RX thorax: wat kan je allemaal

Transcriptie

1 RX thorax: wat kan je allemaal zien? 29 november 2008 BVP- Werkgroep voor Pneumologie Verpleegkundigen Dr. Karin Pat Dienst Pneumologie Virga Jesse ziekenhuis-hasselt, St Trudo ziekenhuis-st Truiden

2 Inleiding Wat zijn röntgenstralen? Toepassingen Conventioneel thoraxonderzoek Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen: Skelet Diafragma Hartgrootte, vergroting van bepaalde hartcompartimenten, de grote vaten( aorta en a. pulmonalis) Het mediastinum Longbeeld en de longvascularisatie.

3 Wat zijn röntgenstralen Röntgenstraling wordt meestal in een röntgenbuis opgewekt als remstraling. Deze ontstaat wanneer versnelde elektronen op een doel botsen. De elektronen worden in vacuüm door middel van een elektrisch veld versneld. Een spanningsverschil (versnelspanning, anodespanning) wekt dit veld op tussen de kathode K en de anode A.

4 Wat zijn röntgenstralen De elektronen worden uit de kathode K vrijgemaakt door deze op te warmen, bijvoorbeeld met een gloeispiraal waar gloeispanning op wordt gezet. Omdat de elektronen elektrisch negatief geladen zijn, worden ze versneld van de negatieve kathode naar de positieve anode. De maximale energie van de röntgenstraling die zo ontstaat is evenredig met de aangelegde elektrische spanning en wordt daarom vaak in kilovolt uitgedrukt.

5 Wat zijn röntgenstralen Röntgenstraling hebben hun belangrijkste toepassingen in de geneeskunde, waarbij het medische nut voor de patiënt meestal ruimschoots opweegt tegen het geringe risico van stralingsschade. Beeldvorming ontstaat doordat de straling afhankelijk van de energie door de meeste zachte weefsels wordt doorgelaten, maar door vooral calciumhoudend weefsel (bot) en kraakbeen veel minder.

6 Toepassingen Toepassingen in de geneeskunde zijn: Als medische beeldvormende techniek voor diagnose (röntgenfoto, CT-scan en röntgendoorlichting) Therapeutisch door het bestralen van kwaadaardige gezwellen (radiotherapie).

7 Conventioneel thoraxonderzoek Het conventioneel thoraxonderzoek ( de standaardfoto) is het eerstelijns onderzoek van de thorax, dat reeds uiterst belangrijke informatie kan bieden en als basis dient voor het eventueel uitvoeren van een meer verfijnde of ingrijpende technieken. Elke thoraxfoto moet, zo mogelijk vergeleken worden met vroegere thoraxfoto s. De achtervoorwaartse thoraxopname wordt in staande positie tijdens diepe inspiratie gemaakt.

8 Conventioneel thoraxonderzoek De standaard thoraxopnamen worden vervaardigd met een achtervoorwaartse stralengang, waarbij de patiënt met de borst tegen een röntgencassette wordt geplaatst, terwijl de röntgenbuis zich achter de patiënt bevindt.

9 Face Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen: Diagram van de normale thoraxanatomie

10 Profiel Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen: Diagram van de normale thoraxanatomie

11 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen. Voordat men een diagnose stelt, zullen de radiologische bevindingen eerst herkend dienen te worden en in algemeen gangbare termen worden omschreven. Vervolgens zal de klinische informatie geïntegreerd worden met de radiologische bevindingen om tot een diagnose of differentieel diagnose te komen. Het röntgenbeeld is bij vele longaandoeningen vaak aspecifiek, waardoor het van doorslaggevend belang is alle radiologische en klinische informatie te integreren om tot een goede diagnose te komen.

12 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen. Anatomische lokalisatie van longkwabben op RX thorax.

13 Rechts

14 Links

15 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen. Eerst wordt gelet op de zichtbare delen van het skelet en de weke delen, het diafragma, daarna de hartgrootte, vergroting van bepaalde hartcompartimenten, de grote vaten( aorta en a. pulmonalis), het mediastinum en ten slotte het longbeeld en de longvascularisatie.

16 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen. Het röntgenbeeld is bij vele longaandoeningen vaak aspecifiek, waardoor het van doorslaggevend belang is alle radiologische en klinische informatie te integreren om tot een goede diagnose te komen.

17 Normale RX thorax

18 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen: Ribdeformaties Ribdeformaties kunnen een aanwijzing verschaffen over eerdere operaties. Congenitale skeletafwijkingen kunnen optreden als geïsoleerde bevindingen of in het kader van bepaalde syndromen. Verworven aandoeningen zoals rib- of wervelmetastasen worden vaak voor het eerst op thoraxfoto gediagnosticeerd.

19 Osteosarcoma van de rib

20 Geheelde ribfractuur

21 Scoliosis

22 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen: Diafragma Het diafragma( middenrif) als dusdanig is niet zichtbaar. Wanneer men over het diafragma spreekt op een conventionele thoraxfoto refereert men naar de scherp begrensde naar craniaal convexe, abdominale schaduwen die in contact liggen met de longen en die inderdaad de contour van beide diafragmahelften- of koepels volgen. Normaal staat de rechter diafragmakoepel 1-2 cm hoger dan de linker.

