STAPPENPLAN VRM PRIMAIRE PREVENTIE 2014
Inhoudsopgave A. INTRODUCTIE... 3 B. HET STAPPENPLAN... 4 1. Selecteren doelgroep... 4 2. Uitbreiden doelgroep... 4 3. Registreren in CareSharing... 5 4. Oproepen van patiënten... 5 5. Het eerste consult... 6 6. Follow Up... 6 7. Aanmaken vervolgsysteem in CareSharing... 7 C. LITERATUUR EN LINKS... 8 D. BIJLAGEN... 9 Bijlage 1 - Oproepbrieven (apart document)... 9 Bijlage 2 - No show brieven (apart document)... 9 Bijlage 3 - Vragenlijsten voor tijdens consult (apart document)... 9 Bijlage 4 - Gegevens vanuit het HIS importeren in CareSharing... 10 Pagina -2-17 december 2013
A. INTRODUCTIE Selecteren, oproepen en begeleiden van de primaire preventiegroep Niet allemaal tegelijk, maar per laag een groep selecteren Het stappenplan van de ROHA is een plan dat bestaat uit lagen. Daarnaast voorziet het plan in de mogelijkheid om patiënten die de huisarts vanwege een andere reden bezoeken en bij wie vroegtijdig een behandelbare aandoening / risicofactor wordt vastgesteld, in het protocol in te sluiten (case finding). De eerste laag: hypertensie Een praktijk die start met primaire preventie start met de eerste laag en begint met het oproepen van de bekende patiënten met hypertensie. Hypertensie is namelijk een goed onderzochte risicofactor voor hart en vaatziekten en voor de effectiviteit van de behandeling is veel evidence. In grote cohort onderzoeken blijkt ook dat mensen nog onvoldoende behandeld worden of, indien behandeld, vaak niet behandeld worden to target : zij krijgen onvoldoende medicatie en halen de streefwaarde (140 mmhg) niet. Binnen de groep patiënten die in uw HIS geregistreerd staat met de diagnose hypertensie, staan vanzelfsprekend ook onjuist gediagnosticeerde mensen; hun bloeddruk was in het verleden bijvoorbeeld eenmalig verhoogd en bij deze patiënten is volgens de huidige standaarden bijvoorbeeld geen medicatie nodig. Wellicht kunnen zij na enkele controles uit de risicogroep. Pas echter op met het zomaar stoppen van de antihypertensiva bij patiënten die al lang zijn behandeld voor hypertensie. Voor de behandeling bij hypertensie verwijzen wij naar de CVRM richtlijn. Boezemfibrilleren komt relatief veel voor bij mensen met hypertensie. Door deze groep mensen op te roepen, hopen we de mensen met asymptomatisch boezemfibrilleren op te sporen om hen de juiste medicatie te geven en zo de kans op een CVA te verkleinen. Binnen de groep patiënten met hypertensie komt vaak een gestoorde glucose tolerantie of diabetes mellitus voor. Deze patiënten hebben een veel hogere risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. De tweede laag: geïsoleerde hypercholesterolemie De tweede laag bestaat uit de mensen met hypercholesterolemie. Voor de behandeling bij hypercholesterolemie verwijzen wij naar de CVRM richtlijn. De derde laag: rokers De derde laag zijn mensen vanaf 50 jaar die roken. Pagina -3-17 december 2013
B. HET STAPPENPLAN 1. Selecteren doelgroep Wat te doen Uitdraaien uit HIS. In eerste instantie maakt u een uitdraai uit het HIS van alle mensen met hypertensie. Op ICPC: K85, K86, K87 Of, als ICPC niet voldoende bijgehouden is, op de volgende medicatie codes: Code Medicatiegroep C02 Algemeen Antihypertensiva C03 C04 C07 C08 C09 Diuretica Perifere vasodilantia B-blokker Ca-antagonist RAS-remmer 2. Uitbreiden doelgroep In tweede instantie, mocht u alle hypertensie patiënten goed in beeld en opgeroepen hebben, kunt u er voor kiezen om uw spreekuur primaire preventie uit te breiden. De groep die dan in aanmerking komt, is de groep die bekend is met een te hoog cholesterol. Maak een uitdraai op ICPC code T93 Indien ook deze groep in kaart is gebracht, kan naar de rokers ouder dan 50 jaar gekeken worden als derde groep. Maak een uitdraai op ICPC code P17, Ruiter of op meetwaarde. Als laatste stap worden de mensen ingesloten die door de huisarts via casefinding doorverwezen worden naar de POH om te zien of zij in de VRM keten passen. Indien zij rood of oranje scoren in de risicotabel, kunnen zij in CareSharing en in de ketenzorg primaire preventie geplaatst worden. Indien zij diabetes hebben of reeds een event op VRM gebied, dienen ze de bijhorende keten gezet te worden. Er kan voor casefinding worden gelet op de onderstaande kenmerken. SBD >140 mmhg TC >6,5 mmol/l Gestoorde glucosetolerantie Aanwijzingen voor linker ventrikelhypertrofie Familieanamnese met HVZ : inventarisatie familieleden met HVZ <60 jaar + inventarisatie familieleden met HVZ <65 jaar. Chronische nierschade (leeftijd <65 jaar: egfr <60 ml/min 1,73 m2; leeftijd 65 jaar egfr <45 ml/min 1.73 m2 en/of (micro)albuminurie) Patiënten met inflammatoire auto-immuun ziektes als jicht, reumatoïde artritis, artritis psoriatica. Overgewicht : obesitas = BMI >30 kg/m2, of een middelomtrek bij mannen >102 cm en Pagina -4-17 december 2013
