Kwetsbaar naar het levenseinde: ervaringen uit de praktijk Jo Lisaerde Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde KU Leuven Maartje Wils Geriatrisch support team UZ Leuven 10de Vlaams Congres Palliatieve Zorg 'Bezorgd om breekbaarheid 1 oktober 2013
Zorg voor kwetsbare ouderen TO BE FRAIL OR NOT TO BE FRAIL WHAT IS THE QUESTION? Zijn alle oudere patiënten kwetsbaar? Impliceert het vaststellen van kwetsbaarheid altijd de start van palliatieve zorg? Wanneer wordt zorg voor de kwetsbare oudere palliatieve zorg?
CASUS Julien, 82 jaar weduwnaar sinds 4 jaar woont alleen in herenhuis met trappen, weinig contact met zoon universitair, ministerie van buitenlandse zaken leest veel, interesse in de actualiteit
Zorg voor kwetsbare ouderen Wie wordt kwetsbaar?
Zorg voor kwetsbare ouderen Wie wordt kwetsbaar?
Zorg voor kwetsbare ouderen Wie wordt kwetsbaar? Klinisch Fysiologisch (fenotype) cognitie sociaal netwerk co-morbiditeit omgevingsfactoren fysieke activiteit stapsnelheid gebrek aan energie voedingsstatus - gewichtsverlies grijpkracht
CASUS Huisarts komt maandelijks op bezoek, gesprekken gaan regelmatig over eenzaamheid. Vroegere rookgewoonten leidden tot COPD. Dit beperkt hem in zijn fysieke mogelijkheden. Het dagelijkse traplopen begint hem dan ook erg zwaar te vallen.
Zorg voor kwetsbare ouderen Waarom vroegdiagnose? - afremmen proces - omkeerbaarheid? - betere outcome Comprehensive geriatric assessment (CGA)
Zorg voor kwetsbare ouderen Comprehensive geriatric assessment een multidimensioneel interdisciplinair diagnostisch proces bedoeld om de medische, psychologische en functionele mogelijkheden en behoeften van een kwetsbare oudere in kaart te brengen met als doel een gecoördineerd en geïntegreerd plan voor behandeling en follow up te ontwikkelen. Rubenstein LZ, Stuck AE, Siu AL, Wieland D: Impacts of geriatric evaluation and management programs on defined outcomes: overview of the evidence. J Am Geriatr Soc 1991, 39:8S-18S.
Zorg voor kwetsbare ouderen Frailty: Fenotype gewichtsverlies >5kg in het laatste jaar verminderde grijpkracht klachten over gevoel van uitputting verminderde stapsnelheid verminderde fysieke activiteit Fried LP et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Geront A Biol Sci Med Sci 2001;
Zorg voor kwetsbare ouderen Frailty: Fenotype gewichtsverlies >5kg in het laatste jaar verminderde grijpkracht klachten over gevoel van uitputting verminderde stapsnelheid verminderde fysieke activiteit 0 = normaal 1 of 2 = pre-frail 3 of meer = frail Fried LP et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Geront A Biol Sci Med Sci 2001;
Zorg voor kwetsbare ouderen Frailty: Fenotype gewichtsverlies >5kg in het laatste jaar (verminderde grijpkracht) (klachten over gevoel van uitputting) verminderde stapsnelheid verminderde fysieke activiteit cognitief deficit depressie Rothman et al. Prognostic significance of potential frailty criteria. J Am Geriatr Soc. 2008
Zorg voor kwetsbare ouderen Comprehensive geriatric assessment Hoe kwetsbaar is iemand? SOF FRAILTY-INDEX gewichtsvermindering 5% rechtkomen uit stoel (5 x zonder armsteun) voelt U zich fit?
