Algemeen (vult u dit formulier a.u.b. in met een zwarte of blauwe pen) 1a Wat is de volledige naam en het adres van uw organisatie? Bezoekadres: PC/Woonplaats Postbusnummer: PC/Woonplaats postbusnummer : Website: Algemeen e-mail: Bankrekeningnummer: 1b Wie is de contactpersoon voor deze aanvraag? Functie: Overdag bereikbaar op telefoonnummer: E-mail: Aanwezig op de dagen: 1c Bestuur en Directie (indien van toepassing) Naam en voorletters voorzitter: Naam en voorletters directeur: 2a Wat is het algemene doel van uw organisatie?
2b Met welke concrete activiteit(en) wilt u dat doel bereiken? 3 Hoe is uw reguliere exploitatie gedekt? (meerdere mogelijkheden) Vaste particuliere geldgevers Subsidie van Rijk / Provincie / Gemeente Vaste bijdragen uit bedrijfsleven Bijdragen deelnemers aan activiteiten (lidmaatschap en dergelijke) Anders, namelijk: Uw project 4a Waarvoor vraagt u een bijdrage (in de vorm van geld, middelen of vrijwilligers)? Geef een korte beschrijving waar het om gaat en wat de beoogde resultaten zijn: 4b Voor welke doelgroep(en) is het bedoeld? 4c Welke stappen zijn al genomen om het project op te zetten? 4d Het (verwachte) aantal deelnemers Per week/per maand (doorkruisen wat niet van toepassing is)
4e Wanneer start het project? 4f Hoe lang gaat het project ongeveer duren? 4g Is er sprake van een samenwerking met anderen? Zo ja, kunt u aangeven met welke partijen en op welke manier? 5a Heeft uw aanvraag betrekking op de bouw of verbouw van een pand? ga door naar vraag 6a. Ja, de eigenaar is: 5b Beschikt u over een huur- of gebruikerscontract voor het pand? Ja, deze is geldig tot: Financiën 6a Wat zijn de totale kosten van het project waarvoor u een bijdrage vraagt? 6b Hoe wilt u deze kosten financieren?
6c Heeft u al een deel bij elkaar gebracht? Ja, namelijk: 6d Heeft u ook bij andere fondsen en instanties een bijdrage voor dit project gevraagd? Ja, namelijk bij: Wat waren de reacties? 6e Vermeld hieronder het bedrag, de middelen en/of de vrijwilligers dat u bij de stichting ZZG aanvraagt. Verdere formaliteiten 7 Kunt u drie buitenstaanders noemen die iets over uw aanvraag en uw organisatie kunnen vertellen? 8 Heeft u eerder een bijdrage aangevraagd bij de stichting ZZG? Ja, voor welk project?
Verklaringen 1. de aanvrager(s) verklaart (verklaren) het formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld; 2. de aanvrager(s) verklaart (verklaren) in het geval het gevraagde bedrag geheel of gedeeltelijk is toegewezen, alleen voor de hier aangegeven doelen te besteden; 3. de aanvrager(s) verklaart (verklaren) dat het bestuur en vrijwilligers van stichting ZZG - grenzenloze zorg- nooit direct of indirect aansprakelijk wordt gesteld voor schade, in welke vorm dan ook, die in enige vorm het gevolg is van de op het aanvraagformulier aangeven activiteiten, wat onder de verantwoordelijkheid van de aanvrager(s) wordt georganiseerd; 4. in communicatie naar derden over de op dit formulier genoemde activiteiten, wordt, zulks dit het geval is, door aanvrager(s) steeds duidelijk gemaakt dat door stichting ZZG -grenzenloze zorg- de realisering van deze activiteiten (mede) mogelijk wordt gemaakt, bijvoorbeeld door gebruikmaking van het logo van stichting ZZG -grenzenloze zorg. Ondertekening Dit formulier dient rechtsgeldig ondertekend te worden door degenen, die hiertoe bevoegd zijn (bijvoorbeeld voorzitter, secretaris, penningmeester, gevolmachtigd directeur) Plaats: Datum: Handtekening: Naam, voorletters, functie: Handtekening: Naam, voorletters en functie:
Belangrijke bijlagen Om deze aanvraag te kunnen beoordelen, hebben wij verschillende documenten nodig. Hoe vollediger u alles direct meestuurt, hoe sneller en beter wij in staat zijn uw aanvraag te beoordelen! De documenten blijven in het bezit van de stichting ZZG.* De statuten van uw stichting/vereniging (alleen als dit uw eerste aanvraag is bij de stichting ZZG) Een uittreksel van uw organisatie bij de Kamer van Koophandel Het meest recente activiteitenplan en/of jaarverslag van de organisatie De meest recente balans en resultatenrekening én de begroting van het lopend jaar Een uitgewerkt projectplan van uw project. Dit bevat ook een gespecificeerde opgave van de kosten en/of offertes én het financieringsplan. Indien van toepassing op uw aanvraag en organisatie, ontvangen wij ook graag: een huur- of gebruikerscontract de laatste ontvangen subsidiebeschikking * Wanneer u een startend initiatief bent, of een kleinschalige buurtorganisatie en bovenstaande documenten niet heeft, stuurt u dan in elk geval dit aanvraagformulier toe. Mochten wij nog aanvullende informatie nodig hebben, dan nemen wij contact met u op.
Besluit naar aanleiding aanvraag Aanvraagformulier ontvangen op: Aanvraag tijdens bestuursvergadering besproken op: Besluit bestuur: Toegekend projectnummer: Overige afspraken: Contactpersoon namens het bestuur::