Handboek DOT controle regels Date: 20-1-2014 Name: Handboek DOT controle regels version 29 revision 22 Status:
Index Handboek DOT controle regels 29022... 6 Voorwoord... 6 Afkeurvolgorde... 7 Codering DOT... 9 Bijlage korte omschrijving DOT controleregels... 14 DOT controleregels... 18 Afkeuringscodes... 18 D.P.A.99.01... 18 D.P.A.99.02... 19 D.P.A.99.03... 20 D.P.A.99.04... 21 D.P.A.99.04.01... 22 D.P.A.99.05... 23 D.A.99.07... 23 D.P.A. 99.08a... 26 D.S.A.99.08b... 27 D.P.A.99.08c... 28 D.S.A.99.08d... 29 D.P.A.99.09... 30 D.P.A.99.11... 30 D.D.A.99.12... 31 D.D.A.99.13... 32 D.D.A.99.14... 33 D.D.A.99.15... 34 D.D.A.99.16... 35 Page 2 of 88
D.D.A.99.17... 35 D.D.A.06.18... 36 D.D.A.06.19... 36 D.D.A.06.20... 37 D.P.A.99.45... 37 D.P.A.99.46... 38 D.P.A.99.47... 38 D.PS.A.99.48... 39 D.PS.A.99.49... 40 D.PS.A.99.50... 41 D.P.A.99.51... 41 D.P.A.99.52... 42 D.P.A.99.53... 43 D.P.A.99.54... 43 D.P.A.99.55... 44 D.PS.A.99.56... 45 D.P.A.99.57a... 46 D.P.A.99.58a... 47 D.P.A.99.59a... 48 D.P.A.99.60a... 49 D.P.A.99.61... 50 D.S.A.99.62... 51 D.P.A.99.64... 52 D.P.A.99.65... 52 D.P.A.99.66... 53 D.P.A.99.67... 54 Page 3 of 88
D.D.A.16.68... 54 D.D.A.27.69... 55 D.D.A.8418.70... 55 D.P.A.16.74... 56 D.P.A.99.75... 56 D.P.A.99.76... 57 D.P.A.27.78... 57 D.P.A.27.80... 58 D.P.A.99.83*... 59 D.D.A.20.84*... 59 Goedkeuringscodes... 60 D.D.G.99.21... 60 D.D.G.07.22... 62 D.D.G.16.23... 62 D.D.G.20.24( mutatie op bestaande regel)... 63 D.D.G.20.24.01*... 64 D.D.G.22.25... 66 D.D.G.24.26... 66 D.D.G.27.27... 67 D.D.G.35.28... 68 D.D.G 99.29... 68 D.D.G.99.30... 69 D.D.G.99 30.01... 70 D.D.G. 01.31... 71 D.D.G. 01.32... 72 D.D.G.01.33... 73 Page 4 of 88
D.D.G.01.34... 73 D.D.G.04.35... 74 D.D.G.04.36... 75 D.D.G.06.37... 76 D.D.G.07.38... 76 D.D.G.07.39... 77 D.D.G.61.40... 78 D.D.G.99.41... 79 D.D.G.27.44... 79 D.D.G.16.71... 80 D.D.G.16.72... 80 D.D.G.16.73... 81 D.D.G.90.77... 81 D.D.G.99.81*... 81 D.D.G.06.82*... 82 Risicoregels... 84 D.D.R.99.12... 84 D.D.R.99.13a... 84 D.D.R.99.13b... 85 D.S.R.99.63... 86 Vervallen keuringsregels... 87 D.S.A.99.63... 87 D.A.99.07.01... 87 Page 5 of 88
Handboek DOT controle regels 29022 Voorwoord De visie van zorgverzekeraars op controle in de keten gaat uit van het zo vroeg mogelijk in de keten uitvoeren van controles door één uniforme controlefunctionaliteit. De controles in de keten worden daardoor efficiënter en doelmatiger. Achteraf vindt dan nog wel een beperkte controle plaats alsmede de materiele controles. Vanuit die visie hebben zorgverzekeraars Vektis/CHS opdracht gegeven de DOT Controlemodule (DCM ) te ontwikkelen. De ontwikkeling en exploitatie van de DCM wordt gefinancierd door zorgverzekeraars en beschikbaar gesteld voor de ziekenhuizen en ZBC s. De DCM controleert alle declaraties medisch specialistische zorg (MSZ) op de NZa regelgeving. De DCM zorgt voor uniforme controles, die door alle zorgverzekeraars gehanteerd worden. Bij voorkeur wordt de DCM door de zorgaanbieder ingezet voorafgaand aan de declaratie. Daarmee wordt de juistheid van de declaraties geborgd. Vroegtijdige signalering (en correctie) in de keten, zal leiden tot minder uitval uit formele controles van zorgverzekeraars. De zorgaanbieder zal hierdoor minder werklast ondervinden uit formele controles en is middels de DCM zelf in staat om zijn declaratiegegevens te controleren zonder tussenkomst van de zorgverzekeraar. In het voorliggende handboek staan de controleregels die zorgverzekeraars hebben opgesteld en worden ingebouwd in de DCM. De controleregels zijn gebaseerd op de NZa beleidsregel- en Nadere Regel Medisch Specialistische Zorg. Indien de verplichtingen uit een artikel niet zijn gewijzigd, wordt in de verantwoording verwezen naar het NZa kenmerk van een eerdere uitgave van de regeling. Bij de verantwoording van de controleregels is aangegeven wanneer deze in werking treden, hierbij is de begin datum van de prestatie leidend. Tevens kunnen controleregels tijdelijk uit staan, dit wordt dan in de verantwoording van de controleregel aangegeven met de term on hold. De controleregels zijn afgestemd met zorgaanbieders via de landelijke werkgroep controle MSZ, bestaande uit vertegenwoordigers van ziekenhuizen, zorgverzekeraars, NVZ, NFU, ZKN, OMS, ZN en CHS. Zorgaanbieders vertegenwoordigd in deze landelijke werkgroep hebben aangegeven te kunnen instemmen met de interpretatie van de NZa regelgeving en daarop gebaseerde controleregels. Deze landelijke werkgroep controle MSZ blijft betrokken bij de verdere ontwikkeling van controles van zorgverzekeraars. In de werkgroep worden nieuwe controleregels afgestemd, bestaande controleregels geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. De werkgroep kan ook tot de conclusie komen dat de regelgeving niet helder is en vervolgens de NZa vragen regelgeving aan te passen. Begin 2013 gaan zorgverzekeraars de controles zoals opgenomen in dit handboek uitzetten. Daarnaast wordt bekeken of er nog aanvullende en nieuwe controleregels ontwikkeld moeten worden die voorafgaand aan de declaratie ingezet kunnen worden bij de zorgaanbieder. Page 6 of 88
Afkeurvolgorde De controleregel beschrijft in het geval van een conflict welk gedeclareerd zorgproduct afgekeurd dient te worden. Om in het geval van meerdere conflicten te bepalen welk gedeclareerd zorgproduct als afgekeurd gemarkeerd kan worden is binnen de DCM een afkeuralgoritme vastgesteld. Het afkeuralgoritme bepaalt trapsgewijs de volgordelijkheid waarbinnen een gedeclareerd zorgproduct als afgekeurd gemarkeerd kan worden. De volgorde die wordt aangehouden binnen de DCM is: 1) De met zichzelf conflicterende records (DUUR Afkeuringen): Indien een declaratie (A1) gemarkeerd wordt door een controleregel vanwege een conflict met de DUUR van de declaratie, wordt deze declaratie (A1) afgekeurd. 2) De records met de meeste conflicten: Indien een declaratie (A1 in combinatie met A2, A3 en A4) gemarkeerd wordt door een combinatie van controleregels vanwege een aantal verschillende conflictsituaties wordt de declaratie met de meeste conflicten afgekeurd. 3) Het goedkoopste bedrag Indien een combinatie van declaraties (A1 met A2) gemarkeerd wordt door een controleregel vanwege een parallel conflict wordt de declaratie met het laagste bedrag afgekeurd. 4) De laatste openingsdatum Indien een combinatie van declaraties (A1 met A2) met hetzelfde bedrag gemarkeerd wordt door een controleregel vanwege een parallel conflict wordt de declaratie met de laatste openingsdatum afgekeurd. 5) De kortste DUUR Indien een combinatie van declaraties (A1 met A2) met hetzelfde bedrag en dezelfde openingsdatum gemarkeerd wordt door een controleregel vanwege een parallel conflict wordt de declaratie met de kortste DUUR afgekeurd. 6) De laatste factuurdatum Page 7 of 88