Zorg voor kwetsbare ouderen Comprehensive geriatric assessment Hoe kwetsbaar is iemand? SOF FRAILTY-INDEX gewichtsvermindering 5% rechtkomen uit stoel (5 x zonder armsteun) voelt U zich fit? 0 = normaal 1 = pre-frail 2 of meer = frail
Zorg voor kwetsbare ouderen Frailty: Fenotype welke tool dan gebruiken?? Diverse frailty indices: optelsom van deficits vragenlijsten bv. Groningen Frailty Indicator Share frailty index Tools faciliteren case finding
Zorg voor kwetsbare ouderen Comprehensive geriatric assessment doelstellingen screenen naar frailty omkeerbare oorzaken van frailty opsporen situeren van patiënt op frailty schaal waarden van patiënt matchen aan behandeldoelen
CASUS Zich wassen en kleden doet Julien nog zelfstandig, hoewel dit veel van hem vraagt. Anna,de thuisverpleegster die dagelijks komt om de insuline te zetten, probeerde Julien reeds te overtuigen om hier wat meer hulp te aanvaarden. Julien weigert echter, hij wil zijn waardigheid zo lang mogelijk behouden en wil niet als een klein kind gewassen worden.
Zorg voor kwetsbare ouderen Afname functionaliteit Wassen en kleden Transfers Stappen > loophulpmiddel stijgt Toiletbezoek Continentie Eten hulpbehoevendheid
Zorg voor kwetsbare ouderen Afname functionaliteit Wassen en kleden Transfers Stappen > loophulpmiddel stijgt Toiletbezoek Continentie Eten hulpbehoevendheid belevingsgerichte zorg = respect!
Zorg voor kwetsbare ouderen PRE-FRAILTY voedingssuplementen gecombineerd met weerstandstraining hebben resultaat oefening alleen : gunstig resultaat voedingssuplementen alleen: geen resultaat progestagenen: verhogen enkel vetmassa
CASUS Op een nacht kan Julien de slaap niet vatten. Van de huisarts heeft hij een doosje slaapmedicatie gekregen, voor noodgevallen. Julien neemt een slaappil en bedenkt dat hij het licht beneden nog heeft laten branden. Julien voelt zich plots erg draaierig worden. Hij probeert de leuning van de trap nog gauw vast te nemen maar grijpt mis. Julien doet om 23 uur s nachts een val van de trap.
CASUS Anna, de thuisverpleegkundige is s morgens vroeger dan gewoonlijk. Julien doet niet open en Anna tracht langs de achterdeur binnen te geraken. Ze vindt Julien, beneden aan de trap. Hij is erg onderkoeld en verward, en heeft enorm veel pijn aan zijn heup. Anna belt de hulpdiensten en Julien wordt overgebracht naar de spoedafdeling van het dichtstbijzijnde ziekenhuis.
Zorg voor kwetsbare ouderen valrisico - heupfractuur = signaal van verhoogde kwetsbaarheid + frailty verhoogt risico op heupfractuur
CASUS Na de heupoperatie komt Julien terecht op de afdeling traumatologie. De operatie is goed verlopen, en de wonde ziet er mooi uit. De traumatoloog is tevreden. Rita, de verpleegkundige die Julien die ochtend verzorgt maakt zich zorgen. Julien is erg verward, hij weet niet waar hij is, trekt aan zijn blaassonde, laat hygiënische verzorging niet toe.
CASUS Julien maakt geen koorts en de wonde staat mooi. Rita weet ook niet of die verwardheid een nieuw gegeven is, of was er al sprake van dementie in de voorgeschiedenis? Ze besluit de huisarts te bellen. Deze geeft aan dat er voor de opname zeker geen sprake van verwardheid was. Julien was de laatste tijd neerslachtig en vertoonde toch wel tekenen van levensmoeheid.
Dokter, de patiënt is verward... KENMERK DELIER DEMENTIE DEPRESSIE Begin Verloop Bewustzijn Acuut (uren tot dagen) Fluctuerend, vooral s nachts Verminderd, fluctuerend, lethargisch of hyperalert Sluipend (maanden / jaren) Relatief stabiel, graduele achteruitgang In beginstadium : bewustzijn en alertheid normaal Oriëntatie Gestoord In gevorderde stadia : gestoord Geheugen Hallucinatie Wanen Gestoord korte termijn geheugen Vaak aanwezig Verstoord korte- en langetermijngeheugen Doorgaans afwezig in begin, later wel vaak paranoïde wanen Variabel, geleidelijk Dag-schommelingen, vooral s morgens symptomen Bewustzijn en alertheid normaal, interesseverlies of negatieve gedachtegang Niet gestoord Geheugen intact Komt zelden voor
Kwetsbaarheid en delier Hoge mate van kwetsbaarheid Beperkt uitlokkende factoren Minimale kwetsbaarheid Zware uitlokkende factoren Hoe meer kwetsbaarheidsfactoren aanwezig zijn, des te minder uitlokkende factoren nodig om een delirium te ontwikkelen. Inouye 1996
Kwetsbaarheid en delier uitlokkende factoren Pijn Infectie Constipatie > urineretentie Dehydratatie Medicatie Omgeving
Kwetsbaarheid en delier uitlokkende factoren Pijn Infectie Constipatie > urineretentie Dehydratatie Medicatie Omgeving VOORKOMEN OPSPOREN BEHANDELEN
CASUS Hoewel Julien geen koorts maakt vraagt Rita aan de artsen om de patiënt toch grondig klinisch te onderzoeken. De internist: -een inflammatoir bloedbeeld, met oplopend CRP en leucocytose en een anemie -RX Thorax : milde COPD-exacerbatie.
