Diagnostiek en behandeling van community-acquired pneumonie (CAP)

Diagnostiek en behandeling van community-acquired pneumonie (CAP) Richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, vastgesteld op de ledenvergadering van 6 april 2001.

Colofon DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIE (CAP) Richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose ISBN 90-76906-91-2 2003, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Luijbenstraat 15, 5211 BR s-hertogenbosch Voor verzoeken tot gebruik van tekst(gedeelten) kunt u zich wenden tot de uitgever. N.B. Daar waar hij/hem/zijn staat in deze richtlijn kan ook zij/haar/haar worden gelezen. Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel. (0172) 47 61 91 E-mail: zuiden@zuidencomm.nl Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven. Deze richtlijn is totstandgekomen onder supervisie van een panel gezaghebbende leden van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT). De richtlijn is vervolgens vastgesteld in de algemene ledenvergadering. De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor in het belang van een goede zorg voor de patiënt, afwijking van de richtlijn wenselijk is. EBRO De richtlijn Diagnostiek en behandeling van community-acquired pneumonie is mede tot stand gekomen door het programma Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van de Meerjarenafspraken (1998) Curatieve Somatische Zorg met het ministerie van VWS dat voor het EBRO-programma de financiële middelen ter beschikking stelt. 2

Samenstelling Werkgroep AUTEURS: R.M. Aleva, longarts dr. W.G. Boersma, longarts dr. A.L. Cox (voorzitter), longarts dr. E.H.J. van Haren, longarts dr. A.J.M. Schreurs, longarts dr. W.J.A. Wijnands, longarts prof. dr. P.N.R. Dekhuijzen, longarts Máxima Medisch Centrum, Eindhoven Medisch Centrum Alkmaar UMC St Radboud, Nijmegen Atrium Medisch Centrum, Heerlen Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Deventer Ziekenhuis, Deventer UMC St Radboud, Nijmegen (namens RTL-commissie NVALT) EINDREDACTIE: R.M. Aleva, longarts Dr. W.G. Boersma, longarts 3

4

Inhoudsopgave 1. Introductie 7 1.1 Inleiding 7 1.2 Doelen 7 1.2.1 Doel 7 1.2.2 Doelgroep 7 1.2.3 Vraagstelling 7 1.3 Begripsbepaling 8 1.4 Lijst met afkortingen 8 1.5 Indeling van de literatuur naar de mate van bewijs 10 2. Epidemiologie 11 3. Pathofysiologie 13 3.1 Route van infecterende deeltjes 13 3.2 Micro-organismen in de mond-keelholte en centrale luchtwegen 13 4. Diagnostiek 15 4.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek 15 4.2 Laboratoriumonderzoek 17 4.3 Radiodiagnostisch onderzoek 18 4.4 Microbiologisch onderzoek 19 4.4.1 Sputumonderzoek 19 4.4.2 Bloedkweken 20 4.4.3 Bronchoscopisch onderzoek 20 4.4.4 Pleuravocht 22 4.4.5 Sneldiagnostiek in urine 22 4.5 Serologie 23 4.6 Toekomstige diagnostiek 23 5. Risico-inschatting 26 5.1 Beoordeling van de ernst van de pneumonie 26 5

6. Antibiotische therapie 31 6.1 Uitgangspunten 31 6.2 Ernst van CAP 31 6.3 Instellen behandeling 31 6.4 Empirische behandeling 32 6.5 Behandeling bij bekende verwekker 34 6.6 Toedieningsweg 35 6.7 Dosering 36 6.8 Duur van de behandeling 36 7. Complicaties 39 8. Preventie 41 8.1 Influenzavaccinatie 41 8.2 Pneumokokkenvaccinatie 41 9. Samenvatting 42 9.1 Epidemiologie 42 9.2 Diagnostiek 42 9.3 Risico-inschatting 42 9.4 Antibiotische therapie 43 9.5 Complicaties 43 9.6 Preventie 43 10. Implementatie en geldigheidsduur 44 11. Literatuur 45 6

1. Introductie 1.1 INLEIDING Community-acquired pneumonie (CAP) is een belangrijke oorzaak van morbiditeit, mortaliteit en kosten in de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg. Vanuit de NVALT heeft een werkgroep zich ingezet om tot een wetenschappelijk onderbouwde richtlijn bij de diagnostiek en de behandeling van CAP te komen. De incidentie- en resistentiepercentages van pathogenen kunnen internationaal belangrijk verschillen. Zo zijn de resistentiepercentages in Nederland laag. Het Nederlandse antibioticabeleid is in het algemeen restrictief van aard en gericht op de (te verwachten) verwekkers. Consensusrapporten en gegevens uit buitenlandse onderzoeken zijn daarom maar ten dele bruikbaar. Daar waar mogelijk, zijn de richtlijnen gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Er is echter weinig gevalideerd wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot de specifieke Nederlandse situatie. Belangrijke delen van de tekst dragen derhalve het karakter van consensus van de werkgroep. Aan deze richtlijn moet een zekere dynamiek worden toegekend: aan de hand van toekomstige gegevens met betrekking tot onder andere prevalentie en resistentiepercentages, zullen deze richtlijnen elke vijf jaar worden bijgesteld. 1.2 DOELEN 1.2.1 Doel De richtlijn beoogt het implementeren van wetenschappelijk verantwoorde diagnostiek en behandeling van patiënten met CAP in de tweedelijnsgezondheidszorg. 1.2.2 Doelgroep De richtlijn is bestemd voor longartsen, arts-assistenten longziekten en andere artsen betrokken bij de behandeling van volwassen patiënten met CAP in de tweede lijn. 1.2.3 Vraagstelling Kan de richtlijn leiden tot een kwalitatief verbeterde diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met CAP? Kan de richtlijn leiden tot een verlaging van morbiditeit en mortaliteit? Kan de richtlijn leiden tot een wetenschappelijk verantwoorde keuze van diagnostische onderzoeken? Kan de richtlijn leiden tot de toepassing van een wetenschappelijk verantwoorde antibiotische therapie? 7

