Probleemgedrag bij ouderen met cognitieve achteruitgang Tom Declercq MD Huisarts Praktijkassistent Vakgroep Huisartsgeneeskunde en ELGZ UGent Majda Azermai RN MSc PhD Verpleegkundige & researcher klinische farmacologie Praktijkassistent Vakgroep Farmacologie UGent Heymans Instituut voor Farmacologie 1
Overzicht 1. NHG-standaard Dementie als uitgangspunt 2. Definities dementie, gedrag, probleemgedrag 3. Symptomatologie dementie niet-cognitieve symptomen/ BPSD/NPS (prevalentie, scores, DD, beïnvloedende factoren, visies) 4. Aanpak BPSD medicamenteuze aanpak, inz. antipsychotica (indicatie, productkeuze, gewenste en ongewenste effecten, afbouw) niet-medicamenteuze aanpak, inz. Leiehome Flow-chart best practice Take home messages 2
NHG-Standaard dementie (3 de herziening 2012) Diagnostiek van dementie adhv stappenplan Stap 1: signalen (omgeving, patiënt ) Stap 2: syndroomdiagnose Cognitieve (én niet-cognitieve) symptomen, beperking functioneren Geen delier DD cognitieve problemen bij ouderen: depressie, SK, medicatie, (fysisch onderzoek, biologie, ) 3
Stap 3: verwijzing voor verdere diagnostiek evt geriatrisch daghospitaal jonge leeftijd (<65jaar), vermoeden Parkinson, LBD, FTD, andere behandelbare vormen bvb normal pressure hydrocefalie Stap 4: in kaart brengen zorg en behandeling AD, vasculaire dementie: >75 j mengvorm comorbiditeit: somatisch (frailty): CV, DM, bot -of gewrichtsaandoeningen, psychiatrisch (depressie, angst) 4
Definiëring gedrag Cf. gedragswetenschappen Interactie individu (de ouderen met cognitieve problemen) en omgeving (WZC) binnen een maatschappelijke context (sociologische context) Bvb ADHD, ODD 5
Symptomatologie dementie 1. Cognitieve symptomen maar ook 2. NIET-COGNITIEVE SYMPTOMEN OF NEUROPSYCHIATRISCHE SYMPTOMEN OF BEHAVIOURAL AND PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS OF DEMENTIA (BPSD) Memory loss BPSD clusters: Thinking Orientation Comprehension Calculation Learning capacity Judgement Hyperactivity Psychosis Affective symptoms Apathy 6
Gedragsproblemen bij dementie (BPSD) = umbrella - term Aanwezig bij 80% tot 90% van personen met dementie (~verloop van de ziekte) Fluctuerend patroon (individueel, in de tijd) Vaak geen afgelijnd symptoom, maar verschillende symptomen tegelijk en door elkaar Vaak onderhevig aan externe stimuli Belastend voor patiënt én omgeving (caregivers) In de klinische praktijk teveel focus op cognitieve symptomen en geen systematische screening van deze niet-cognitieve symptomen 7
Probleemgedrag meten Kwalificeren! (welk?) Kwantificeren! (hoe vaak? hoe erg?) Hoe? adhv schalen bvb NPI-Q (vgl MMSE) 8
Screening van BPSD Neuropsychiatric Inventory (NPI) 12 items frequentie, ernst, emotionele belasting (zorgverlener) BEHAVioral pathology in Alzheimer s Disease (BEHAVE-AD) deel 1: A-G: clusters deel 2: global rating Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI) 29 gedragingen, frequentie (1-7) meet alleen observeerbaar gedrag, geen gemoedstoestand Middelheim Frontality Score (MFS) Onderscheid tussen FrontoTemporal Dementia en AD 9
Neuropsychiatric Inventory De NPI wordt door de onderzoeker of arts bevraagd bij een zorgverstrekker en bestaat uit ernst x frequentie (0-3) x (0-4) (+ evt. emotionele belasting). De NPI-Q kan zelfstandig ingevuld worden door een zorgverstrekker en bestaat eveneens uit 12 items, maar scoort alleen de ernst (0-3) (+ evt. emotionele belasting) Voor de NPI is het theoretisch maximum 144 (12 x 12) Voor de NPI-Q is het theoretisch maximum 36 (12 x 3) 10
Neuropsychiatric Inventory (NPI-Q) 11
Neuropsychiatric Inventory (NPI-Q) 12
