn stemmen we in 2014 beter op elkaar af. Dit komt tot uiting in meer samenhang via samenwerking op zowel inhoud en omvang. In het contracteerbeleid 2014 voor medisch specialistische zorg (MSZ) is als instapvoorwaarde opgenomen dat het ziekenhuis in 2014 concrete afspraken maakt met 90 procent van de zorggroepen en GEZ-en in het adherentiegebied over consultatie, verwijzing en terugverwijzing bij diabetes. Deze afspraken zijn gebaseerd op de meest recente landelijke transmurale afspraken (LTA). Verder is als doelstelling opgenomen dat het ziekenhuis zich maximaal inspant om terughoudend te zijn om te behandelen in de tweede lijn i.p.v. in de eerste lijn. Bij een praktijkvariatie boven het 25ste percentiel, zonder goede verklaring (bijv. geen zorggroepen in de omgeving), wordt samen met de eerste lijn een analyse gemaakt m.b.t. verklaringen met als doel onder het 25ste percentiel te komen 1. Opbouw Ketenprogramma Diabetes Mellitus type 2-2014 De prestatie van het ketenprogramma DM type 2 is modulair opgebouwd vanuit het perspectief van de patiënt. Afhankelijk van de situatie van de patiënt komt hij/zij in aanmerking voor één of meer modules. Voor de zorgaanbieder/ hoofdcontractant is het een integrale prestatie. Dat wil zeggen dat de zorgaanbieder alle modules biedt conform de professionele zorgstandaarden (NDF, NHG en andere door NAD ontwikkelde en beschikbare richtlijnen). Doelgroep: Er is een aantal criteria waaraan een Diabetes Mellitus type 2 patiënt moet voldoen voordat deze in de diabetesketen wordt opgenomen. Inclusiecriteria: De keten start ná de diagnose Diabetes Mellitus type 2; Patiënten zijn 18 jaar of ouder; Patiënten zijn in zorg 2. Exclusiecriteria zijn: Patiënten met DM type 1; Patiënten met zwangerschapsdiabetes; Patiënten met gestoorde glucosetolerantie (pre-diabetes), dus (nog) zonder diagnose DM type 2. Patiënten die niet (meer) in zorg zijn. Daarvan is sprake indien de patiënt geen zorg meer ontvangt uit de keten en de coördinatie en verantwoordelijkheid geheel is overgedragen door de hoofdcontractant aan een medisch specialist of een andere zorgaanbieder buiten de keten of omdat de patiënt structureel de zorg niet afnemen dan wel de zorg niet ontvangen zoals bepaald in de NZa beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. De diagnostiek valt dus buiten de keten. 1 Een format voor de oplevering van de data wordt nog gepubliceerd op onze website. 2 In zorg zijn betekent dat de coördinatie en verantwoordelijkheid bij de hoofdcontractant van de keten ligt en de patiënt zorg ontvangt voor de bij hem/haar bestaande chronische aandoening, waarvan inhoud en levering 2 Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2
Module 1: Individueel zorgplan nieuwe patiënten en behandeling & begeleiding alle patiënten 1a: Individueel zorgplan nieuwe patiënten Deze module start nadat de diagnose DM type 2 is gesteld en is het begin van de keten DM type 2. In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht: Risico-inventarisatie en individueel zorgplan nieuwe patiënt Na de diagnose DM type 2 wordt het individuele zorgrofiel volgens de risico-inventarisatie van de meest recente NHG-richtlijnen opgesteld. Het opstellen van een risico- inventarisatie. Op basis van deze inventarisatie stelt de zorgverlener samen met de patiënt het individuele zorgplan op. Hierbij staan de gezondheid en de behoefte van de patiënt centraal. In dit plan zijn de streefdoelen opgenomen op het gebied van glucosewaarden, leefstijl, voetconditie, cardiovasculair risicoprofiel en educatie/bevorderen zelfmanagement conform de meest recente zorgstandaard en NHG-richtlijnen. Het individueel zorgplan noemt de afspraken,de prioritering daarvan, evaluatie en vervolgafspraken. 1b:Behandeling en begeleiding Dit onderdeel wordt jaarlijks door zowel nieuwe als bekende DM type 2-patiënten volledig doorlopen. Nieuwe patiënten starten hiermee nadat de prestatie opstellen van een risico-inventarisatie is doorlopen. 