Anamnese en onderzoek van patiënten met aandoeningen van thorax en longen Prof Dr Guy JOOS en Dr Katrien HERTEGONNE Dienst Longziekten Vakgroep Inwendige Geneeskunde Gebaseerd op een tekst van J Kips en P Postmus, Leerboek Longziekten, Red. Hoogsteden, Dekhuijzen, Joos en Postmus, Elsevier/Bunge, 1999
Anamnese - algemeen - specifiek Klinisch onderzoek - algemeen - inspectie, palpatie, percussie, auscultatie
Anamnese - algemene oriënterende informatie Beroep - cfr asbestose, pneumoconiose, beroepsgebonden astma Hobby s - o.a. contact met scheikundige of dierlijke producten (bv duivenmelkerslong) Rookgewoonten - 1 packyear = het roken van 1 pakje sigaretten (20) per dag gedurende 1 jaar Familiale anamnese
European Lung White Book
Specifieke anamnese - pijn (1) Oppervlakkige pijn thv thoraxwand, toenemend bij bewegen, en bij lokale druk - vb. huid (bv herpes zoster), ribben (bv fractuur), spieren (bv spierscheur) Pleurale pijn, bij aantasting pleura parietalis. Scherpe, oppervlakkig gelocaliseerde pijn, toenemend bij diep inademen of hoesten (daardoor vaak oppervlakkig ademen = inhibitiedyspnoe). - vb. pleuritis, pneumothorax, pneumonie, longinfarct, subfrenisch abces
Specifieke anamnese - pijn (2) Pijn afkomstig van de mediastinale organen is meestal diep gelokaliseerde doffe pijn, doorgaans niet ademhalingsgebonden. - vb. myocardinfarct, pericarditis, longembolen, aneurysma dissecans, tracheitis, slokdarmspasmen
Specifieke anamnese - hoesten (1) Complex manoeuver, beschermt long tegen inademen van schadelijke stoffen en verwijdert overtollig bronchiaal secreet Reflex, met hoestreceptoren thv larynx, trachea en grote bronchi (maar ook thv uitwendige gehoorgang, neus en paranasale sinussen, pericard, diafragma, oesofagus, pleura en farynx) Productief of niet Acuut of chronisch
Acuut Specifieke anamnese - hoesten (2) - infectie, inademen van prikkelende dampen of aspireren vreemd voorwerp Chronisch - roken (ook passief!), astma, postnasale drip, linker hartdecompensatie, bronchuscarcinoom
Specifieke anamnese - sputum Normaal wordt dagelijks 100 ml secreet gevormd in de lagere luchtwegen Sputum meestal gevolg van een acute of chronische ontsteking van de luchtwegmucosa (ook van bovenste LW of van longparenchym) Aspect - mucoid vs. purulent - hemoptoe (dd. haematemesis) Hoeveelheid
Specifieke anamnese - dyspnoe Subjectieve gewaarwording van een bemoeilijkte ademhaling of tekort aan lucht. Meestal zal de patiënt zich niet kortademig voelen in rust, wel bij inspanning Kwantificatie: graad I-IV Orthopnoe: dyspnoe die toeneemt bij neerliggen en verbetert bij rechtzitten (li decompensatie) Nachtelijke dyspnoe: dyspnoe die vnl. s nachts optreedt (astma, li decompensatie)
Graad I: normaal Dyspnoe - classificatie (1) Graad II: de pt kan op vlakke weg meestappen met iemand van dezelfde leeftijd en geslacht, maar kan niet meer volgen bij beklimmen van een helling of bestijgen van een trap
Dyspnoe - classificatie (2) Graad III: de pt is niet meer in staat mee te stappen met de normale persoon op een vlakke weg. Hij moet wandelen op eigen tempo en zelfs regelmatig stoppen. Graad IV: de pt is niet meer in staat zelf een beperkt aantal stappen te doen, zonder dat hij kortademig wordt. Dyspnoe treedt op bij de geringste inspanning, zoals het wassen of het aankleden.