Neuropsychiatric Inventory (NPI-Q) 13
Neuropsychiatric Inventory (NPI-Q) 14
Prevalentie van BPSD Zuidema et al. 2006. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in a large sample of Dutch nursing home patients with dementia (%) 15
BPSD ~ Type Dementie Engelborghs et al. 2005. Neuropsychiatric symptoms of dementia from a prospective, longitudinal Belgian study 16
Onderscheid agitation resistiveness to care Agitatie onplezierige staat van opwinding, vnl. bij matige cognitieve stoornissen, wanneer de patiënt alleen is Weerstand tegen verzorging - vnl. bij interactie met anderen - vnl. bij persoonlijke verzorging - kan escaleren tot (fysiek of verbaal) agressie - neemt toe bij toenemende cognitieve stoornissen, doordat de patiënt het doel van de verzorging niet verstaat ofwel bij aanwezigheid van (paranoïde) wanen 17
Differentiaal diagnose - acathisie: motorische onrust bvb op medicatie - delirium: (sub)acuut begin, verhoogde/verminderde aandacht, visuele hallucinaties, gewijzigde psychomotore activiteit (ook bij niet-demente ouderen!!!) - manische episode: secundaire manie - serotoninerg syndroom: autonome (koorts, hypertranspiratie), psychische (hyperactiviteit, rusteloosheid) en neuromusculaire (tremor, bibberen, myoclonus) verschijnselen; ongewenst effect van serotoninerge medicatie (CAVE interacties) 18
maligne neuroleptisch syndroom: hyperthermie, nl. verhoging van de lichaamstemperatuur, zonder dat er een infectiebestaat, geassocieerd met bleekheid, transpiratie en een achteruitgang van de algemene toestand en extrapyramidaal syndroom met neurovegetatieve verschijnselen, nl. motorische verschijnselen ovv akinesie soms evoluerend naar stupor, soms evoluerend naar ernstige spierhypertonie en wisselende dyskinesieën thv gelaat en optreden van motorische verschijnselen, beginnend met akinesie, soms evoluerend naar stupor. Na enige tijd ontstaat tevens een ernstige spierhypertonie, met bovendien, wisselend in ernst en bij voorkeur ter hoogte van het gelaat, dyskinesieën.. psychose 19
Beinvloedende factoren Factoren in de fysieke omgeving bvb geluid, licht, privacy, ruimte (vrijheid vs fixatie), kleur, hulpmiddelen Factoren in de sociale omgeving bvb medebewoners, personeel (bejegening, taak- vs persoonsgerichte zorg, reactie op gedrag), anderen (familie, vrijwilligers ) Factoren gerelateerd aan daginvulling bvb variatie, keuzemogelijkheid, inspraak, over of onderstimulatie 20
Beinvloedende factoren Patiëntgebonden factoren Lichamelijke of psychische comorbiditeit PIJN: belangrijke oorzaak van BPSD!!! Fysieke en zintuiglijke beperkingen (bvb visus, gehoor) Slaapproblemen Voedingsfactoren Gebruik van medicatie Persoonlijke factoren Levensloop, persoonlijkheid, levensstijl Psychische factoren Angst, depressie, cognitieve beperkingen 21
Beinvloedende factoren: illustratie Ellende in WZC (NL cijfers VPH) Doorligwonden (1/4) Ondervoeding (1/4) Incontinentie (urine ¾, faeces ½, dubbel ½) Vallen (1/10 voorbije maand) Depressie (17%) Delier (tot 6/10) BPSD (8/10) De verpleeghuispatiënt lichaam en geest a.h.w. voortdurend in brand, zgn. heidebrand, met sneller ontvlambaar gedrag (Schols, Maastricht) 22
Aanpak BPSD: Aanbevelingen Visies op probleemgedrag 1. Persoons -of belevingsgerichte benadering Versus 2. Antecedent-behaviour-consequence model
Aanbevelingen Alzheimer s society best practice guide (2011)
Behandelingsmogelijkheden 1. Niet-farmacologische aanpak is de eerstekeus behandeling 2. Medicamenteuze aanpak als ultiem redmiddel Antipsychotica Andere: Antidepressiva, benzodiazepines, cholinesterase inhibitoren, anti-epileptica
