Prostaatkanker Steeds meer, steeds belangrijker! Onze gezondheidspiramides 1881 1921 1971 2004 1
Demografie in Vlaanderen 2
3
Gelokaliseerd prostaatcarcinoom 4
Incidentie in de VS de meest voorkomende kwaadaardige aandoening bij de man in 2005 meer dan 232090 nieuwe gevallen in de VS en 30350 mannen zullen er sterven aan prostaatkanker binnen de EU heb je als man 1 kans op 8 om een symptomatische prostaattumor te ontwikkelen komt uiterst zelden voor bij mannen jonger dan 40 jaar en is zeldzaam bij mannen jonger dan 50 jaar Incidentie in de VS 2006 Estimated US Cancer Cases* Prostate 33% Lung & bronchus 13% Colon & rectum 10% Urinary bladder 6% Melanoma of skin 5% Non-Hodgkin 4% lymphoma Kidney 3% Oral cavity 3% Leukemia 3% Pancreas 2% All Other Sites 18% Men 720,280 Women 679,510 31% Breast 12% Lung & bronchus 11% Colon & rectum 6% Uterine corpus 4% Non-Hodgkin lymphoma 4% Melanoma of skin 3% Thyroid 3% Ovary 2% Urinary bladder 2% Pancreas 22% All Other Sites Borst *Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder. Source: American Cancer Society, 2006. 5
De incidentie stijgt incidentie stijgt: door de toenemende gemiddelde leeftijd (vergrijzing) doordat prostaatkanker steeds vroeger ontdekt wordt door de Westerse levensstijl tegen 2015 zal de incidentie verdubbeld zijn! incidentie mortaliteit 6
mortaliteit prostaatkanker EU H ig h-g ra d e P IN L o ca lise d p ro s tate L ocally can cer a d va n ce d M e ta sta tic dis e as e H o rm o n e in sen sitive T x N 0 M 0 T 3-4 D 1.5 D 2 D 2.5 D 3 T im e (yea rs ) T reatm en t o p tio n s: R a d ica l prosta tec to m y R ad io th erap y W a tch fu l w a itin g R a d ioth e ra p y H o rm o nal th era p y W a tc hfu l w a iting H o rm on a l thera p y C h em o th era p y 7
Risicofactoren leeftijd kans stijgt met het ouder worden ras zwarten zouden een hogere prevalentie hebben en meer agressieve kankers hebben dan blanken die op hun beurt een hogere prevalentie hebben dan Aziatische mannen seksuele activiteit once a day keeps the doctor away! erfelijkheid 50% meer kans indien vader prostaatkanker 50% meer kans indien broer prostaatkanker als > 2 eerstelijns familieleden prostaatkanker 5 tot 10 x meer kans!! omgevingsfactoren voeding (soja, selenium, Vitamine E, dierlijke vetten, ) zonlicht (vit D werkt beschermend) Diagnose anamnese rectaal toucher PSA TRE prostaat (transrectale echografie) prostaatpunctiebio psies 8
PSA deze marker is orgaanspecifiek maar niet kankerspecifiek eerste controle vanaf 40 jaar - afhankelijk van het resultaat na 1 jaar of na 5 jaar terug controle en zo verder tot aan leeftijd van 50 jaar - daarna jaarlijkse controle indien verhoogd risico: jaarlijkse controle vanaf 40 jaar (vroeger: waarde tot 3 ng/ml is normaal ) - NU: normale waarde in functie van de leeftijd en de grootte van de prostaat voor de diagnose van prostaatkanker is PSA alleen onvoldoende betrouwbaar verfijning van de PSA waarde: PSA ratio, velocity, density De PSA-test moet gecombineerd worden met andere diagnostische onderzoeken! PSA snelheid = Variatie van PSA per tijdseenheid Kritieke waarde = 0,75 ng/ml per jaar Kanker : PSA in de loop van de tijd Gebruikt door ongeveer 70% van de urologen Correlatie verdubbelingstijd en agressiviteit? Carter & al; 1992 Smith & al; 1994 Fang & al; 2002 D Amico & al; 2004 9
Praktische aanbevelingen BAU De BAU beveelt aan om de patiënten, vanaf de leeftijd van 50 jaar, te informeren over het risico op prostaatkanker en de voor- en nadelen van de screening toe te lichten. De BAU beveelt aan om mannen vanaf 40 jaar te informeren als een broer, de vader of een oom langs vaderskant behandeld werd of behandeld wordt voor prostaatkanker, in geval van overlijden van één of twee voornoemde familieleden als gevolg van deze vorm van kanker, of als de patiënt andere risicofactoren heeft. Indien er geen urologische of algemene symptomen Eerste screening Als de PSA < 0.6 ng/ml is op 40 jaar, 0.6 ng/ml op 45 jaar en < 1 ng/ml op 50 jaar, is het niet nodig om de test te herhalen voor 3 à 5 jaar. In het tegenovergestelde geval is het wenselijk om jaarlijks een nieuwe test uit te voeren. Als het rectaal toucher abnormaal is (nodule of asymmetrie) of als de PSA 10
