Richtlijn Intensive Care

Richtlijn Intensive Care 40 INITIATIEF Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en Nederlandse Internisten Vereniging IN SAMENWERKING MET Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Nederlandse Orthopaedische Vereniging Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie Nederlandse Vereniging voor Neurologie Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie Stichting Topklinische opleidingsziekenhuizen Vereniging van Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen Verpleegkundigen & Verzorgenden IC Nederland MET ONDERSTEUNING VAN Kennisinstituut van Medisch Specialisten FINANCIERING De revisie werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) 1

Colofon Richtlijn Intensive Care 5 14 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Mercatorlaan 10 28 BL UTRECHT nva@anesthesiologie.nl 14 Nederlandse Vereniging voor Intensive Care Mercatorlaan 10 28 BL UTRECHT secretariaat@nvic.nl 14 Nederlandse Internisten Vereniging Mercatorlaan 10 28 BL UTRECHT secr@niv.knmg.nl 40 45 50 Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven. 2

Samenstelling van de werkgroep 5 40 45 Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (inclusief verpleegkundigen) die betrokken zijn bij de zorg voor de vitaal bedreigde patiënt te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. Naast vertegenwoordigers van de wetenschappelijke verenigingen hebben ook vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging NPCF en de koepelpartijen van ziekenhuisinstellingen (NFU, NVZ, STZ, SAZ) geparticipeerd in de werkgroep. De werkgroep werkte gedurende tot april 14 aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Kerngroep - Ir. T.A. van Barneveld, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (technisch voorzitter) - Prof.Dr. B.J.M. van der Meer, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (inhoudelijk voorzitter) - Dr. P.H.J. van der Voort, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (inhoudelijk voorzitter) - Dr. A.R.H. van Zanten, Nederlandse Internisten Vereniging (inhoudelijk voorzitter) - Prof. dr. M.J. de Boer, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (vanaf januari 12) - Mw. mr. drs. G.G.J. ten Broeke, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (vanaf februari 12) - Drs. S.E.M.-J. Gielen-Wijffels, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care - Prof. dr. A.R.J. Girbes, Nederlandse Internisten Vereniging (tot januari 12) - Dhr. S. Hofstede, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (tot januari 12) - Prof. dr. E. de Jonge, Nederlandse Internisten Vereniging (vanaf januari 12) - Mw. C. Ram, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care Verpleegkundigen - Mw. Dr. F.J. Schoonderbeek, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde - Dr. J.A.P. van der Sloot, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (tot december 11) - Drs. L.J.P. Slegers, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (vanaf februari 12) - Dr. L.J.A. Winsser, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (tot januari 12) Commissie - Mw. dr. A.C. Bolte, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie - Drs. E.S. Boon SAZ Vereniging van Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (tot februari 14) - Drs. J.P.W. Vogelaar, SAZ Vereniging van Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (vanaf februari 14) - Mw. drs. M. A. de Booys (tot januari 12), Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie - drs. L.J. Bras, Stichting Topklinische opleidingsziekenhuizen - Drs. J. Braun, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie - Mw. drs. D.H.C. Burger, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde - Dr. P.D.S. Dijkstra, Nederlandse Orthopaedische Vereniging - Mw. J.L. Gerkes, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen - Drs. I.K. Haitsma, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie 3

- Mw. A. Hamersma (vanaf januari 12), Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie - Dhr. P.H.J. van Keulen, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie - Dr. P.C. Kievit, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie - Dr. M.A. Kuiper, Nederlandse Vereniging voor Neurologie - Dhr. J.J. Peetoom, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie - Mw. I. Rust, Verpleegkundigen & Verzorgenden IC Nederland - Drs. P.M.S. Schröder, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose - mw. dr. E.L. Swart, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers - Dr. M. Treskes, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde Ondersteuning - Mw. dr. J. Berdowski, adviseur, Orde van Medisch Specialisten (tot augustus 11) - Mw. M. Barnhoorn, adviseur, Orde van Medisch Specialisten (tot juli 12) - Mw. E.E. Volmeijer, MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten (vanaf mei 12) 4

Inhoudsopgave 5 40 45 Samenstelling van de werkgroep 3 Hoofdstuk 1 7 1.1 Verantwoording... 7 1.2 Achtergrond... Hoofdstuk 2 IC-patiënt 19 2.1 Definitie intensive care patiënt... 19 Hoofdstuk 3 Organisatorische Randvoorwaarden voor optimale Intensive Care zorg 26 3.1 Toepassing formatienormen... 26 3.2 Multidisciplinaire samenwerking en interdisciplinair overleg... 27 3.3 IC-geneeskundige behandeling: intensivist hoofdbehandelaar... 29 3.4 Aansturing en continuïteit medische behandeling door intensivisten... 3.5 Intensivist 24/7 in het ziekenhuis... 33 3.6 Zorgbeleidsplan... 37 3.7 Telemedicine... 38 3.8 Span of control van intensivisten... 44 3.9 Hoe kunnen IC-artsen, IC-fellows, AIOS/ANIOS-IC, en IC-ziekenhuisartsen worden ingezet?... 46 3. Het medisch hoofd van de Intensive Care afdeling... 49 3.11 IC-verpleegkundigen... 50 3.12 IC-verpleegkundigen in opleiding... 53 3.13 Medische techniek... 56 3.14 Radiologisch laborant... 57 3. Rol van de arts-microbioloog bij intensive care geneeskunde.... 59 3.16 Laboratoriumspecialist klinische chemie... 61 3.17 Bouwkundige voorzieningen... 63 Hoofdstuk 4 Relatie tussen volume en uitkomst 65 4.1 Relatie tussen volume en uitkomst voor IC-patiënten... 65 Hoofdstuk 5 Organisatie van IC in Nederland 71 5.1 Regionalisatie... 71 5.2 Uitwerking van regionalisatie in de Nederlandse praktijk... 74 5.3 SOFA score als instrument van ernst van ziekte en complexe zorg... 77 5.4 Overleg over en overplaatsing van IC patiënten... 81 5.5 Transport van IC patiënten... 84 5.6 Repatriëring van IC-patiënten... 87 Hoofdstuk 6 Organisatie en eisen Kern IC en basis IC 88 6.1 Organisatorische criteria voor een (basis) IC... 88 6.2 Organisatorische criteria voor een Kern IC... 89 6.3 Continuïteit van zorg in de kern IC... 92 6.4 Gevolgen van de organisatie in netwerken en regio s met basis en kern IC s... 93 Hoofdstuk 7 Intensive Care buiten de IC muren: pre-ic zorg, peri-ic zorg en post IC zorg 94 7.1 Preoperatieve optimalisatie op de IC... 94 7.2 Spoed Interventie Team... 97 7.3 Post-IC zorg... 0 7.4 De consultatief IC-verpleegkundige (CIV)... 2 7.5 Medium Care... 4 5