Medicamenteuze aanpak: antidepressiva Prevalentie Belgische WZC is 40% (KCE rapport, 2006) Welke? -SSRI: citalopram, sertraline vs trazodone Werkzaamheid? -beperkt Indicatie? -citalopram mogelijk bij agitatie of andere symptomen -trazodone bij agitatie bij FTD Ongewenste effecten? -gastro-intestinale problemen (ook bloedingen) -hyponatriëmie -vallen en QT-verlenging (citalopram max 20 mg ouderen) -anticholinerge problemen 26
Medicamenteuze aanpak: benzodiazepines Prevalentie Belgische WZC is 54% (KCE rapport, 2006) -Werkzaam bij acute agitatie Vb. Lorazepam (Temesta sl) opletten voor paradoxale reacties - Niet geïndiceerd voor chronisch gebruik - Staande orders??? 27
Medicamenteuze aanpak: cholinesterase inhibitoren -Prevalentie Belgische WZC is 8% (KCE rapport, 2006) - Donepezil & rivastigmine - Werkzaamheid??? vooral bij milde tot matige dementie -Ongewenste effecten vnl gastro-intestinaal (nausea, braken, diarree), ook centraal en urogenitaal - NMDA-agonist (memantine): vooral bij ernstigere vormen van dementie 28
Medicamenteuze aanpak: anti-epileptica Vooral carbamazepine Werkzaamheid? Indicatie? Mogelijks bij agitatie Ongewenste effecten: vallen, infecties, gastrointestinale problemen 29
Medicamenteuze aanpak: Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Prevalentie Belgische WZC is 33% Atypische: risperidone, olanzapine,quetiapine, aripiprazole, (clozapine) Typische:haloperidol Werkingsmechanisme Overmaat aan dopamine wordt in verband gebracht met symptomen als psychose Antipsychotica zijn dopamine antagonisten waardoor minder dopamine neurotransmissie Atypische APS: heterogeen bindingsprofiel, voornamelijk D2 en 5-HT Typische APS: voornamelijk D2 receptoren
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Gewenste effecten: risperidone for psychosis/agitation Study Comparator N Result De Deyn et al, 1999 13 weeks Risperidone 115 Placebo 114 Haloperidol 115 Katz et al, 1999 12 weeks Risperidone 462 Significant behavioral symptom improvement over placebo Significant improvement over haloperidol on aggressive symptoms Significantly less EPS compared with haloperidol and no significant difference compared with placebo Significant symptom improvement over placebo Dose-related increases in somnolence and EPS Placebo 163 Brodaty et al, 2003 12 weeks Risperidone 167 Significant symptom improvement Placebo 170 over placebo
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Olanzapine for psychosis/agitation Study Comparator N Result Street et al, 2000 6 weeks Olanzapine 159 Placebo 47 Significant behavioral symptom improvement over placebo with low dose (5-10 mg) Well tolerated but significantly higher somnolence and gait disturbance with olanzapine Fontaine et al, 2003 2 weeks Risperidone 19 Olanzapine 20 No difference between 2 agents in efficacy and tolerability
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Effectiveness of atypical antipsychotics CATIE-AD Study Outcome: improvement in CGI-C %
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Effectiveness of atypical antipsychotics CATIE-AD Conclusions Median time to discontinuation of treatment due to lack of efficacy favored olanzapine and risperidone (p=0.002) Time to discontinuation of treatment due to adverse events or intolerability favored placebo (p=0.009) No significant differences were noted with regard to improvement on the CGI-C scale (p=0.22) Adverse effects offset advantages in the efficacy of atypical antipsychotic drugs for the treatment of psychosis, aggression, or agitation in patients with AD. Schneider LS et al. N Engl J Med, 2006