Indien een combinatie van declaraties (A1 met A2) met hetzelfde bedrag, dezelfde openingsdatum en dezelfde DUUR gemarkeerd wordt door een controleregel vanwege een parallel conflict wordt de declaratie met de laatste factuurdatum afgekeurd. Page 8 of 88
Codering DOT De codering van de DOT controleregels is als volgt opgebouwd: 1. Het 1 e deel van de code bestaat uit een D. Deze staat voor de DOT controle regels. 2. Het 2 e deel start met 1 of meer letters. Hierbij worden de volgende letters onderscheiden. P Betreft parallelliteit S Betreft serialiteit D Betreft de DUUR van het Zorgproduct PS Betreft zowel parallelliteit als serialiteit 3. Het 3 e deel van de code bestaat tevens uit een letter. De volgende letters worden onderscheiden: A (Afkeuringsregel) Indien sprake is van een afkeuring van het gedeclareerde Zorgproduct dan wordt dit gecodeerd met een code waarbij het 3 e deel van de code uit een A bestaat. G (Goedkeuringsregel) In sommige gevallen is sprake van een goedkeuringsregel die maakt dat een in 1 e instantie afgekeurde regel alsnog wordt goedgekeurd omdat sprake is van een uitzonderingssituatie. In dit geval bestaat het 3 e deel van de codering uit een G. Regels gecodeerd met een G zijn met name van belang om in het algemeen te kunnen controleren of met bepaalde uitzonderingssituaties rekening is gehouden. R (Risicoregel) Tot slot zijn risicoregels opgesteld. Risicoregels leiden niet tot harde afkeuringen, maar tot signaleringen. Deze controlerelgels zijn gecodeerd met de letter R. 4. Het 4 e deel van de code geeft het specialisme weer waarop de regel betrekking heeft. Hierbij worden de laatste twee cijfers van de AGB code van het betreffende specialisme weergegeven. Indien de regel op meerdere specialismen, of op alle specialismen betrekking heeft wordt dit weergegeven met de cijfers 99. 5. Het 5 e deel is een volgnummer om de betreffende code uniek te maken en heeft verder geen betekenis. 6. Het laatste deel betreft eventueel een versienummer. Page 9 of 88
Bij verandering in wet- en regelgeving of bij het verkrijgen van nieuwe inzichten zijn mutaties op controleregels mogelijk. Er zijn in deze situatie drie mogelijkheden: Er ontstaat een nieuwe controleregel met een nieuwe begindatum. De originele controleregel kan worden aangescherpt maar blijft dezelfde begindatum houden (en werkt dus met terugwerkende kracht) De originele controleregel wordt voorzien van een einddatum. De nieuwe controleregel krijgt een extra codering die refereert aan het versienummer. De nieuwe controleregel zal worden toegevoegd aan de bestaande regelset en zal tevens worden voorzien van een nieuwe ingangsdatum Ter verduidelijking is in het onderstaande voorbeeld een situatie geschetst waarin controleregel D.P.A.99.01 vanwege een mutatie wijzigt. De nieuwe controleregel die ontstaat is D.P.A.99.01.01. Mocht er daarna weer een mutatie plaatsvinden, dan zal de nieuwe controle- regel worden voorzien van een opvolgend versienummer en krijgt de oude controleregel een einddatum. Page 10 of 88
P, S, PS en D Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een Zorgproduct met een Zorgproduct van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt het Zorgproduct ingedeeld in een van de 7 te onderscheiden categorieën. Deze categorieën variëren van volledig parallel d.w.z. dat sprake is van een gelijke begindatum en een gelijke einddatum (P1) tot een combinatie van Zorgproducten waarbij sprake is van serieel declareren (P8). In de categorie (P5) is sprake van slechts 1 dag overlap d.w.z. dat de einddatum van de 1 e declaratie de begindatum van de volgende is. Deze categorie wordt evenals de categorie (P7 en P8) beoordeeld met de keuringsregels die van toepassing zijn op seriële declaraties. P (betreft Parallelliteit) In sommige gevallen is de betreffende regel zowel van toepassing op parallel als op serieel gedeclareerde Zorgproducten. In dit geval wordt de betreffende regel gecodeerd met de codering PS. P1 Dit betreft een situatie van Zorgproducten met een gelijke begin- en einddatum. P2 Dit betreft een situatie van Zorgproducten met een gelijke begindatum maar een afwijkende einddatum. P3 Dit betreft een situatie van Zorgproducten waarbij het 2e Zorgproduct binnen de begin- en einddatum valt van het 1e Zorgproduct. P4 Dit betreft een situatie van Zorgproducten waarbij het 2e Zorgproduct een begindatum heeft na de begin- maar voor de einddatum van het 1e Zorgproduct en waarbij de einddatum na de einddatum van het 1e Zorgproduct ligt. Page 11 of 88
*S (betreft Serialiteit) P5 Dit betreft een situatie van Zorgproducten waarbij er sprake is van slechts 1 dag overlap d.w.z. de einddatum van het 1e Zorgproduct is de begindatum van het 2e Zorgproduct. P7 Dit betreft een situatie van Zorgproducten waarbij de begindatum van het 2e Zorgproduct 1 dag na de einddatum van het 1e Zorgproduct ligt. P 7 P8 Dit betreft een situatie van Zorgproducten waarbij de begindatum van het 2e Zorgproduct minimaal 2 dagen (of langer met een max van 365 dagen) na de einddatum van het 1e Zorgproduct ligt. P 8 *Deze categorie bestaan uit de codes P5, P7 en P8. In deze selectie is ervoor gekozen de P6 categorie niet te gebruiken. De reden hiervoor is dat de P6 categorie nog in zijn oude vorm wordt gebruikt in de DBC keuringen. Om verwarring te voorkomen is ervoor gekozen om de P6 categorie niet te gebruiken Page 12 of 88
