Plan van aanpak bewind Kenmerk rechtbank (indien bekend) Naam bewindvoerder Naam contactpersoon (indien van toepassing) Naam rechthebbende 1. Wat is het doel van het bewind? 2. Welke afspraken zijn gemaakt om dat doel te bereiken? 3. Heeft rechthebbende een eigen woning? Ja Nee Zo ja, wat is de WOZ-waarde en hoe hoog is de hypotheek? 4. Is het voorzienbaar dat rechthebbende binnen een jaar zal verhuizen? Ja Nee Zo ja, wat is de reden daarvoor en is al bekend wat het nieuwe adres van rechthebbende zal zijn? 5. Heeft rechthebbende schulden? Ja Nee Zijn dit problematische schulden? Ja Nee Zo ja, is er al schuldhulpverlening of een MSNP in gang gezet? Ja Nee 1 van 3 122014-CBM-Plan van aanpak

6. Heeft de bewindvoerder voorafgaand aan het bewind budgetbeheer gevoerd? Ja Nee 7. Is rechthebbende toegelaten tot de WSNP? Ja Nee Zo ja, sinds wanneer en wat is de naam van de WSNP bewindvoerder? 8 Heeft rechthebbende een PGB? Ja Nee Zo ja, wie beheert het PGB? 9. Is rechthebbende in staat om de Rekening en Verantwoording te begrijpen en te beoordelen? (uw antwoord graag toelichten) 10. Zijn er familieleden? Ja Nee Zijn er familieleden die tegen de maatregel zijn? Ja Nee Zo ja, wie zijn dit en waarom zijn zij ertegen? 11. Is de klachtenregeling uitgelegd en uitgereikt? Ja Nee 12. Wat zijn de afspraken voor de bewindvoerder over: hoe vaak en op welke wijze de bewindvoerder met rechthebbende contact zal hebben? de bereikbaarheid van de bewindvoerder (telefoonnummer, tijden waarop kan worden gebeld, e-mailadres, reactietermijn): wanneer dit bewind geëvalueerd zal worden? 2 van 3 122014-CBM-Plan van aanpak

andere kwesties? 13 Welke afspraken zijn voor de rechthebbende gemaakt over: de hoogte van het leefgeld? het aanleveren van informatie of doorsturen van post? het (vinden van) werk en de in dat verband te maken (reis)kosten? andere kwesties? Ondertekening Datum Datum Handtekening bewindvoerder Handtekening rechthebbende 3 van 3 122014-CBM-Plan van aanpak

Aanvullend plan van aanpak bij problematische schulden/verkwisting Kenmerk rechtbank (indien bekend) Naam curator/bewindvoerder Naam behandelaar (indien van toepassing) Naam betrokkene 1. Wat is het inkomen van betrokkene? 2. Kunnen de vaste lasten uit dit inkomen betaald worde n? Ja Nee Zo nee, Wat is de belangrijkste oorzaak hiervan en hoe gaat u proberen hier verandering in te brengen? 3. Wat is het totaalbedrag aan schulden? (schuldenoverzicht bijvoegen) 4. Is er sprake van een huurachterstand? Ja Nee Zo ja, hoe hoog is deze? Loopt er een ontruimingsprocedure of is er reeds een ontruimingsvonnis gewezen? Ja Nee Indien er reeds een ontruimingsvonnis is gewezen, wordt de ontruiming doorgezet? Ja Nee Welke maatregelen neemt u in dit verband? 5. Zijn er afbetalingsregelingen afgesproken? Ja Nee Zo ja, wilt u per regeling vermelden welke schuldeiser dit betreft, wat de hoogte van de oorspronkelijke schuld was, wat de hoogte van de restantschuld is en wat het bedrag is waarmee maandelijks wordt afbetaald. 1 van 2 102014-CBM-Plan van aanpak

Worden de afbetalingsregelingen nagekomen? Ja Nee 6. Is er beslag gelegd op het inkomen of andere vermogensbestanddelen van betrokkene? Ja Nee Zo ja, door welke schuldeiser, waarop en voor welk bedrag? 7. Wat is de beslagvrije voet? Als er sprake is van beslag, wordt de beslagvrije voet gerespecteerd? Ja Zo nee, welke maatregelen neemt u om dit te veranderen? Nee 8. Zijn er andere executiemaatregelen getroffen? Ja Zo ja, welke en door wie? Nee 9. Kunnen de schulden gesaneerd worden? Ja Nee Zo ja, op welke wijze en op welke termijn wordt dit aangepakt? Ondertekening Datum Datum Handtekening curator/ bewindvoerder Handtekening betrokkene/ rechthebbende 2 van 2 102014-CBM-Plan van aanpak