PCA 3 transrectale echogeleide prostaat punctiebiopsies 11
In kaart brengen van de tumor lokale uitbreiding - uitzaaiingen - agressiviteit middelen: - Rectaal Toucher - Trans Rectale Echografie - PSA - CT scan abdomen - Botscan - Histologische kenmerken (gleason) - MRI prostaat - zaadblaasjes bepalend voor prognose en therapiekeuze! Behandeling watchful waiting uitwendige radiotherapie brachytherapie chirurgie (radicale prostatectomie) open retropubische prostatectomie laparoscopische prostatectomie da Vinci prostatectomie 12
Uitwendige radiotherapie Hogere dosis van 78 Gy en meer, homogeen verdeeld, door de stralingsbundels aan te passen aan het targetvolume (IMRT) Reductie van de acute en laattijdige morbiditeit van de bestraling Resultaten: indien goede prognose: 91% 5-jaars overleving indien intermediaire prognose: 62% Indien hoog risico: 43% Eerder indien chirurgie niet mogelijk is of indien de patiënt ervoor kiest. Wel als adjuvante behandeling waardoor verminderde kans op recidief en verbetering overleving M- of als combinatie met hormoontherapie bij slechte prognose. De brachytherapie 13
Indicaties T1c, T2a PSA < 10 Gleason < 7 graad < 4 Prostaatvolume < 50g Afwezigheid van ernstige dysurie!! Geen recent ATCD van prostaatchirurgie 14
De chirurgie radicale prostatectomie open retropubische prostatectomie laparoscopische prostatectomie da Vinci prostatectomie Doelstellingen van de chirurgie de patiënt genezen van zijn prostaatkanker de prostaat en de zaadblaasjes verwijderen de continentie bewaren de erectiele functie bewaren de prostaat, de zaadblaasjes en eventueel de lymfeklieren postoperatief laten onderzoeken door de anatomo-patholoog voor een exacte staging 15
De chirurgie Beperkingen van de laparoscopie 2-D beelden via scherm rigiede instrumenten instrumenten worden gecontroleerd van op afstand - fulcrum effect beperking van de dexteriteit en precisie vermoeiend complexe chirurgie is moeilijk 16
De da Vinci prostatectomie Wat is het da Vinci-systeem? = een state-of-the-art chirurgisch systeem dat de uroloog helpt om duidelijker vitale anatomische structuren te zien en zo preciezer de chirurgische procedure te verrichten master-slave systeem chirurg zit aan de console en assistentchirurg staat naast de patiënt 17
De camera de camera in het lichaam van de patiënt (endoscopische arm) brengt tijdens de ingreep de 3-D beelden over naar de monitor De EndoWrist instrumenten da Vinci instrumenten bewegen, net als een polsgewricht, in alle richtingen het zijn kleine instrumenten waarmee de chirurg in zeer kleine ruimtes complexe chirurgie kan verrichten 18
Meester - slaaf systeem gedetailleerd zicht van het operatieveld verbeterde dexteriteit beeldvergroting tot 10-15 X 3-D beeld eliminatie van het fulcrum-effect Voordelen van de robotchirurgie voor de patiënt de patiënt ervaart minder pijn er is een verminderd risico voor infectie er is minder bloedverlies de littekens zijn veel kleiner de patiënt verblijft minder lang in het ziekenhuis de patiënt kan vlugger de activiteiten hervatten er is een lagere incidentie van incontinentie er is een lagere incidentie van impotentie er zijn minder positieve sectievlakken 19
Gemetastaseerd prostaatcarcinoom vroeger hadden zo n 80 % van de patiënten ten tijde van de initiële diagnose van prostaatkanker reeds metastasen louter palliatieve behandeling 20
PSA - revolutie Gelokaliseerd stadium 21
Gevorderde stadia Doel van de behandeling het verlengen van de overleving symptoomcontrole de levenskwaliteit behouden 22
Testosterone Pathway in Prostatic Cells (Free) 23
24
Rol van testosteron mannelijke geslachtsdifferentiëring spermiogenese vorming van de secundaire geslachtskenmerken genitaalgroei beharing lichaamsbouw beendergroei libido potentia generandi (voortplanting) potentia coeundi (erectie) bloedvorming gedragswijzen cognitie 25
