Mogelijke knelpunten bij de implementatie van de CBO-richtlijn aspecifieke lage rugklachten A.J. ENGERS, M. WENSING, B.W. KOES EN M.W. VAN TULDER Universitair Medisch Centrum St Radboud. Werkgroep Onderzoek Kwaliteit (WOK) Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Dr AJ Engers, onderzoeker. Dr MW Wensing, senior onderzoeker. Vrije Universiteit Medisch Centrum. EMGO-instituut &Instituut voor Gezondheidswetenschappen, Faculteit der Aard en Levenswetenschappen, Vrije Universiteit. Amsterdam. Prof dr MW van Tulder. Universitair Medisch Centrum Rotterdam, Afdeling Huisartsgeneeskunde. Rotterdam Prof dr BW Koes Samenvatting In 2002 werd de multidisciplinaire (CBO) richtlijn lage rugklachten gepubliceerd.[1] Om tijdens de ontwikkeling van de richtlijn inzicht te krijgen in mogelijkheden en knelpunten voor implementatie werd een enquête gehouden onder zorgverleners. Uit de antwoorden kan worden afgeleid dat de meeste aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling in de richtlijn door de meerderheid van de zorgverleners wordt onderschreven. Wel is een substantieel deel van de beroepsbeoefenaren het oneens met het feit dat een aantal behandelingen, zoals.., niet wordt aangeraden. De meerderheid van de respondenten geeft aan weerstand te verwachten bij het opvolgen van de richtlijn bij paramedici en patiënten. CBO-stimulus.doc Pagina 1
INLEIDING Rugklachten komen vaak voor. De jaarlijkse incidentie in Nederland is 27% en de jaarlijkse prevalentie 44%.[2] Ongeveer een kwart (24%) van de algemene bevolking heeft last gehad van rugklachten in de afgelopen twee weken [3]. Er is zeer veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar mogelijke oorzaken en predictoren van lage rugklachten en naar effectieve behandelvormen. Op basis van deze evidence zijn wereldwijd een groot aantal klinische richtlijnen voor lage rugklachten gepubliceerd. Er zijn in Nederland inmiddels meerdere monodisciplinaire richtlijnen voor rugklachten gepubliceerd: de NHG standaard voor huisartsen [5], de NVAB richtlijn voor bedrijfsartsen en verzekeringsgeneeskundigen [6], de KNGF richtlijn voor fysiotherapeuten [7] en de KNGF richtlijn voor manueeltherapeuten [8]. De Nederlandse richtlijnen sluiten in hoge mate aan bij internationale richtlijnen [Koes 2004]. In 2004 werd onder auspiciën van het CBO een multidisciplinaire richtlijn voor lage rugklachten ontwikkeld waaraan 17 beroepsgroepen hebben deelgenomen. De CBO richtlijn werd ontwikkeld voor diagnostiek en behandeling van aspecifieke lage rugklachten op basis van recente wetenschappelijke literatuur. Een samenvatting van de diagnostische aanbevelingen in de richtlijn laat zien dat specifieke aandoeningen worden uitgesloten met behulp van zogenoemde rode vlaggen. Om inzicht te krijgen in psychosociale factoren wordt gebruik gemaakt van gele vlaggen. Een samenvatting van de therapeutische aanbevelingen laat zien dat acute lage rugklachten (0-12 weken) tijd-contingent worden behandeld. Actief blijven is beter dan rust. Als onderdeel van een actief beleid kan manuele therapie worden gebruikt. Voor pijnvermindering heeft paracetamol de voorkeur. De behandeling van chronische lage rugpijn is gericht op het optimaliseren van de functionaliteit van de patiënt. Ook hier heeft actief blijven de voorkeur. Oefentherapie en gedragsmatige behandeling worden geadviseerd. Rugscholing? kan worden overwogen. Manipulatieve technieken kunnen worden ingezet als onderdeel van een activerend beleid. Paracetamol heeft de voorkeur als pijnstiller. Er is een beperkte rol voor percutane lumbale facet denervatie. Multidisciplinaire programma s zijn een optie wanneer andere behandelmethoden ineffectief blijken. Het publiceren en verspreiden van een richtlijn leidt meestal niet tot een verandering van de patiëntenzorg.