Hoofdstuk 8 Kwaliteitssysteem 8 8.1 Kwaliteitssysteem... 8 8.2 Richtlijnen en lokale protocollen... 1 8.3 Prospectieve Risico Analyse (PRI)... 112 8.4 Meten en registreren middels indicatoren... 114 8.5 Electronische dataregistratie (PDMS)... 117 8.6 Analyse en reflectie... 121 8.7 Feedback... 123 8.8 Visitatie... 1 8.9 Ketenzorg... 126 8. Hoofdbehandelaarschap en closed format... 127 8.11 Overdrachten... 1 8. College Intensive Care... 1 8.11 Individuele expertise... 140 8.12 Veiligheid, fouten en complicaties... 143 8.13 Calamiteiten binnen en buiten het ziekenhuis / rampen opvang... 146 6

Hoofdstuk 1 5 40 45 1.1 Verantwoording Achtergrond en afbakening richtlijn Aanleiding voor het reviseren van de richtlijn In 06 is in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, in samenwerking met een groot aantal andere wetenschappelijke verenigingen, en ondersteund door Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een richtlijn Organisatie en werkwijze op intensive care afdelingen voor volwassenen in Nederland uitgebracht. Deze richtlijn vormt sinds die tijd de basis voor de organisatie van IC-afdelingen in Nederland. - er worden drie niveaus van zorg ( levels ) benoemd met de daarbij behorende kwaliteitseisen; - in de richtlijn worden eisen benoemd wat betreft de continuïteit van zorg; - afhankelijk van het niveau van een IC werden eisen gesteld aan formatie voor artsen en verpleegkundigen; - er werden aanbevelingen gedaan voor het opzetten van regionale IC-netwerken. Deze regionale netwerken moeten er onder andere voor zorgen dat de expertise en ervaring van grote IC s ook beschikbaar zijn voor patiënten op kleinere IC s; - er werden aanbevelingen gedaan voor het onderhouden van een kwaliteitssysteem op de intensive care. De richtlijn IC uit 06 heeft sinds het verschijnen in zowel de wetenschappelijke als de lekenpers veel aandacht gekregen. Met name ten aanzien van de criteria over de niveau 1 IC s ontstond veel discussie. De criteria, onder andere ten aanzien van continuïteit van medische en verpleegkundige zorg (formatie, omvang, bezettingsgraad) en concentratie van zorg, werden door sommige partijen als te strikt en ook als onvoldoende onderbouwd gezien. Veilige IC zorg zou ook met minder strikte criteria en goede meting van uitkomsten geleverd kunnen worden. Na implementatie werd de richtlijn uit 06 echter breed gedragen en er werd erkend dat er een positieve impuls vanuit gegaan is in de verbetering van de kwaliteit van zorg. De discussie werd versterkt door het eind 08 verschenen IGZ rapport IC-afdelingen van niveau 1: op weg naar verantwoorde zorg, waarin de IGZ onder andere een dringend advies uitbracht de richtlijn uit 06 op korte termijn te reviseren en zo nodig aan te vullen. Volgens dit rapport moest de regionale samenwerking verbeterd worden met heldere afspraken over overleg door kleinere IC s met IC s van een hoger niveau, zorgdragen voor voldoende capaciteit in de regio voor alle patienten die IC-zorg nodig hebben, Regionale afspraken moeten worden vastgelegd in zorgbeleidsplannen. Samenwerking in regio s moet bevorderd worden, bijvoorbeeld met regionale refereeravonden, regiobijeenkomsten en gemeenschappelijk wetenschappelijk onderzoek. Ook pleitte de IGZ voor duidelijkheid over de benodigde formatie op IC afdelingen en voor een systeem van externe verantwoording met betrekking tot de kwaliteit van zorg, met name door het openbaar maken van de met het APACHE IV systeem gecorrigeerde sterfte (IGZ, 11). In 11 verscheen een ander IGZ rapport Grote intensive care-afdelingen werken continu aan kwaliteit. De conclusie hieruit was dat alle IC s van niveau 2 of niveau 3 verantwoorde zorg leverden. Teglijkertijd werden nog een aantal tekortkomingen gesignaleerd. Op veel plaatsen ontbraken afspraken en technische voorzieningen voor consultatie en besprekingen op afstand. Een ernstig punt van zorg was dat in ten minste twee regio s de capaciteit van de IC van niveau 3 7

