Aanvraag Bdrijvn Totaalplan Tussnprsoon Tussnprsoonnummr Aanvraag Offrt Wijziging ondr polisnummr Is r rds mt REAAL Vrzkringn ovr dz aanvraag/mutati ovrlg gwst N Ja, (naam accptant) Contractsduur 5 jaar (standaard) 1 jaar (10% toslag) Gwnst ingangsdatum van d vrzkring Gwnst hoofdprmivrvaldatum Hbt u al andr vrzkringn bij REAAL Vrzkringn N Ja Zo ja, wlk() polisnummr(s) Aanvragr Achtrnaam Voorlttrs Adrs Woonplaats Gboortdatum Man Vrouw Nationalitit Functi (Post)banknummr Tlfoonnummr Op wlk naam dint d vrzkring t wordn gstld Aanvragr Aanvragr h.o.d.n. Bdrijf Bdrijfsggvns Naam bdrijf Postadrs Tlfoonnummr Faxnummr (Post)banknummr E-mail n/of wbsit Rchtsvorm BV NV Enmanszaak Enmanszaak - ZZP -r Stichting CV VOF Maatschap Vrniging Andrs, namlijk Bhrnd vnnotn/matn of dircti 1. Naam n gboortdatum 2. Naam n gboortdatum 3. Naam n gboortdatum 15 39 07-11
Ovrig bdrijfsggvns BIK-cod Inschrijvingsnummr K.v.K. Inschrijvingsdatum Wlk bdrijf wordt uitgofnd( graag zo volldig moglijk) D aanvraag/offrt/wijziging hft btrkking op d volgnd dkkingn Ingangs-/wijzigingsdatum Catgori 1 Bzit Gbouwn Inhoud (invntaris/godrn) Bdrijfsschad (aanvullnd) Rconstructikostn (aanvullnd) Glas (aanvullnd) Winklgld (aanvullnd) Computr/lktronica (aanvullnd) Catgori 2 Bschrming Aanspraklijkhid Rchtsbijstand Miliuschad Catgori 3 Mobilitit Prsonnauto s Bstlauto s Vrachtauto s Transport ign vrvor Wrkmatril Schadvrzkring inzittndn (aanvullnd) Ongvalln inzittndn (aanvullnd) Motorrijtuignrchtsbijstand (aanvullnd) Motorrijtuignvrhaalsbijstand Aanhangrs (aanvullnd) No Claim Garanti (alln bij prsonn- n bstlauto) Prmibtaling Pr jaar Pr halfjaar Pr kwartaal Pr maand (bij maatschappij incasso is automatisch incasso vrplicht) 1 Aan d tussnprsoon Aan d maatschappij Accptgiro Automatisch incasso 1, (Post)bankrkningnummr 1 ) D handtkning gldt dan tvns als machtiging 2
Catgori 1: Bzit Dz vragn bantwoordn als d aanvraag/offrt/wijziging btrkking hft op één van d dkkingn uit d rubrik Bzit: Algmn ggvns Risic0-adrs (indin afwijknd van postadrs) nummr tovoging Woonplaats Dkking Uitgbrid dkking Dkking tgn n plotsling n onvoorzin gburtnis D gkozn dkking gldt voor zowl d gbouwn- als invntaris/godrn n bdrijfsschadvrzkring Ovrig ggvns risicoadrs Bouwjaar gbouw Ho is d ondrhoudstostand God Matig Slcht Bstmming van ht gbouw Woon-/winklpand in Kantoorpand Andrs, namlijk Bwoning Bwoond 1 Onbwoond Staat lg Kamrvrhuur Bouwaard n dakbdkking Stn/hard Andrs, namlijk Vrdipingsvlorn Stn Hout Ligging Dorpskrn Buitnwijk Industritrrin Stadscntrum Andrs, namlijk Glgn in n ovrdkt winklcntrum N Ja Glgn in n bdrijfsvrzamlgbouw N Ja Inbraakbviliging N Ja Zo ja, wlk (CCV/BORG) 2 Klass 1 Klass 2 Klass 3 Klass 4 Brandbviliging aanwzig N Ja Zo ja, wlk Blusapparatn Slanghaspls Aantal Soort Andrs, namlijk Is hirvoor n ondrhoudscontract afgslotn mt minimaal één control pr jaar N Ja Inductibviliging aanwzig N Ja Zo ja, wlk Potntiaal vrffningsrail 2 Ovrspanningsbviliging Andrs, namlijk 1 ) En gbouw wordt als bwoond bschouwd, indin in d rgl bij dag n nacht imand op goorloofd wijz aanwzig is n ht bdrijfsgdlt binnndoor gmnschap hft mt ht woongdlt. 