Rationale gebruik antipsychotica Ongewenste effecten APS Extrapyramidale symptomen (EPS, tardieve dyskinesieën) Vallen (sedatie ++) Dehydratatie Infectie (pneumonie) Metabole effecten (diabetogeen!, lipiden, GW ) Enkeloedeem DVT/longembool Aritmie, hypotensie, CVA (risico grootst eerste 4 weken) Mortaliteit! voor BPSD
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Mortality and antipsychotics in people with dementia FDA 2005: meta-analysis of 17 placebo-controlled trials of atypical antipsychotics in AD: a significant 1.7 fold increase in mortality compared to placebo Schneider et al, JAMA 2005: meta-analysis of 15 trials, with significant 1.54 fold increased mortality risk, with absolute increase of 1% (NNH 100) Wang et al, NEHM 2005: mortality risk even higher with typical antipsychotics Concreet UK: 1800 extra doden jaarlijks
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Warnings against the use of antipsychotics in older persons with dementia EM(E)A in 2004 FDA in 2005 FDA in 2008 antipsychotics are not indicated to treat dementia related agitation and psychosis
Rationale gebruik antipsychotica voor BPSD Risperidone: enige antipsychoticum met een licentie voor dementiegerelateerde agressie, maximum gebruik van 6 weken (bijsluiter), NICE maximum gebruik 12 weken + cardiac risk assessment Start dosis 0.25 mg 2 dd Minimum therapeutische dosis 0.5 mg/d Maximum 1 mg 2 dd (verhoogd risico op bijwerkingen) Aripiprazole, (olanzapine) en quetiapine: minder bestudeerd Quetiapine ineffectief voor BPSD Clozapine: bijwerkingen +++
Extra aandacht Cocktails met psychofarmaca Dubbel gebruik of hoge dosis APS Typische APS bij Parkinson APS bij DLB APS bij CVA en cardiovasculair risicoprofiel Chronisch gebruik, d.i. meer dan 3 maanden
Reasons to prescribe antipsychotics for BPSD 23 Dutch nursing homes All felt benefits of antipsychotics outweigh risks Main reasons for initiation: agitation and aggression Success rate: physicians 50%, nurses 53%, family 55% Physicians felt pressured to prescribe by nurses in 17%
Afbouw RedUse (reducing use of sedatives) DART-AD: antipsychotica STOP studie Cochrane review afbouw antipsychotica bij ouderen met BPSD (Declercq et al 2013) Fossey et al: medicatie review en psychosociale interventies 41
Afbouw Afbouw van antipsychotica bij ouderen met dementie en BPSD: conclusie van de Cochrane review - afbouw is mogelijk én geïndiceerd - kans op herval is onduidelijk, mogelijks gerelateerd aan ernst van BPSD (NPI) en/of aan de indicatie (responders met agitatie/agressie - psychose) - Herval van symptomen is niet noodzakelijk bij iedereen te verwachten - Graduele afbouw blijft aangewezen, maar abrupt stoppen is haalbaar bij lagere dosis - the proof of the pudding is in the eating 42
Aanbevelingen Alzheimer s society best practice guide (2011)
Aanbevelingen voor de praktijk Meten! Meten is weten, schalen, vaste zorgverlener NPI-Q -> multidisciplinair! Kwalificeren: sommige BPSD reageren niet op medicatie (apathie, roepgedrag, zwerven, )(Target), andere (agitatie,fysieke agressie, irritability, psychotische symptomen, depressie, angst) wel Kwantificeren: mild, matig, ernstig versus aanbevelingen -> alleen bij ernstige distress (patiënt en/of verzorgende) medicatie Niet-medicamenteus is eerste optie 46
- Watchfull waiting is een optie! (expectatio armata) - Bij voorschrift: startdatum én stopdatum (Tijd), start low, go slow (Titreren!) concreet: risperidone 0.5 tot 2 mg chronisch gebruik, haloperidol 3 tot 5 dr 2 tot 3dd acuut gebruik - Geen AP als staand order! - Wees bedacht op interacties! - Afbouw: the proof of the pudding is in the eating 47
