ve rs ag Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Dmschrijving Vastgesteld verslag jaargesprek 2014 tussen de St. ]acobsstraat 16 3511 BS Utrecht Postbus 2680 Utrecht Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) en 3500 GR Utrecht Atrium Medisch Centrum T 088 120 50 00 VGR 1002640 F 088 120 50 01 Datum 27 oktober 2014 www.igz.nl Plaats Atrium Medisch Centrum Heerlen 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risicogestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek gebracht aan het Atrium Medisch Centrum, de resultaten hiervan zijn ook in dit verslag opgenomen. In dit vastgestelde verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. 2. Mededelingen en actualiteiten IGZ De inspectie verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de IGZ wordt er een formeel verhuisbericht verzonden. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, neemt afscheid van de IGZ. Zij heeft een functie bij de WHO aanvaard. Ziekenhuis De nieuwbouw is nagenoeg afgerond. Het nieuwe gebouw Q zal naar verwachting medio 2015 in gebruik kunnen worden genomen. Per 1 december zou overgegaan worden op het SAP-systeem. Dat is echter na een risicoanalyse en testfase niet haalbaar gebleken en uitgesteld naar 1 juni 2015. Dan zal zowel voor het EPD als het EVS worden overgegaan op SAP. In het verleden is gesproken over een datum van 1 januari 2015 voor invoering van het EVS waarop de inspectie zou gaan handhaven. De inspectie zal rekening houden met ziekenhuizen die deze deadline niet halen, maar aantoonbaar ver in de ontwikkeling zijn en een implementatiedatum in de eerste helft van 2015 kunnen realiseren. Er wordt positief teruggekeken naar de bijeenkomst die heeft plaatsgevonden in het Atrium MC rondom het omgaan met calamiteiten en leren van ongewenste uitkomsten van zorg. Hierbij waren ook twee inspecteurs vanuit het Landelijk Meldingen Overleg aanwezig. Op de dag van het jaargesprek is er een storing met het computerprogramma icare. Een crisisteam is meteen in actie gekomen teneinde het probleem op te lossen. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid In 2012 is gestart met kwartaalrapportages. Deze rapportages worden opgebouwd voor zorggroepmanagers, Raad van Bestuur en op hoofdlijnen voor de Raad van Datum 11december2014 Pagina 1 van 5
Toezicht. De rapportages zijn ingedeeld in drie delen: indicatoren, risico s en compliance management. Informatie uit indicatoren, veiligheidsmanagement en (patiënt)tevredenheidsonderzoeken wordt opgenomen. Tijdens het jaargesprek heeft de inspectie voorbeelden gezien. Real time monitoring is een doel voor de toekomst, maar de ICT-voorzieningen moeten daartoe eerst toereikend zijn. Ook informatie over calamiteiten en de verbetermaatregelen die naar aanleiding daarvan zijn genomen, maken deel uit van de kwartaalrapportages. Het beeld dat uit het meest recente overleg met de Raad van Toezicht in het voorjaar 2014 naar voren kwam, was positief. Opgemerkt werd dat de snelheid waarmee gewenste verbeteringen en veranderingen tot stand komen, beter kan. 4. Bespreking patiënten proces (virtuele patiënt) Een 70-jarige patiënt, een jaar geleden geopereerd in verband met een heupfractuur, meldt zich bij de huisartsendienst met acute buikklachten en wordt voor verdere medische specialistische hulp doorverwezen naar het ziekenhuis. De patiënt is volgens de familie de afgelopen maanden sterk vermagerd en maakt bij tijden een verwarde indruk. Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Verwijzing vanuit de huisartsenpost, vindt meestal plaats naar een bepaald specialisme. Patiënt wordt bij binnenkomst op de SEH geregistreerd en getrieerd volgens het Manchester triagesysteem. De SEH-arts ziet vervolgens de patiënt. Er vindt screening plaats op pijn (minimaal twee keer, bij aankomst en vertrek op de SEH) door de verpleegkundige. Ook vindt screening plaats op delier, decubitus en ondervoeding. Medicatieverificatie vindt plaats door een apothekersassistente zeven dagen per week tot 20.00 uur s avonds. Voor alle niet verwezen en niet voor een bepaald specialisme verwezen patiënten is de SEH-arts hoofdbehandelaar. Patiënten die voor een specifiek specialisme verwezen worden, krijgen de dienstdoende specialist als hoofdbehandelaar. Er zijn duidelijke afspraken gemaakt over het hoofdbehandelaarschap, indien bijvoorbeeld de SEH vol ligt heeft de SEH-arts het mandaat om patiënten op een afdeling te laten opnemen om zo de doorstroming te bespoedigen. Er zijn zowel arts-assistenten in opleiding als agnio s werkzaam op de SEH. Er wordt