[9] Een goede wetenschappelijke onderbouwing vergroot dan wel de kans op toepassing van een richtlijn,[10] maar praktische toepasbaarheid en draagvlak voor de richtlijn bij beroepsbeoefenaren en patiënten lijken evenzeer van belang.[11] De meeste strategieën voor implementatie van richtlijnen zijn afgestemd op de meest relevante problemen en behoeften in de praktijk. Men moet als het ware een diagnose van de situatie maken, gericht op beantwoording van vragen als: welke partijen zijn betrokken, waar wijkt de huidige zorgverlening af van de aanbevelingen, en welke factoren verklaren dit?[12] Om meer inzicht te krijgen in de mogelijkheden van implementatie werd tijdens de ontwikkeling van de CBO richtlijn Aspecifieke Lage Rugklachten een studie verricht met als doel om knelpunten en behoeften van beroepsbeoefenaren bij de toepassing van deze richtlijn te bepalen. METHODEN Tussen december 2001 en februari 2002 werd een enquête uitgevoerd bij 17 beroepsgroepen die deelnamen aan de CBO werkgroep Aspecifieke Lage Rugklachten.[zie Tabel1] De meeste beroepsbeoefenaren werden via hun vereniging benaderd. Huisartsen en fysiotherapeuten werden via een landelijk bestand geselecteerd. Per beroepsgroep werd een aselecte steekproef van 150 leden aan- CBO-stimulus.doc Pagina 2
geschreven. Alle neurochirurgen (90) werden aangeschreven. In totaal werden 2490 beroepsbeoefenaren benaderd. De vragenlijst was gebaseerd op de concept-versie van de richtlijn van januari 2002, die nauwelijks afwijkt van de definitieve versie.[1] Door middel van een drie-puntschaal ( oneens, eens noch oneens, eens ) werd een beoordeling gevraagd van: 1) de aanbevelingen in de richtlijnen; 2) de verwachte weerstanden bij anderen wanneer de respondent de aanbevelingen van de richtlijn zou opvolgen en 3) welke factoren implementatie in de weg zouden kunnen staan (onvoldoende tijd, onvoldoende kennis, onvoldoende vaardigheden, de financiële vergoeding, en in hoeverre het niet past bij de eigen manier van werken). Aan alle beroepsgroepen werd dezelfde vragenlijst toegezonden, reminders werden na 6 weken verstuurd. Aan respondenten werd gevraagd de items open te laten waarvan zij van mening waren dat deze niet op hen van toepassing waren. Respondenten die aangaven op moment van onderzoek niet verantwoordelijk te zijn voor de diagnose en/of behandeling van patiënten met rugklachten en niet wekelijks patiënten met rugklachten zagen werden uitgesloten. De beroepsgroepen zijn ten behoeve van dit artikel samengevoegd tot zes clusters: 1) medisch specialisten, 2) huisartsen, 3) bedrijfsartsen/verzekeringsgeneeskundigen, 4) manueeltherapeuten/chiropractoren, 5) paramedici (fysiotherapeuten, ergotherapeuten en therapeuten Mensendieck en Cesar), 6) revalidatieartsen/psychologen werkzaam in de revalidatie. RESULTATEN In totaal werden 1096 vragenlijsten (44%) ontvangen, waarvan 978 van beroepsbeoefenaren die actief waren in de patiëntenzorg voor lage rugpijn patiënten. Respondenten die niet actief waren in de zorg voor lage rugpijn patiënten waren over het algemeen gelijkelijk verdeeld over de verschillende beroepsgroepen. Uitzonderingen hierop vormden de groep anesthesiologen waarvan 43% (15/35) aangaf geen patiënten te zien met lage rugklachten; bij de groep ergotherapeuten was