Welke producten 26
Heelkundige castratie Patiënt informeren over de onomkeerbaarheid! Chemische castratie ACTH androgenen antiandrogenen LHRH bijnier hypothalamus LHRH analoog DHT X hypofyse LH Testis DHT circulerend testosteron Androgen receptor prostaatcel negatieve feedback control 27
LHRH analogen reversiebele chemische castratie initiële T- piek = Flare-up opladen met anti-androgenen zelfde bijwerkingen als chirurgische castratie maar psychisch beter aanvaard warmteopwellingen Androcur 50 mg 28
29
30
LHRH antagonisten Abarelix 1x/maand snellere castratie geen flare-up Reversiebel allergie bij < 5% spaart FSH: kan belangrijk zijn voor vermijden van hormoonresistentie 31
Anti - androgenen competitieve binding op cellulair nivo in combinatie: flare up MAB (AR-receptor) in monotherapie: voor M+ is castratie beter, behalve Casodex 150mg centraal / perifeer 32
Anti - androgenen perifere anti-androgenen houden testosterone op peil behoud spiermassa behoud libido behoud erectie geen osteoporose (?) Flutamide en Bicalutamide gynecomastiepijn Farmacologische verschillen tussen steroïdale en niet-steroïdale antiandrogenen steroïdale anti-androgenen niet-steroïdale anti-androgenen blokeert de binding van androgenen aan hun specifieke receptor hebben progestationele kenmerken onderdrukken gonadotropine daling van LH in het serum testiculaire testosteronsynthese verminderd geen verandering in oestrogeengehalte blokeert de binding van androgenen aan hun specifieke receptor hebben geen progestationele kenmerken onderdrukken niet het gonadotropine geen daling van LH in het serum testiculaire testosteronsynthese wordt niet verminderd milde stijging van oestrogeengehalte 33
5 alfa reductase inhibitoren hormonotherapie PSA daalt met 50 % tot heden geen effect in klinisch PCA preventie? PCPT in USA: meer high grade PCa? 34
Neveneffecten androgeendeprivatie 35
Castratie resistente prostaatkanker Climbing PSA First manifestation of resistance to androgen deprivation In the setting of anorchid levels of testosterone Therapy Discontinuation of antiandrogen therapy (flutamide, bicalutamide, nilutamide) while continuing with LHRH agonists Results in a PSA decline Can be associated with symptomatic improvement Can persist for 4 to 24 months or more Secondary hormonal manipulations Ketoconazole or Estrogens Chemotherapeutic regimens Mitoxantrone plus corticosteroids or Estramustine plus a taxane Monitoring Serial PSA levels (best) A decline of 50% or more is probably clinically significant Palliatieve zorg Bone pain Advanced prostate cancer Analgesics, Bisfosfonaten (Zometa) Glucocorticoids Anti-inflammatory agents Can alleviate bone pain Widespread bony metastases not easily controlled with analgesics or local radiation Strontium-89 and Samarium-153 Lokale radiotherapie Selectively concentrated in bone metastases Alleviate pain in 70% or more of treated patients. 36
Zometa Patiënten onder chronische hormonotherapie verliezen per jaar 7 10 % Bone Mineral Density 5-35 % osteoporotische fracturen Zesmaandelijks infuus 4 mg High Risk patients = maandelijks Pijnlijke botmetastasen = om de 3 weken Cave nierinsufficiëntie, hypercalcemie, osteonecrose Toekomstperspectieven Endotheline-A receptor antagonist: Atrasentan Epidermal Growth Factor inhibitoren Angiogenese-inhibitoren Apoptose-inductie Gentherapie Vaccinatie met Provenge Abiraterone Abiraterone- pre-surgery Abiraterone phase III- no prior chemotherapy Casodex and RAD001 Ketoconazole/Hydrocortisone/Avodart/ Lapatinib MDV3100 phase III post chemotherapy Radiation +/- ipilimumab 37
Abiraterone Oral medication targeting testosterone and other androgen production in the body Abiraterone is a potent inhibitor of testosterone synthesis proteins High response rate in CRPC Lowers serum testosterone to extremely low levels (<1ng/dl) Androstenedione and DHEA lowered effectively in CRPC afwegen voor- en nadelen snelle behandeling 38