Pagina: 1 van 5 Datum Sollicitatie: Persoonlijke gegevens Voor welke functie wilt u solliciteren?... Naam:. Voornaam / voornamen:. Adres:. Postcode en woonplaats: Telefoon / Mobiel nummer:.... E-mail: Geboorte datum en plaats: te.. Burgerlijke staat: ongehuwd / gehuwd / gescheiden / samenwonend / weduwnaar * Naam en voorletters echtgenote:.. Geboortedatum en plaats:.. Aantal kinderen: Leeftijden:.. Sofi-nummer: Paspoortnummer:.. geldig van..tot. Bank / Girorekeningnummer:...te.. Ziekenfondsnummer / naam:./... Rijbevoegdheid Welke categorie rijbewijs bezit u? A / B / C / D / E * Geldig van.tot Rijbewijsnummer:. Is in uw rijbewijs een restrictiebepaling opgenomen? JA / NEE * Is u ooit een toelatingsverbod opgelegd? JA / NEE * Zo ja, voor welke landen?... Bent u ooit in aanraking geweest met de politie voor delicten? JA / NEE *
Pagina: 2 van 5 Schade Bent u in het verleden betrokken geweest bij schades? JA / NEE * Bij hoeveel aanrijdingen/ongevallen was de door u bestuurde auto betrokken?.. In hoeveel van deze gevallen was de schade te wijten aan uw schuld? Eventuele nadere uitleg: Ervaring Heeft u rijervaring in de volgende categorieën van vervoer en zo ja, hoe lang? Vult u voor deze vraag de onderstaande tabel in. Hierbij a.u.b. aankruisen indien van toepassing. O Solovrachtauto boven 7500 kg Binnenland / Buitenland *..jaar O Vrachtauto/aanhangwagencombinatie Binnenland / Buitenland *..jaar O Trekker/oplegger Binnenland / Buitenland *..jaar O Kipautovervoer Binnenland / Buitenland *..jaar O Veevervoer Binnenland / Buitenland *..jaar O Bulkvervoer Binnenland / Buitenland *..jaar O Tankvervoer Binnenland / Buitenland *..jaar O Stukgoedvervoer Binnenland / Buitenland *..jaar O Andere soorten van vervoer Binnenland / Buitenland *..jaar Als u ervaring heeft in tankvervoer, geeft u dan hieronder een korte toelichting: Opleiding en praktijk Welke opleiding heeft u na de lagere school genoten? DIPLOMA? O Stichting Vakopleiding JA / NEE* O L.T.S. richting JA / NEE * O Mavo/Mulo JA / NEE * O Vamor JA / NEE * O Vam JA / NEE * O Andere opleiding, nml.:. JA / NEE *
Pagina: 3 van 5 Bent u in het bezit van een C.C.V. diploma? JA / NEE * Bent u in het bezit van een diploma gevaarlijke stoffen? JA / NEE * Wie zijn uw vroegere werkgevers? Heeft u op dit moment werk? JA / NEE * Zo nee, heeft u momenteel een uitkering? JA / NEE * Zo ja, wie is uw huidige werkgever?.... Wat is uw huidige salaris? klasse.. Welke opzegtermijn dient u in acht te nemen?... Op welke datum bent u in dienst getreden.. Kunnen wij informatie opvragen bij uw werkgever(s)? JA / NEE * Welke werkgevers of personen kunnen deze informatie geven? 1 Telefoonnummer:.. 2 Telefoonnummer:.. 3 Telefoonnummer:.. Diversen Bent u lid van een vakbond? JA / NEE * Heeft u een bestuurlijke functie? JA / NEE * Heeft u nog nevenbetrekkingen of andere bijverdiensten? JA / NEE * Werkt uw echtgenote? JA / NEE * Zo ja, wat voor functie?.
Pagina: 4 van 5 Heeft u kennis van de moderne talen: Engels / Frans / Duits? JA / NEE * Andere taal?. Doorloopt u momenteel een reintegratietraject? JA / NEE * Heeft u kennis van HACCP en/of GMP? JA / NEE * Zo ja, ligt u dit hieronder a.u.b. toe: Gezondheid Hoe is uw gezondheidstoestand?. En van uw echtgenote / kinderen?.... Bent u de laatste 2 jaar ziek geweest? JA / NEE * Zo ja, hoeveel keer? Hoe lang was het gemiddelde?. Heeft u wel eens last van rugklachten? JA / NEE * Zo ja, hoelang?. Gebruikt(e) u medicijnen? JA / NEE * Welke sport(en) beoefent u?.. Wie is uw huisarts?..te Zijn er nog specifieke omstandigheden of opmerkingen uwerzijds, die van belang zijn in verband met deze sollicitatie? JA / NEE * Zo ja, licht u dit a.u.b. hieronder toe:
Pagina: 5 van 5 Motivatie Geeft u hieronder a.u.b. kort aan waarom u solliciteert naar bovenstaande vacature binnen Eikelenboom Transport: Ondertekening Ondergetekende verklaart hierbij dat: Alle relevante vragen hierboven volledig en naar waarheid zijn ingevuld; Het hem of haar bekend is dat bij het aangaan van de dienstbetrekking een proeftijd geldt van één maand; Hem of haar bekend is dat bij het aangaan van de dienstbetrekking een inwerkperiode van kracht is die qua inhoud en duur afhankelijk is van o.a. uw ervaring; De dienstbetrekking initieel wordt aangegaan voor een bepaalde termijn; De infomap Nieuwe chauffeurs heeft gelezen en van de inhoud kennis heeft genomen, en zich ervan bewust is dat de infomap belangrijke informatie bevat die bij eventuele indiensttreding van toepassing is op de uit te voeren werkzaamheden; Hij of zij geen bezwaar heeft tegen eventuele keuringen die in verband met het aangaan van de dienstbetrekking noodzakelijk worden geacht; Het hem of haar bekend is, dat het verstrekken van inlichtingen gedurende de sollicitatieprocedure die achteraf onjuist blijken te zijn, een dringende reden kan zijn voor de werkgever om de met u aangegane dienstbetrekking direct te beëindigen. Datum te Handtekening sollicitant.