Om genoemde vragen te beantwoorden heeft de werkgroep Richtlijn diagnostiek en behandeling van Community-Acquired Pneumonie (CAP) de volgende werkwijze gehanteerd. De te ontwerpen richtlijn werd ingedeeld in deelgebieden die grotendeels overeenkomen met de hoofdstukken. Elk van deze deelgebieden werd bestudeerd door twee leden van de werkgroep. Voor elk deelgebied is literatuuronderzoek verricht, aanvankelijk door het bestuderen van overzichtsartikelen en reeds bestaande richtlijnen 1-5, gevolgd door bestudering van oorspronkelijke onderzoeken. Daarvoor is gebruikgemaakt van de MEDLINE-database. Steeds is geprobeerd om wetenschappelijk bewijs te vinden in gepubliceerde wetenschappelijke literatuur. Waar dit niet voorhanden is zijn aanbevelingen geformuleerd aan de hand van ervaringen en meningen van de leden van de werkgroep. Daar waar mogelijk zijn bewijsniveaus aangegeven. Nadat elk deelgebied is beschreven is door de werkgroep ad hoc plenair consensus bereikt. Vervolgens werden mutaties aangebracht naar aanleiding van commentaar van de Commissie Richtlijnen NVALT, de algemene ledenvergadering NVALT en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO). 1.3 BEGRIPSBEPALING CAP wordt gedefinieerd als een acute infectie van het longparenchym die gepaard gaat met ten minste één van de volgende symptomen: koorts, hoesten met of zonder sputumproductie en/of verscherpt ademgeruis met of zonder crepiteren over de longen, pleurapijn, verwardheid en leukocytose boven 12 x 10 9 /l. Nieuwe afwijkingen op de thoraxfoto zijn obligaat. 6 CAP ontstaat buiten het ziekenhuis en kan zich openbaren tot 72 uur na ziekenhuisopname. Deze richtlijn is van toepassing op volwassen patiënten met CAP met uitzondering van immuungecompromitteerde patiënten zoals: patiënten na orgaantransplantatie, geïnfecteerd met HIV, behandeld met immunosuppressiva, zoals cytostatica of hoge dosis corticosteroïden. Ook patiënten met een (long)maligniteit worden in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. 1.4 LIJST MET AFKORTINGEN Algemeen APACHE: ARDS: ATS: BAL: BTS: CAP: CBO: acute physiology and chronic health evaluation acute respiratory distress syndrome American Thoracic Society broncho-alveolaire lavage British Thoracic Society community-acquired pneumonie Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (voorheen Centraal Begeleidings- Orgaan voor de intercollegiale toetsing) 8

COPD: CZS: CT: HIV: ICU: IDSA: NVALT: PBAL: PSB: PSI: RIVM: SAPS: SIADH: SWAB: chronic obstructive pulmonary disease centraal zenuwstelsel computertomografie human immunodeficiency virus intensive care unit Infectious Diseases Society of America Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose protected bronchoalveolar lavage protected specimen brush pneumonia severity index Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu simplified acute physiology score inappropiate ADH secretion syndrome Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid Laboratoriumbepalingen AF: alkalische fosfatase ALAT: alanineaminotransferase (= GPT) ASAT: aspartaataminotransferase (= GOT) BCYE- : buffered cysteine yeast extract -ketoglutaraat BSE: bezinkingssnelheid erytrocyten CRP: c-reactive protein ELISA: enzyme linked immunosorbent assay Gamma-GT: gammaglutamyltransferase ( -GT) KVE: kolonievormende eenheden LDH: lactaatdehydrogenase MIC: minimal inhibitory concentration PCR: polymerase chain reaction po 2 : arteriële zuurstofspanning SaO 2 : arteriële zuurstofsaturatie SpO 2 : percutane zuurstofsaturatie 9

1.5 INDELING VAN DE LITERATUUR NAAR DE MATE VAN BEWIJS Interventieonderzoeken A1. Meta-analyses die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. A2. Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerd, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie. B. Gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, cohort-, patiëntcontroleonderzoek). C. Niet-vergelijkend onderzoek. D. Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. Diagnostische onderzoeken A1. Vergelijkend onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten of onderzoek waarbij met behulp van besliskundige modellen of multivariate analyses de toegevoegde informatie wordt beoordeeld van de te onderzoeken test ten opzichte van een referentietest. A2. Vergelijkend onderzoek waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een beschrijving van de onderzochte klinische populatie; bovendien moet het een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden van de test en de resultaten van de test en de gouden standaard moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. B. Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en van de onderzochte populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd. C. Niet vergelijkend onderzoek. D. Mening van deskundigen bijvoorbeeld werkgroepleden. Niveau en formulering van conclusies en aanbevelingen 1. Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 of een meta-analyse (A1). 2. Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B. 3. Niet ondersteund door voldoende onderzoek van niveau A of B. 4. Advies op grond van de mening van de werkgroepleden of van niveau D-literatuur. De indeling is ontleend aan aanbevelingen van het CBO voor het ontwikkelen van richtlijnen. 7 10

2. Epidemiologie Het voorkomen van CAP wordt in Nederland geschat op 5 à 10 ziektegevallen per 1.000 individuen per jaar. Ongeveer 5 à 10% van deze patiënten wordt door huisartsen doorverwezen naar de tweede lijn. Afhankelijk van leeftijd en comorbiditeit zorgt CAP voor aanzienlijke morbiditeit, mortaliteit en kosten in de gezondheidszorg. 8 Huchon et al. 9 verzamelden in 1998 de prevalentiecijfers van verwekkers uit 21 onderzoeken in Europa, verricht in de periode 1981-1995. Hierbij waren 2.272 patiënten betrokken. Deze data komen goed overeen met de prevalentiegegevens uit Nederlandse onderzoeken van Boersma et al. 10 en Bohte et al. 11 De prevalentie van verwekkers van CAP is samengevat in tabel 1. Streptococcus pneumoniae is de meest voorkomende verwekker. Haemophilus influenzae en Mycoplasma pneumoniae bezetten de tweede plaats. Bij een belangrijk deel (30-50%) van de patiënten kan de verwekker niet worden aangetoond. 12,13 Uit gegevens van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) blijkt in de jaren 1995 tot en met 2001 de resistentie van S. pneumoniae voor penicilline minder dan 1% te zijn. 14 Aangezien de serologische bepaling van Chlamydia pneumoniae bewerkelijk is, wordt de incidentie van deze verwekker waarschijnlijk onderschat. Internationaal is er duidelijk behoefte aan enerzijds standaardisatie van de diagnostische testen op C. pneumoniae en anderzijds verder onderzoek naar de frequentie van voorkomen en de klinische betekenis 15 (zie paragraaf 4.5). Onder specifieke omstandigheden en bij bepaalde risicofactoren moet rekening worden gehouden met andere verwekkers, zoals Staphylococcus aureus en Legionella pneumophila. In uitzonderingsgevallen worden bijzondere verwekkers als oorzaak van CAP vastgesteld: Actinomyces spp., Nocardia spp., mycobacteriën, virussen (Influenzavirus A en B, Varicella-zostervirus, Herpessimplexvirus, Cytomegalovirus en Hantavirus) en schimmels. 11

Tabel 1. Verwekkers van community-acquired pneumonie Verwekker Boersma 1991 Bothe 1995 Huchon 1998 n = 90 n = 334 n = 2.272 S. pneumoniae 38% 27% 28% H. influenzae 2% 8% 4% M. catarrhalis 1% 1% 0,5% S. aureus 1% 1% 1% Legionella spp. 0% 2% 4% Enterobacteriacae 2% 0% 3% M. pneumoniae 4% 6% 7% Chlamydia spp. 6% 3% 2% Coxiella burnetti 0% 0% 1% Influenza A/B, parainfluenza-virus 7% 4% 5% Andere virussen 4% 3% 4% M. tuberculosis 1% 0% 0,5% Overige 0% 1% Geen verwekker 38% 45% 39% CONCLUSIES Niveau 3 De Streptococcus pneumoniae is de meest frequent aangetoonde verwekker, Haemophilus influenzae en Mycoplasma pneumoniae komen op de tweede plaats. Niveau 3 Bij 30-50% van de patiënten met CAP kan de verwekker niet worden aangetoond. Niveau 3 In Nederland is minder dan een 0,5% van de S. pneumoniae-stammen resistent voor penicilline. AANBEVELING De longarts dient zich op de hoogte te houden van de epidemiologische ontwikkelingen ten aanzien van resistentiepatronen van veel voorkomende micro-organismen. 12