2 ) Graag oplvringsbwijs bijvogn. Omschrijving t vrzkrn ondrdln Gbouwn (hrbouwwaard) Inclusif Exclusif fundamntn T vrzkrn som Prmipromillag of prmibdrag Invntaris (inclusif lktronica n computrs) waarvan lktronica Wilt u transport n vrblijf ldrs mvrzkrn voor bpaald lktronica (gn GSM s) N Ja (dz dkking is alln moglijk indin is gkozn voor n dkking tgn n plotsling n onvoorzin gburtnis) Voor wlk objctn 3
Wat is d t vrzkrn som van ht t transportrn dl Wlk dkkingsgbid wnst u t vrzkrn Ndrland Europa wrld Godrn Huurdrsblang (standaard is n bdrag van 10.000,- mvrzkrd) * Extra bij t vrzkrn Lichtrclam (standaard is n bdrag van 5.000,- mvrzkrd) * Kolschad (standaard is 2.500,- mvrzkrd)* Bdrijfsschad (jaarblang) Rconstructikostn (standaard is ondr d bdrijfsschad 10% van d vrzkrd som, mt n maximum van 10.000,- mvrzkrd, ht btrft n prmir risqu bdrag)* Rconstructikostn (prmir risqu, indin gn bdrijfsschadvrzkring gslotn wordt) Extra kostn (prmir risqu) D vrzkrd uitkringstrmijn voor d vrzkrd ondrdln bdrijfsschad, rconstructi 13 wkn 39 wkn n xtra kostn is standaard gstld op maximaal 52 achtrnvolgnd wkn. Indin n andr uitkringstrmijn gwnst is, kunt u dit aanvragn. 26 wkn 52 wkn Winklgld Kluis aanwzig (alln van topassing bij ht vrzkrn van winklgld) N Ja, namlijk (mrk n typ) Maximal waardbrging ovrnkomstig inschalingslijst van d Stichting Kwalititsboordling Brandkastn. * Uitsluitnd ht mrdr (bovn standaard bdrag) invulln. Glas (spcificati hirna invulln) Spcificati glas Aantal ruitn Bijzondr glasrisico s Ruitn mt n dikt van mr dan 8 mm N Ja Vrvangingskostn Gbogn glas N Ja Vrvangingskostn Hard- n volglazn durn N Ja Aantal Invntaris glas N Ja Aantal Blttring n bschildring N Ja Kostn Gbrandschildrd glas N Ja Vrvangingskostn Glas in lood N Ja Vrvangingskostn Gëtst/gzandstraald/ N Ja Vrvangingskostn gappliqurd ruitn Glas in windschrmn n/of trrinafschiding N Ja Aantal Dinn bij ht vrvangn van glaswrk, in vrband mt d locati van dit glas, bijzondr n daardoor dur voorziningn gtroffn t wordn zoals bijvoorbld hoogwrkrs n spcial krann N Ja, namlijk Wilt u glas aanwzig in woonappartmntn mvrzkrn N Ja 4
Catgori 2 Bschrming Dz vragn bantwoordn als d aanvraag/offrt/wijziging btrkking hft op één van d dkkingn uit d rubrik Bschrming: Bdrijfshodanighid In wlk catgori(ën) valt uw bdrijf Industri Bouwnijvrhid Installatibdrijvn Handlsbdrijvn Horcabdrijvn Rparatibdrijvn Transportbdrijvn Opslagbdrijvn Communicatibdrijvn Zaklijk dinstn Ovrig dinstn Ovrhidsinstlling Andrs, namlijk (omschrijving van d aard van uw bdrijf/brop/instlling) Ho lang hft u rds rvaring in uw huidig bdrijfs-/bropsactivititn Bij wlk bdrijfsvrniging bnt u aangslotn Wlk productn