PS (betreft zowel parallelliteit als serialiteit) In sommige gevallen is de betreffende regel zowel van toepassing op parallel als op serieel gedeclareerde Zorgproducten. In dit geval wordt de betreffende regel gecodeerd met de codering PS. D (betreft DUUR) Er wordt gecontroleerd of de DUUR van het gedeclareerde Zorgproduct voldoet aan de daaraan gestelde voorwaarden (afsluitregels). *Deze categorie bestaan uit de codes P5, P7 en P8. In deze selectie is ervoor gekozen de P6 categorie niet te gebruiken. De reden hiervoor is dat de P6 categorie nog in zijn oude vorm wordt gebruikt in de DBC keuringen. Om verwarring te voorkomen is ervoor gekozen om de P6 categorie niet te gebruiken Page 13 of 88
Bijlage korte omschrijving DOT controleregels Controleregels D.P.A. 99.01 D.P.A. 99.02 D.P.A. 99.03 D.P.A. 99.04 D.P.A.99.04.01 D.P.A. 99.05 D.A. 99.07 D.P.A. 99.08a D.S.A.99.08b D.P.A.99.08c D.S.A.99.08d D.P.A. 99.09 D.P.A. 99.11 D.D.A. 99.12 D.D.A.99.13 D.D.A. 99.14 D.D.A. 99.15 D.D.A. 99.16 D.D.A. 99.17 D.D.A.06.18 D.D.A.06.19 D.D.A.06.20 D.P.A.99.45 D.P.A.99.46 Korte omschrijving Parallelliteit Diagnose Combinatie tabel Parallelliteit dubbelzijdige aandoeningen Parallelle afkeuring Parallelliteit ICC Parallelliteit ICC Parallelliteit ICC Afkeuring overig zorgproduct Parallelliteit overig zorgproduct eerstelijnsdiagnostiek Seriële afkeuring overig zorgproduct eerstelijnsdiagnostiek Parallelliteit overig zorgproduct eerstelijnsdiagnostiek Seriële afkeuring overig zorgproduct eerstelijnsdiagnostiek Parallelliteit IC zorgactiviteit Parallelliteit IC zorgactiviteit Duur klinisch zorgproduct Duur niet-klinisch zorgproduct Duur niet-klinisch zorgproduct Duur niet-klinisch zorgproduct Duur thuisbeademing Duur hemodialyse Duur blaasspoelingen Duur blaasspoelingen Duur APD/bifosfonaat Parallel chronisch long falen Parallelliteit donor Page 14 of 88
D.P.A.99.47 D.PS.A.99.48 D.PS.A.99.49 D.PS.A.99.50 D.P.A.99.51 D.P.A.99.52 D.P.A.99.53 D.P.A.99.54 D.P.A.99.55 D.PS.A.99.56 D.P.A.99.57a D.P.A.99.58a D.P.A.99.59a D.P.A.99.60a D.P.A.99.61 D.S.A.99.62 D.P.A.99.64 D.P.A.99.65 D.P.A.99.66 D.P.A.99.67 D.D.A.16.68 D.D.A.27.69 D.D.A.8418.70 D.P.A.16.74 D.P.A.99.75 Parallelliteit IC toeslag Nazorg cochleaire implantaten Nazorg na orgaantransplantatie nazorg stamceltransplantaties Parallelliteit AICD-implantatie Parallelliteit ICC-IC en IC-behandeldag Parallelliteit ordertarief/inr bepaling Toeslag thuisbehandeling enkelvoudige ergotherapie Parallelliteit toeslag thuisbehandeling enkelvoudige ergotherapie Intakecontact hartrevalidatie Parallelliteit verkeerde bed/ic-dag Parallelliteit verblijf gezonde moeder/ IC-behandeldag Parallelliteit verblijf gezonde zuigeling/ic-behandeldag Parallelliteit vervallen ziekenhuisindicatie/ic-behandeldag Parallelliteit overig traject Serialiteit Post IC-High Care Parallelliteit MRI Parallelliteit MRI Parallelliteit MRI Parallelliteit MRI Duur kinderoncologische behandelingen Duur revalidatiegeneeskunde Duur geriatrische revalidatiezorg Parallelliteit topreferente kinderoncologie Parallelliteit epilepsiebehandeling D.P.A.99.76 Parallelliteit MRI (maximaal 2) Page 15 of 88
D.P.A.27.78 D.P.A.27.80 D.D.G.99.21 D.D.G.07.22 D.D.G.16.23 D.D.G.20.24 D.D.G.22.25 D.D.G.24.26 D.D.G.27.27 D.D.G.35.28 D.D.G.99.29 D.D.G.99.30 Parallelliteit Specialistische Revalidatie Behandeling Parallelliteit Specialistische Revalidatie Behandeling Duur Medicinale oncologische behandeling Duur prenatale diagnostiek en intra-uteriene ingrepen Duur neonatologie Duur cardiologie Duur COPD Duur vervolgbehandeling reumatologie Duur Specialistische Revalidatie Behandeling Duur klinische geriatrie bij CGA Duur stamceltransplantatie Duur transplantatiezorg D.D.G.99.30.01 Duur transplantatiezorg D.D.G.01.31 D.D.G.01.32 D.D.G.01.33 D.D.G.01.34 D.D.G.04.35 D.D.G.04.36 D.D.G.06.37 D.D.G.07.38 D.D.G.07.39 D.D.G.61.40 D.D.G.99.41 D.D.G.27.44 D.D.G.16.71 Duur intravitreale injectie Duur subretinale neovascularisatie met foto dynamische therapie Duur strabismus Duur retina defect/-retinaloslating Duur mammareconstructie Duur transplantatiesessies uitgebreide brandwonden Duur ESWL behandeling Duur IU/IVF/ICSI technieken Duur obstetrie Duur metastaseringen of recidief bij radiotherapie Duur overlijden patiënt Duur revalidatiegeneeskunde Duur niet-klinische chronische verstrekking van geneesmiddelen Page 16 of 88
D.D.G.16.72 D.D.G.16.73 D.D.G.90.77 D.D.G.99.81 D.D.R.99.12 Duur niet-klinische behandeling bloedtransfusies niet oncologische indicatie Duur niet-klinische behandeling bloedtransfusies oncologische indicatie Duur complexe erfelijkheidsadvisering Duur Medicinale Oncologische Behandelingen Duur klinisch zorgproduct D.D.R.99.13a Duur niet-klinisch zorgproduct zt 11 D.D.R.99.13b Duur niet-klinisch zorgproduct zt 21 D.S.R.99.63 ZT 11 of zt 21 binnen 365 dagen Nieuwe Controleregels D.D.G.20.24.01 Duur cardiologie D.D.G.06.82 D.P.A.99.83 D.D.A.20.84 ESWL behandeling Identieke subtrajectnummers Hart revalidatie Page 17 of 88
DOT controleregels Afkeuringscodes Afkeuringscodes voorzien van een * zijn nieuw ten opzichte van de vorige release (September 2013). D.P.A.99.01 Binnen alle specialismen kan geen sprake zijn van het parallel (P1 t/m P4) declareren van Zorgproducten waarvan de combinatie van diagnoses voorkomt op de Diagnose Combinatie Tabel (DCT). Indien dit het geval is wordt het goedkoopste Zorgproduct afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.P.A.: DOT Parallelle Afkeuring DCT: Diagnose Combinatie Tabel betreft een lijst van combinaties van diagnoses die niet als parallelle subtrajecten bij 1 patiënt mogen voorkomen. P1 t/m P4: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een Zorgproduct met een ander Zorgproduct van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt het Zorgproduct ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën. (Zie: Codering DOT). NZa document: NR/CU-209 11D0044295 Art 6.1a NZa document: NR/CU-222 Art 6.1a Registratieregels v 20111115; blz.16 Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de poortspecialist geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een poortspecialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, of waarvan de behandeling of diagnostiek niet past binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat. Parallelliteit: Een parallel zorgtraject bij eenzelfde specialisme mag alleen worden geopend indien er aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Daarbij geldt tevens dat aan beide onderstaande voorwaarden moet worden voldaan: - Het parallelle zorgtraject dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten met: 1. minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen en/of, Page 18 of 88
2. minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3. In uitzondering hierop geldt dat ook in de volgende situaties aan deze voorwaarde wordt voldaan: minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing en/of, minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie en/of, minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen. - De combinatie van de (typerende) diagnoses van beide parallelle subtrajecten komt niet voor op de Diagnose Combinatie Tabel. D.P.A.99.02 Binnen alle specialismen kan geen sprake zijn van het parallel (P1 t/m P4) declareren van Zorgproducten met identieke diagnoses (die niet voorkomen op de DCT) indien : beiden een conservatieve behandeling betreffen. of de ene een operatieve en de andere een conservatieve behandeling betreft Als dit wel het geval is dan wordt de goedkoopste afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.P.A.: DOT Parallelle Afkeuring DCT: Diagnose Combinatie Tabel betreft een lijst van combinaties van diagnoses die niet als parallelle subtrajecten bij 1 patiënt mogen voorkomen. P1 t/m P4: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een Zorgproduct met een ander Zorgproduct van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt het Zorgproduct ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën. (Zie: Codering DOT). DBC-Onderhoud: Registratieregels v 20111115 NZa document: NR/CU-209 11D0044295 Art 6.1b NZa document: NR/CU-222 Art 6.1b Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de poortspecialist geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een poortspecialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, Page 19 of 88
of waarvan de behandeling of diagnostiek niet past binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat. Een parallel zorgtraject bij eenzelfde specialisme mag alleen worden geopend indien er aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Voor parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen geldt: Indien sprake is van beide zijden operatief en geen identieke diagnosen in de diagnosecombinatietabel, mogen twee zorgtrajecten worden gedeclareerd. In alle andere situaties mag één zorgtraject worden gedeclareerd. D.P.A.99.03 Binnen alle specialismen kan geen sprake zijn van het parallel (P1 t/m P4) declareren van een Zorgproduct, indien: Het parallelle Zorgproduct een zorgprofiel heeft waarin geen zorgactiviteiten uit zorgprofielklasse 1,2 of 3 voorkomen of Het parallelle Zorgproduct een zorgprofiel heeft waarin geen zorgactiviteiten uit de groep operatieve verrichtingen voorkomen. Als dit wel het geval is wordt het parallelle Zorgproduct afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.P.A.: DOT Parallelle Afkeuring P1 t/m P4: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een Zorgproduct met een ander Zorgproduct van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt het Zorgproduct ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën. (Zie: Codering DOT). DBC-Onderhoud: Registratieregels v 20111115 NZa document: NR/CU-209 11D0044295 Art 6.1a NZa document: NR/CU-222 Art 6.1a Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de poortspecialist geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een poortspecialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, Page 20 of 88
of waarvan de behandeling of diagnostiek niet past binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat. Parallelliteit: Een parallel zorgtraject bij eenzelfde specialisme mag alleen worden geopend indien er aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Daarbij geldt tevens dat aan beide onderstaande voorwaarden moet worden voldaan: - Het parallelle zorgtraject dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten met: 1. minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatiieve verrichtingen en/of, 2. minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3. In uitzondering hierop geldt dat ook in de volgende situaties aan deze voorwaarde wordt voldaan: minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing en/of, minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie en/of, minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen. - De combinatie van de (typerende) diagnoses van beide parallelle subtrajecten komen niet voor op de Diagnose Combinatie Tabel. D.P.A.99.04 Een ICC (ZT13) dient in alle gevallen een parallelle (P1 t/m P3 looptijd te hebben met een klinisch Zorgproduct van een ander poortspecialisme. Indien dit niet het geval is wordt het ICC zorgtraject afgewezen. Deze controleregel heeft betrekking op een ICC (ZT13) met een begindatum tussen 1-1-2012 en 31-12-2012. D.P.A.: DOT Parallelle Afkeuring ZT13: Zorgtype 13 Tabel klinische Zorgproducten P1 t/m P3: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een Zorgproduct met een ander Zorgproduct van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt het Zorgproduct ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën. (Zie: Codering DOT). Looptijd: periode van begindatum tot en met einddatum Page 21 of 88
Bij de controle wordt rekening gehouden met een vertraging van 120 dagen na factuurdatum van de ICC, zodat klinische Zorgproducten die later gedeclareerd worden alsnog worden meegenomen in de keuring DBC-Onderhoud: Registratieregels v 20111115 NZa document: NR/CU-209 11D0044295 Art 6.2 Een zorgtraject met subtraject ZT13 wordt door de poortspecialist geopend bij een intercollegiaal consult (ICC) voor een patiënt die klinisch is opgenomen. Hierbij geldt het volgende: - Bij een dagverpleging mag geen ICC zorg/subtraject worden geopend. Rekening houdend met controledatum is declaratiedatum + 120 dagen D.P.A.99.04.01 Een ICC (ZT13) dient in alle gevallen een parallelle (P1 t/m P3) looptijd te hebben met een klinisch Zorgproduct van een ander poortspecialisme of een IC-behandeldag. Indien dit niet het geval is wordt het ICC zorgtraject afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2013 D.P.A.: DOT Parallelle Afkeuring ZT13: Zorgtype 13 Tabel klinische Zorgproducten Tabel IC-behandeldag P1 t/m P3: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een Zorgproduct met een ander Zorgproduct van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt het Zorgproduct ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën. (Zie: Codering DOT). Looptijd: periode van begindatum tot en met einddatum Bij de controle wordt rekening gehouden met een vertraging van 120 dagen na factuurdatum van de ICC, zodat klinische Zorgproducten die later gedeclareerd worden alsnog worden meegenomen in de keuring DBC-Onderhoud: Registratieregels v 20111115 NZa document: NR/CU-209 11D0044295 Art 6.2 NZa document: NR/CU-222 Art 6.2 Een zorgtraject met subtraject ZT13 wordt door de poortspecialist geopend bij een intercollegiaal consult (ICC) voor een patiënt die klinisch is opgenomen. Hierbij geldt het volgende: - Een ICC mag alleen worden geregistreerd bij een klinische opname waarbij één of Page 22 of 88
meer verpleegdagen en/of IC behandeldagen zijn geregistreerd. - Bij een dagverpleging mag geen ICC zorg/subtraject worden geopend Rekening houdend met controledatum is declaratiedatum + 120 dagen D.P.A.99.05 Het parallel (P1 t/m P4) declareren van meerdere ICC (ZT13) binnen hetzelfde poortspecialisme is niet toegestaan. Indien dit wel het geval is wordt de 2 de (of meerdere) ICC afgekeurd. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.P.A.: DOT Parallelle Afkeuring ZT13: Zorgtype 13 ICC: Intercollegiaal consult P1 t/m P4: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een Zorgproduct met een ander Zorgproduct van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt het Zorgproduct ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën. (Zie: Codering DOT). DBC-Onderhoud: Registratieregels v 20111115 NZa document: NR/CU-209 11D0044295 Art 6.2 Een zorgtraject met subtraject ZT13 wordt door de poortspecialist geopend bij een intercollegiaal consult (ICC) voor een patiënt die klinisch is opgenomen. Hierbij geldt het volgende: - Een specialisme mag per klinische opname ten hoogste 1 ICC zorg/subtraject voor een intercollegiaal consult registreren. Bij een klinische opname kunnen wel meerdere specialismen 1 ICC zorg/subtraject openen. D.A.99.07 Een Ondersteunend product (OP)/ Overig product (OVP) met behandeldatum 2012 en een Overig Zorgproduct (OZP) met behandeldatum 2013 wordt afgekeurd indien aan onderstaande voorwaarde wordt voldaan: De aanvrager is niet afkomstig uit de eerste lijn. of De aanvrager betreft een specialisme waarvoor de DBC-systematiek van toepassing is. Page 23 of 88
Deze controleregel heeft betrekking op een Ondersteunend product (OP)/ Overig product (OVP) met een begindatum tussen 1-1-2012 en 31-12-2012 en op een Overig Zorgproduct met een begindatum vanaf 1-1-2013. D.A. DOT Afkeuring Ondersteunende producten (OP) Een ondersteunend product (OP) valt onder de categorie overige zorgproducten. Een OP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een niet-poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC-systematiek niet geldt of voor verpleging in de thuissituatie in het kader van medisch specialistisch zorg (zie bijlage 4 bij beleidsregel BR/CU 2045). Overige producten (OVP) Een overig product (OVP) valt onder de categorie overige zorgproducten. Een OVP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBCsystematiek niet geldt (zie bijlage 4 bij beleidsregel BR/CU 2045). DBC-Onderhoud: Registratieregels v 20111115 NZa: BELEIDSREGEL NR/CU-209 11D0044295 Art 14.5 en 14.6 NZa: BELEIDSREGEL BR/CU-2045: Art. 13. en 14. NZa: BELEIDSREGEL BR/CU-2081 Art 12 NZa: BELEIDSREGEL NR/CU-222 Art 15.2 In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat een OP/OVP alleen in rekening wordt gebracht als er sprake is van: a) Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn, waarbij dit overige zorgproduct niet leidt tot een zorgtraject, of b) Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC systematiek niet geldt, of c) Directe toegang tot ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, of orthoptie, waarbij betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een zorgtraject of op aanvraag van een hoofdbehandelaar. Indien het OVP leidt tot overname van de behandeling door de medisch specialist, kan er geen Overig product worden gedeclareerd. In dat geval dient het ZT41 te worden gewijzigd in ZT11, maakt de zorgactiviteit deel uit van dat zorgtraject en is er geen sprake meer van een OVP. Let op: Wanneer een poortspecialist in de rol van ondersteuner op verzoek van een specialisme van de eigen instelling een OP/OVP levert, dan zijn de zorgactiviteiten onderdeel van het zorg-profiel van het aanvragend specialisme en mogen deze niet als OVP worden gedeclareerd. De zorgactiviteiten dienen bij het zorgtraject van de aanvragende specialist te worden vastgelegd. Ten algemene wil de NZa ook opmerken dat de regelgeving omtrent het in rekening brengen van OP s/ovp s in geval van een verzoek vanuit de eerste lijn niet gewijzigd is. Ook voor 2012 gold dat Page 24 of 88
indien sprake was van diagnostiek op verzoek van de eerste lijn, en dit tot overname van de behandeling leidde, er geen overig of ondersteunend product gedeclareerd mocht worden (zie ook: artikel 6.4d van NR/CU-201). Een overig zorgproduct uit de categorieën eerstelijns diagnostiek, paramedische zorg en behandeling en overige verrichtingen, kan alleen in rekening worden gebracht als er sprake is van: a. Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van de eerstelijn, waarbij dit overige zorgproduct niet binnen één week na uitvoering leidt tot opening van een zorgtraject, of b. Een verzoek voor het uitvoeren van dit overige zorgproduct van een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, waarvoor de DBC-systematiek niet geldt, of c. Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg zoals beschreven in de beleidsregel Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met Medischspecialistische zorg, of d. Directe toegang tot ergotherapie, fysiotherapie, logopedie, dieetadvisering, orthoptie of prenatale screening, waarbij betreffende zorgactiviteiten niet uitgevoerd worden in het kader van een zorgtraject of op aanvraag van een hoofdbehandelaar. Voor de categorie ondersteunende producten (OP) en overige producten (OVP) en Overige Zorgproducten is in het geval van directe toegang verwijzing vanuit de 1ste lijn niet noodzakelijk. Deze producten zijn opgenomen als uitzondering: Voor de ondersteunende producten fysiotherapie (193001 T/M 193010, 193015 T/M 193020, 193025 T/M 193030, 193081). Voor orthoptie (039813 en 039814) Voor ergotherapie (193012 en 193013) Voor logopedie (193024 en 193090 t/m193093) Voor dieetadvisering ( 290164 en 290165) Voor prenatale screening (037510, 037512, 037514, 037516 en 37521). Voor spermaonderzoek in het kader van een fertiliteitsspreekuur 070801, 078012, 078013 en 078110 Behandelingen met hyperbare zuurstof (039995). Voor MRI s (081093, 082490, 083190, 083290, 083390, 083615, 084090,085090, 087090, 088090, 089090). Op basis van de NZa beleidsregel BR/CU-2079 artikel 4 geldt dat de verbijzondering van de nadere regel MSZ niet van toepassing is op de volgende instellingen: 50 Huisartsen laboratoria 34 Trombosediensten Page 25 of 88
D.P.A. 99.08a Indien een OVP een parallelle looptijd heeft (P1 t/m P4) met een zorgproduct (ZT11 of ZT21) van hetzelfde specialisme, waarvan de combinatie voorkomt op de relatietabel, wordt het OVP afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.P.A.: DOT Parallelle Afkeuring ZT11: Zorgtype 11 ZT21: Zorgtype 21 OVP: Overige producten Relatietabel: ZPc relatie OVP tabel betreft een lijst van combinatie van OVP s en Zorgproducten die niet als parallelle trajecten bij één patiënt mogen voorkomen. o Tabel Zpc relatie OVP. (va 1-1-2012) o Tabel Zpc relatie OVP. (va 1-5-2012) o Tabel Zpc relatie OVP. (va 1-9-2012) P1 t/m P4: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een Zorgproduct met een ander Zorgproduct van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt het Zorgproduct ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën. (Zie: Codering DOT). NZa document: NR/CU-209 Artikel 6.3 en 14.6 NZa document: NR/CU-217 Artikel 6.3 en 14.6 NZa document: NR/CU-220 Artikel 6.3 en 14.6 NZa document: BR/CU- 2045 Artikel 14 NZa document: BR/CU- 2068 Artikel 14 NZa document: BR/CU- 2076 Artikel 14 Een overig product (OVP) valt onder de categorie overige zorgproducten. Een OVP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBCsystematiek niet geldt of voor verpleging in de thuissituatie in het kader van medisch specialistisch zorg. Indien een betreffende zorgactiviteit uitgevoerd wordt in het kader van een zorgtraject van een hoofdbehandelaar, is er geen sprake van een OVP. De zorgactiviteiten zijn dan onderdeel van het DBC-zorgproduct van de hoofdbehandelaar. Page 26 of 88
D.S.A.99.08b Indien de einddatum van een OVP ligt binnen een week van de startdatum (P5 t/m P8) van het zorgproduct (ZT 11 of 21) van hetzelfde specialisme, waarvan de combinatie voorkomt op de relatietabel, wordt het OVP afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 september 2012 D.S.A.: DOT Seriële Afkeuring ZT11: Zorgtype 11 ZT21: Zorgtype 21 OVP: Overige producten Relatietabel: ZPc relatie OVP tabel betreft een lijst van combinatie van OVP s en Zorgproducten die niet als seriële trajecten binnen een week bij één patiënt mogen voorkomen. o Tabel Zpc relatie OVP. (va 1-9-2012) P5 t/m P8: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een Zorgproduct met een ander Zorgproduct van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt het Zorgproduct ingedeeld in een van de te onderscheiden seriële categorieën. (Zie: Codering DOT. NZa document: NR/CU-209 Artikel 6.3 en 14.6 NZa document: NR/CU-217 Artikel 6.3 en 14.6 NZa document: NR/CU-220 Artikel 6.3 en 14.6 NZa document: BR/CU- 2045 Artikel 14 NZa document: BR/CU- 2068 Artikel 14 NZa document: BR/CU- 2076 Artikel 14 Een zorgtraject met subtraject ZT41 wordt door de poortspecialist geopend indien een poortspecialist op verzoek van de eerstelijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling, voor welke de DBC-systematiek niet geldt (bv. kaakchirurgie) een overig product (OVP) levert aan een patiënt. Indien het OVP binnen één week leidt tot opening van een zorg-en subtraject, kan er geen OVP worden gedeclareerd. In dat geval dient het zorg- en subtraject met ZT41 te worden gewijzigd in zorg- en subtraject met ZT11, maakt de zorgactiviteit deel uit van het zorg- en subtraject en is er geen sprake meer van een OVP. Het DBC zorg- en subtraject krijgt hierbij als startdatum de datum waarop het OVP is uitgevoerd. Page 27 of 88
D.P.A.99.08c Indien een OP een parallelle looptijd heeft (P1 t/m P4) met een zorgproduct (ZT11 of ZT21), waarvan de combinatie voorkomt op de relatietabel, wordt het OP afgewezen. Inhoudelijk verantwoording: Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.P.A.: DOT Parallelle Afkeuring ZT11: Zorgtype 11 ZT21: Zorgtype 21 OP: Ondersteunende producten Relatietabel: ZPc relatie OP tabel betreft een lijst van combinatie van OP s en Zorgproducten die niet als parallelle trajecten bij één patiënt mogen voorkomen. o Tabel Zpc relatie OP. (va 1-1-2012) P1 t/m P4: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een Zorgproduct met een ander Zorgproduct van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt het Zorgproduct ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën. (Zie: Codering DOT). NZa document: NR/CU-209 Artikel 14.5 NZa document: NR/CU-217 Artikel 14.5 NZa document: NR/CU-220 Artikel 14.5 NZa document: BR/CU- 2045 Artikel 13 NZa document: BR/CU- 2068 Artikel 13 NZa document: BR/CU- 2076 Artikel 13 Een ondersteunend product (OP) valt onder de categorie overige zorgproducten. Een OP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een niet-poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBCsystematiek niet geldt. Een OP wordt tevens uitgedrukt in een zorgactiviteit voor verpleging in de thuissituatie in het kader van medisch specialistisch zorg. Indien de betreffende zorgactiviteit wordt uitgevoerd in het kader van een zorgtraject van een hoofdbehandelaar, is er geen sprake van een OP. De zorgactiviteiten zijn dan onderdeel van het DBCzorgproduct van de hoofdbehandelaar. Page 28 of 88