dit 34% (33/98); bij de groep psychologen 71% (24/34) en bij de groep revalidatieartsen 30% (22/74). De respons was relatief laag bij de verzekeringsartsen (31%), neurologen (25%), anesthesiologen (23%) en (revalidatie-) psychologen (23%). In tabel 1 worden enkele respondentkenmerken gegeven. In tabel 2 zijn de percentages weergegeven per beroepencluster, waarbij alleen items zijn vermeld waarvan meer dan 20% van minimaal één cluster het niet eens was met het betreffende item. Met betrekking tot diagnostiek was dit één item van de vier (25%), bij items met betrekking tot de behandeling van acute lage rugklachten waren dit er 12 van de 24 (50%) en bij items met betrekking tot behandeling van chronische lage rugklachten waren dit er 9 van de 24 (38%). Items betreffende diagnostiek en behandeling waar alle beroepsbeoefenaren het mee eens waren worden hier niet vermeld. Daarvoor verwijzen wij graag naar de originele richtlijn. - plaats hier tabel 1 en 2 - Diagnostiek CBO-stimulus.doc Pagina 3
De aanbevelingen omtrent diagnostiek werden door een meerderheid onderschreven (80-90% is het ermee eens), met uitzondering van de aanbeveling om bij afwezigheid van rode vlaggen geen beeldvormende diagnostiek te verrichten (20-40% oneens). Behandeling Ook veel aanbevelingen voor behandeling van patiënten werden onderschreven door een ruime meerderheid van de respondenten. Acute lage rugpijn Met de aanbevelingen voor behandeling van patiënten met acute lage rugpijn was veelal meer dan 90-95% het eens. Minder breed ondersteund (meer dan 20% oneens) werden de aanbevelingen om het bewegen ondanks de pijn te stimuleren en activiteiten tijdcontingent uit te breiden. Ook was meer dan 20% van de ondervraagden het oneens met de volgende stellingen: wanneer pijnmedicatie wordt voorgeschreven zijn kuren met spierverslappers of zwakke opiaten laatste keus; manipulatie alleen gebruiken als onderdeel van activerend beleid; geen massage, tractie, fysische modaliteiten, TENS, acupunctuur toe te passen, geen ruggordels te adviseren, geen rugscholing aan te bieden; geen gedragstherapie toe te passen en geen multidisciplinaire aanpak te hanteren. Chronische lage rugpijn De aanbevelingen voor behandeling van chronische patiënten laten ongeveer hetzelfde beeld zien: veelal is een meerderheid het met de adviezen eens. Minder breed ondersteund (meer dan 20% oneens) werden de aanbevelingen omtrent het niet? langdurig voorschrijven van pijnmedicatie (wat was die aanbeveling?); het gebruik van manipulatie alleen bij een activerend beleid; geen ruggordels? te adviseren; geen gebruik te maken van EMG-biofeedback, TENS of fysische modaliteiten; geen massage toe te passen; en injectietherapie (epiduraal of intra-articulair) met corticosteroïden na te laten. - plaats hier tabel 3 - Tabel 3 geeft de percentages weer wanneer gevraagd wordt naar de te verwachte weerstand bij anderen wanneer de respondent de aanbevelingen uit de richtlijn zou volgen. In het algemeen werd weinig weerstand verwacht van directe collega s. Bijna alle beroepsgroepen behalve de manuele behandelaars (manueel therapeuten en chiropractoren) verwachtten weerstand bij patiënten (35-70%). De medisch specialisten verwachtten met name weerstand van paramedici. Huisartsen verwachtten met name weerstand van bedrijfsartsen/verzekeringsgeneeskundigen en paramedici. Bedrijfsartsen en verzekeringsgeneeskundigen verwachtten met name weerstand bij medisch specialisten, huisartsen en paramedici. De manueel therapeuten en chiropractoren verwachtten met name