wordn vrvaardigd, bwrkt of vrhandld Hovl ignarn/firmantn/vnnotn hft ht bdrijf Hovl mdwrkrs hft u in dinst Ho groot was ht uitbtaald jaarloon ht afglopn jaar (volgns d jaaropgav t.b.v. ht prmiloon WW vóór aftrk franchis) Ho groot was d omzt in ht afglopn jaar (d bruto-ontvangstn van ht bdrijf voor glvrd n vrricht dinstn, xcl. BTW) Vrwacht omzt lopnd bokjaar Als u n startnd ondrnmr bnt, wilt u hir uw vrwacht prognos opgvn C C C C Exploitrt u rcrativoorziningn zoals bijvoorbld camping, N Ja spltuin, zwmbad, whirlpool.d. Zo ja, wlk Vindt r xport van productn plaats N Ja Zo ja, naar wlk landn Importrt uw bdrijf vanuit landn buitn d EU N Ja Zo ja, graag tolichtn Maakt u gbruik van bijzondr machins/lktronisch apparatuur n/of computrs N Ja Zo ja, graag tolichtn Bnt u in ht bzit van: En vstigingsvrgunning N Ja Nit vrist D vrist vakdiploma s N Ja Nit vrist Op ign naam N Ja Zo n, op wins naam In wlk rlati staat u tot di prsoon Bnt u in ht bzit van n rcnt ( = nit oudr dan dri jaar) Risico Invntarisati n Evaluati Rapport n Plan van Aanpak (Arbowtgving) N Ja (graag kopi hirvan msturn) Wordn wrkzaamhdn buitn ht ign bdrijf vrricht N Ja Zo ja, wlk n door hovl prsonn 5
Maakt u gbruik van lvringsvoorwaardn N Ja Zo ja, wlk (als u gn branchlvringsvoorwaardn gbruikt, wilt u dan n xmplaar van uw voorwaardn mzndn) Wordt r gbruik gmaakt van grdschappn of instrumntn di brandgvaarlijk, N Ja giftig of andrszins gvaarvrhognd kunnn zijn Zo ja, graag tolichtn Vrricht u wrkzaamhdn in ht buitnland N Ja Zo ja, graag tolichtn Ho lang hbt u rds rvaring in uw huidig bdrijfs-/bropsactivititn Wi zijn uw afnmrs Industri Klinhandl Consumnt Groothandl Ovrhid Bstdt u d lvring van productn, wrkzaamhdn n/of dinstn N Ja ghl of gdltlijk uit Zo ja, graag tolichtn Aanspraklijkhid Ingangsdatum Standaard vrzkrd bdrag van 1.250.000,- Wgam (wrkgvrsaanspraklijkhid motorrijtuign) N Ja Zo ja, aantal bdrijfsvortuign Wordn r door d wrknmrs mt privé-auto op jaarbasis mr dan 10.000 km pr privé-auto grdn N Ja 2.500.000,- (min. prmi n 350,-) Zo ja, aantal kilomtrs bovn d 10.000 opgvn Wnst u ht inlooprisico m t vrzkrn N Ja Zo ja, vanaf wlk datum Hft zich vóór d ingangsdatum van dz dkking n omstandighid voorgdaan N Ja op grond waarvan in rdlijkhid kan wordn aangnomn dat dz zal lidn tot n aanspraak Zo ja, graag tolichtn Hbbn zich d afglopn 10 jaar in uw bdrijf bropsziktn of bdrijfsongvalln voorgdaan N Ja Zo ja, graag tolichtn Waar was d aanspraklijkhid d afglopn 10 jaar vrzkrd Maatschappij Polisnummr Vrzkrd bdrag Einddatum 1 2 3 6