3. Pathofysiologie De luchtwegen en de longen staan met een epitheeloppervlak van circa 70 m 2 in directe verbinding met de buitenwereld. In normale omstandigheden functioneert een specifiek en een niet-specifiek afweersysteem om geïnhaleerde partikels die het luchtwegepitheel bedreigen, het hoofd te bieden. 16 Deeltjes met een afmeting groter dan 10 µm worden reeds in de bovenste luchtwegen onderschept en afgebroken. Deeltjes kleiner dan 5 µm, die niet geklaard zijn in de bovenste luchtwegen, kunnen de alveoli bereiken. Daarnaast kunnen micro-organismen de kleine luchtwegen en alveoli bereiken via andere routes, bijvoorbeeld via oesofagus en maag door aspiratie, of via hematogene verspreiding. In de luchtwegen wordt de klaring van bacteriën bewerkstelligd door onder andere: continue vernieuwing van het luchtwegepitheel; lokale humorale afweer door IgA en IgG; evenwicht van normale flora van de mond-keelholte en pathogene micro-organismen; het mucociliaire transportmechanisme; hoest- en niesreflexen. Op alveolair niveau bestaat het klaringsmechanisme uit bactericide werking van surfactant, lokale humorale afweer door IgG en de aanwezige alveolaire macrofagen en neutrofiele granulocyten. 17 3.1 ROUTE VAN INFECTERENDE DEELTJES Micro-organismen in de lucht kunnen als aërosolen worden geïnhaleerd. Het inhaleren kan optreden in afgesloten ruimten, waar de dichtheid van de aërosolen groot kan zijn als geïnfecteerde of gekoloniseerde personen deze afgeven aan de lucht. Micro-organismen zijn in het algemeen 0,5 tot 2 µm groot en kunnen de bronchioli terminales en alveoli bereiken. De meest voorkomende infectieroute is de kolonisatie van de bovenste luchtwegen met een micro-organisme, gevolgd door aspiratie van secreet uit de mond-keelholte dat het micro-organisme bevat. Dit kan leiden tot infectie. 3.2 MICRO-ORGANISMEN IN DE MOND-KEELHOLTE EN CENTRALE LUCHTWEGEN De mond-keelholte koloniserende micro-organismen omvatten zowel aërobe als anaërobe bacteriën en gisten. In het algemeen zijn de paranasale sinus steriel en bacteriën worden eigenlijk nauwelijks aangetroffen distaal van de stembanden. Voorbij de hoofdcarina bevatten de luchtwegen geen micro-organismen. De situatie waarbij gebieden met kolonisatie voorkomen naast gebieden die steriel zijn, wordt in stand gehouden door het bovenbeschreven complex van afweermechanismen. 13

Er bestaan individuele verschillen in de samenstelling van koloniserende micro-organismen. Daarnaast is de samenstelling van de koloniserende micro-organismen afhankelijk van het seizoen. Kolonisatie met weinig virulente micro-organismen heeft een gunstig effect op het bacteriële evenwicht. Enkele soorten micro-organismen, onder andere de Gram-negatieve stammen Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli en Klebsiella pneumoniae, produceren proteolytische enzymen die het secretoir IgA onwerkzaam maken. Doordat het IgA onwerkzaam is geworden, treedt er gemakkelijker adherentie op van micro-organismen aan de mucosa. Daarnaast kunnen ciliotoxische stoffen worden geproduceerd door H. Influenzae 18 en M. pneumoniae die de ciliaire klaring vermindert. Dit leidt tot kolonisatie van de luchtwegen, eventueel gevolgd door infectie. 14

4. Diagnostiek CAP 4.1 ANAMNESE EN LICHAMELIJK ONDERZOEK Door middel van de anamnese kunnen er specifieke gegevens worden verkregen, waardoor de verwekker van CAP meer aannemelijk kan worden gemaakt. 19 Onderzoek wijst uit dat diverse anamnestische gegevens geassocieerd zijn met een verhoogde mortaliteit. 5,20 Daarbij moet vooral gedacht worden aan leeftijd, verblijf in verpleeghuis en onderliggende chronische ziekten, maar ook aan situaties als ondervoeding, alcoholmisbruik en behandeling met corticosteroïden en/of immunosuppressiva (tabel 2). 21-28 Mate van bewijs: A1. Aan de andere kant heeft onderzoek aangetoond dat er bij diverse verwekkers niet alleen een enorme overlap is wat betreft anamnese en lichamelijk onderzoek, maar ook bij laboratorium- en röntgenonderzoek van de thorax. 29-33 Mate van bewijs: A2. In de literatuur veelgebruikte begrippen als typische en atypische pneumonie voegen daarom niet veel toe. Bij de werkdiagnose CAP dienen mogelijke verwekker(s) specifiek benoemd te worden. Lichamelijk onderzoek is belangrijk om een inschatting te maken betreffende de kans op complicaties en sterfte (tabel 3). 26 Zie ook hoofdstuk 5. 15

Tabel 2. Bevindingen van anamnese en lichamelijk onderzoek die mogelijk een associatie hebben met bepaalde verwekkers van CAP Bevindingen anamnese en lichamelijk onderzoek Leeftijd boven 65 jaar 16 Mogelijke pathogeen S. pneumoniae Omgevingsfactor Verblijf in verpleeghuis S. pneumoniae, Gram-negatieve bacteriën, S. aureus, anaërobe bacteriën Inhalatie of drinken van gecontamineerd water (verblijf L. pneumophila hotel, centrale airconditioning, ziekenhuisopname) Contact met barende dieren (kat, koe, schaap, geit), Coxiella burnetii villen van konijnen, drinken van ongekookte melk Uitbreken van pneumonie in opvangcentrum daklozen S. pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis of gevangenis Uitbarsting pneumonie in trainingskamp S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae Contact met dieren Pluimvee en vogels (kanarie, papagaai) C. psittaci Vleermuizen, vogeluitwerpselen Histoplasma capsulatum Konijnen Francisella tularensis Reishistorie Middellandse Zeegebied (met name Spanje) L. pneumophila Zuidoost-Azië Pseudomonas pseudomallei (melioidosis) Verblijf in Azië, India, Afrika M. tuberculosis Verblijf in zuidwesten van Noord-Amerika Coccidioidomycose Beroepsvoorgeschiedenis Werken in de gezondheidszorg met regelmatig contact M. tuberculosis met HIV-patiënten Comorbiditeit Diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus Alcoholisme S. pneumoniae, S. aureus, Gram-negatieve bacteriën, anaërobe bacteriën Intraveneus druggebruik S. aureus, anaërobe bacteriën, M. tuberculosis Chronisch obstructieve longziekten (COPD) S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, P. aeruginosa Sikkelcelanemie S. pneumoniae, anaërobe bacteriën Post-influenza S. pneumoniae, S. aureus Fysisch-diagnostische bevindingen Peridontitis met riekend sputum anaërobe en aërobe bacteriën, Actinomyces spp Bulleus myringitis M. pneumoniae Verminderd bewustzijn, bewusteloosheid of Polymicrobieel (orale aërobe en/of anaërobe recent epileptisch insult bacteriën door macro- of micro-aspiratie) Encephalitis M. pneumoniae, C. burnetii, L. pneumophila Cerebellaire ataxie M. pneumoniae, L. pneumophila Erythema multiforme M. pneumoniae Erythema nodosum C. pneumoniae, M. tuberculosis Erythema gangrenosum P. aeruginosa, Serratia marcescens