Dyspnoe - oorzaken Cardiale pathologie (li hartdecompensatie) Pulmonaire pathologie (obstructief en restrictief longlijden, pleurapathologie met inhibitiedyspnoe) Thoraxwandpathologie (verminderde expansiemogelijkheden van thoraxwand tgv neurologische of musculoskeletale afwijkingen) Anemie Psychoneurotische oorzaken
Anamnese - algemeen - specifiek Klinisch onderzoek - algemeen - inspectie, palpatie, percussie, auscultatie
Klinisch onderzoek - inleiding Onderzoekskamer: - temperatuur comfortabel, verlichting voldoende (bij voorkeur daglicht), afscherming tov omgevingslawaai Onderzoekstafel, bij voorkeur enkel met hoofdeinde tegen muur Bij onderzoek thorax dient bovenlichaam volledig ontbloot. De onderzoeker mag geen koude handen hebben Stethoscoop: - lengte 25 cm, dubbelslangsysteem geeft betere weergave dan enkelslangstethoscoop
Bell = evaluation low-pitched sounds Diaphragm = more receptive to high -pitched (lung sounds)
Klinisch onderzoek - theoretische en anatomische achtergronden (1) Eenvoudig terug te vinden oriëntatieplaatsen op de thoraxwand: - angulus Ludovici - dorsaal: C7 - horizontale lijn door angulus inferior van scapulae (lijn loopt op niveau Th 8) Oriëntatielijnen - ventraal: midsternale of mediane lijn, medioclaviculaire lijn, voorste axilaire lijn - dorsaal: spinale lijn, paravertebrale lijn, scapulaire lijn (ventraal vanaf angulus inferior scapulae)
Klinisch onderzoek - theoretische en anatomische achtergronden (2) Projectie van longen op thorax: apex 2 4 cm boven het binnenste 1/3 van clavicula onderrand kruist 6 e rib midclaviculair en 8 e rib midaxillair dorsaal ligt onderrand van long meestal rond de processus spinosus van wervel Th10 (rechts meestal 1-2 cm hoger dan links) longkwabben gescheiden door schuine fissuren: bij lokaliseren van afwijkingen enkel boven-, midden-, en onderveld te onderscheiden
Projectie van longen op thorax: 1. Apex 2 tot 4 cm boven mediane 1/3 clavicula 2. De onderrand kruist de 6 e rib midclaviculair en de 8 e midaxillair
Projectie van longen op thorax: 3. De onderrand ligt rond de proc spinosus van Th10 4. De onderrand kan afzakken tot Th12 na diepe inademing
Klinisch onderzoek - algemeen Ga systematisch te werk Inspectie / palpatie / percussie / auscultatie Volg vast patroon dat thorax volledig bestrijkt (bv van apex naar longbasis) Vergelijk steeds Li en Re Onderzoek van dorsaal gedeelte thorax best bij zittende patiënt. Patiënt kruist armen, met handen op contralaterale schouders Onderzoek van voorzijde thorax gaat best bij een zittende of liggende patiënt
Klinisch onderzoek - inspectie en palpatie (1) Kleur van de patiënt: cyanose? Cyanose is een blauwachtige verkleuring van de huid, door een toegenomen hoeveelheid gereduceerd hemoglobine (> 5g/100 ml bloed). Let vnl op lippen en oorlellen. Vorm van vingernagels: clubbing? Aanwezigheid van trommelstokvingers en horlogeglasnagels
Klinisch onderzoek - inspectie en palpatie (2) Observeer frequentie, ritme en gemak van ademen - normale AH frequentie: 14-20/min - uitademing normaal iets langer dan inademing (verhouding 6/5) - kortademigheid registreren: kortademig na het uitkleden of reeds bij het praten? Maakt patiënt gebruik van de hulpademhalingsspieren (m scalenus, pectoralis, sternocleidomastoideus)?