Bdrijfsrchtsbijstand Ingangsdatum Inschrijfdatum K.v.K. Dkking * Optimaal Optimaal - Dtailhandl Optimaal - ZZP r * * Compact Compact mt incassorchtsbijstand * = voor sommig bdrijvn is alln n compact dkking moglijk ** = alln moglijk voor bpaald bropn Bstaat r nig andr samnwrking of associati mt andr bdrijvn N Ja Zo ja, wat is d aard daarvan D t vrzkrn bdrijfsmotorrijtuign/wrkmatril Wilt u rchtsbijstand voor bdrijfsmotorrijtuign n/of wrkmatril mvrzkrn N Ja Soort Kntkn Gbruik 1 2 3 Vstigingsadrs(sn) n andr onrornd zakn Indin d onrornd zaak in d dkking is bgrpn, btrft dit uitsluitnd ht gdlt dat u voor d uitofning van uw bdrijf of brop in gbruik hft, mits u dit volldig aan ons via dit aanvraagformulir hft opggvn. Indin u woonnhdn n/of bdrijfsruimtn vrhuurt n dit risico wnst m t vrzkrn, vul dan n apart n spciaal hirvoor bstmd aanvraagformulir in n stuur dit m. Hoofdvstiging (alln invulln als bij Catgori Bzit nits vrzkrd wordt) Eigndom Ghuurd Gdltlijk vrhuurd Straat Andr bdrijfsruimtn in ign gbruik Eigndom Ghuurd Gdltlijk vrhuurd Onbbouwd Straat Straat Eigndom Ghuurd Gdltlijk vrhuurd Onbbouwd Glird ondrnmingn Naam bdrijf Eigndom Ghuurd Gdltlijk vrhuurd Onbbouwd Straat Naam bdrijf Straat Eigndom Ghuurd Gdltlijk vrhuurd Onbbouwd 7
Opgav tn bhov van d REAAL Vrzkringn rchtsbijstand vrzkring voor particulirn In d vrzkringn voor d dtailhandl is standaard één particulir rchtsbijstandvrzkring opgnomn. U kunt hirondr opgvn tn bhov van wi wij dz kunnn rgistrrn. Daarnaast kunt u hirondr d ggvns vrmldn van d md-ignarn, firmantn, of dircturn, di ook n particulir dkking wnsn. 1 Naam Adrs (privé) Woonplaats Pluspakkt N Ja 2 Naam Adrs (privé) Woonplaats Pluspakkt N Ja Algmn Hft ht bdrijf of één van dgnn voor wi particulir dkking gldt (ook gzinsldn) in d afglopn dri jaar één of mr: Arbidsconflictn ghad N Ja Gschilln ondrvondn mt d ovrhid N Ja Problmn mt lvrancirs ondrvondn waarbij juridisch bijstand nodig was N Ja Problmn ondrvondn mt één van uw afnmrs of opdrachtgvrs, waarbij N Ja juridisch bijstand nodig was Andr gschilln ondrvondn waarbij juridisch bijstand nodig was N Ja Maakt u rglmatig gbruik van d dinstn van n advocaat N Ja Zo ja, voor wlk dinstn schaklt u n advocaat in (graag naam n adrs vrmldn) Vrwacht u d komnd twaalf maandn n afnam van ht prsonlsbstand N Ja Vrwacht u d komnd tw jaar wijzigingn in ht voor uw omgving gldnd N Ja bstmmingsplan Vrwacht u in d komnd twaalf maandn juridisch bijstand nodig t hbbn N Ja Hft n vrzkringsmaatschappij ht bdrijf of n van d particulir mvrzkrdn N Ja d rchtsbijstandvrzkring in d afglopn acht jaar opgzgd, bijzondr voorwaardn gstld of n aanvraag gwigrd Indin één of mr van d voorgaand vragn mt ja bantwoord zijn, dan graag hirondr tolichtn: 8
Miliuschadvrzkring Risicoadrs: Bdrijfsadrs Andrs, nl: Straat Jaaromzt (xcl. BTW) 2 Hft u opslag van gvaarlijk stoffn in bovngronds tanks N Ja Zo ja, aantal tanks Gzamnlijk inhoud in m 3 Lvrt u motorbrandstoffn uit d bovngronds tanks af N Ja aan motorvortuign (tankn) Zo ja, hovlhid pr jaar m 3 Slaat u gvaarlijk stoffn op in ondrgronds tanks N Ja Slaat u gvaarlijk stoffn op andrs dan in tanks N Ja Zo ja, hovlhid kg of litr Is r asbsthoudnd dakbdkking n/of wandbplating N Ja op uw risicoadrs Zo ja opprvlakt m 2 Vrhuurt u d vrzkrd locati aan drdn N Ja Zo ja, als Woon-/winkl-/kantoorpand Bdrijfspand Hrbouwwaard van d vrzkrd pandn di u vrhuurt 2 Gwnst vrzkrd bdrag 2 250.000,- Andrs, namlijk 2 (vlvoud van 250.000,-) 9