40 45 onvoldoende was om aan de beschikbaarheidsfunctie van de regio te kunnen voldoen. In dit rapport formuleerde de IGZ een aantal expliciete aanbevelingen voor verbeterpunten in een nieuw te ontwikkelen richtlijn voor organisatie van IC-zorg: - er was behoefte aan definities van een IC-patient, van multi-orgaanfalen, van een regionaal coördinerend centrum en het maximum aantal IC-patiënten waarvoor een intensivist, IC-arts en IC- verpleegkundige op verschillende tijdstippen van de dag of week nog verantwoord zorg kan dragen; - er was behoefte aan eisen voor de deskundigheid en competenties van IC- artsen; - IC-artsen dienen de dienstoverdrachten op de IC bij te wonen, ook in ANW-dienst; - IC s moeten overdrachtmomenten multidisciplinair standaardiseren en hiervoor checklists ontwerpen en testen, analoog aan de ontwikkelingen van het operatieve proces; - besprekingen zoals het MDO en de röntgenbespreking moeten gestandaardiseerd (overwegingen, conclusies en beleid) worden vastgelegd; - ziekenhuizen dienen keuzes te maken met betrekking tot de competenties en eisen horend bij de complexiteit van de verrichtingen die zij aanbieden. Door de huidige ontwikkelingen bij de concentratie van complexe ingrepen is de niveau-indeling als onderscheid niet meer functioneel. Om lijn te brengen in de discussie hebben de direct betrokken beroepsgroepen de voormalige richtlijncommissie gevraagd een advies uit te brengen over de herziening van de richtlijn. De commissie adviseerde om de richtlijn te herzien en daarin aandacht te besteden aan de volgende onderwerpen - aanvulling met de sinds 06 verschenen wetenschappelijk literatuur; - criteria voor regionale samenwerking; - intramurale samenwerking met high dependency afdelingen; - een systeem van externe toetsing en transparantie op basis van proces en uitkomst variabelen, waarbij gedacht kan worden aan een certificeringsysteem. Verder werd door veldpartijen aangedragen aandacht te besteden aan de niveau indeling en de problematiek rond de acute opvang indien er geen IC aanwezig is (de zogenaamd acute zorg afdelingen). Invitational conference bij start richtlijnontwikkeling De richtlijnontwikkeling is van start gegaan met een uitgebreide knelpuntenanalyse, waarin een invitational conference in september met alle stakeholderpartijen uit het veld (beroepsgroepen, zorgverzekeraars, overheid, IGZ, patiëntenorganisaties, koepelorganisaties van instellingen) centraal heeft gestaan. Aan de hand van de resultaten van de invitational conference heeft de commissie geïdentificeerd waar de knelpunten lagen en welke delen van de richtlijn behouden konden blijven. Een beknopt verslag van de invitational conference is bijgevoegd als bijlage 4. IC-zorg in Nederland; huidige situatie Afgemeten aan de overleving tot ziekenhuisontslag en vergeleken met de situatie in andere landen is de kwaliteit van zorg op Nederlandse intensivecareafdelingen goed. De standardized mortality ratio (SMR) is de werkelijke sterfte gedeeld door de verwachte sterfte op basis van gevalideerde internationale modellen. In feite is het een vergelijking van de voor ernst van ziekte gecorrigeerde sterfte met een internationale benchmark, waarbij een waarde kleiner dan 1 betekent dat de sterfte lager is dan de internationale norm en een waarde groter dan 1 wijst op een hogere sterfte. Recent onderzoek rapporteerde de SMR op 59 Nederlandse IC s in de 8

40 periode 06-09. Voor alle patiënten, met uitzondering van opnames op IC na hartchirurgie, bedroeg de SMR 0.87 (95% betrouwbaarheidsinterval 0.86-0.88) en voor patienten na hartchirurgie bedroeg de SMR 0.80 (0.65-0.94) (Brinkman, 11). Dit betekent dat de sterfte van IC-patienten in Nederland respectievelijk 13% en % lager was dan verwacht kon worden op grond van internationale criteria. Er bestaat geen recent gepubliceerd onderzoek, waarbij de uitkomsten van IC-zorg in verschillende IC s wordt vergeleken. Het laatste onderzoek hiernaar richtte zich op de invloed van volume en IC-organisatie op resultaten van behandeling voor sepsis, maar dit onderzoek was uitgevoerd vóór dat de richtlijn van 06 was ingevoerd (Peelen, 07). Recent is in opdracht van de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) door de stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) een onderzoek verricht naar verschillen in sterfte tussen IC s in Nederland. Gecorrigeerd met het APACHE IV systeem werden geen significante verschillen aangetoond in SMR tussen IC s van niveau 1,2 of 3 [niet gepubliceerde data]. Uitgangspunten bij het ontwikkelen van een nieuwe richtlijn over organisatie van intensive care Op grond van bovenstaande overwegingen heeft de richtlijncommissie de volgende uitgangspunten geformuleerd die als leidraad dienen bij het tot stand komen van de nieuwe richtlijn: - de richtlijn uit 06 heeft duidelijke normen gesteld waaraan intensive care moet voldoen. Als gevolg hiervan is er een aantoonbaar hoge kwaliteit van IC-zorg in Nederland; - er bestaat onvoldoende borging dat regionale samenwerking altijd goed verloopt. In de nieuwe richtlijn moeten duidelijke, niet-vrijblijvende, normen worden geformuleerd waaraan regionale samenwerking moet voldoen; - kwaliteit van IC-zorg is over het algemeen in Nederland zeer goed. Tegelijk is daar weinig toezicht op, met name niet vanuit de beroepsgroep zelf. In de nieuwe richtlijn moet er voor gezorgd worden dat er objectief toezicht is op de kwaliteit van zorg op individuele IC s en ook in regio s waarbij voldaan moet worden aan de maatschappelijke vraag naar transparantie over de resultaten van zorg; - de nieuwe richtlijn moet zorgen voor kwalitatief hoogstaande en ook doelmatige zorg; - IC-zorg wordt steeds complexer en daardoor potentieel steeds duurder. Faciliteiten hoeven niet altijd overal aanwezig te zijn. Verdeling van zorg moet er toe leiden dat IC-zorg betaalbaar blijft terwijl voor alle patiënten faciliteiten in de regio geborgd zijn; - capaciteitsproblemen moeten regionaal opgelost worden op een manier dat patiënten die dat nodig hebben altijd binnen de regio op een IC opgenomen kunnen worden; - er is behoefte aan criteria voor goede intramurale samenwerking met andere high-care afdelingen; - waar beschikbaar moet nieuwe wetenschappelijke kennis op het gebied van organisatie van intensive care opgenomen worden in de nieuwe richtlijn. 9