23 Diafragma Normale opname, normale diafragma aflijning.

24 Diafragma Status na pneumectomie links. Status na verwijderen thoraxdrain. Ontstaan van grote hoeveelheid hyperdens vocht inliggend in de pneumectomieloge. Verder lichte toename van shift van cor en mediastinum naar links. Geen pneumothorax of verdichtingen rechts. Nog minimale hoeveelheid subcutaan emfyseem.

25 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen: Hartgrootte Bij de beoordeling van de hartgrootte zal niet alleen de globale hartgrootte worden aangegeven, maar zal ook gelet worden op vergrotingen van de specifieke compartimenten. Ook moet gelet worden op klepverkalkingen als teken van een specifiek hartklepgebrek. Bij hartfalen zullen eerst tekenen van redistributie van de longvascularisatie optreden, gevolgd door accumulatie van transudaat in het interstitium ( Kerly B-lijntjes), pleuravocht en tenslotte alveolair longoedeem.

26 Hartgrootte PAC via linker vena subclavia met goede positie van de tip. Status na sternotomie voor CABG. Cardiomegalie. Prominente vasculaire hili: pulmonaal hypertensie - ikv mucoviscidose meest waarschijnlijk. Bronchiëctasieën in de beide bovenvelden. Geen duidelijke verdichtingszones aangetoond.

27 Cardiomegalie Hartgrootte

28 Kleine hartschaduw. Hartgrootte

29 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen: Mediastinale structuren Hierbij let men vooral op de luchtfiguur van de trachea en hoofdbronchi zowel op de voorachterwaartse opname als de laterale opname. Een tumor kan soms in de luchtfiguur van de trachea worden herkend. Ook de verplaatsing van de trachea en van de mediastinale lijnen en boorden kunnen een aanwijzing vormen voor bepaalde afwijkingen zoals een goiter.

30 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen Mediastinale structuren De diameter van de aorta wordt beoordeeld, waarbij vooral gelet wordt op aneurysmavorming. De hili zijn opgebouwd uit vaatstructuren en bronchi, waarbij normaal de linker hilus zich enkele centimeters hoger projecteert dan de rechter. De linker a. pulmonalis gaat craniaal over de linkerhoofdbronchus naar de linker long, terwijl de rechter a.pulmonalis zich in het mediastinum splitst in een interlobaire arterie naar de onder/middenkwab en een tak naar de bovenkwab.

31 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen Mediastinale structuren Hilusvergroting kan veroorzaakt worden door Dilatatie van de hilusvaten Pathologische vergroting van de klieren die zich in de hilus bevinden

32 Mediastinum Post-intubatie stenose

33 Mediastinum Goiter

34 Mediastinum Vaatstructuren

35 Mediastinum Vaatstructuren

36 Mediastinum Pulmonale hypertensie

37 Mediastinum Hilaire klieren Uiteindelijke diagnose van een lymfoom

38 Mediastinum Hilaire klieren Uiteindelijke diagnose van een kleincelliglong carcinoom.

39 Sarcoidose Mediastinum Hilaire klieren

40 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen Longparenchym De splitsing van de trachea in de rechter- en linker hoofdbronchus is doorgaans goed zichtbaar. Vaak kunnen de eerste drie generaties vertakkingen worden vervolgd op een thoraxfoto; De bovenkwabsbronchus De bronchusintermedius De onderkwabsbronchus

41 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen Longparenchym De segmentsbronchi vertakken zich naar de periferie tot aan de bronchiolus terminalis. Distaal hiervan bevinden zich de bronchioli respiratorii en alveoli. Dit distale systeem van de longblaasjes kan onder pathologische omstandigheden gevuld geraken met vocht of weefsel en daardoor als een schaduw op de thoraxfoto zichtbaar worden.

42 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen Longparenchym Indien de lucht in het distale systeem van de longblaasjes wordt vervangen door vocht of een ander materiaal met de röntgendichtheid van water (bv een tumor of ontsteking) spreekt men van een consolidatie. Een groot aantal consolidaties kunnen samenvloeien en daardoor een homogene, confluerende beschaduwing op de thoraxfoto veroorzaken.

43 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen Longparenchym Een luchtbronchogram is een belangrijk kenmerk van een pneumonie, waarbij de distale longblaasjes gevuld zijn met ontstekingsmateriaal en exsudaat.

44 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen Longparenchym De fissuren tussen de kwabben kunnen als dunne, lineaire verdichtingen zichtbaar zijn op de thoraxfoto. De fissura minor is de afgrenzing tussen de boven-en middenkwab. De fissura major bevindt zich beiderzijds tussen de boven-en onderkwab.

45 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen Longparenchym Atelectase is het samenvallen van de long of een deel ervan, meestal ten gevolge van een bronchusafsluiting, waardoor het longweefsel distaal van de obstructie niet meer geventileerd wordt en er een collaps optreedt. Een atelectatische longkwab leidt tot volumeverlies,vaak een toegenomen röntgendichtheid en verplaatsing van anatomische structuren.