Catgori 3 Mobilitit Dz vragn bantwoordn als d aanvraag/offrt/wijziging btrkking hft op één van d dkkingn uit d rubrik Mobilitit. Ggvns n gbruik van ht motorrijtuig Mrk Volldig typ-aanduiding Bouwjaar Datum rst tolating Kntkn Mldcod Ldig gwicht Laadvrmogn (voor bstl- n vrachtauto s) Brandstof Bnzin Disl Gas Andrs, namlijk Huidig kilomtrtllrstand Is ht kntkn gstld op naam van vrzkringnmr N Ja Zo n, op wlk naam is ht kntkn gstld Kntknhoudr Naam Adrs (Woon)plaats Wat is d rlati tot d aanvragr Wi is/zijn d rglmatig bstuurdr(s) Bstuurdr 1 Achtrnaam Voorlttr(s) Adrs Woonplaats Gboortdatum Man Vrouw Ndrlands rijbwijs N Ja Sinds Catgori Wat is d rlati tot aanvragr Bstuurdr 2 Achtrnaam Voorlttr(s) Adrs Woonplaats Gboortdatum Man Vrouw Ndrlands rijbwijs N Ja Sinds Catgori Wat is d rlati tot aanvragr 10
Bstuurdr 3 Achtrnaam Voorlttr(s) Adrs Woonplaats Gboortdatum Man Vrouw Ndrlands rijbwijs N Ja Sinds Catgori Wat is d rlati tot aanvragr Is ht motorrijtuig gfinancird/glast N Ja Zo ja, graag opgav financirings-/lasmaatschappij Naam Adrs Contractnummr Tlfoonnummr Hovl kilomtrs wordn r jaarlijks mt ht motorrijtuig grdn < 12000 > 12000 < 20000 > 20000, namlijk Wordt ht motorrijtuig mr dan 30 dagn pr jaar in ht buitnland gbruikt N Ja Zo ja, in wlk() land(n) n hovl dagn Dkkingn Aanspraklijkhid Aanspraklijkhid n bprkt casco* Aanspraklijkhid n volldig casco* Ongvalln inzittndn* Vrhaalssrvic autoschad Rchtsbijstand motorrijtuign Schadvrzkring inzittndn Aanhangr * Bantwoord ook d vragn hirna No Claim Garanti (alln prsonn- n bstlauto) Volldig n bprkt casco Kunt u d BTW vrrknn N Ja (Zo ja, dan kunt u bij d volgnd vragn d waard xclusif BTW opgvn) Oorspronklijk catalogusprijs van ht motorrijtuig 2 Dagwaard van ht motorrijtuig 2 Oorspronklijk prijs van aanpassingn/vrandringn, 2 zoals opbouw of tobhorn (graag spcificrn) Aard van d aanpassing 2 2 11
Is ht motorrijtuig voorzin van blttring N Ja Zo ja, voor wlk bdrag 2 Is ht motorrijtuig uitgrust mt bijzondr bld- n N Ja gluidsapparatuur (waarondr carkit, navigatisystm) Als u dz apparatuur wilt mvrzkrn, dan graag spcificrn (alln moglijk bij volldig cascodkking) Soort Mrk n typ Aanschafprijs 2 2 Is ht motorrijtuig voorzin van n SCM godgkurd N Ja alarmsystm Zo ja, wlk klass 1 2 3 4 * 5 * altijd in combinati mt klass 1, 2 of 3 (aankruisn) Ongvalln inzittndn Aantal zitplaatsn (inclusif bstuurdrsplaats) Wlk combinati wilt u vrzkrn Ovrlijdn Blijvnd invaliditit 1 2 5.000,- 2 20.000,- 2 2 7.500,- 2 30.000,- 3 2 10.000,- 2 40.000,- Aanhangr(s) Wilt u cascoschad aan aanhangr(s) mvrzkrn N Ja Zo ja, graag opgav van Soort Kntkn Mrk Bouwjaar Chassisnummr Niuwwaard 2 Ovrig informati Hbt u, of hft uw bdrijf rdr n N Ja