nu naar gestreefd om de formatie SEH-artsen zodanig op peil te krijgen dat 24/7 SEH-artsen beschikbaar zijn. In maart 2014 heeft een opleidingsvisitatie plaatsgevonden en vorige week is het resultaat hiervan ontvangen. Er is voor vijf jaar opleidingsbevoegdheid verkregen. Coördinatie en samenwerking Een nieuw spoedplein zal in de nieuwbouw in gebruik worden genomen, waar ook de huisartsenpost deel van zal uitmaken. In geval er een consult geriatrie moet plaatsvinden (kwetsbare oudere) kan de SEH-arts deze aanvragen, er is echter niet 24 uur per dag een geriater aanwezig. Het MDO geriatrie is opnieuw ingericht en geprotocolleerd nadat het keurmerk senior vriendelijk ziekenhuis vorig jaar niet werd verkregen. Diagnostiek en behandeling Uitgaande van een chirurgische patiënt. De dienstdoende assistent van de chirurgie wordt gebeld als blijkt dat de patiënt opgenomen moet worden. De assistent overlegt met de dienstdoende chirurg. Patiënt wordt opgenomen op de AOA, behandeling wordt ingezet. De Pagina 2 van 5
hoofdbehandelaar is reeds op de SEH toegewezen; deze besluit tot opname, diagnostiek en behandeling. Alle opgenomen patiënten worden besproken in het ochtendrapport, ook vindt op de AOA nog een controle plaats of op de SEH screening heeft plaatsgevonden op delier en een eventueel niet reanimeerbeleid of behandelbeperking is vastgelegd. Wekelijks vindt een MDC plaats waarin alle patiënten besproken worden. Er wordt ook aandacht besteed aan ondervoeding en medicatie. Zorg en monitoring Als na diagnostiek blijkt dat er een ernstige aandoening is, wordt dit gedeeld met de huisarts. In geval er een oncologische oorzaak blijkt, wordt de patiënt besproken op het oncologisch MDC. Indien duidelijk is dat patiënt langer dan 48 uur opgenomen zal zijn, wordt de patiënt opgenomen op de verpleegafdeling. Ten aanzien van de indicator colorectale tumoren heeft de inspectie voorafgaand aan het jaargesprek een toelichting gevraagd en ontvangen. Vanaf september 2014 is ingesteld dat een van de chirurgen maandelijks de actuele data ziet zodat eventuele sturing op afwijkende uitkomsten sneller kan plaatsvinden. Screening op ondervoeding bij electieve opname vindt plaats op de polikliniek. Bij aandoeningen met een verhoogd risico, bijvoorbeeld slokdarmkanker, wordt meteen een diëtist in consult gevraagd. Ontslag en overdracht De afspraak geldt dat patiënten pas ontslagen mogen worden als er een ontslagbrief klaar is. Indien patiënten naar een verpleeghuis ontslagen worden is de ontslagbrief een dag voor ontslag klaar ten behoeve van de overdracht. De ontslagbrief wordt zowel digitaal verzonden als met de patiënt meegegeven. Er is een checklist ontwikkeld ten behoeve van het ontslag en de patiënt krijgt gegevens mee ten aanzien van leefregels en wie te bellen bij onverwachte problemen. Een goed schriftelijk ontslagdocument voor de patiënt is een belangrijk actiepunt van de cliëntenraad. Uitkomsten en evaluatie van zorg De voorlopige HSMR is bekend en levert geen zorgpunten op. Er vindt nog een correctie plaats voor het definitieve cijfer bekend zal worden. Er vindt sinds dit jaar dossieronderzoek van alle overleden patiënten plaats middels de EMGO/Nivel trigger tool. Voorheen gebeurde dit steekproefsgewijs. De eerste screening wordt gedaan door een verpleegkundige. In de necrologiebesprekingen worden daarnaast alle overleden patiënten van de maand ervoor besproken. De SMR s worden teruggekoppeld aan de medisch managers en zijn onderwerp van gesprek in de vakgroepoverleggen. De Onverwacht Lange Opnameduur is bekend, indien bepaalde vakgroepen opvallende uitkomsten vertonen, wordt dit nader met hen bekeken. Het ziekenhuis merkt op dat het percentage heropnames een lastige definitiekwestie blijkt, wat nu wel en wat niet in de berekening moet worden opgenomen. De stand van zaken met betrekking tot de indicator ondervoeding is als volgt. Onlangs heeft een invitational conference plaatsgevonden samen met Orbis MC om dit onderwerp opnieuw op te pakken. De screening op ondervoeding vindt plaats door middel van de MUST-score. Ten aanzien van de behandeling van ondervoeding moeten nog de nodige stappen worden genomen. De inspectie Pagina 3 van 5