Bronnen - NHG-Standaard dementie, derde herziening 2012 (via http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhg standaarden.htmnhg) - NICE guideline via www.nice.org.uk - Best practice guide Alzheimer s Society 2011 - Phebe-studie via https://kce.fgov.be/nl - WZC Formularium 2013 ook Geneesmiddelenbrief september 2012 (via www.farmaka.be) - Cochrane review Declercq et al 2013 (via www.cochrane.org )
49
Niet medicamenteuze aanpak van probleemgedrag bij ouderen met cognitieve achteruitgang 50
Omgaan met moeilijk hanteerbaar gedrag: De persoon veranderen of de omgeving veranderen? 51
Storend gedrag komt voort uit een verstoord beleven. Rien Verdult 52
De beleving van gedrag van demente mensen door zorgverleners bepaalt of gedrag als problematisch wordt benoemd of niet. Rien Verdult 53
Niet medicamenteuze aanpak van BPSD 1. Belevingsgerichte attitude 2. Antecedent-Behaviour-Consequence aanpak (methodiek) Beide toegepast op: A. Persoonsgebonden factoren B. Fysieke omgeving C. Sociale omgeving D. Daginvulling 54
1. Belevingsgerichte attitude: Zijn waar de pijn is. Echtheid, respect en empathie zijn wezenlijk. De respectvolle zorgverlener respecteert de persoon met dementie in zijn anders zijn. De zorgverlener gaat uit van de goede wil van de persoon met dementie. Uiten en delen van gevoelens. 55
1. Belevingsgerichte attitude: Brengt veiligheid bij angst Stelt grenzen als de persoon buiten zichzelf dreigt te geraken Brengt troost als het de persoon teveel wordt. 56
1. Belevingsgerichte attitude: Belevingsdiagnose a. Hoe ervaart de demente mens in dit stadium zijn achteruitgang? b. Welke aspecten uit het verleden worden herbeleefd? c. Hoe ervaart de betrokkene zijn verblijf in de voorziening? 57
a. Hoe ervaart de persoon in dit stadium zijn achteruitgang? Isolement Angst Rouw Verlieservaring Bedreigde ik Verdwaalde ik Verzonken ik 58
b. Welke aspecten uit het verleden worden herbeleefd? Anamnese (auto en hetero) Levensverhaal Verbinding maken met het verleden 59
c. Hoe ervaart de betrokkene zijn verblijf in de voorziening? 60
2. Antecedent-Behaviour-Consequence aanpak Analyse van het probleemgedrag in interactie met de omgeving Patronen/lijnen vinden Functie van het gedrag verklaren Wat lokt het gedrag uit en/of wat levert het op? 61
2. Antecedent-Behaviour-Consequence aanpak Stimuluscontrole: uitlokkende factoren (A) onder controle houden Negeren/bekrachtigen: in stand houdende factoren (C) negeren, ander gedrag belonen iedereen moet meewerken, zowel bij observatie als bij aanpak 62
2. Antecedent-Behaviour-Consequence aanpak: voorbeelden Dementia Care Mapping: Interactie tussen persoon met dementie en verzorger observeren om: Gedrag en achterliggende emoties beter te begrijpen én De zorg objectief te analyseren en verbeteren Zeer intensieve nieuwe methodiek met invloed op agitatielevel bij personen met dementie. http://www.kuleuven.be/lucas/pub/publi_upload/20140113_dcm_eindrapport.pdf 63
Eenvoudige observatieschalen Stemming Wat Vooraf Beschrijving Gedrag Huidige Situatie Wat Gedaan Effect op groep/bewoner Tijd Naam Tijd Naam Tijd Naam 64
2. Antecedent-Behaviour-Consequence aanpak: voorbeelden Signaleringsplan (vnl. voor agressie) Voorkomen is beter dan genezen Interventie afhankelijk van crisisstadium Evenwicht zoveel mogelijk ingaan Angst voor controleverlies ondersteunend Controleverlies directief zijn Acting out verweers- en fixatietechnieken, time out Ontspanning onderhoud contact en evalueer niet 65