D.S.A.99.08d Indien de einddatum van een OP ligt binnen een week van de startdatum (P5 t/m P8) van het zorgproduct (ZT 11 of 21) waarvan de combinatie voorkomt op de relatietabel, wordt het OP afgewezen. Verantwoording : Deze controleregel treedt in werking op 1 september 2012 D.S.A.: DOT Seriële Afkeuring ZT11: Zorgtype 11 ZT21: Zorgtype 21 OP: Ondersteunende producten Relatietabel: ZPc relatie OP tabel betreft een lijst van combinatie van OP s en Zorgproducten die niet als seriële trajecten binnen een week bij één patiënt mogen voorkomen. o Tabel Zpc relatie OP. (va 1-9-2012) P5 t/m P8: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een Zorgproduct met een ander Zorgproduct van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt het Zorgproduct ingedeeld in een van de te onderscheiden seriële categorieën. (Zie: Codering DOT). NZa document: NR/CU-209 Artikel 14.5 NZa document: NR/CU-217 Artikel 14.5 NZa document: NR/CU-220 Artikel 14.5 NZa document: BR/CU- 2045 Artikel 13 NZa document: BR/CU- 2068 Artikel 13 NZa document: BR/CU- 2076 Artikel 13 Een ondersteunend product (OP) valt onder de categorie overige zorgproducten. Een OP wordt uitgedrukt in een zorgactiviteit en wordt geleverd door een niet-poortspecialisme op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBCsystematie niet geldt. Een OP wordt tevens uitgedrukt in een zorgactiviteit voor verpleging in de thuissituatie in het kader van medisch specialistisch zorg. Indien de betreffende zorgactiviteit wordt uitgevoerd in het kader van een zorgtraject van een hoofdbehandelaar, is er geen sprake van een OP. De zorgactiviteiten zijn dan onderdeel van het DBCzorgproduct van de hoofdbehandelaar. Page 29 of 88
D.P.A.99.09 Het parallel (P1 t/m P4) declareren van identieke IC zorgactiviteiten met ZT51 en/of ZT52 binnen dezelfde instelling is niet toegestaan. In dit geval wordt de goedkoopste afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.P.A. DOT Parallelle Afkeuring ZT 51: Zorgtype 51 ZT 52: Zorgtype 52 IC zorgactiviteiten: NZa beleidsregel BR/CU-2045: Art. 12.1.1 (Add-ons Intensive Care bijlage 4 bij beleidsregels BR/CU 2045). P1 t/m P4: Aan de hand van het al dan niet samenvallen van een Zorgproduct met een ander Zorgproduct van hetzelfde specialisme bij dezelfde instelling wordt het Zorgproduct ingedeeld in een van de 4 te onderscheiden categorieën. (Zie: Codering DOT). DBC-Onderhoud: Registratieregels v 20111115 NZa: BELEIDSREGEL NR/CU-209 11D0044295 Art 6.4 NZa: BELEIDSREGEL BR/CU-2045: Art. 12.1 Een zorgtraject met subtraject ZT51 of ZT52 wordt door de intensivist (of andere medisch eindverantwoordelijke op de IC) geopend bij opname op de IC afdeling. Hierbij geldt het volgende: Parallelle IC zorg/subtrajecten met ZT51 of ZT52 zijn niet toegestaan. D.P.A.99.11 Een IC zorgactiviteit met ZT51 dient in alle gevallen in samenhang met een Zorgproduct met ZT11 of ZT21 te worden gedeclareerd. Indien dit niet het geval is wordt het zorgactiviteit met ZT51 afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.P.A. DOT Parallelle Afkeuring ZT11: Zorgtype 11 ZT21: Zorgtype 21 ZT51: Zorgtype 51 Page 30 of 88
IC zorgactiviteiten: NZa beleidsregel BR/CU-2045: Art. 12.1.1 (Add-ons Intensive Care bijlage 4 bij beleidsregels BR/CU 2045). Samenhang betekent in deze situatie parallel Parallel ( P1 t/m P4): Deze categorieën variëren van volledig parallel d.w.z. dat er sprake is van een samenvallende begindatum en een samenvallende einddatum (P1), tot een combinatie van Zorgproducten waarbij het 2e Zorgproduct een begindatum heeft na de begindatum van het 1e Zorgproduct, maar voor de einddatum van het 1e Zorgproduct (P4). Bij de controle wordt rekening gehouden met een vertraging van 120 dagen na factuurdatum van de IC zorgactiviteit, zodat Zorgproducten die later gedeclareerd worden alsnog worden meegenomen in de keuring. IC zorgactiviteiten met zorgtype 52 zijn uitgesloten van deze controleregel. DBC-Onderhoud: Registratieregels v 20111115 NZa: BELEIDSREGEL NR/CU-209 11D0044295 Art 6.4 NZa: BELEIDSREGEL BR/CU-2045: Art. 12.1 Een zorgtraject met subtraject ZT51 of ZT52 wordt door de intensivist (of andere medisch eindverantwoordelijke op de IC) geopend bij opname op de IC afdeling. Hierbij geldt het volgende: Er dient een verwijzing te worden geregistreerd vanuit welk zorgtraject (= het zorgtraject van de hoofd-behandelaar) naar het IC zorg/subtraject 51 is verwezen. Een IC zorg/subtraject 51 dient namelijk altijd in samenhang met een zorgtraject van de hoofdbehandelaar te worden geregistreerd. D.D.A.99.12 Indien de DUUR van een klinisch Zorgproduct, met ZT11 of ZT21, <43 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen (1). Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.D.A. DOT Duur Afkeuring ZT11: Zorgtype 11 ZT21: Zorgtype 21 DUUR: (Eind_datumPrestatie - Begin_datumPrestatie + 1 is kleiner dan 43 dagen) Tabel klinische Zorgproducten In geval van overlijden is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 43 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregel D.D.G. 99.41. Page 31 of 88
In geval van een uitzondering op de algemene afsluitregel is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 43 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregel D.D.G.99.21 T/M D.D.G.61.40. DBC-Onderhoud: Registratieregels v 20111115 Nza document: NR/CU-209 11D0044295 Art 8.1a Algemene afsluitregels bij een klinisch subtraject met ZT11 en ZT21: Op de 42e dag na ontslagdatum. Wanneer binnen deze 42-dagen periode na (de laatste) ontslagdatum nog een dagverpleging (1 of meer) of operatieve ingreep (1 of meer) plaatsvindt, dan wordt toch afgesloten op de 42e dag na ontslag uit de kliniek. Wanneer binnen deze 42-dagen periode een klinische (her) opname plaatsvindt dan wordt afgesloten op de 42e dag na de ontslagdatum van de laatste klinische opname. 1) Interpretatie van de regelgeving leidt tot de conclusie dat klinische producten een looptijd van minimaal 44 dagen behoren te hebben. Hierover was onduidelijkheid en daarom is deze controleregel voorlopig gezet op 43 dagen. De zorgverzekeraars zijn nog in overleg om deze controle regel aan te passen en risicoregel D.D.R. 99.12 specifieker te formuleren. D.D.A.99.13 Indien de DUUR van een niet-klinisch Zorgproduct (dagopname of polikliniek) met operatieve ingreep, met ZT11 of ZT21, <43 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen (3). Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.D.A. DOT Duur Afkeuring ZT11: Zorgtype 11 ZT21: Zorgtype 21 DUUR: (Eind_datumPrestatie - Begin_datumPrestatie + 1 is kleiner dan 43 dagen) Tabel Homogene operatieve Zorgproducten Tabel Heterogene operatieve Zorgproducten In geval van overlijden is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 43 dagen af te sluiten Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregel D.D.G. 99.41. In geval van een uitzondering op de algemene afsluitregel is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 43 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregel D.D.G.99.21 T/M D.D.G.61.40. DBC-Onderhoud: Registratieregels v 20111115 Page 32 of 88