1.2 Achtergrond Inleiding In dit hoofdstuk wordt een beknopte beschrijving gegeven van de huidige situatie rond IC-zorg in Nederland. Tevens zal een beschrijving gegeven worden van de herkomst van IC-patiënten vanuit het zorgsysteem. De hieronder gepresenteerde cijfers zijn afkomstig van de stichting NICE en hebben betrekking op de periode en 11. Een IC-patiënt kan zowel binnen als buiten het ziekenhuis vandaan komen. Er is daarbij een geplande en een niet geplande patiëntenstroom. De laatste vereist vroegtijdige herkenning en adequate start van de behandeling, zo nodig voor de daadwerkelijke IC-opname. IC-zorg in Nederland In Nederland worden per jaar circa 76.000 patiënten opgenomen op een IC-afdeling. Het aantal behandeldagen op de IC s in Nederland bedraagt naar schatting 275.000. De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 64 jaar. Van alle opnamen op IC-afdelingen komt 47% van de OK, 23% van de verpleegafdeling en 17% van de SEH. 5% van de opnamen zijn uit een ander ziekenhuis afkomstig. Het aantal heropnames bedraagt gemiddeld 6%. Medische opnamen blijken 45% te bedragen. De onderstaande tabellen [Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.] en [Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.] geven de verdeling volgens stichting NICE van de ziekenhuizen naar volume en de gemiddelde ernst van ziekte van patiënten die daar behandeld worden. Tabel 1.1 Verdeling ziekenhuizen naar volume Volumegroep Aantal opnames Aantal ziekenhuizen 1 <500 2 500-700 22 3 700-10 23 4 >10 19 Tabel 1.2 Ernst van ziekte APACHE IV score Volumegroep 1 2 3 4 Gemiddeld 57.6 58.8 61.1 60.2 % percentiel 36 37 Mediaan 52 53 55 54 75% percentiel 74 75 79 79 APACHE IV sterftekans Gemiddeld 0.19 0. 0.21 0.22 % percentiel 0.02 0.02 0.03 0.03 Mediaan 0.08 0.08 0.09 0. 75% percentiel 0.26 0.27 0. 0.33 SAPS score Gemiddeld 34.0 33.9.4 36.1 % percentiel 21 21 Mediaan 32 33 75% percentiel 44 44 46 48 De gemiddelde SAPS II score van niet-cardiochirurgische patiënten in Nederland is 34. De gemiddelde SMR obv SAPS II is 0,67; obv APACHE II 0,58; en obv APACHE IV 0,76. De gemiddelde behandelduur van niet-cardiochirurgische patienten is 3,6 dagen, mediaan 1,1. Na IC nog gemiddeld 11,6 in het ziekenhuis, mediaan 7,4. Verwacht wordt dat het aantal IC dagen (mede als gevolg van de vergrijzing) zal groeien in de periode 06-16.(NIVEL, 08).

Herkomst IC-patiënten Omdat de richtlijn er van uit gaat dat een patient die aan bepaalde criteria voldoet een IC patient is, ook buiten de IC afdeling, is het onderstaande schema opgemaakt om enerzijds de locaties waar IC patiënten zich kunnen bevinden inzichtelijk te maken en anderzijds om de patiënten- en informatiestromen over IC patiënten te structureren. De geplande patiëntenstroom Het aantal geplande op de IC opgenomen patiënten neemt over de jaren in verhouding af. Momenteel is ongeveer 34% (50% bij de IC s met meer dan 10 opnames per jaar, % bij IC s met minder dan 10 opnames per jaar) van de opnames op de intensive care in Nederland gepland, terwijl dit in 00 nog ruim 60% was (van der Voort et al., 09). Deze daling hangt samen met aanzienlijke verbeteringen in de chirurgische en anesthesiologische technieken (Finks et al., 11) alsmede met een intrinsieke groei van niet-chirurgische patiënten. De verwachting is dat deze trend zich zal voortzetten. Een geplande chirurgische opname op de IC komt voort uit het karakter van de ingreep in combinatie met de comorbiditeit van de patiënt. Het potentieel risico op het falen van essentiële orgaanfuncties op korte termijn bepaalt de opname. Verder kan een patiënt ook (gepland) preoperatief opgenomen worden op de IC voor preoperatieve optimalisatie. Niet-geplande patiënten stroom Niet-geplande opnames, zogenaamde acute opnames, van patiënten op de IC-afdeling vormen de meerderheid van de opnames op een intensive care afdeling in Nederland. Uit de landelijke database NICE blijkt dat meer dan 60% van de opnames ongepland is. Kleinere volume IC s 11