Tabel 3. Lichamelijke onderzoek patiënt met CAP Locatie Aandachtspunten Algemeen Bewustzijn, verwardheid, lichaamskleur 34,35 Hemodynamiek Polsfrequentie, bloeddruk 21,34,36 Bovenste luchtwegen Hart Tonen, geruisen 37 Longen Foetor ex ore, aspect keel en tonsillen, gebitstatus, lymfadenopathie 19 Ademfrequentie, percussie, auscultatie zoals bijgeluiden, links-rechtsverschil, bronchofonie, stemfremitus 19 Buik Peristaltiek, lever-miltgrootte, palpatie 38-40 Extremiteiten/huid/gewrichten Aspect, roodheid, zwelling, pijn 41 4.2 LABORATORIUMONDERZOEK Bij opname is het zinvol een aantal lichaamsfuncties door middel van laboratoriumonderzoek in kaart te brengen (tabel 4). Hoe uitgebreid het laboratoriumonderzoek moet zijn, is afhankelijk van de ernst van CAP en het type pneumonie. Afwijkingen die gevonden worden, kunnen zinvol zijn voor de differentiaaldiagnose, maar hebben ook een prognostische waarde. 5,13 Er bestaat geen specifieke relatie tussen laboratoriumafwijkingen enerzijds en een infectie met een specifieke pathogeen anderzijds. Wel is er een duidelijke relatie tussen specifieke laboratoriumafwijkingen (leukopenie [OR=2,5; 95% CI 1,6-3,7], verhoogd ureum [OR=5,6; 95% CI 3,1-10], verlaagd albumine [OR=4,9; 95% CI 2,8-8,4] en lage arteriële zuurstofspanning (po 2 ) [OR=1,8; 95% CI 1,1-3,0]), en verhoogde kans op sterfte. 20,26,42 Mate van bewijs: A1. Tabel 4. Laboratoriumonderzoek bij CAP Commentaar CRP Sterk verhoogd bij bacteriële infectie 31 Hb Leukocyten + differentiatie Leukocytose (>30 x 10 9 /l) en leukopenie (<4 x 10 9 /l) zijn geassocieerd met een ongunstige prognose 21,44,45 Natrium, kalium Hyponatriëmie duidt vaak op SIADH 6 Ureum, creatinine Verhoogd ureum is geassocieerd met een ongunstige prognose 21,45 ASAT, LDH, -GT, bilirubine De mate van stoornissen kunnen van belang zijn voor de keuze van antibiotica Glucose Vooral relevant bij diabetes mellitus Albumine Verlaagd albumine is geassocieerd met een ongunstige prognose 24,45,46 Arteriële bloedgassen of SO 2 -meting Verlaagd po 2 is geassocieerd met een ongunstige prognose 21 17

Om het verloop van CAP te monitoren is de c-reactive protein (CRP) een meer betrouwbare parameter dan de bezinkingssnelheid van erytrocyten (BSE). 43 4.3 RADIODIAGNOSTISCH ONDERZOEK Radiodiagnostisch onderzoek is vereist om de diagnose CAP te stellen (tabel 5). In de meeste wetenschappelijke onderzoeken wordt CAP gedefinieerd als een ziektebeeld met symptomen als koorts, hoesten en kortademigheid gepaard gaand met afwijkingen op de X-thorax. Toch is hierbij wel een aantal opmerkingen te maken. Woodhead 8 onderzocht 236 CAP-episoden gedefinieerd als acute lagere luchtweginfectie met focale afwijkingen bij onderzoek van de thorax waarvoor een antibioticum door de huisarts was voorgeschreven. Bij slechts 93 episoden (39%) werd op de X-thorax een nieuwe afwijking gezien. Met andere woorden: bij het klinisch beeld CAP worden lang niet altijd afwijkingen op de X-thorax gezien. Anderzijds kunnen bij de afwezigheid van het klinisch beeld CAP toch afwijkingen op de X-thorax aanwezig zijn. 47 Uitgaande van de high resolution-ct-thorax onderschat de conventionele X-thorax het aantal gevallen met infiltratieve afwijkingen. 48 Uit praktische overwegingen is het standaard gebruikmaken van de high resolution-ct-thorax niet mogelijk. Ondanks de constatering dat de X-thorax infiltratieve afwijkingen onder- dan wel overschat, is dit onderzoek van waarde voor het stellen van de diagnose CAP. Bovendien kan het van waarde zijn bij differentiatie van andere pneumonie-imiterende diagnosen. Mate van bewijs: B. Als onderdeel van de diagnostische procedure verdient het de voorkeur een staande posteroanterieure(pa)-opname te verrichten. De laterale X-thorax is zinvol om de exacte lokalisatie van het infiltraat en de omvang van het infiltraat vast te stellen. Ook kunnen bepaalde gebieden op de laterale opname beter zichtbaar worden gemaakt dan op de PA-opname. Bij een gecompliceerd verlopende CAP is het zinvol om een CT-thorax te maken, vooral als een longabces of parapneumonische effusie of empyeem wordt vermoed. 49 Daarnaast kan de CT-thorax goed gebruikt worden om de drainage plaats(en) bij een gecompliceerde parapneumonische effusie vast te stellen. 50,51 Voor dit laatste is echografisch onderzoek eveneens geschikt. Mate van bewijs: B. 18