1. Periodieke controle van het algemene welbevinden, opvolging van leefstijladviezen, inclusief motiverende gespreksvoering rondom dieet, bewegen, medicatiegebruik en stoppen met roken; 2. Periodieke controle van bloedglucose en optimale instelling door medicatie en/of leefstijlinterventies; 3. Eventuele aanvulling/voortzetting van en educatie en voorlichting om het zelfmanagement van de patiënt (verder) te verbeteren, met het individuele zorgplan als basis.. 4. Minimaal éénmaal per jaar: Meten bloeddruk en gewicht; Controle van de waarden van het individuele (cardiovasculaire)risicoprofiel en behandeling van de (cardiovasculaire)risicofactoren met medicatie en/of leefstijladviezen (inclusief stoppen met roken advies); Voetscreening (vaststelling Simm s score) en op indicatie doorverwijzing voor voetbehandeling; Fundusfoto, afhankelijk van retinopathie en risicofactoren jaarlijks of tweejaarlijks Aanvullende anamnese volgens NHG-richtlijnen. 5. Eventuele behandeling rondom voeding en leefstijl, zoals stoppen met roken. 6. Dieetadvisering: De advisering richt zich ondermeer op het optimaliseren van de bloedglucosewaarden, het vetspectrum en het lichaamsgewicht en daarmee op preventie of uitstel van aan diabetes gerelateerde complicaties. Algemene adviezen over voeding kunnen door andere zorgverleners dan een diëtist worden gegeven indien die functionaris competent is. Individueel toegespitste voeding of dieetadviezen worden door een diëtist gegeven. De voedingsadviezen zijn gebaseerd op de recente NDF Voedingsrichtlijnen bij diabetes. Afhankelijk van de uitkomsten van de controles vindt er een aanpassing van het behandelplan plaats. Toelichting: Zelfmanagement is een essentieel onderdeel van de behandeling: o.a. door opstellen van persoonlijke streefdoel(en) door de patiënt, bewustwording van de ziekte en de gevolgen ervan, en vooral de patiënt te scholen/begeleiden om zelf zijn of haar ziekte te regisseren Beweegprogramma s, psychosociale begeleiding en/of medicijnen vallen niet binnen een integrale prijs. De intensiteit van de controles is afhankelijk van de ernst en het beloop van de ziekte en de gestelde behandeldoelen. Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2 3
In een aantal gevallen zal het noodzakelijk zijn dat de huisarts een medisch specialist of andere expert consulteert of dat de patiënt door de medisch specialist of andere expert wordt gezien ter ondersteuning van de consultatie. Binnen het ketenprogramma vallen de volgende consultaties: Consultatie oogarts bij twijfel over de fundusfoto; Consultatie kaderarts / internist bij dreigende complicaties of moeilijk op medicatie in te stellen patiënten; Consultatie podotherapeut bij patiënt vanaf Simms 2. Module 2: Instellen op insuline en controle van patiënten ingesteld op insuline Voor een deel van de DM type 2-patiënten zal het noodzakelijk zijn om medicamenteus ingesteld te worden op insuline. Daarnaast hebben patiënten die insuline gebruiken frequente controles nodig. Het instellen op insuline en de frequente controles vraagt volgens de NHGstandaard DM type 2 extra inspanning en dus extra tijd. In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht: 1. Het instellen van de patiënt op insuline één- of tweemaal daags; 2. Instructie met betrekking tot het insulinegebruik en begeleiding bij zelfcontrole; 3. Educatie met betrekking tot leefstijl en dieetadvies gerelateerd aan insulinegebruik; 4. Evaluatie: controle insuline-instelling en eventueel aanpassen insuline; 5. Controle op instelling van insuline en inspectie van de spuitplaatsen; 6. Beoordelen van de 4-punts-dagcurve (volgens NHG-standaard inclusief HbA1c) en eventueel op basis hiervan aanpassen van insuline. Module 3: Stoppen met roken Stoppen met roken (hierna: SMR ) omvat het begeleiden van patiënten die willen stoppen met roken. Hulp hierbij, mits goed uitgevoerd, verhoogt de slagingskans van een stoppoging. Het SMR-programma bestaat uit gedragsmatige ondersteuning eventueel gecombineerd met farmacotherapeutische ondersteuning. Voor de inzet van farmacologische ondersteuning is vooralsnog geen vergoeding in de basisverzekering opgenomen 3. In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht: 1. Een intakegesprek waarin de zorgverlener het rookgedrag met de patiënt bespreekt en zij samen de stopdatum vaststellen; 2. Vervolggesprekken (persoonlijk of telefonisch) ter begeleiding van