Klinisch onderzoek - inspectie en palpatie (3) Vorm en symmetrie van de thorax - toegenomen voorachterwaartse diameter met horizontale stand van ribben is typisch voor hyperinflatie bij chronisch obstructief bronchiaallijden - verminderde adembewegingen aan één zijde suggereren meestal pathologie langs die kant Structurele afwijkingen: - kyfoscoliose / pectus carinatum / pectus excavatum
Door het meten van de thoraxomvang bij in- en expiratie wordt informatie gekregen over de mate waarin thoraxexcursies belangrijk zijn
De beoordeling van adembewegingen kan goed gedaan worden wanneer de patiënt op de onderzoeksbank ligt en de onderzoeker aan het voetuiteinde staat
Klinisch onderzoek - inspectie en palpatie (4) Let op de aanwezigheid van oppervlakkige venentekening op de ventrale thoraxwand, al dan niet in combinatie met opzetting van de venae jugularis, armvenen en oedeem van de hals, gelaat of schouders. dit pleit voor een vena-cava-superior syndroom
Klinisch onderzoek - inspectie en palpatie (5) Met behulp van palpatie: wordt gezocht naar drukpijnlijke punten evalueert men eerder opgemerkte abnormaliteiten evalueert men thoraxexcursies tijdens het ademen (evt met lintmeter) onderzoekt men lymfeklierstations van oksel, hals, en fossa supraclavicularis gaat men de stemfremitus na
Door middel van palpatie kan worden gezocht naar drukpijnlijke punten
De thoraxecxursies kunnen goed gemeten worden door achter de patiënt te gaan staan en de handen in de flanken te leggen
Onderzoek van de lymfeklierstations in de oksel
Klinisch onderzoek - inspectie en palpatie (6) Stemfremitus: Het stemgeluid van de patiënt wordt als een palpabele vibratie doorgeleid door het bronchopulmonale systeem heen naar de thoraxwand. Deze vibratie wordt doorgaans gepalpeerd met de ulnaire zijde van de hand, terwijl men de patiënt met een diepe stem 99 laat zeggen NB: vrij ongevoelige techniek, enkel het ontbreken ervan aan één zijde is duidelijk te constateren.
Bepaling van de stemfremitus door middel van de vlakke hand op symmetische plaatsen van de thorax
Klinisch onderzoek - percussie (1) = het bekloppen van de thorax waardoor het onderliggend weefsel gaat trillen, zodat geluid en vibraties worden opgewekt De ontstane tonen zeggen iets over het weefsel tot op ongeveer 5 tot 7 cm diepte Percussie gebeurt door het bekloppen van het gestrekte distale of middenste interfalyngeale gewricht van de linker middenvinger (die stevig op de thorax gedrukt wordt) met de tip van de rechtervinger, en dit door een soepele beweging vanuit de rechterpols
Percussie van de thorax door met de middelvinger van de rechterhand te kloppen op de distale phalanx van de middelvinger (plessimetervinger) van de linkerhand, die vast tegen het lichaam van de patiënt rust
De clavicula wordt zonder plessimetervinger gepercuteerd
Klinisch onderzoek - percussie (2) Percussietoon kan normaal (sonoor), mat (gedempt) of hypersonoor of tympanisch zijn Mat: over orgaan dat geen lucht bevat - bv overgang long-lever, boven hart Matte toon elders = long bevat minder lucht (zoals bij pneumonie, atelectase) of long wordt door vast weefsel van de binnenzijde van de thorax verwijderd (zoals door pleuravocht, pleuraverdikking) Hypersonoor: onderliggende organen bevatten meer lucht dan normaal (zoals bij pneumothorax; bilaterale hypersonoriteit is meestal aan emfyseem te wijten)
Klinisch onderzoek - percussie (3) Vaststellen grenzen tussen organen (zgn begrenzende percussie) - bv. ondergrens long bepalen en de beweeglijkheid ervan voor en na maximaal diepe inademing (no 4 6 cm)
Verschuiving van de longgrens bij diepe inspiratie
Klinisch onderzoek - auscultatie = het beluisteren van het door turbulentie in de trachea en bronchi ontstane geluid, voortgeleid via het tussenliggende weefsel naar de borstwand Auscultatie omvat: Luisteren naar ademgeruis Detecteren van bijgeruisen (adventitia) Bij vermoeden van abnormaliteiten: luisteren naar de door de thorax voortgeleide stemgeluiden van de patiënt (bronchofonie)
Klinisch onderzoek - normale auscultatoire geluiden (1) normaal of vesiculair ademgeruis - dit wordt bij gezonde mensen over alle longvelden gehoord. - is een zacht geruis tijdens inademing, en nog zachter tijdens uitademing - de verhouding hoorbare inademing over uitademing is 3/1