NZa document: NR/CU-209 11D0044295 Art 8.1b Algemene afsluitregels bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met operatieve ingrepen, met ZT11 en ZT21: Op de 42e dag na de datum dat de operatieve ingreep heeft plaatsgevonden. Wanneer binnen deze 42 dagen de patiënt opnieuw een operatieve ingreep ondergaat dan wordt afgesloten op de 42e dag na de datum van de laatste ingreep. 3) In de Landelijke Werkgroep MSZ is aangegeven dat bij veel zorgproducten onduidelijk is of deze al dan niet een operatieve zorgactiviteit bevat. Om deze reden is eind 2012 de controleregel geherformuleerd en keurt nu te veel goed. De zorgverzekeraars zijn nog in overleg om de controle- en risicoregels m.b.t. 99.13 scherper te formuleren. D.D.A.99.14 Indien de DUUR van een niet-klinisch Zorgproduct (dagopname of polikliniek) met een conservatieve (=niet-operatief) behandeling, met ZT11, <90 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.D.A. DOT Duur Afkeuring ZT11: Zorgtype 11 DUUR: (Eind_datumPrestatie - Begin_datumPrestatie + 1 is kleiner dan 90 dagen) In geval van overlijden is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 90 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregel D.D.G. 99.41. In geval van Zorgproducten voor chronische zorg met thuisbeademing, chronische zorg met hemodialyse, is het toegestaan het zorgproduct eerder dan 90 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen doormiddel van controleregels D.D.A. 99.16 en D.D.A. 99.17 In geval van een uitzondering op de algemene afsluitregel is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 90 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregel D.D.G.99.21 T/M D.D.G.61.40. Zorgproducten binnen de specialismen revalidatiegeneeskunde en geriatrische revalidatiezorg zijn uitgezonderd van deze controleregel als de begindatum na 31-12- 2012 is. DBC-Onderhoud: Registratieregels v 20111115 NZa document: NR/CU-209 11D0044295 Art 8.1c Page 33 of 88
Algemene afsluitregels bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met een conservatieve (= niet-operatieve) behandeling: met ZT11: op de 90e dag na de opening van het subtraject; met ZT21: op de 365e dag na de opening van het subtraject. D.D.A.99.15 Indien de DUUR van een niet-klinisch Zorgproduct (dagopname of polikliniek) met een conservatieve (=niet-operatief) behandeling, met ZT21, <365 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.D.A. DOT Duur Afkeuring ZT21: Zorgtype 21 DUUR: (Eind_datumPrestatie - Begin_datumPrestatie + 1 is kleiner dan 365 dagen) In geval van Zorgproducten voor chronische zorg met thuisbeademing, chronische zorg met hemodialyse, blaasspoeling bij interstitiële cystitis, blaasspoeling bij blaascarcinomen en APD- of andere bisfosfonaat infusen is het toegestaan het zorgproduct eerder dan 365 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen doormiddel van controleregels D.D.A. 99.16 t/m D.D.A. 06.20. In geval van overlijden is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 365 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregel D.D.G. 99.41. In geval van een uitzondering op de algemene afsluitregel is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 365 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregel D.D.G.99.21 T/M D.D.G.61.40. Zorgproducten binnen de specialismen revalidatiegeneeskunde en geriatrische revalidatiezorg zijn uitgezonderd van deze controleregel als de begindatum na 31-12- 2012 is. DBC-Onderhoud: Registratieregels v 20111115 NZa document: NR/CU-209 11D0044295 Art 8.1c Algemene afsluitregels bij een niet-klinisch subtraject (dagverpleging of polikliniek) met een conservatieve (= niet-operatieve) behandeling: met ZT11: op de 90e dag na de opening van het subtraject; met ZT21: op de 365e dag na de opening van het subtraject. Page 34 of 88
D.D.A.99.16 Indien de DUUR van een Zorgproduct voor chronische zorg met thuisbeademing <30 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.D.A. DOT Duur Afkeuring DUUR: (Eind_datum - Begin_datum + 1 kleiner dan 30 dagen) Tabel chronische thuisbeademing Zorgproducten In geval van overlijden is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 30 dagen af te sluiten Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregel D.D.G. 99.41. DBC-Onderhoud: Registratieaddendum v 20111115 NZa: BELEIDSREGEL NR/CU-209 11D0044295 Art 8.2b Bij chronische zorg met thuisbeademing wordt telkens na een periode van 30 dagen afgesloten. Het zorgprofiel bevat tenminste 1 van de zorgactiviteiten voor thuisbeademing. De voorbereidingsfase wordt afgesloten op de dag voor de start van de chronische thuisbeademing tenzij deze niet leidt tot chronische thuisbeademing. In het laatste geval gelden de algemene regels voor afsluiting(1.0000.2). D.D.A.99.17 Indien de DUUR van een Zorgproduct voor chronische zorg met hemodialyse <7 dagen bedraagt, dient het betreffende Zorgproduct te worden afgewezen. Deze controleregel treedt in werking op 1 januari 2012 D.D.A. DOT Duur Afkeuring DUUR: (Eind_datum - Begin_datum + 1 is kleiner dan 7 dagen) Tabel chronische hemodialyse Zorgproducten In geval van overlijden is het toegestaan om het Zorgproduct eerder dan 7 dagen af te sluiten. Dit wordt ondervangen door middel van goedkeuringsregel D.D.G. 99.41. DBC-Onderhoud: Registratieaddendum v 20111115 NZa: BELEIDSREGEL NR/CU-209 11D0044295 Art 8.2c Page 35 of 88