INTAKE FORMULIER Budgetbeheer / Bewindvoering datum intake A: Persoonsgegevens aanvrager m / v Voornamen Achternaam Roepnaam Burg. status Postcode Huisnr Woonplaats Adres Email Telefoonnr BSN Geb. datum Geb. plaats B: Persoonsgegevens partner m / v Voornamen Achternaam Email Roepnaam Burg. status BSN Geb. datum Geb. plaats C: Persoonsgegevens inwonende kinderen Naam m / v Geb. datum Naam m / v Geb. datum Naam m / v Geb. datum Naam m / v Geb. datum D: Identiteitsgegevens ID / Paspoort / Rijbewijs: nummer: Geldig tot A / B ID / Paspoort / Rijbewijs: nummer: Geldig tot A / B E: Bankgegevens IBAN 1. A / B IVR / fraudemelding j / n IBAN 2. A / B IVR / fraudemelding j / n IBAN 3. A / B IVR / fraudemelding j / n F: Fiscale gegevens A: Inloggegevens DigiD Wachtwoord B: Inloggegevens DigiD Wachtwoord

G: Gegevens derden Verwijzende instantie / persoon Begeleidende instantie Ontvanger klantrapportage j / n Contactpersoon begeleiding Telefoon Email / contactgegevens H: Inkomsten A / B Inkomen A / B Inkomen A / B Pensioen A / B Huurtoeslag Belastingdienst A / B Zorgtoeslag Belastingdienst A / B Kindertoeslag Belastingdienst A / B Voorlopige Teruggaaf Belastingdienst A / B Kinderbijslag SVB A / B Alimentatie A / B Bijzondere Bijstand A / B A / B A / B Totaal I: Uitgaven A / B Huur/Hypotheek A / B Gas / Electra A / B Water A / B Ziektekosten A / B Ziektekosten A / B Internet / TV / Tel A / B Internet / TV / Tel A / B Internet / TV / Tel A / B AVP / Inboedel / Opstal A / B Uitvaart A / B Auto A / B Motorrijtuigenbelasting Belastingdienst A / B Gem. belastingen A / B Waterschapsbelasting

Bewind/Budgetbeheer Aktiva B.V. A / B Eigen bijdrage AWBZ A / B Abonn. / Contributie A / B A / B A / B A / B Subtotaal Leefgeld overmaken op IBAN 1 / 2 / 3 / nieuw Totaal Kinderbijslag meerekenen in het financieel overzicht j / n Gemiddeld per maand financiële ruimte J: Gespreksnotities K: Checklist Scans O Identiteitsbewijs aanvrager O Identiteitsbewijs partner O Inkomstenspecificatie Ondertekening O Handtekeningformulier ABN aanvrager O Handtekeningformulier ABN partner O Intakeformulier Bewindvoering O Verzoekschrift beschermingsbewind O Medische verklaring / Schuldenlijst O Plan van aanpak Budgetbeheer O Budgetbeheerovereenkomst O Volmacht bankrekening ABN L: Akkoordverklaring Cliënt verklaart hierbij volledige openheid van zaken te hebben gegeven, tarievenlijst en klachtenreglement te hebben ontvangen/ingezien én heeft een duidelijk beeld heeft gekregen van de dienstverlening, de organisatie en de contactpersonen. Handtekening Handtekening aanvrager partner

SCHULDENLIJST datum inventarisatie Persoonsgegevens aanvrager m / v Voornaam BSN Achternaam Telefoonnr Status schulden O MSNP O Faillissement O WSNP O Problematisch O Fraudevorderingen Toelichting: Huurachterstand Overige schulden

Betalingsregelingen kunnen nog worden nagekomen: ja / nee Naar waarheid ingevuld Handtekening aanvrager Handtekening Partner

Handtekening formulier Kantoorgegevens (deze worden door de afdeling bewindvoering ingevuld) Kantoornaam Kantoornummer F&S Muterend BO PAC PAC F&S SK 0000 Gegevens Client Clientnummer Nummer procuratiehouder Particulier Zakelijk Naam Adres Postcode/woonplaats Rekeningnummer(s) Bevoegdheidgroep Rekeninghouder Gemachtigde Wettelijk vertegenwoordiger Formuliernummer Handtekening (in het kader plaatsen) Bij verleende volmacht: Handtekening client/ bevoegde functionaris Paraaf Kantoormedewerker Clientnummer Nr. Proc.houder Formuliernummer