Tabel 5. Radiologische onderzoeken bij CAP Onderzoek Commentaar X-thorax achtervoorwaarts, lateraal Laterale opname voor omvang en lokalisatie van de afwijkingen 8,47 Laterale decubitus X-thorax Indien een geringe hoeveelheid pleuravocht wordt vermoed 52 Echo-thorax CT-thorax Bij parapneumonische effusie (loketvorming), empyeem, markering punctie 50 Bij parapneumonische effusie (loketvorming), empyeem, positionering thoraxdrain, niet te ontplooien long Positionering punctie/drainage bij longabces 49,51 4.4 MICROBIOLOGISCH ONDERZOEK Microbiologisch onderzoek is nodig om de specifieke verwekker van CAP op te sporen. Het verdient de voorkeur materiaal zo snel mogelijk af te nemen voordat antibiotische therapie wordt gestart. De tijdsperiode tussen de presentatie van de patiënt en het starten van de antibiotische therapie bedraagt gemiddeld één tot enkele uren. Uit onderzoek is gebleken dat bekorting van deze tijd een gunstige invloed heeft op het eindresultaat van de behandeling. 53 4.4.1 Sputumonderzoek Snelle diagnostiek is in deze fase zinvol. Indien de patiënt sputum ophoest wordt hiervan een Gram-preparaat gemaakt. Alleen representatief sputum (tabel 6) wordt geschikt geacht voor het vaststellen van een specifieke verwekker. 54,55 Vervolgens wordt dit sputum gekweekt. Als patiënten met antibiotica zijn voorbehandeld, is de diagnostische opbrengst van sputum- en bloedonderzoek geringer. 56,57 Naar aanleiding van bijzondere anamnestische bevindingen die een bepaalde verwekker doen vermoeden (zie tabel 2), kunnen specifieke kleuringen en kweken worden aangevraagd (denk aan Legionella-infectie en tuberculose). Voor het vaststellen van de mate van bewijs zijn we uitgegaan van het feit dat door middel van de uitkomsten van sputumonderzoek vaak de juiste diagnose kan worden vastgesteld. Dit kan de keuze van antibiotica beïnvloeden. 55,58-60 Mate van bewijs: B. Sommige auteurs beweren zelfs dat de uitkomst van sputumonderzoek de keuze van het antibioticum beïnvloedt, hetgeen effect kan hebben op de snelheid van temperatuurdaling en mortaliteit. 61 19

Tabel 6. Sputumonderzoek bij patiënten met CAP Gram- en semi-kwantitatieve kweek van representatief sputum Ziehl-Neelsen-kleuring of auraminekleuring, Löwenstein-kweek of andere kweekmethoden op tuberculose, PCR Representatief sputum (100 x vergroting): leukocyten/ plaveiselepitheelcellen-ratio >5 per gezichtsveld of <10 plaveiselepitheelcellen en >25 leukocyten per gezichtsveld 54,55 Als tuberculose wordt vermoed Legionella-kweek Bij verdenking op legionellose Schimmelkweek Patiënten met preëxistente longafwijkingen en/of waar een Aspergillus-infectie wordt vermoed Pneumokokkenantigeen (latex-agglutinatie) Te overwegen indien het Gram-preparaat niet conclusief is 62 4.4.2 Bloedkweken Bij presentatie van een patiënt met CAP is het zinvol twee tot drie bloedkweken (aëroob en anaëroob) binnen één uur af te nemen 63,64, minimaal 10 ml bloed per bloedkweek. 65 Bij een positieve bloedkweek kan met behulp van een Gram-kleuring de bacterie worden geïdentificeerd. Indien de bacterie lastig te identificeren is, kan de pneumokokkenantigeendetectie daarbij behulpzaam zijn. 66 Positieve bloedkweken bij CAP blijven de gouden standaard voor een pneumonie. 67 Bloedkweken hebben een lage sensitiviteit maar een zeer hoge specificiteit. In een onderzoek bij 517 patiënten met CAP werd een sensitiviteit van 6,6% en een specificiteit van 95,2% gevonden. 63 De meest frequent geïsoleerde bacterie is S. pneumoniae. 63,68 Met behulp van een positieve bloedkweek kunnen clinici de antibiotische therapie aanpassen. 69 In de meta-analyse van Fine et al. 26 bleek de kans om te overlijden aan bacteriëmie 2,8 maal (95% CI, 2,3-3,6) zo groot te zijn. Mate van bewijs: A1. 4.4.3 Bronchoscopisch onderzoek De toegevoegde waarde van bronchoscopie bij CAP is in een aantal studies onderzocht. 70-77 Vooral bij patiënten met een ernstige CAP lijkt dit een snelle en betrouwbare methode om diagnostisch materiaal te verkrijgen. 71,73 Mate van bewijs: C. Het voorafgaand gebruik van antibiotica heeft een negatief effect op de diagnostische opbrengst. 72 Als een patiënt onder antibiotische therapie verslechtert, dient bronchoscopisch onderzoek te worden overwogen. 70 Er zijn geen data beschikbaar waaruit blijkt dat bronchoscopie invloed heeft op mortaliteit. Een systematische vergelijking tussen de geïsoleerde pathogenen, verkregen 20

door middel van bronchussecreet en die van bloedkweken, ontbreekt. Bovendien zijn de onderzoeken relatief klein en bestaan vaak uit geselecteerde groepen. Het verrichten van een bronchoscopie bij een patiënt met CAP is afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt; met name de ernst van de gaswisselingstoornis is daarbij relevant. Een goede monitoring van de vitale lichaamfuncties is een absolute voorwaarde. 78-80 Het nadeel van de bronchoscopie is contaminatie van de lagere luchtwegen met orofaryngeaal secreet. Dit kan namelijk valspositieve uitslagen geven. Door middel van de broncho-alveolaire lavage (BAL) kan de contaminatie geminimaliseerd worden en wordt een redelijk alveolaire oppervlakte bereikt. 81 Alleen de alveolaire fractie wordt gebruikt voor diagnostiek; vanwege de mogelijkheid van contaminatie wordt het eerste monster niet gebruikt. Tot nu toe is de waarde van de protected specimen brush (PSB) en protected bronchoalveolar lavage (PBAL) niet aangetoond en wordt daarom voor klinische diagnostiek bij CAP niet geadviseerd. 72 Mate van bewijs: C. Techniek De bronchoscoop wordt in wedgepositie in de desbetreffende segmentsbronchus gebracht. 81 Vervolgens wordt 1 x 20 ml NaCl 0,9% ingebracht (37 C) en door middel van middellaag vacuüm (negatieve druk niet lager dan 50-100 cm H 2 O) microbiologische BAL teruggezogen. Dit eerste monster wordt beschouwd als contaminatie van de bovenste luchtwegen en niet verder geanalyseerd (uitsluitend geschikt voor het aantonen en/of het isoleren van pathogenen die normaal niet in de luchtwegen voorkomen, denk aan Legionella spp.). Dit eerste monster kan eventueel ook worden gebruikt voor virologisch onderzoek. Vervolgens wordt 2 x 50 ml ingebracht. Dit wordt als BAL-vloeistof aangeduid. De exacte hoeveelheid vloeistof die nodig is om een representatief monster van de alveolaire ruimte te verkrijgen, is niet bekend 81,82 ; dit varieert van 25 ml tot 240 ml. 83,84 Microbiologische verwerking De volgende bacteriologische diagnostische criteria voor infectie worden gebruikt bij analyse van BAL-vloeistof: Gram-kleuring van representatieve BAL-vloeistof: overmaat aan leukocyten zonder plaveiselepitheelcellen en eventuele pathogenen (morfologie). Criteria kwantitatieve positieve kweek: bacteriën 10 4 kolonie vormende eenheden (KVE)/ml. Criteria voor semi-kwantitatieve kweek: bacteriën 10 6 KVE/ml. Indien het Gram-preparaat leukocyten maar geen bacteriën laat zien, kan pneumokokkenantigeendetectie zinvol zijn. 85 Aanvullende kleuringen kunnen wenselijk zijn voor het aantonen van de niet-gebruikelijke verwekkers. 81 Bijvoorbeeld: M. tuberculosis: Ziehl-Neelsen of auramine; Pneumocystis carinii: toluïdineblauw of Grocott s methenamine zilvernitraatkleuring; schimmels: KOHkleuring of Grocott s methenamine zilvernitraatkleuring. 21