hebben relatief meer acute opnames ten opzichte van grotere volume IC s in Nederland. Ongeveer tweederde van de acute opnames treden op buiten kantooruren. 5 Een deel van de ongeplande opnames van IC-patiënten is weliswaar niet planbaar, maar wel stuurbaar. De indicatie voor een acute opname van een IC-patiënt kan zich voordoen in en buiten het ziekenhuis. Patiënten van buiten het ziekenhuis, die middels ambulance binnen komen, kunnen al voor de poort getrieerd worden en afhankelijk daarvan naar bepaalde zorginstellingen wel of niet gebracht worden. Voorbeelden zijn grote traumata, ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), etc. Anders/externe patiëntenstroom Deze categorie betreft de instroom van patiënten vanuit een locatie buiten een ziekenhuis (bijvoorbeeld zorginstellingen zonder IC). De externe stroom patiënten is ten tijde van schrijven van deze richtlijn wisselend van omvang per IC-afdeling maar kan in bepaalde IC s meer dan 5% van de opnames bedragen. Verantwoording en methodiek Doelgroep en doelstelling van de richtlijn Initiatief Autorisatiedatum Geautoriseerd door: Kennishiaten NVA, NVIC, NIV 40 Indicatoren In deze richtlijn wordt het zorgproces rondom de patiënt met bedreigde vitale functies beschreven. Hierbij wordt de patiënt met mono-orgaanfalen op specifiek hiervoor bestaande afdelingen, zoals CCU, Respiratory Care Unit en PACU buiten beschouwing gelaten. De richtlijn volgt het zorgproces (diagnostiek en behandeling) voor de patiënt met bedreigde vitale functies. Het startpunt is de binnenkomst of aanwezigheid in een zorglocatie ten tijde van bedreiging van een of meer vitale functies van de patiënt (zie definitie IC-patiënt). De richtlijn eindigt niet bij ontslag van de IC, aangezien ook het nazorgtraject (onder andere evaluatie van behandeling) zal voor zover het IC gerelateerd is worden meegenomen. Deze richtlijn is primair van toepassing op IC patiënten vanaf 18 jaar die op een IC voor volwassenen worden behandeld. IC behoeftige patiënten van 16 en 17 jaar kunnen op een pediatrische IC of op een IC voor volwassen behandeld worden. De keuze wordt lokaal gemaakt in overleg tussen kinderarts, intensivist en kinderintensivist van de regionale PICU. Deze richtlijn is niet van toepassing op patiënten onder 16 jaar, deze worden op een pediatrische IC behandeld. Beoogd wordt door standaardisatie van zorgprocessen op en rond de IC, regionale en intramurale samenwerking en het stellen van kwaliteitscriteria de effectiviteit, veiligheid en doelmatigheid van de IC-zorg in Nederland te verhogen en daarmee optimale zorg vanuit het perspectief van de patiënt te organiseren. 12

Richtlijngebruikers Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van beroepsgroepen die zorg verlenen aan ICpatiënten. Een overzicht van de betreffende verenigingen staat vermeld bij de samenstelling van de werkgroep. Daarnaast is deze richtlijn ook van belang voor andere betrokkenen bij (de organisatie van) de zorg voor IC-patiënten zoals de besturen en management van instellingen (NVZ, SAZ, NFU, STZ). Belangenverklaringen Potentiële belangenverstrengeling is geïnventariseerd conform de procedure beschreven in de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling (KNAW, KNMG, 12). De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. In het werkproces heeft de werkgroep ervoor zorg gedragen dat werkgroepleden, die potentiële belangenverstrengeling hadden ten aanzien van de interventies waarover een besluit werd genomen, niet aan die besluitvorming hebben deelgenomen. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS ). Inbreng patientenperspectief Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van de NPFC in de richtlijncommissie. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de NPCF. 40 45 Betekenis van richtlijnen Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of optimale zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het verstandig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt of diens vertegenwoordiger, te doen. Werkwijze en methode van richtlijnontwikkeling Werkwijze De richtlijnontwikkeling is van start gegaan met een uitgebreide knelpuntenanalyse, waarin een invitational conference met alle stakeholderpartijen uit het veld (beroepsgroepen, zorgverzekeraars, overheid, IGZ, patiëntenorganisaties, koepel organisaties van instellingen) centraal heeft gestaan. Aan de hand van de resultaten van de invitational conference heeft de commissie geïdentificeerd waar de knelpunten lagen en welke delen van de richtlijn behouden konden blijven. Een beknopt verslag van de invitational conference is bijgevoegd als bijlage 4 13

De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn. Methode richtlijnontwikkeling Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE II) instrument (www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Strategie voor zoeken naar literatuur Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen (http://www.guideline.gov/, http://www.nice.org.uk/, SUM search: http://sumsearch.uthscsa.edu/ en http://www.sign.ac.uk/) en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases Pubmed en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of meta-analyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT s). In afwezigheid van RCTs werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 1. Beoordeling van de kwaliteit van studies Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in 14

Tabel 1.3 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies. 5 De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje Samenvatting literatuur. Voor de onderwerpen waarvoor voldoende goede literatuur voorhanden was, zijn er evidencetabellen gemaakt (zie bijlage 1 voor de evidencetabellen). Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs (zie Tabel 1.4 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs).

Tabel 1.3 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Bewijs niveau Interventie onderzoek Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose A1 Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 B C D Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (ook patiëntcontrole onderzoek, cohort-onderzoek) Niet-vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen Onderzoek ten opzichte van een referentietest ( gouden standaard ) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek Tabel 1.4 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs Niveau Conclusie gebaseerd op 1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 (Het is aangetoond dat ) 2 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (Het is aannemelijk dat ) 3 1 onderzoek van niveau B of C (Er zijn aanwijzingen dat ) 4 Mening van deskundigen (De werkgroep is van mening dat ) 5 Formuleren van aanbevelingen Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs vaak nog andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje overwegingen. Bij de overwegingen spelen de ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn. Implementatie, indicatorontwikkeling en budget impact analyse In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Gezien de ontwikkelingen in het acute zorg landschap in Nederland zal de commissie er op toezien dat er een implementatieplan zal worden toegevoegd om de geleidelijke invoering te bevorderen langs duidelijke implementatielijnen. Dit dient tevens te voorkomen dat externe partijen tussentijds het eindplaatje gaan toetsen of handhaven terwijl de veranderingen voortvloeiend uit deze richtlijn, bij een implementatieduur die arbitrair op 5 jaar is gesteld, gefaseerd dienen te worden ingevoerd. Daardoor zullen ook tussentijdse visitaties en kwaliteitscontroles door het College met een duidelijk toetsingskader mogelijk zijn. 16