motorrijtuignvrzkring ghad Zo ja, bij wlk vrzkraar(s) n ondr wlk polisnummr Hft d aanvragr/rglmatig bstuurdr of N Ja kntknhoudr in d afglopn vijf jaar schad ghad Zo ja, soort schad, datum n schadbdrag 2 Bschikt u ovr n gldig roymntsvrklaring N Ja, mt schadvrij jarn Zo n, waarom nit Is u of d rglmatig bstuurdr ooit d rijbvogdhid, N Ja al dan nit voorwaardlijk, ontzgd Zo ja, graag tolichtn Is u, uw bdrijf of d rglmatig bstuurdr ooit n N Ja motorrijtuignvrzkring gwigrd, opgzgd of zijn bprknd maatrgln gstld Zo ja, graag tolichtn Vrvor ign godrn 12
Dkking Evnmntndkking xcl. difstal Evnmntndkking incl. difstal All risks dkking Omschrijving van d godrn Wlk zakn wordn vrvord (graag zo volldig moglijk) Op wlk wijz zijn zij doorgaans vrpakt Wordn r ook onvrpakt zakn vrvord N Ja Wat is d waard van d vrvord zakn op jaarbasis 2 (vrvord factuuromzt uitgaand vrhoogd mt winst) Wat is ht maximum pr glgnhid 2 Vrvort u rparatigodrn N Ja Zo ja, voor wlk bdrag op jaarbasis 2 Vrvort u twdhandsgodrn N Ja Zo ja, voor wlk bdrag op jaarbasis 2 Wordt r ook vrvor door drdn vrricht N Ja Zo ja, door Opgav vrvormiddln Mrk Kntkn Alarm* (bij aanhangwagns chassisnummr) (tnminst SCM klass 2) 1 N Ja 2 N Ja 3 N Ja 4 N Ja 5 N Ja * Voor difstalgvolig godrn kunnn xtra alarmisn wordn vrist. Dkkingsgbid Ndrland Bnlux Bnlux n Duitsland Bnlux, Duitsland n Frankrijk Andr landn, t wtn: Schadhistori Ho was ht schadvrloop in d afglopn 5 jaar Jaar 2 Jaar 2 Jaar 2 Jaar 2 Erdr vrzkringn Hbt u rdr n transportvrzkring voor vrvor van zakn ghad N Ja Zo ja, bij wlk maatschappij/polisnummr Wrkmatril 13
Ggvns objct(n) Objct 1 Soort objct Mrk Chassisnummr Typ Bouwjaar Maximum hfvrmogn ton Cataloguswaard incl. BTW xcl. BTW Dagwaard incl. BTW xcl. BTW Is ht objct bviligd N Ja Zo ja, wlk bviliging Financiring N Ja Zo ja, tn bhov van Zlfrijdnd N Ja Zo ja, maximal snlhid km/uur Objct 2 Soort objct Mrk Chassisnummr Typ Bouwjaar Maximum hfvrmogn ton Cataloguswaard incl. BTW xcl. BTW Dagwaard incl. BTW xcl. BTW Is ht objct bviligd N Ja Zo ja, wlk bviliging Financiring N Ja Zo ja, tn bhov van Zlfrijdnd N Ja Zo ja, maximal snlhid km/uur Gbruik Wlk wrkzaamhdn wordn mt d vrzkrd Eign bdrijf (agrarisch) Loonwrk (agrarisch) Ovrig, namlijk: objctn uitgvord Ladn/lossn Graafwrk/grondvrzt Wordt ht objct vrhuurd aan drdn mt of zondr N Ja prsonl Dkkingsgbid Ndrland Bnlux Andr landn, t wtn: Dkking Aanspraklijkhid (incl. WAM) Objct 1 Objct 2 Schad aan andr zakn Objct 1 Objct 2 Brand/xplosi/zlfontbranding Objct 1 Objct 2 Casco xcl. ign gbrk (standaard) Objct 1 Objct 2 Casco incl. ign gbrk (uitgbrid) Objct 1 Objct 2 Rglmatig bstuurdr Door wi wordt ht objct in d rgl bdind of bstuurd (naam, adrs n gboortdatum) Is d bstuurdr ooit d rijbvogdhid ontzgd N Ja Zo ja, wannr, ho lang n om wlk rdn Eindvragn 14