- High merkt op dat het ziekenhuis ook vorig jaar al moeite had om dit goed op te zetten. V66r 1 januari 2015 zal de inspectie nader geïnformeerd worden over de stand van zaken met betrekking tot dit onderwerp. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema s - Medicatieverificatie bij opname en ontslag. Medicatieverificatie bij acute opname vindt plaats door de apothekersassistent, deze is dagelijks tot 18.30 uur inclusief weekenden aanwezig op de acute opname-afdeling/seh. s Ochtends worden de patiënten die s nachts zijn opgenomen achteraf gecontroleerd. Van alle electieve patiënten vindt medicatieverificatie plaats. Thans wordt hiermee tussen de 97 en 99% van de patiënten in kaart gebracht. Het percentage spoedpatiënten waar medicatieverificatie bij plaatsvindt laat een stijgende lijn zien, van 8l% eerder dit jaar naar tussen de9l% en 93% momenteel. Medicatieverificatie bij ontslag is nog niet volledig ingevoerd, maar is in ontwikkeling. De overgang van OZIS naar het LSP zal nog een kritisch moment zijn, als OZIS per 1januari 2015 uit de lucht gaat, want het LSP is nog niet volledig operationeel. Risk medicatie. Er wordt medicatie klaargemaakt in aseptische ruimten binnen de apotheek. De cytostatica wordt op de oncologie afdeling zelf bereid, door apothekersassistenten in aparte apotheekruimtes, die daartoe zijn uitgerust. Hierbij wordt gewerkt conform de IGZ-circulaire. Er vindt een dubbelcheck plaats bij het gereedmaken en toedienen van intraveneuze medicatie. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals BIG-(her)registratie verpleegkundigen Ten aanzien van de BIG-(her)registratie van verpleegkundigen heeft de inspectie voorafgaand aan het jaargesprek een schriftelijke toelichting ontvangen. Middels berichten op intranet zijn de beroepsgroepen Verpleegkundigen, Fysiotherapeuten en Verloskundigen tijdig geïnformeerd over het traject van herregistratie. Het ziekenhuis heeft op centraal niveau een strakke regie en verantwoording gevoerd. Alle registraties zijn in beeld. De inspectie is daarmee voldoende geïnformeerd. Bij individuele (mogelijke) disfunctionerende beroepsbeoefenaren voert de bestuurder in voorkomende gevallen overleg met de inspectie. Medisch specialist 2015 Er wordt gesproken over de verschillende mogelijkheden. Gezien het fusietraject wordt hier ook het Orbis MC bij betrokken. Er vinden constructieve gesprekken plaats tussen Raden van Bestuur en medische staven. Een definitieve keuze is nog niet gemaakt. Er is er een voorstel ter fiscale toetsing voorgelegd bij de Belastingdienst. Calamiteiten meldingen De inspectie heeft voorafgaand aan het jaargesprek een toelichting ontvangen op de voortgang van de verbetermaatregelen naar aanleiding van calamiteitenonderzoeken. De gerealiseerde verbetermaatregelen worden meegenomen in interne audits. Van de nog lopende verbeteracties is de stand van zaken inzichtelijk. Sommige zaken worden opgepakt met de fusiepartner. Daar Pagina 4 van 5
waar geen concrete terugrapportage of onvoldoende voortgang is ontvangen, wordt gerappelleerd. Er is een paraat team ingesteld om een calamiteitenonderzoek sneller te kunnen laten plaatsvinden en zo de doorlooptijden te verkorten. Waar mogelijk wordt de patiënt en/of de familie betrokken bij het calamiteitenonderzoek. Voortgang fusie Van alle gremia zijn positieve adviezen ontvangen, soms met nog wat aandachtspunten. Er wordt gesproken met zorgverzekeraars over een commitment voor meerdere jaren. De overeenkomsten met de banken zijn bijna rond. Naar verwachting zal per 1 januari 2015 de fusie een feit zijn. 6. Resultaten onaangekondigd bezoek Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de inspectie een onaangekondigd bezoek gebracht aan de Acute Opname Afdeling (AOA). Er is gesproken met de manager van de AOA, de medisch manager en een verpleegkundige van de afdeling die ook een deel van haar tijd werkzaam is bij de afdeling Kwaliteit en Veiligheid. De inspectie heeft een rondleiding gehad over de afdeling en heeft gesproken met een van de apothekersassistenten die werkzaam was op de afdeling ten behoeve van de medicatieverificatie. Dit bezoek vond plaats naar aanleiding van een calamiteit die daar in het verleden heeft plaatsgevonden. Destijds is een plan van aanpak opgesteld. De verbetermaatregelen zijn tijdens het bezoek aan de orde gesteld. De inspectie concludeert dat de implementatie van het verbeterplan voortvarend ter hand is genomen. De inspectie zal hierover nog separaat aan het bestuur rapporteren. 7. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: - Uiterlijk 1 januari 2015 zal de inspectie nader geïnformeerd worden over de stand van zaken met betrekking tot de indicator ondervoeding. - In april 2015 zal een afspraak worden gepland met de Raad van Bestuur om ontwikkelingen in het algemeen en de stand van zaken met betrekking tot de fusie te bespreken. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt. Pagina 5 van 5