Tevens is een budget impact analyse (BIA) uitgevoerd om de financiële consequenties van de in de richtlijn voorgestelde veranderingen in de organisatie van de IC zorg in kaart te brengen. De BIA gaat hierbij uit van de bestaande situatie en maakt het simuleren van verschillende scenario s mogelijk. Om de bestaande situatie betrouwbaar in kaart te brengen en een goede simulatie te maken zijn betrouwbare gegevens van de Nederlandse ziekenhuizen nodig. Tijdens het uitvoeren van de BIA is men gestuit op de beschikbaarheid van de data. Om deze te verkrijgen bleek toestemming nodig van de individuele ziekenhuizen. Deze gegevens zijn nu bijna compleet en naar verwachting kan de budget impact analyse spoedig worden afgerond. Bij het schrijven van de richtlijn zijn inhoudelijke, en niet de financiële aspecten, leidend geweest. De BIA heeft tot doel inzichtelijk te maken wat de consequenties van een aantal belangrijke aanbevelingen zullen zijn op de kosten. De resultaten hiervan zullen vooral van belang zijn bij de implementatie van de richtlijn en overleg met organisaties betrokken bij de financiering van de zorg. De richtlijn is verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast zal er een samenvatting van de richtlijn worden gepubliceerd in een geschikt vaktijdschrift en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de verenigingen en de Kwaliteitskoepel medisch specialisten (www.kwaliteitskoepel.nl). Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn is er met begeleiding van de Orde van Medisch Specialisten een set interne indicatoren (zie bijlage 5) ontwikkeld voor organisatie van IC-zorg. Een indicator is een meetbaar kenmerk van de gezondheidszorg met een signaalfunctie voor (een aspect van) de kwaliteit van zorg. Indicatoren maken het de zorgverleners mogelijk om te meten of zij de gewenste zorg leveren en om onderwerpen voor verbeteringen te identificeren. 40 45 Commentaar- en autorisatiefase De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. Geldigheid Uiterlijk in 19 bepalen het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging en het College voor Intensive Care in onderling overleg of de richtlijn herzien moet worden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn (of delen daarvan) komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een onderhoudstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en de Nederlandse Internisten Vereniging zijn als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de 17

verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. 5 De richtlijn zal online worden gepubliceerd op de websites van de NVA, NVIC, NIV en de Kwaliteitskoepel van de Orde van Medisch Specialisten (www.kwaliteitskoepel.nl). Literatuurlijst Brinkman, S., Bakhshi-Raiez, F., Abu-Hanna, A., de Jonge, E., Bosman, R.J., Peelen, L., & de Keizer, N.F. (11). External validation of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation IV in Dutch intensive care units and comparison with Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II and Simplified Acute Physiology Score II. J Crit Care, 26, 5. Peelen, L., de Keizer, N.F., Peek, N., Scheffer, G.J., van der Voort, P.H., & de Jonge, E. (07). The influence of volume and intensive care unit organization on hospital mortality in patients admitted with severe sepsis: a retrospective multicentre cohort study. Crit Care, 11, R40. Nivel. (08). Behoefteraming Intensive Care voor Volwassenen 06-16. IGZ. (11). Grote intensive care-afdelingen werken continu aan kwaliteit. IGZ. (08) IC-afdelingen van niveau 1: op weg naar verantwoorde zorg 18

Hoofdstuk 2 IC-patiënt 5 40 45 2.1 Definitie intensive care patiënt Inleiding Het centrale uitgangspunt van deze richtlijn is dat een IC-patiënt de juiste zorg op de juiste tijd op de juiste plaats dient te krijgen. Het exact definiëren van een IC-patiënt, blijkt In de literatuur niet eenvoudig. Er worden definities gevonden variërende van een IC patiënt is een patiënt die op een IC ligt tot en met verregaande kwalitatieve omschrijvingen. Het geven van een definitie is van belang vanwege het centrale uitgangspunt van deze richtlijn. Specifiek voor de groep ICpatiënten worden in dit document richtlijnen gegeven rondom kwalitatieve, logistieke, personele en medische voorzieningen. Voor de andere patiëntengroepen gelden andere richtlijnen en definities hoewel op dit moment ook andere soorten patiënten worden behandeld. Hieronder zijn medium care patiënten (MC), Brain Care patiënten (BC), Respiratory Care patiënten (RC) en post anaesthesia care unit patiënten (PACU). Deze verschillende groepen patiënten worden op de IC over het algemeen behandeld onder hoofdbehandelaarschap van de intensivist. Dit kan in verband met kwaliteit en efficiënt gebruik van mensen en middelen voordelen hebben (Kastrup et al., 12). Ook in deze richtlijn is er op een IC ruimte voor meerdere patiëntencategorieën tegelijk. Na het definiëren van de IC patiënt, betekent dit automatisch dat het huidige IC-tarief (gebaseerd op de gemiddelde IC-patiënt) niet voldoet. Er dient een herdefiniëring plaats te vinden met betrekking tot vergoeding van kosten gebaseerd op IC en niet-ic patiënten op een IC afdeling. Dit kan betekenen een tarievenstructuur voor MC, RC, CCU, BC, PACU en IC-patiënten. Dit dient geregeld te zijn voordat de richtlijn succesvol geëffectueerd kan worden. Stroomdiagram Onder een IC-patiënt verstaat de commissie: Een patiënt met één of meer acuut bedreigde of verstoorde vitale functies, waarbij continue monitoring noodzakelijk is en behandeling van een in potentie reversibele aandoening kan leiden tot herstel van vitale functies. Een IC-patiënt voldoet bovendien aan de criteria van ICpatiënt zoals aangegeven in onderstaand stroomdiagram. Patiënten die een donorprocedure of preoperatieve optimalisatie met continue monitoring zullen ondergaan, kunnen ook onder de omschrijving IC-patiënt vallen. Patiënten met mono-orgaan falen waarvoor continue monitoring vereist is (zoals hart of brein) worden in principe op een daartoe gespecialiseerde afdeling (CCU of stroke unit) gemonitord danwel behandeld. Hartfalen gaat echter vaak gepaard met een meer of minder ernstig respiratoir falen. CPAP als behandelvorm voor cardiogeen geassocieerd respiratoir falen (cardiogeen longoedeem) is breed ingevoerd en wetenschappelijk goed onderbouwd. (Grey et al., 08; Keenan et al,. 11). Met name de studie van Grey et al. toonde de meerwaarde in mortaliteitswinst van CPAP ten opzichte van zuurstof duidelijk aan. In de literatuur is geen meerwaarde gevonden van BIPAP ten opzichte van CPAP in cardiogeen geassocieerd respiratoir falen (Keenan et al., 11). BIPAP behandeling op de CCU is daarom niet geïndiceerd. Falen van NIV (dus overgang van niet-invasieve naar invasieve beademing) is sterk geassocieerd met initiële ph (grens +/- 7,), coöperatie/onrust/bewustzijnsdaling, hemodynamische instabiliteit maar ook verbetering na 1 uur van ph en CO 2 waarden. Is er na 1 uur geen verbetering dan heeft dat een hoge voorspellende waarde voor het falen van de NIV. 19