Vrzkringsvrldn (zi ook d tolichting* op d rikwijdt van d mddlingsplicht) Hft n vrzkringsmaatschappij u, of n prsoon wins blang md is gdkt bij ht sluitn van dz vrzkring(n) ooit n vrzkring opgzgd, N Ja gwigrd of tgn bprknd voorwaardn of vrhoogd prmi gaccptrd dan wl voortgzt? Zo ja, dan graag tolichtn. (soort vrzkring, maatschappij, rdn, datum n vntul polisnummr) Schadvrldn (zi ook d tolichting* op d rikwijdt van d mddlingsplicht) Hft u of n van d blanghbbndn in ht afglopn jaar n d vijf voorafgaand jarn schad mt btrkking tot d aangvraagd dkkingn ghad? N Ja Zo ja, dan graag hirondr spcificrn. Soort schad Maatschappij Polisnummr Datum Schadbdrag 1. n 2. n 3. n 4. n Strafrchtlijk vrldn (zi ook d tolichting* op d rikwijdt van d mddlingsplicht) Bnt u of n andr blanghbbnd bij dz vrzkring, in d laatst acht jaar, als vrdacht of tr uitvoring van n opglgd (straf )maatrgl, N Ja in aanraking gwst mt politi of justiti in vrband mt: wdrrchtlijk vrkrgn of t vrkrijgn voordl, zoals difstal, vrduistring, bdrog, oplichting, valshid in gschrift of poging(n) daarto; wdrrchtlijk bnadling van andrn, zoals vrniling of bschadiging, mishandling, afprsing n afdriging of nig misdrijf gricht tgn d prsoonlijk vrijhid of tgn ht lvn of poging(n) daarto; ovrtrding van d Wt wapns n muniti, d Opiumwt of d Wt conomisch dlictn? Zo ja, gf hirondr of bij gbrk aan ruimt in n apart bijlag, dan aan om wlk strafbaar fit ht ging, of ht tot n rchtszaak is gkomn, wat ht rsultaat daarvan was n of vntul (straf )maatrgln al tn uitvor zijn glgd. Indin ht nit tot n rchtszaak is gkomn, gf dan aan of r sprak is gwst van n schikking mt ht Opnbaar Ministri, n zo ja, tgn wlk voorwaardn d schikking totstandkwam. (U kunt dz informati dsgwnst vrtrouwlijk aan d dircti zndn.) Algmn slotvraag Bschikt u of n andr blanghbbnd bij dz vrzkring nog ovr informati di voor d boordling van d vrzkringsaanvraag voor REAAL van blang kan zijn n di nit bij d bantwoording van n van d voorgaand vragn is vrstrkt? N Ja Zo ja, graag hirondr tolichtn of bij gbrk aan ruimt in n apart bijlag. * Tolichting op d rikwijdt van d mddlingsplicht Als aanvragr/kandidaat-vrzkringnmr bnt u vrplicht d gstld vragn in dit aanvraagformulir zo volldig moglijk t bantwoordn. Dit gldt ook voor fitn n omstandighdn di btrkking hbbn op n bij ht sluitn van dz vrzkring bknd drd, wins blangn wordn mvrzkrd. Bij d bantwoording is bovndin nit alln uw ign wtnschap bpalnd, maar ook di van d andr blanghbbndn bij dz vrzkring. Vragn waarvan u ht antwoord al bij REAAL bknd vrondrstlt, mot u toch zo volldig moglijk bantwoordn. Indin u nit (volldig) aan uw mddlingsplicht hft voldaan, kan dit rto lidn dat ht rcht op uitkring wordt bprkt of zlfs vrvalt. Indin u mt opzt tot mislidn van REAAL hft ghandld of zij bij knnis omtrnt d war stand van zakn d vrzkring nimmr zou hbbn gslotn, hft zij tvns ht rcht d vrzkring op t zggn. D aanvragr/kandidaat-vrzkringnmr is rm bknd dat d aangvraagd vrzkring wordt gslotn op basis van algmn voorwaardn. Hij vrklaart dat hij knnis hft gnomn van d algmn voorwaardn n dat hij rm akkoord gaat dat zij ondrdl uitmakn van d vrzkringsovrnkomst. D handtkning aanvragr gldt tvns als machtiging indin r gkozn wordt voor automatisch btaln. Automatisch incasso vindt uitsluitnd plaats door REAAL Vrzkringn indin zij voor d tussnprsoon incassrt. Dit formulir is naar waarhid ingvuld n ondrtknd Datum Handtkning 15