46 Volledige atelectase van de rechter long, met tevens deviatie van de trachea naar rechts.

47 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen Longparenchym-Longinfecties Een longontsteking kan zich op verschillende manieren radiologisch manifesteren afhankelijk van het ontstaansmechanismen: Bij een lobaire pneumonie worden de fissuren door het ontstekingsproces gerespecteerd, omdat de pleurabladen blijkbaar een barrière vormen tegen verdere verspreiding. Infecties kunnen ook primair het interstitium als aangrijpingspunt hebben, waardoor een diffuus interstitieel longbeeld ontstaat. Virale pneumonieen tonen vaak een diffuus reticulair patroon.

48 Lobaire pneumonie van de rechter bovenkwab.

49 Pneumonie ter hoogte van het rechter middenveld. Geen duidelijk lobair aspect.

50 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen Longparenchym-Tuberculose Het belangrijkste diagnostische kenmerk van primaire longtuberculose op de thoraxfoto is het optreden van hilaire en/of mediastinale lymfekliervergroting. Bij de postprimaire reactivatietuberculose bevinden de radiologische afwijkingen zich met name in de apicale delen van boven-en onderkwab. Een belangrijke complicatie is het optreden van holtebeelden of cavernen ten gevolge van verkazende necrose.

51 Ontstaan van een caverne bij bewezen TBC

52 Uitgebreid vlokkig infiltraat in de gehele rechter bovenkwab met pachypleura rechts apicaal. Minder uitgesproken parenchymverdichting in het basale gedeelte van de linker bovenkwab dd apicale deel van de linkeronderkwab. Peribronchiale tramaversterking. Vrije costodiafragmatische sinussen. Normale corschaduw. Diagnose TBC

53 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen Longparenchym-Tumoren Bronchusadenocarcinomen ontstaan vaak in de grote bronchi en kunnen soms als een tumor in de trachea of grote bronchi zichtbaar zijn. Vanwege de lokalisatie in de grote bronchi zal frequent atelectase van het achterliggende longweefsel optreden. Bij het kleincellig longcarcinoom kunnen klierzwellingen in de hilus en mediastinum op de voorgrond staan. Bij een groot aantal maligne processen elders in het lichaam kunnen metastasen in de longen optreden.

54 Voor tumor verdachte afwijking ter hoogte van het rechter middenveld

55 Diffuse longmetastasering.

56 Herkennen en benoemen van radiologische afwijkingen Longparenchym-Interstitiele longaandoeningen ( ILD) De thoraxradiografie is één van de belangrijkste onderzoeken bij ILD. De thoraxfoto kan een in sommige gevallen een bepaalde entiteit suggereren, zoals bv een chronische eosinofiele pneumonie, een syndroom van Wegener, een reumalong met necrotsiche nodules, of een sarcoidose st 2-3.

57 chronische eosinofiele pneumonie

58 Sarcoidosis stage IV

59 Casus 1. Opname klacht: 3 weken geleden na een bruuske beweging bij wandelen met de hond, ontstaan van rugpijn. Hij nam Ibuprofen, zonder beterschap. Sedert de dag voor opname was er acute verergering van de lage rugpijn, uitstralend naar beide flanken. Vermagering 5 kg ten gevolge van dieet met 'light'- producten. Goede eetlust.

60 Normaal corvolume. Prominente linker hilus: onderliggende adenopathieën? Verdichting in linker longbovenkwab van ongeveer 5 cm verdacht voor evolutief letsel.

61 PET/CT in de eerste plaats passend bij primaire longtumor links met mediastinale metastasen (cn3), pleurale metastase en diffuse skeletmetastasering. Op NMR wervelzuil: Pathologische indeukingsfractuur L2

62 Casus 2. Patiënte zou reeds een tweetal maanden klachten hebben van een droge hoest, vermoeidheid en dyspnee d'effort graad II. De laatste week is de vermoeidheid en de dyspnoe toegenomen, is er een productieve hoest (witte sputa) en is er wheezing, alsook een lichte pijn thv de rechter thorax. Patiënte zou ook eenmalig koorts gehad hebben tot 38 C thuis.

63 Confluerende parenchymverdichting posterieur tegenaan de grote scissuur met interscissurale vochtcomponent (zowel grote als kleine scissuur). Tevens parenchymconsolidatie rechts infrahilair: infectieuze verdichting dd tumorale pathologie. Normale longtranslucentie links. Normale cardiomediastinale schaduw.

64 Casus 3. Patiënt werd doorverwezen wegens voedselimpactie onder cricoid.

65

66 Casus 4 Presentatie op de dienst spoedgevallen wegens het plots optreden van een hevige pijn ter hoogte van de rechter thorax helft. Gelijktijdig optreden van kortademigheid.

67

68 Take home message Het conventioneel thoraxonderzoek ( de standaardfoto) is het eerstelijns onderzoek van de thorax, dat reeds uiterst belangrijke informatie kan bieden en als basis dient voor het eventueel uitvoeren van een meer verfijnde of ingrijpende technieken. Het kan verassende informatie opleveren:

69 Dank u voor uw aandacht!