bij vrouwen >88 cm. Vrouwen met een vroege menopauze of een chirurgische menopauze. Vrouwen bekend met complicaties in de zwangerschap zoals preeclampsie, HELLP of hypertensie. Vrouwen met zwangerschapsdiabetes. Sommige allochtone groepen: negroïden en Hindoestanen. 3. Registreren in CareSharing Invoeren van de patiënten van stap 1 en 2 in CareSharing volgens bijgevoegde methodes. (Beschrijving Omnihis, MicroHis en Tetrahis bijlage) 1 Zet, in eerste instantie alle patiënten op behandelstatus: inkaarting. Als tijdens het consult alle gegevens verwerkt zijn, zet u de behandelstatus op primaire of secundaire preventie. Als blijkt dat ze geen van beide zijn, kunt u de patiënt weer verwijderen uit CareSharing. 2 Let op dat hoofdbehandelaar correct staat ingevuld! Indien de patiënt bij een specialist loopt is het niet de bedoeling dat de patiënt ook in de VRM keten zit i.v.m. dubbeldeclaraties. 3 Let op dat de medicatie goed staat ingevuld: via OZIS/ZorgDomein of handmatig. 4 Let bij complicaties en risico s er met name op dat de datum waarop de eerste gebeurtenis plaatsvond correct staat ingevuld. De eerste gebeurtenis staat boven aan, latere gebeurtenissen graag invullen onder kopje opmerkingen. 5 Vink alle opties zo volledig mogelijk aan. Vergeet niet de extra vragenlijst onder het kopje afspraken: Waar? U registreert gegevens die u normaal op het tabblad Complicaties en Risico's zou invullen, plus de nog extra benodigde gegevens, voortaan alleen nog op het tabblad Afspraken. Het is dus niet nodig om ook op het tabblad Complicaties en Risico's te registreren. U kunt de werkwijze vergelijken met het aanmaken van een afspraak bij een diëtiste. Ga naar het tabblad Afspraken en maak een nieuwe afspraak aan. Kies bij type afspraak voor de optie Extra registraties (CVRM). Selecteer in het menu Zorgverlener uzelf. U vindt uw eigen naam meteen bovenaan de lijst. Aan de rechterkant verschijnt nu een formulier waarin u alle benodigde gegevens kunt registreren. Klik op de knop Bewaar. 4. Oproepen van patiënten Maak een oproepsysteem. Maak het oproepsysteem bijvoorbeeld op alfabet, achternaam, of geboortedatum. (Via CareSharing is eenvoudig een Excel sheet te maken onder het kopje patiënten.) Stuur de patiënten een oproepbrief bijlage met eventueel labformulier op per post. Als de patiënt niet reageert op de brief, bel hem dan op om een afspraak te maken en Pagina -5-17 december 2013
5. Het eerste consult deze toe te lichten. De meeste patiënten zullen maar eenmaal per jaar een oproep ontvangen voor een jaarlijks consult (jaarcontrole). Het is van essentieel belang dat de praktijk afspraken maakt over: wie verantwoordelijk is voor het oproepen/ inplannen van de patiënten; de wijze waarop deze groep patiënten wordt uitgenodigd; de wijze waarop inzichtelijk is op welk, vast tijdstip de patiënt wordt uitgenodigd; de wijze waarop inzichtelijk is wanneer de patiënt daadwerkelijk moet worden uitgenodigd. Bij no show : volg het ROHA protocol en zie de no-show brief. bijlage Anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en follow up bepalen. Anamnese Leeftijd Geslacht Algeheel welbevinden Roken (in pakjaren: duur en intensiteit) Familieanamnese met HVZ: inventarisatie familieleden met HVZ <60 jaar + inventarisatie familieleden met HVZ <65 jaar. Voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout) Alcoholgebruik (eenheden per dag) Lichamelijke activiteit Lichamelijk onderzoek Bloeddruk volgens NHG richtlijn Handmatig de pols tellen, 1 minuut. let op ritme en regelmaat. Bij onregelmatigheid zelfde dag ECG laten maken. BMI/ gewicht en middelomtrek. Indien u een 24 uurs bloeddrukmeting heb gedaan ook deze graag in CareSharing zetten. Laboratoriumonderzoek Lipidenspectrum (totaal cholesterol, HDL, TC/ HDL-ratio, LDL, triglyceriden); Nuchter Glucosegehalte; Natrium/kalium Urine op microalbuminurie Serumcreatininegehalte, MDRD-formule of de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (egfr). We adviseren het gebruik van een standaard vragenlijst. bijlage Voor leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling verwijzen we graag door naar de NHG richtlijn VRM. 6. Follow Up Voor een blijvend effect van de niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling dient een duidelijke follow-up te worden afgesproken. Pagina -6-17 december 2013