De vraag wanneer een CCU-patiënt een IC-patiënt wordt, bijvoorbeeld in geval van respiratoir falen bij een cardiologische ziekte, is in samenspraak met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie als volgt geregeld (NVvC, 01). In de recent geaccordeerde richtlijn EHH/CCU wordt geadviseerd om bij een patiënt met cardiaal falen en dreigende (ernstige)uitval van een tweede orgaan een consulterend advies te vragen aan de intensivist. Niet-Invasieve Ventilatie (NIV) in de vorm van CPAP kan worden geïnitieerd op de CCU, mits het CCU team aantoonbaar is geschoold en gecertificeerd voor deze beademingsvorm (bekwaam en bevoegd), met de intensivist in medebehandeling. Een en ander is afhankelijk van de lokaal gemaakte afspraken. Is er een indicatie voor invasief beademen dan zal dit worden geïnitieerd op de IC. Voor wat betreft de respiratory care afdeling (RC) geldt dat bij een indicatie voor een andere vorm van NIV dan CPAP (bijvoorbeeld BIPAP) de behandeling zal worden geïnitieerd op basis van lokale afspraken met eisen aan scholing en certificering. Dit houdt in dat het RC team aantoonbaar is geschoold en gecertificeerd voor deze beademingsvorm (bekwaam en bevoegd). Lokaal moet in overweging worden genomen om de intensivist in medebehandeling te vragen. Op basis van de literatuur zijn er globale indicaties te geven wanneer en waar de (niet-)invasieve beademing te starten (Elliot et al., 02; Ambrosino & Vagheggini, 08). Deze grenzen zullen wederom in een lokaal protocol vastgelegd moeten zijn. De indicatie tot monitoring en behandeling op een intensive care afdeling wordt inhoudelijk gesteld vanuit de medische expertise. Het stroomdiagram moet gebruikt worden bij een patiënt met een bedreigde vitale functie en dient in geval van IC-patiënt bevestigd te worden door een intensivist. Bij vaststelling van IC-patiënt wordt een daadwerkelijke opname op de IC-afdeling door een intensivist getoetst aan de lokale opnamecriteria die voor die afdeling gelden (bijvoorbeeld een cardiochirurgische IC zal een IC-patiënt met neurologische ziekte kunnen weigeren). NB: het stroomschema geeft een inhoudelijke kwalificatie aangaande een patiënt. Afhankelijk van de lokale gewoonte, organisatie en afspraken, waarbij meerdere soorten patiënten op een intensive care kunnen worden opgenomen, kunnen dus ook PACU, MC of andere patiënten uit het stroomschema op de IC worden opgenomen, onder hoofdbehandelaarschap van de intensivist, net zoals dat nu het geval is op veel IC afdelingen, met medebehandelaarsschap van het betreffende poortspecialisme. Dit helpt om de zorgkwaliteit en efficiëntie op de intensive care afdeling maximaal te houden.