Klinisch onderzoek - normale auscultatoire geluiden (2) bronchiaal ademgeruis: - de intensiteit van dit geruis is luider en scherper - het geruis is hoorbaar tijdens de volledige inademing en uitademing (verhouding 5/6) - onder normale omstandigheden enkel te horen boven de trachea en de grote bronchi: ventraal: driehoek met basis naar de hals en punt langsheen rechter sternumwand, ± 3 e intercostaalruimte dorsaal: tussen de schouderbladen
Diagrams of normal breath sounds Tracheal IN EX Bronchovesicular Vesicular Thickness of line = intensity of the sound Angle between upstroke and horizontal line = pitch
Vesicular breath sound
Klinisch onderzoek - pathologische ademgeruisen Afwijkingen van de intensiteit, duur of lokalisatie van de normale ademgeruisen kunnen wijzen op onderliggende pathologie: - verscherpt (versterkt) expirium - verscherpt of afwezig ademgeruis - verlengd expirium - verlengd inspirium - bronchiaal ademgeruis is pathologisch indien het buiten gebied van trachea en hoofdbronchi wordt gehoord
Klinisch onderzoek - bijgeruisen (adventitia) Discontinue geruisen (crepitaties, crackles) Continue geruisen (rhonchi, wheezes) Het pleurawrijfgeruis
Klinisch onderzoek - bijgeruisen (adventitia) Discontinue geruisen: crepitaties, crackles (1) - intermitterende, explosieve, kortdurende geluiden - kan nagebootst worden door aan het oor een plukje haar tussen de vingers te wrijven - worden inspiratoir waargenomen - ontstaan doordat aantal alveoli en kleine luchtwegen tijdens inspirium plots opengaan - fijne eindsinspiratoire crepitaties kunnen bij oudere, obese of bedlegerige mensen nog normaal zijn
Klinisch onderzoek - bijgeruisen (adventitia) Discontinue geruisen: crepitaties, crackles (2) - fijne eindinspiratoire crepitaties bij beginnende linksdecompensatie of pneumonie - grovere crackles die zich uitbreiden over de gehele inademing kunnen wijzen op longfibrose - grove in- en expiratoire crackles ( Velcro ronchi ) worden gehoord bij bronchiëctasieën
Klinisch onderzoek - bijgeruisen (adventitia) Rhonchi - continue geruisen - piepende rhonchi of wheezing = droge rhonchi met hoge frequentie, wijzend op luchtwegvernauwing - diffuse wheezes wijzen op diffuse luchtwegvernauwing (bv astma), terwijl gelokaliseerde wheezing aan een gelokaliseerde vernauwing doet denken (bv tumor) - droge rhonchi met lage frequentie worden soms brommende rhonchi genoemd. Kan gevolg zijn van secreet in de luchtwegen; laat de patiënt krachtig hoesten.
Klinisch onderzoek - bijgeruisen (adventitia) Pleurawrijven - laagfrequente geluiden die in- en expiratoir hoorbaar zijn - cfr over elkaar wrijven van 2 stukken leer of wandelen in verse sneeuw - berust op het over elkaar wrijven van pleurabladen met een pathologisch onregelmatig oppervlak (bv fibrinebeslag)
Klinisch onderzoek - voortgeleide stemgeluiden: bronchofonie (1) Geluiden gegenereerd zoals stemfremitus, bij bronchofonie wordt geausculteerd in plaats van gepalpeerd, terwijl de patiënt 33 zegt ( auscultatie van de stem ) Normaal wordt dan met de stethoscoop een onverstaanbaar gebrom gehoord. Verminderde bronchofonie wijst op de afwezigheid van luchthoudend longweefsel onder de stethoscoop, of een grotere afstand tussen long en stethoscoop.
Klinisch onderzoek - voortgeleide stemgeluiden: bronchofonie (2) Versterkte bronchofonie kan optreden boven een gebied dat minder lucht bevat, maar wel nog open luchtwegen heeft (bv pneumonie). Bij extreme vormen, worden de woorden zelfs verstaanbaar, ook indien gefluisterd ( pectoriloquy ) (laten fluisteren, bv 66 )
Een correct en volledig klinisch onderzoek van de thorax vormt de basis voor de adequate diagnostiek van tal van longaandoeningen
TABEL : Fysische bevindingen bij enkele frequente longaandoeningen AANDOENING INSPECTIE PERCUSSIE AUSCULTATIE BRONCHOFONIE * Pneumothorax (Licht)verminderde hypersonoor verminderd ademgeruis verminderd beweeglijkheid van aangetaste helft * Pleuravocht idem gedempt verminderd verminderd * Pneumonie Lichte tot ernstige (licht) gedempt crepitaties en bronchiaal versterkt dyspnoe ademgeruis, evt ronchi * Astma aanval Lichte tot zeer geen afwijkingen verlengd expirium geen afwijkingen ernstige dyspnoe wheezing Secundair AH-spieren * Emfyseem Tonvormige thorax hypersonoor ademgeruis niet specifiek laagstaande longgrenzn verlengd expirium beweeglijkheid soms brommende ronchi soms piepende ronchi