weerstand van medisch specialisten, huisartsen, en paramedici. De paramedici verwachtten weinig weerstand van andere beroepsbeoefenaren maar wel van patiënten. Een kwart tot een derde verwachtte dat handelen volgens de richtlijn veel tijd kost en 30-40% van de manuele behandelaars en paramedici vermoedden extra kennis en vaardigheden nodig te hebben om de aanbevelingen uit de richtlijn te kunnen toepassen. Een klein percentage van de respondenten (ongeveer 10-20%) geeft aan dat de richtlijn niet past bij de huidige manier van werken. CBO-stimulus.doc Pagina 4
BESCHOUWING Het doel van deze studie was problemen te inventariseren die zich zouden kunnen voordoen bij de implementatie van de CBO-richtlijn Aspecifieke Lage Rugklachten. Een multidisciplinaire richtlijn is met name bedoeld om samenwerking en eenduidigheid in de diagnostiek en behandeling te bevorderen. Veel aanbevelingen in de richtlijn werden door een meerderheid van de beroepsbeoefenaren onderschreven. Implementatie van de richtlijn zal zich voornamelijk moeten richten op beeldvormende diagnostiek, het tijdcontingent uitbreiden van activiteiten en het achterwege laten / minder frequent gebruiken van een aantal therapeutische interventies. Ondanks dat er de laatste jaren een aanzienlijke hoeveelheid literatuur is verschenen die deze aanbevelingen ondersteunen, lijkt een substantieel deel van de beroepsbeoefenaren moeite te hebben een aantal aanbevelingen te accepteren. In een aantal gevallen is er wetenschappelijk bewijs uit gerandomiseerde effectstudies of systematische literatuuronderzoeken dat behandelingen niet effectief zijn voor acute en/of chronische lage rugklachten (bijvoorbeeld ruggordels [13] en tractie [14]). In andere gevallen is er geen (bijvoorbeeld interferentie/korte golf) of niet voldoende consistent (bijvoorbeeld acupunctuur) wetenschappelijk bewijs. Met name de paramedici en de manueel therapeuten lijken moeite te hebben met een tijdcontingente aanpak. Kijken we in het kader van de doelgroep van dit tijdschrift naar de paramedici dan valt op dat zo n 40 tot 60% het niet eens is met het niet aanbevelen van massage, rugscholing, gedragstherapie en multidisciplinaire behandelprogramma s bij acute rugklachten. Deze gegevens moeten met de nodige zorgvuldigheid worden geïnterpreteerd omdat de behandelvormen niet verder werden geëxpliciteerd. Met rugscholing wordt in de richtlijn gedoeld op het groepsgewijs aanbieden van patiëntinformatie. Het zou kunnen zijn dat men bij het beantwoorden van de vraag ook individuele rugscholing (rugspecifieke patiëntinformatie) in zijn/haar oordeel heeft meegenomen. Hetzelfde kan hebben plaatsgevonden bij gedragstherapie. (is dit verhelderend of juist verwarrend??) Het lijkt echter dat betere uitleg nodig is om meer begrip te krijgen voor deze aanbevelingen onder paramedici. De response op de verzonden vragenlijst is relatief laag. Dit heeft beperkingen voor de generaliseerbaarheid van de gegevens. De bevindingen moeten daarom met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Dit geldt met name voor de beroepsgroepen psychologen en anesthesiologen, omdat daar de response wel heel laag was. Verder is gebruik gemaakt van een vragenlijst met een aantal stellingen. Er is geen gebruik gemaakt van bijvoorbeeld praktijkvoorbeelden of interviews. Dit kan een invloed gehad hebben op de interpretatie van de gegevens. Hoewel de literatuur geen uitsluitsel geeft over de meest effectieve strategie voor implementatie van richtlijnen [15] en verandering van het gedrag van