de stoppoging; 3. Adviseren over het gebruik van geneesmiddelen en het voorschrijven er van. Als voorwaarden bij de SMR begeleiding, stellen we dat de zorgverlener voldoet aan de opleidingseisen gesteld door het Partnership Stoppen met Roken en de zorg kan leveren conform de zorgmodule Stoppen met Roken. Daarnaast maken wij graag aanvullende afspraken met samenwerkingsverbanden die naast individuele gedragsmatige begeleiding ook groepstraining kunnen leveren conform de zorgmodule Stoppen met Roken. Module 4: Voetbehandeling (exclusief screening) Voor patiënten met een matig verhoogd (Simm s 1) of een hoog risico op ulcera (Simm s 2 of 3) is voetbehandeling onderdeel van het ketenprogramma. Jaarlijks blijkt uit de voetscreening of een patiënt een matig verhoogd of een hoog risico op ulcera heeft. Ook hier is aandacht voor zelfmanagement van belang. De praktijkondersteuner, pedicure en de podothereapeut hebben ook een belangrijke informatiefunctie richting de verzekerde. Door een patiënt goed aan te leren om zijn/haar voeten op een goede manier te verzorgen, kan het risico op een ulcus verminderd worden. 3 Ten tijde van publicatie van dit inkoopdocument was nog niet duidelijk of de farmacologische ondersteuning per 1 januari 2014 weer en in welke vorm onderdeel zal zijn van de basisverzekering. Vooralsnog zijn wij ervan uitgegaan dat alleen de gedragsmatige ondersteuning onderdeel is van de basisverzekering. Zodra deze duidelijkheid er wel is, zullen wij ook publiceren welke voorwaarden wij stellen aan de vergoeding van de farmacologische ondersteuning. 4 Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2
De voetbehandeling wordt afhankelijk van het risico op ulcera uitgevoerd door een pedicure met diabetes aantekening, medisch pedicure of podotherapeut. Als voorwaarde aan de pedicurezorg stellen we dat de pedicure geregistreerd staat in het kwaliteitsregister ProCert als pedicure diabetische voet of als medisch pedicure of pedicure die geregistreerd staat in het kwaliteitsregister van Landelijke Beroepsregister voor Pedicures in de Zorg (LBPZ) als pedicure in de zorg. Voor een uitgebreide beschrijving van de benodigde voetzorg, zie de voetmodule van de NVvP en Provoet. In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht: 1. Gericht voetonderzoek inclusief het daaruit voortvloeiende behandelingsvoorstel; 2. Behandelen van risicofactoren, zoals huid- en nagelproblemen en voetvorm- en standsafwijkingen. 3. Educatie en initiëren van aanpassing van leefstijlfactoren als onderdeel van de behandelcyclus; 4. Advisering over adequaat schoeisel. 2. Indicatorenset DM type 2-2014 De landelijke indicatorenset is door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) samen met de Stuurgroep Zichtbare Zorg samengesteld. In 2011 zijn de gegevens voor de eerste keer landelijk verzameld. Om goed inzicht te verkrijgen in de kwaliteit van diabeteszorg in Nederland, is het van belang dat alle zorggroepen de landelijke set aanleveren ten behoeve van de landelijke benchmark. Dit is dan ook een inkoopvoorwaarde voor het ketencontract DM type 2. Achmea hanteert dezelfde set maar vraagt daar bovenop een beperkt aantal extra data uit, om nog beter inzicht te krijgen in de daadwerkelijk geleverde zorg. Dit heeft als doel de kwaliteit van het ketenprogramma de komende jaren verder te verbeteren. De indicatorenset 2014 is gelijk aan die van 2013. Samen met de samenwerkingsverbanden bespreken we de haalbaarheid van oplevering van deze aanvullende data. Daarnaast zullen we een analyse maken van de aanvullende data die we vorig jaar hebben ontvangen. Op basis van de uitkomsten van de gesprekken met samenwerkingsverbanden en de eerdere analyse komen we zo tot aanvullende indicatoren die we bovenop de landelijke dataset zullen uitvragen. Deze indicatoren en het bijbehorende format zullen we publiceren op de website. Voor de wijze van aanlevering: zie de algemene inkoopvoorwaarden ketenzorg. Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2 5
6 Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2
Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2 7 a.112ah85.13.1
8 Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2