Stroomdiagram 2.1 Definitie intensive care patiënt 21

Casuïstiek Om het stroomdiagram te verduidelijken zijn enkele voorbeelden opgenomen in dit document. A: Via de eerste hulp wordt een 82 jarige vrouw binnen gebracht, dreigend respiratoir insufficiënt. Bij anamnese en lichamelijk onderzoek is er een hoge ademhaling-frequentie, tachycardie en koorts. De bloeddruk is 95/65 mmhg, de (perifere) zuurstofsaturatie in 91% met 5 liter O2 nasaal. Op de thoraxfoto wordt een infiltratieve afwijking gezien in de rechter onderkwab. Voorlopige werkdiagnose: (dreigende) respiratoire insufficiëntie bij pneumonie. Stroomdiagram: 1. Solitair cardiaal falen? NEE 2. Potentieel levensbedreigend en één of meer orgaanfalen? JA 3. Medische indicatie voor continue monitoring en noodzakelijk acuut ingrijpen op circulatie en/of ademhaling/ademweg? JA 4. Perioperatief geïnduceerd? NEE 5. Verwachte respiratoire verbetering binnen 1 uur met CPAP? NEE 5 Uitkomst: IC-patiënt B: Een electieve operatie van een patiënt (NYHA II, pre-op kreatinine 1) aan een aortobifemorale bypass, wordt perioperatief gecompliceerd door fors bloedverlies (3 l), waarvoor transfusie en er ontstaat milde hypothermie. In een ongecompliceerd verlopen setting zou deze patiënt volgens lokaal protocol na een beperkte verkoever periode van enkele uren naar de afdeling worden overgeplaatst. Stroomdiagram: 1. Solitair cardiaal falen? NEE 2. Potentieel levensbedreigend en één of meer orgaanfalen? JA 3. Medische indicatie voor continue monitoring en noodzakelijk acuut ingrijpen op circulatie en/of ademhaling/ademweg? JA 4. Perioperatief geïnduceerd met verwachting dat snelle verbetering optreedt? JA Uitkomst: PACU patiënt Maximaal 24 uur PACU observatie, daarna IC-patiënt Na deze langdurige OK staat de anesthesioloog voor de keuze waar deze patiënt behandeld wordt. Indien er geen PACU voorziening is wordt de patiënt opgenomen op de IC maar is het kwalitatief een PACU-patiënt. C: Astma cardiale casus Een patiënt bekend met ischaemische cardiomyopathie wordt opgenomen in de vroege ochtend met dyspnoe, orthopneu en een bloeddruk van 85/40 mmhg, de ademfrequentie is /min. Het bewustzijn is helder. De thoraxfoto toont longoedeem. Het bloedgas toont een zuurstofsaturatie van 85%. Stroomdiagram: 1. Solitair cardiaal falen? NEE 2. Potentieel levensbedreigend en één of meer orgaanfalen? JA 3. Medische indicatie voor continue monitoring en noodzakelijk acuut ingrijpen op circulatie en/of ademhaling/ademweg? JA 4. Perioperatief geïnduceerd? NEE 5. Verwachte respiratoire verbetering binnen 1 uur met CPAP JA Uitkomst: CCU patiënt De intensivist wordt in medebehandeling gevraagd. De CPAP wordt gestart in overeenstemming met lokale protocollen en patiënt wordt volgens de lokale protocollen of op de CCU opgenomen of op de IC. Wanneer er onvoldoende verbetering is in het eerste uur wordt de patiënt alsnog in gezamenlijk overleg overgeplaatst naar de IC-afdeling onder hoofdbehandelaarschap van de intensivist. 22

D. Hypertensie Een patiënt meldt zich op de SEH met een ernstige hypertensie 290/0 mmhg. Hij is bekend met coronairlijden en een kreatinine van 0 umol/l. Het bewustzijn is aanvankelijk helder. De hartfrequentie 80/min en de ademfrequentie /min met een SpO 2 92%. Op de SEH wordt met labetolol tabletten de bloeddruk naar 0/95 mmhg teruggebracht. Stroomdiagram: 1. Solitair cardiaal falen? NEE 2. Potentieel levensbedreigend en één of meer orgaanfalen? JA 3. Medische indicatie voor continue monitoring en noodzakelijk acuut ingrijpen op circulatie en/of ademhaling/ademweg? NEE Uitkomst: MC patiënt De patiënt wordt opgenomen op de medium care voor bloeddrukverlagende behandeling. De bloeddruk loopt toch weer op en er ontstaat anurie en toename van dyspnoe. Ook na start furosemide neemt de diurese niet toe. Er is de volgende dag noodzaak tot nierfunctievervangende therapie mede gezien toegenomen overvulling op de thoraxfoto. De patiënt moet opnieuw het stroomdiagram doorlopen: Stroomdiagram: 1. Solitair cardiaal falen? NEE 2. Potentieel levensbedreigend en één of meer orgaanfalen? JA 3. Medische indicatie voor continue monitoring en noodzakelijk acuut ingrijpen op circulatie en/of ademhaling/ademweg? JA 4. Perioperatief geïnduceerd? NEE 5. Verwachte respiratoire verbetering binnen 1 uur met CPAP NEE Uitkomst: IC-patiënt E. Exacerbatie COPD Patiënte, 74 jaar oud, bekend met COPD gold 4 meld zich op de SEH. Sinds 2 dagen is er sprake van toenemende benauwdheid, Patiënte heeft een maximale EMV bij een hypercapnie, hypoxemie en een ph van 7,32. Ademhalingsfrequentie van 32/min en sinustachycardie van 1/min en een normale bloeddruk. Stroomdiagram: 1. Solitair cardiaal falen? NEE 2. Potentieel levensbedreigend en één of meer orgaanfalen? JA 3. Medische indicatie voor continue monitoring en noodzakelijk acuut ingrijpen op circulatie en/of ademhaling/ademweg? JA 4. Perioperatief geïnduceerd? NEE 5. Verwachte respiratoire verbetering binnen 1 uur met CPAP JA Uitkomst: respiratory care patiënt Patiënt wordt op de respiratory care unit onder hoofdbehandelaarschap van de longarts opgenomen en behandeld met BIPAP zoals in het zorgbeleidsplan van het ziekenhuis is omschreven. De intensivist is in medebehandeling. Er is geen ander orgaanfalen. Wanneer zich dat wel ontwikkelt of het respiratoire falen verergert, doorloopt de patiënt opnieuw het stroomschema en wordt naar de IC overgeplaatst. 5 Conclusies 1. op basis van de hier beschreven definitie in combinatie met het stroomdiagram is te bepalen of een patiënt qua zorgzwaarte en ziekte aan de MC, BC/stroke unit, PACU, CCU of IC criteria voldoet; 2. op een IC worden niet uitsluitend IC-patiënten behandeld en bewaakt. Wel geven de definitie en stroomdiagram houvast voor het herkennen en erkennen van het type patiënt ten einde een adequaat zorgniveau met bijbehorende financiering te bewerkstelligen; 23