Daarnaast dienen afhankelijk van de te verwachten verwekkers, selectieve kweken te worden ingezet (Legionella: buffered cysteine yeast extract -ketoglutaraat(bcye- )-medium, virus: speciale weefselcultuur). 4.4.4 Pleuravocht Pleuravocht is bij 40-50% van alle opgenomen patiënten met CAP aanwezig. 86 Indien dit in redelijk hoeveelheid aanwezig is (verdwenen sinus phrenicocostalis) vochtschil van meer 10 mm is het aan te bevelen om een monster voor diagnostische doeleinden af te nemen. 52 In het acute stadium is het afnemen van pleuravocht niet alleen zinvol om de verwekker aan te tonen, maar kan het ook als diagnosticum worden gebruikt om een empyeem uit te sluiten. In tabel 7 staat de aanbevolen en de op indicatie aan te vragen diagnostiek, zoals verdenking op M. tuberculosis en anaërobe verwekkers, vermeld. Tabel 7. Aanbevolen diagnostiek van pleuravocht Onderzoek Totaal eiwit, LDH, glucose, ph, leukocyten Gram-kleuring Aërobe en anaërobe kweken Kweken op andere micro-organismen Pneumokokkenantigeen PCR Cytologie Commentaar Spoeddiagnostiek Spoeddiagnostiek, andere kleuringen op indicatie Versturen in afgedopte spuit (eventueel in bloedkweekmedia) Op indicatie (bijvoorbeeld M. tuberculosis) Op indicatie Op indicatie (bijvoorbeeld M. tuberculosis) Bij verdenking op maligniteit Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat bestudering van pleuravocht van diagnostische waarde is en consequenties kan hebben voor de behandeling. Echter, deze onderzoeken hebben geen gerandomiseerde opzet. 86-89 Het niet-accuraat diagnosticeren van pleuravocht kan een negatieve invloed hebben op de mortaliteit. 86,90-97 Mate van bewijs: C. 4.4.5 Sneldiagnostiek in urine 1. Antigeendetectie op L. pneumophila is vrijwel overal in Nederland ingevoerd. Opgemerkt dient te worden dat met de huidige test (immunochromatographic assay, Binax Now ) alleen L. pneumophila type 1 kan worden gedetecteerd. 98 In de beginfase van de ziekte kan de test valsnegatief zijn. In de meeste onderzoeken wordt antigeendetectie in de urine vergeleken met gouden standaarden als positieve kweek en serologie. De meest onderzochte test (Binax Now ) heeft een sensitiviteit van ongeveer 70-80% voor de detectie van L. pneumophila serogroep 1. De specificiteit is ± 95-100%. 98,99 22

De werkgroep is van mening dat een urinetest op antigeen zou moeten worden uitgevoerd bij verdenking op Legionella-infectie en ernstige CAP. Mate van bewijs: A2. 2. Urine-onderzoek op pneumokokkenantigeen. Naar aanleiding van de positieve resultaten van de antigeendetectie op L. pneumophila is ook de diagnostiek van pneumokokkenantigeen in urine (Binax Now S. pneumoniae urinary antigen test ) in een stroomversnelling geraakt. De sensitiviteit ligt tussen 50-80%, met de diagnostische opbrengst bij patiënten met een pneumokokken-bacteremie. 100,101 In de controlegroepen werd een specificiteit tussen 95-100% gevonden. Door middel van het concentreren van de urine kan de diagnostische opbrengst worden verhoogd. 101 De test kan als additieve laboratoriumtest worden beschouwd om de diagnose pneumokokkenpneumonie te stellen. Mate van bewijs: B. 4.5 SEROLOGIE Serologisch onderzoek is slechts van epidemiologische waarde en heeft geen invloed op de therapiekeuze. De resultaten van de testen zijn door de gepaarde afname van serum in het algemeen pas na enkele weken beschikbaar. C. pneumoniae is in het verleden minder vaak aangetoond, daar specifieke technieken niet zijn gebruikt. In de meeste onderzoeken is alleen de complementbindingsreactie toegepast. Deze test toont echter gemeenschappelijke antistoffen tegen diverse Chlamydiabacteriesoorten (C. psittaci, C. pneumoniae, C. trachomatis) aan. Het aantonen van C. pneumoniae is niet altijd synoniem met het aantonen van de verwekker. Vaak is er sprake van een gemengde infectie. Ook voor Legionella-serologie geldt dat deze test de therapiekeuze niet of nauwelijks beïnvloedt. Met dit type onderzoek kan de diagnose vaak pas achteraf worden gesteld. De bepaling van IgM-antilichamen tegen M. pneumoniae met ELISA is de enige test die diagnostische waarde heeft als de titer binnen één week na het begin van de ziekte significant verhoogd is. Het aantal onderzochte patiënten in de diverse onderzoeken is relatief gering. 102-104 Er zijn enkele onderzoeken bij kinderen waarbij de diagnostische opbrengst van IgM-antilichamen tegen M. pneumoniae nagenoeg even goed is als de kweek en de polymerase chain reaction (PCR). 105,106 Mate van bewijs: C. 4.6 TOEKOMSTIGE DIAGNOSTIEK In een aantal, voornamelijk academische, centra zijn enkele sneltesten beschikbaar, zoals PCR voor de diagnostiek van bijvoorbeeld L. pneumophila, Mycoplasma spp., Chlamydia spp. en virussen. 23

Deze worden op beperkte indicatie toegepast. Deze testen zijn niet toegankelijk voor alle laboratoria in Nederland. Daarom vallen deze buiten de richtlijn CAP. Klinische evaluatie is nodig. CONCLUSIES Niveau 1 Verschillende anamnestische gegevens en bevindingen van het lichamelijk onderzoek zijn geassocieerd met een verhoogde mortaliteit. Niveau 3 Door specifieke kenmerken van de anamnese kan een bepaalde verwekker van CAP meer aannemelijk worden gemaakt. Niveau 1 Bij CAP bestaat er een duidelijke relatie tussen specifieke laboratoriumafwijkingen en verhoogde kans op complicaties en sterfte. Niveau 2 Radiodiagnostisch onderzoek is vereist om de diagnose CAP te stellen. Niveau 2 Sputumdiagnostiek is zinvol en kan de keuze van antibiotica beïnvloeden. Niveau 1 Het afnemen van bloedkweken is van toegevoegde waarde bij de diagnostiek van CAP. Niveau 3 De toegevoegde waarde van bronchoscopisch onderzoek bij de diagnostiek staat niet vast. Niveau 3 Het afnemen van pleuravocht bij patiënten met CAP is van aanvullende diagnostische en prognostische waarde. Niveau 2 Antigeendetectie (S. pneumoniae en L. pneumophila) in de urine verhoogt de diagnostische opbrengst bij CAP. Niveau 3 Serologisch onderzoek heeft geen invloed op de antibiotische behandeling bij CAP. De bepaling van IgM-antilichamen tegen M. pneumoniae is daarop de enige uitzondering. 24