2. Antecedent-Behaviour-Consequence aanpak Conclusie analyse : Je kent reden en lost het op. Je kent de reden niet en kunt het niet oplossen Je accepteert het risico Je past alternatieven toe (trial and error), doorbreekt patronen Je aanvaardt het onbeïnvloedbare 66
Niet medicamenteuze aanpak van BSPD 1. Belevingsgerichte attitude 2. Antecedent-Behaviour-Consequence aanpak (methodiek) Beide toegepast op: A. Persoonsgebonden factoren B. Fysieke omgeving C. Sociale omgeving D. Daginvulling 67
A. Persoonsgebonden factoren Lichamelijke factoren: Fysieke en zintuiglijke beperkingen Persoonlijke factoren: persoonlijkheid, levensgeschiedenis Psychische factoren: copingstrategieën, cognitieve beperkingen Anneke van der Plaats: Zen dementerende Dolers Evenwichtzoekers 68
B. Fysieke omgeving Als de zorg goed is, ziet alles er normaal uit. Er is weinig ruimte van de persoon om zich aan te passen aan de ruimte. Beslissingen kunnen intuïtief genomen worden. Eenvoudig grondplan en referentiepunten die beslissingen vereenvoudigen en bijdragen aan de oriëntatie Duidelijk verschil tussen ruimtes met verschillende functies Gebruik van technologie mag geen training vragen. 69
B.Fysieke omgeving Binnenmilieu Alles wat men binnen ziet, hoort, voelt, ruikt en ervaart Licht Luchtkwaliteit/thermisch comfort Akoestiek en geluid 70
B. Fysieke omgeving Licht Heeft een + werking op welzijn en gezondheid. Algemene verhoging van licht niveau. Vermijden van helderheidsverschillen. Vermijden van schaduwen. Verschil dag/nacht verlichting (rode verlichting voor nachtoriëntatie) 71
B. Fysieke omgeving Luchtkwaliteit/thermisch comfort Voldoende verluchting. Geen kunstmatige luchtverfrissers. Ventilator samen met licht kan beangstigend zijn, vb badkamer/toilet (Steinfeld 2002). Bewegende gordijnen door verluchting kunnen achterdocht opwekken. Olfactory sense activation (geuren gebruiken om bepaalde ruimtes te vinden). Vervormde perceptie van binnenmilieu. Airco biedt bescherming maar geen comfort. 72
B. Fysieke omgeving Akoestiek en geluid Betekenisloos achtergrondgeluid voorkomen (gehoortoestellen!). Stromend water/doorspoelende toiletten, ventilatoren, verkeer, geluid buiten de leefruimte (vb verkeer of personen). Lawaai tijdens de maaltijden. Nagalmtijd verminderen door geluidsabsorberende materialen. Geluidsarme slaapkamer voor iedereen! 73
C. Sociale omgeving Alle mensen die NU rond de persoon met dementie zijn Principe van institutionalisering begrijpen Goede basiszorg is preventief voor MHG Hoor zorgdragers rond MHG en erken de impact ervan op hun werk 74
D. Daginvulling Holding environment en Containment Leefgroepwerking Werken met een leefplan Prosentia hypothese Sensorische stimulatie https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/kce_160a_dementie.pdf 75
D. Daginvulling Andere alternatieven/aanvullingen voor belevingsgerichte en ABC-aanpak: Emotie georiënteerde aanpak vb. reminiscentie, validation Stimulatiegerichte aanpak vb. activiteiten, muziek, aromatherapie, snoezelen Cognitie georiënteerde aanpak vb. geheugentraining, realiteitsoriëntering Chung J. Snoezelen for dementia. The Chochrane database Syst Rev 2009 76
Conclusie moeilijk hanteerbaar gedrag: Laat psychofarmaca steeds de 2de optie zijn Gedrag heeft zelden één oorzaak Aanpak bestaat uit: Observatie en registratie Uitsluiten medische of medicamenteuze oorzaak Analyse van mogelijke andere oorzaken Voorlopige diagnose Actieplan opstellen (evalueren, aanpassen, ) 77
Proces van vallen en opstaan. 78