Prsoonsggvns Bij d aanvraag of wijziging van n vrzkring/financiël dinst wordn prsoonsggvns gvraagd. Dz wordn door REAAL, rspctivlijk n andr tot SNS REAAL bhornd rchtsprsoon, vrwrkt tn bhov van ht aangaan n uitvorn van ovrnkomstn, voor ht uitvorn van marktingactivititn, tn bhov van ht waarborgn van d vilighid n intgritit van d financiël sctor, voor statistisch analys n om t kunnn voldon aan wttlijk vrplichtingn. Op d vrwrking van prsoonsggvns is d Gdragscod Vrwrking Prsoonsggvns Financiël Instllingn van topassing. D volldig tkst van d Gdragscod is t raadplgn via d wbsit van ht Vrbond van Vrzkraars www.vrzkraars.nl. D Gdragscod kan ook wordn opgvraagd bij ht Vrbond van Vrzkraars (Postbus 93450, 2509 AL Dn Haag, tlfoon 070-3338500). In vrband mt n vrantwoord accptatiblid kan REAAL d ggvns van d aanvragr/kandidaat-vrzkringnmr raadplgn bij d Stichting CIS t Zist. In dit kadr kunnn dlnmrs van Stichting CIS ook ondrling ggvns uitwissln. Dolstlling hirvan is risico s t bhrsn n fraud tgn t gaan. Ht privacyrglmnt van d Stichting CIS is van topassing. Zi www.stichtingcis.nl Klachtn n gschilln Klachtn n gschilln di btrkking hbbn op d totstandkoming n uitvoring van dz vrzkring kunnn wordn gricht aan: REAAL Vrzkringn Tr attnti van d afdling Klachtnsrvic Antwoordnummr 125 1800 VB Alkmaar Faxnummr: 072-519 41 60 E-mail: klachtn@raal.nl Klachtn- n gschillnprocdur KiFiD Pas nadat u d intrn klachtnprocdur hbt doorlopn n u zich mt ht standpunt dat is ingnomn door d vrzkraar nit kunt vrnign, kunt u zich - als u n consumnt bnt in d zin van d rglmntn van ht KiFiD - binnn 3 maandn na d datum waarop d vrzkraar dit standpunt hft ingnomn, wndn tot: Klachtninstituut Financiël Dinstvrlning ( KiFiD ) Postbus 93257 2509 AG Dn Haag Tlfoonnummr: 0900 - FKLACHT (0900-355 22 48) Wbsit: www.kifid.nl Voor mr informati ovr d klachtn- n gschillnprocdur n d daaraan vrbondn kostn wordt vrwzn naar (d wbsit van) ht KiFiD. Bvogd rchtr Als u gn gbruik wilt makn van d intrn klachtnprocdur of uw klacht nit wilt voorlggn aan ht KiFiD of als u zich nit kunt vrnign mt d uitkomst van d klachtnprocdur, kunt u ht gschil inhoudlijk voorlggn aan d bvogd rchtr, tnzij r sprak is gwst van n bindnd advis. Bijzondrhdn - REAAL Schadvrzkringn N.V. kantoorhoudnd t Zotrmr aan d Borhavlaan 3, ingschrvn in ht handlsrgistr van d Kamr van Koophandl ondr dossirnummr 37010992 n in ht Wfd-rgistr van d AFM ondr vrgunningnummr 12000468, is d risicodragr van uw vrzkring. - Op d vrzkring is Ndrlands rcht van ropassing. 16