CASUS De pneumoloog: start intraveneuze antibiotica Rita fixeert de patiënt
CASUS Julien heeft een erg onrustige nacht achter de rug, hij werd gefixeerd met een fixatievestje en polsbandjes. Deze ochtend alleen al heeft hij zijn infuus twee keer uitgetrokken en Rita krijgt het moeilijk herprikt. Zij belt de arts. De internist: plant een colonscopie
CASUS
(Pedone et al. Journal of Gerontology: medical sciences 2005; Gill et al. JAMA 2004; Milisen & Abraham. Tijdschrift voor Geneeskunde 2002; Sands et al. Journals of Gerontology 2003) Kwetsbaar in het ziekenhuis Meer kans op complicaties Verlies van autonomie Afhankelijkheid van zorg Langere hospitalisatieduur Kans op institutionalisering Overlijden ziekenhuismilieu is voor kwetsbare oudere!
CASUS Tijdens de colonscopie wordt een darmtumor ontdekt. Het behandelend team beslist te wachten met eventuele verdere therapie tot dit later met Julien kan besproken worden.
Kwetsbaarheid beperkt de overleving 36
CASUS Stilaan klaart het delier op en functioneert Julien op cognitief vlak beter. Terugkeren naar huis kan niet meer, het traplopen is te moeilijk geworden voor hem. Er volgt een opname in een woonzorgcentrum, zijn huisarts blijft hem daar volgen. Julien bespreekt de verdere toekomst met zijn huisarts. Hij wenst geen ziekenhuisopnames meer, tenzij voor comfortbehandeling.
CASUS Julien krijgt toenemend last van moeheid en zwakte, hij heeft weinig eetlust en blijft vermageren. Voor hem hoeft het niet meer echt. Hij is nu permanent kortademig en er volgen geregeld infectieuze opstoten van COPD. Uiteindelijk overlijdt hij in het WZC volgens zijn wens.
Zorg voor kwetsbare ouderen SLOTBESCHOUWING
Zorg voor kwetsbare ouderen Potentiële interventies tijdens het zorgtraject Sara Espinoza, Jeremy D Walston. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2005
Zorg voor kwetsbare ouderen Een mogelijk zorgtraject Lisaerde J et al. Palliatie zorg voor de patiënt met dementie. Tijdschr. voor Geneeskunde,69, nr. 11, 2013
Zorg voor kwetsbare ouderen Wat is goede palliatieve zorg? 1. Tijdig opstellen van behandeldoelen Gebaseerd op CGA, wens patiënt en mantelzorgers. 2. Symptoomcontrole Symptomen van frailty en van de comorbiditeit 3. Psychologische aspecten Delier/dementie/depressie Rouwbegeleiding 4. Sociale aspecten Ondersteuning mantelzorgers Woonsituatie Eenzaamheid 5. Existentiële aspecten Levensmoeheid Beeldvorming 6. Terminale zorg Tijdig herkennen van nakend overlijden/ Maximale comfortzorg 7. Organisatorische aspecten Transfer van informatie Educatie en ondersteuning van zorgverleners
TAKE HOME Kwetsbare ouderen hebben complexe sociale, psychische en fysieke behoeften 1. state-of-the-art geriatrische benadering 2. multidisciplinaire aanpak 3. vroegtijdige zorgplanning 4. kennis van palliatieve zorg en (h)erkennen van scharniermomenten