De VRM patiënt wordt minimaal 1x per jaar gezien. Het controle schema wordt individueel opgesteld en is afhankelijk van: Het risicoprofiel (Co)morbiditeit Persoonlijke wensen patiënt Beoordeling huisarts/ POH Gekozen interventies Gedurende de instelling van de medicamenteuze antihypertensieve therapie wordt de bloeddruk iedere 2 tot 4 weken gecontroleerd. Voor alle patiënten is na juiste instelling van de medicamenteuze behandeling reguliere controle van het risicoprofiel noodzakelijk; Verwijs zonodig door naar ketenpartners voor: Diëtisten. Dit kan via CareSharing maar wordt niet door ketenzorg vergoed. Beweegadvies op maat via fysiotherapie, maar wordt niet door ketenzorg vergoed. Cordaan voor stoppen met roken cursus. Niet vergoed door ketenzorg. Dit is kosteloos. Vraag via CareSharing een consult aan bij de VRM kaderarts. Bij stressklachten: overweeg de 4DKL of Distress Screener te gebruiken. 7. Aanmaken vervolgsysteem in CareSharing Aanmaken vervolgsysteem Vervolgsysteem Tip is om via het gele memoblaadje in CareSharing aan te klikken: categorie herinnering te plannen afspraak te selecteren, bij info oproep VRM te zetten en bij datum een jaar later (of zoveel eerder als gewenst) te zetten. Bevestig vervolgens door op knop to do te drukken. Tip Ga naar het gele memoblaadje in CareSharing. Klik: categorie herinnering te plannen afspraak. Zet bij extra informatie VRM. Zet bij datum bekend ja en selecteer daaronder de gewenste datum. Bevestig vervolgens door op knop to do toevoegen te drukken. Sluit het venster. De melding komt dan op de takenlijst van uw dashboard in CareSharing. Natuurlijk kunt u ook een Excellijst of een eigen oproepsysteem gebruiken. De meeste praktijken zullen gebruik maken van het afsprakensysteem in het HIS. De praktijk moet de keuze maken op welke wijze patiënten worden benaderd voor de (jaarlijkse) controle. Globaal zijn er drie opties: Patiënten ontvangen na de controle direct een nieuwe afspraak. Patiënten ontvangen een schriftelijke uitnodiging met de vraag een afspraak te maken. Patiënten ontvangen een uitnodiging met afspraak. In de praktijk is het mogelijk dat er mengvormen van bovenstaande opties voorkomen. Bijvoorbeeld: controles over 3 maanden worden gelijk gepland. Patiënten die eenmaal per jaar worden uitgenodigd, ontvangen een brief met het verzoek om een afspraak te maken. Pagina -7-17 december 2013
C. LITERATUUR EN LINKS Aanbevolen literatuur Protocollair CVRM Editie 2013 J.K.W Den Boer Te bestellen via https://www.nhg.org/themas/artikelen/protocollair-cvrm Links http://www.ketenzorgamsterdam.nl/ https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/cardiovasculair-risicomanagement www.hartstichting.nl www.hartenvaatgroep.nl www.voedingscentrum.nl www.atriumfibrilleren.nl www.cardiometabool.nl www.scoremeter.nl Pagina -8-17 december 2013
D. BIJLAGEN Bijlage 1 - Oproepbrieven (apart document) Bijlage 2 - No show brieven (apart document) Bijlage 3 - Vragenlijsten voor tijdens consult (apart document) Pagina -9-17 december 2013
Bijlage 4 - Gegevens vanuit het HIS importeren in CareSharing Tetrahis - In het patiëntenscherm in Tetrahis, ga naar administratie, re muisknop, kies wijzig, vink de DBC CVRM aan. Doe dit éénmalig voor alle patiënten. Hiermee wordt de lab- en meetwaarde koppeling met Caresharing geactiveerd. - Ga dan via verwijzingen, naar zorgdomein, kies CareSharing en activeer de module CVRM. Vul eventueel bekende gegevens in op datum 1-1-2014, zoals gewicht en lengte en laatste RR afgelopen jaar. Koppel evt automatisch ingelezen lab-waarden uit het HIS op deze datum. MicroHIS - Selecteer patiënt -> ga rechts naar afdrukken en klik op ok. - Links onderin naar aanvraag zorgdomein. - Selecteer links onder kopje Linkbox CareSharing en sluit gegevens. Omnihis Scipio - Ga naar het journaalscherm in de patiënt. - Klik op het computer icoontje in de balk aan de linkerzijde. - Kies zorgdomein incl. naw gegevens. - U komt in een nieuw scherm, klik op zorgdomein. - In ZorgDomein kunt u rechts in het scherm op CareSharing klikken. U komt dan automatisch in CareSharing en de gegevens (medicatie en naw) zijn automatisch meegenomen. Pagina -10-17 december 2013