AANBEVELINGEN Begrippen als typische en atypische pneumonie niet meer gebruiken. De mogelijke verwekkers dienen specifiek te worden benoemd. Bij ziekenhuisopname dienen de laboratoriumparameters, genoemd in tabel 3, bepaald te worden. De bepaling van het CRP heeft de voorkeur boven de BSE. De werkgroep adviseert bij presentatie van een patiënt met CAP een X-thorax in twee richtingen te laten maken. Bij een gecompliceerd verlopende CAP is een CT-thorax gewenst. De werkgroep adviseert ten minste twee bloedkweken af te nemen voordat antibiotica worden gestart. De waarde van de PSB en PBAL is niet aangetoond en wordt daarom voor klinische diagnostiek bij CAP niet geadviseerd. Het afnemen van pleuravocht ten behoeve van diagnostiek is wenselijk als er bij röntgen- of echografisch onderzoek een vochtschil van meer dan 10 mm zichtbaar is. De werkgroep is van mening dat bij een negatief Gram-preparaat of de afwezigheid van sputum, antigeenonderzoek naar pneumokokken in urine dient plaats te vinden. Bij een sterke verdenking op een Legionella-infectie wordt antigeendetectie in de urine sterk aanbevolen. 25

5. Risico-inschatting 5.1 BEOORDELING VAN DE ERNST VAN DE PNEUMONIE Bij presentatie in het ziekenhuis is het zinvol om een schatting te maken van de ernst van CAP (tabel 8). Dit kan relevant zijn voor de beslissing de patiënt al dan niet in het ziekenhuis op te nemen. Eveneens kan het van belang zijn voor de beslissing een zieke patiënt naar een ICU over te plaatsen. De meest voorkomende veroorzakers van de ernstige CAP, waarvoor ICU-behandeling noodzakelijk is, zijn: S. pneumoniae, L. pneumophila, S. aureus (griepseizoen), Gram-negatieve bacteriën (COPD, alcoholisme en diabetes mellitus) en P. aeruginosa (bronchiëctasieën). 13 Tabel 8. Risicofactoren die bij CAP gerelateerd zijn aan hogere mortaliteit en toename van de complicaties 5 Leeftijd >65 jaar Chronische ziekten (COPD, diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie, chronische leverinsufficiëntie, hartfalen) Voorafgaande ziekenhuisopname (<1jaar) Aspiratie Veranderd of verminderd bewustzijn Postsplenectomie Alcoholabusus en/of ondervoeding Ademfrequentie >30/min Diastolische RR <60 mm Hg of systolische RR <90 mm Hg Lichaamstemperatuur >38,3 C Extrapulmonale infectie (bijvoorbeeld meningitis, artritis) Leukocyten <4,0 x 10 9 /l of >30 x 10 9 /l of neutrofielen <1,0 x 10 9 /l Ht <0,30 of Hb <5,6 mmol/l Creatinine >110 mmol/l of ureum >7 mmol/l PaO 2 <60 mm Hg (8 kpa) of PaO 2 >50 mm Hg (6,7 kpa) (bij kamerlucht) Aanwijzingen voor orgaandisfunctie en/of sepsis (metabole acidose, trombopenie, stollingsstoornissen) X-thorax: infiltraat >1 kwab, holtevorming, snelle toename infiltraten en pleuravocht Behoefte mechanische beademing 26

Door middel van een literatuuroverzicht zijn diverse risicofactoren bij CAP geïdentificeerd met behulp van univariate en multivariate analyses. 20 Deze zijn ook opgenomen in de richtlijnen van de American Thoracic Society (ATS) (tabel 8). 5 Daarnaast is er één grote meta-analyse gedaan. 26 Om een ernstig gecompliceerd beloop van CAP vast te stellen zijn, aan de hand van verschillende onderzoeken, diverse scores ontwikkeld die meerdere risicofactoren groeperen (Britisch Thoracic Society(BTS)-score, modified BTS-score, PSI-score). 36,42,107,108 Mate van bewijs: A1. Gedurende de eerste 24-48 uur is het belangrijk deze potentiële risicofactoren te vervolgen, omdat het ziektebeeld in korte tijd kan verslechteren. In ATS-richtlijnen 2001 5 wordt een ICU-opname bij een ernstige CAP aanbevolen indien één tot twee van de major-criteria of twee tot drie minor-criteria aanwezig zijn. Major-criteria zijn: noodzakelijkheid van mechanische ventilatie; toename van infiltratieve afwijkingen met circa 50% of meer binnen 48 uur; septische shock of behoefte aan vasopressoren gedurende ten minste 4 uur; afgenomen diurese (<20 ml/uur) of acute nierinsufficiëntie. Minor-criteria zijn: ademfrequentie 30/min; PaO 2 /FiO 2 <250; bilaterale of multilobaire pneumonie; systolische bloeddruk 90 mmhg en diastolische bloeddruk 60 mmhg. Uit het onderzoek van BTS is gebleken dat de aanwezigheid van twee tot drie risicofactoren (diastolische bloeddruk <60 mm Hg, ademfrequentie >30/min en serum-ureum >7 mmol/l) de kans op sterfte met een factor 21 doet toenemen. 21 Het grote bezwaar van deze combinatie is dat zij weinig specifiek is. Een modificatie van deze combinatie waarbij verwardheid werd toegevoegd, en twee of meer van de vier variabelen aanwezig waren, was wel sensitiever (95%) maar minder specifiek om de mortaliteit te voorspellen. 108 Andere veelgebruikte scoringssystemen op de ICU, de acute physiology and chronic health evaluation (APACHE II) en de simplified acute physiology score (SAPS), onderschatten de ernst van de pneumonie vergeleken met andere categorieën van patiënten op de ICU en zijn dus minder geschikt. 109 Recent introduceerde Fine 26 de zogenaamde Pneumonia Severity Index (PSI) om de ernst van CAP vast te stellen. Dit onderzoek is gevalideerd bij 2.287 patiënten 110 en lijkt ook in de Nederlandse situatie goed toepasbaar. Via een tweetal stappen, waarbij tijdens de tweede stap een scoringssysteem wordt toegepast, wordt het risicoprofiel vastgesteld (figuur 1 en tabel 9). Daarbij wordt een patiënt afhankelijk van de totale score in één van de vijf risicoklassen ingedeeld. In dit 27

onderzoek varieerde de mortaliteit van 0,1% in klasse 1 tot 27% in klasse 5. Uit het onderzoek bleek dat patiënten met een laag overlijdensrisico (dus klasse 1 en 2) veilig poliklinisch behandeld konden worden. In andere onderzoeken werd deze observatie bevestigd. 42,111,112 Mate van bewijs: A1. Figuur 1. Stap 1 van de Pneumonia Severity Index (PSI) 107 Patiënt met CAP Leeftijd >50 jaar ja nee Zijn onderliggende ziekten aanwezig als: Maligniteit Hartfalen Cerebrovasculaire ziekten Nierziekten Leverziekten ja Patiënt wordt ingedeeld in risicoklasse 2-5 afhankelijk van de score bij stap 2 nee Zijn afwijkingen bij lichamelijk onderzoek aanwezig als: Veranderd bewustzijn Polsfrequentie >125/min. Ademfrequentie >30/min Systolisch bloeddruk <90 mm Hg Temperatuur <35 C of >40 C ja nee Patiënt wordt ingedeeld in risicoklasse 1 28

Tabel 9. Stap 2 van de Pneumonia Severity Index (PSI) Variabele Toegekende punten Man Leeftijd (jaren) in punten Vrouw Leeftijd (jaren) in punten -10 Verpleeghuisbewoner +10 Maligniteit +30 Leverziekte +20 Hartfalen +10 Cerebrovasculaire ziekte +10 Nierziekte +10 Verwardheid +20 Ademfrequentie >30/min +20 Systolisch bloeddruk <90 mm Hg +20 Temperatuur <35 C of >40 C +15 Polsfrequentie >125/min +10 Arteriële ph <7,35 +30 Ureum >11,0 mmol/l +20 Na <130 mmol/l +20 Glucose > 14,0 mmol/l +10 Ht <30% +10 PaO 2 <60 mm Hg +10 Pleuravocht +10 Totaal* * Onderverdeling van klassen (de te verwachten mortaliteit volgens Fine et al.): Klasse 1 0,1% Klasse 2 <70 punten (0,6%) Klasse 3 71-90 punten (0,9%) Klasse 4 91-130 punten (9,3%) Klasse 5 >130 punten (27%) 29

Vanaf klasse 4 neemt het risico op overlijden met ten minste een factor 10 toe ten opzichte van klasse 3. In de praktijk blijkt dit scoringssysteem goed te voldoen, waarbij opgemerkt moet worden dat de klinische blik toch noodzakelijk blijft. 113 Een vereenvoudigd risicoscoringssysteem de CURB-65 (confusion, urea >7 mmol/l, respiratory rate > 30/min, diastolic blood pressure 60 mmhg en age > 65 years ) werd onlangs gepubliceerd. 42 Met behulp van het eenvoudige zes-puntenscoringssysteem kan de ernst van CAP in kaart worden gebracht. De resultaten van dit onderzoek dienen door andere onderzoeken gevalideerd te worden. Daarom is de CURB-65 vooralsnog niet toepasbaar in de dagelijkse praktijk. Uit het voorgaande kan geconcludeerd worden dat het belangrijk is bij opname, maar ook gedurende de eerste dagen, het risicoprofiel van een pneumoniepatiënt in kaart te brengen en bij een hoog risicoprofiel zo snel mogelijk intensieve zorg te bieden. De werkgroep adviseert de pneumonia severity index (PSI) als scoresysteem te gebruiken. Bij volwassenen van 50 jaar en jonger kan de PSI de ernst van CAP onderschatten en blijft de klinische blik noodzakelijk. CONCLUSIES Niveau 1 Het inschatten van de ernst van CAP is van belang om het risico op mortaliteit te bepalen. Niveau 1 Indien gebruikgemaakt wordt van PSI, stijgt het mortaliteitsrisico met het tienvoudige bij patiënten in klasse 4 ten opzichte van patiënten in klasse 3. Niveau 3 Bij gebruik van PSI kan de ernst van CAP bij jonge patiënten worden onderschat. AANBEVELINGEN Bij presentatie in het ziekenhuis dient het risicoprofiel van een patiënt met CAP met behulp van PSI in kaart te worden gebracht. Patiënten met een laag risicoprofiel kunnen in het algemeen ambulant worden behandeld. Bij een sterk verhoogd risicoprofiel (PSI-klasse 5) is opname op een afdeling intensieve zorg noodzakelijk. 30

6. Antibiotische therapie 6.1 UITGANGSPUNTEN Antibiotische behandeling dient optimaal te zijn, niet maximaal. Bij de behandeling wordt uitgegaan van de epidemiologie van de verschillende verwekkers in Nederland. 114 Consequenties van deze uitgangspunten zijn: Antibiotische behandeling zal alleen worden ingesteld als de diagnose CAP gesteld of zeer waarschijnlijk is. Als de verwekker (nog) niet is aangetoond zal de keuze worden gebaseerd op een nauwgezette inschatting van de veroorzakende bacterie (empirische behandeling). Bij deze inschatting worden naast incidentiegegevens, specifieke risicofactoren en comorbiditeit betrokken. In geval van een aangetoonde verwekker zal de keuze van het antibioticum worden gebaseerd op de aangetoonde of te verwachten (lokale of regionale) gevoeligheid van deze verwekker; bij reeds empirisch gestarte behandeling zal het antimicrobiële spectrum worden aangepast. Bij de keuze van het antibioticum zal rekening worden gehouden met (de effecten van) in de eerste lijn reeds gestarte antibiotische behandeling. 6.2 ERNST VAN CAP Een zorgvuldige inschatting van de ernst van CAP (zie hoofdstuk 5) is van belang voor een adequate behandeling en een optimaal resultaat wat betreft morbiditeit en mortaliteit. Inschatting van de ernst heeft consequenties voor de therapiekeuze. Bij ernstig zieke patiënten wordt een antibiotische behandeling ingesteld, niet alleen gericht tegen S. pneumoniae, maar ook tegen L. pneumophila en S. aureus, met weliswaar een lagere incidentie, maar eveneens een hoge morbiditeit en mortaliteit. Indien de verwekker niet gevoelig is voor de empirische behandeling, heeft dit een ongunstig effect op de prognose. 1,77,115 6.3 INSTELLEN BEHANDELING Na het stellen van de diagnose CAP wordt microbiologisch onderzoek ingezet. Ook bij uitgebreide microbiologische diagnostiek, wordt in 30-50% van de gevallen geen verwekker geïdentificeerd. 9,76,116 Afgezien van de resultaten van een cito Gram-preparaat van het sputum en detectie van antigenen van L. pneumophila (type 1) en S. pneumoniae in de urine, ontbreken vooralsnog mogelijkheden tot microbiologische sneldiagnostiek. Het vaststellen van de verwekker op een later tijdstip is vooral van belang om het antibiotische spectrum te versmallen of, bij uitblijven van effect van 31