beroepsbeoefenaren,[16,17] lijken een aantal interventies veelbelovend: reminders, feedback, educatie en gecombineerde interventies. De implementatie strategie voor de CBO-richtlijn zal wellicht moeten bestaan uit een combinatie van activiteiten. Gezien de hoge inschatting van de meeste beroepsbeoefenaren van de te verwachte weerstand bij patiënten lijkt het zinvol uitgebreid aandacht te besteden aan het beïnvloeden van verwachtingen bij patiënten (zoals publieksvoorlichting, gerichte patiënteducatie en communicatietraining voor professionals). Aangezien de CBO richtlijn een multidisciplinaire richtlijn is, zal implementatie zich ook moeten richten op intensiveren en verbeteren van samenwerking tussen de verschillende disciplines om de consistentie in informatie en beleid te bevorderen (multidisciplinaire verbeterprojecten). Tevens zal CBO-stimulus.doc Pagina 5
afstemming moeten plaatsvinden tussen de CBO richtlijn en monodisciplinaire richtlijnen (NHG, NVAB, KNGF, etc) m.b.t. lage rugklachten. LITERATUUR 1. Koes BW, Sanders RJ, Tuut MK; Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO). De CBO richtlijn voor diagnose en behandeling van aspecifieke acute en chronische lage rugklachten. Ned Tijdschr Geneesk 2004;148:310-314. 2. Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R, Burton AK, Waddell G. Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care: an international comparison. Spine 2001;26:2504-13. 3. Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain 2003;102:167-178. 4. Lindert H van, Droomers M, Westert GP. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk, een kwestie van verschil (3)). Utrecht: Nivel 2004. 5. Faas A, Chavannes AW, Koes BW, Van den Hoogen JMM, Mens JMA, Smeele LJM et al. NHG-Standaard Lagerugpijn]. Huisarts Wet 1996;39:18-31. 6. Verbeek JHAM, Aulman P, Bakker-Rens RM, Dielemans SF, Mulders A. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met lage-rugklachten. Eindhoven: Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde], 1999. 7. Bekkering GE, Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Ostelo RWJG, Thomassen J, van Tulder MW. KNGFrichtlijn Lage Rugpijn. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2001;3:1S-24S. 8. Heijmans WFGJ, Hendriks HJM, van der Esch M, Pool-Goudzwaard A, Scholten-Peeters GGM, van Tulder MW, de Wijer A, Oostendorp RAB. KNGF-richtlijn manuele therapie bij lage-rugpijn. Ned Tijdschr Fysiother 2003;6:1S-40S. 9. Freemantle N, Harvey EL, Wolf F, e.a. Printed educational materials to improve the behaviour of health care professionals and patient outcomes. In: The Cochrane Library, 3, 1998. 10. Grol R, Wensing M (eds). Implementatie: effectieve veranderingen in de patiëntenzorg. Elsevier Gezondheidszorg, 2001. Maarssen: Nederland. 11. Jackson R, Feder G. Guidelines for clinical guidelines. A simple pragmatic strategy for guideline development. BMJ 1998, 317; 427-428. 12. Grol R. Beliefs and evidence in changing clinical practice, BMJ 1997, 315, 418-421. 13. Jellema P, Van Tulder MW, Van Poppel MNM, Nachemson AL, Bouter LM. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine 2001; 26(4): 377-86. 14. Heijden GJ van der, Beurskens AJHM, Assendelft WJJ, Vet HCW, Bouter LM. The efficacy of traction for back and neck pain. A systematic blinded review of randomized clinical trial methods. Physical therapy 1995; 75; 93-104. 15. Gross PA, Greenfield S, Cretin S, Ferguson J, Grimshaw J, Grol R, et al. Optimal methods for guideline implementation: conclusions from Leeds Castle meeting. Medical Care 2001; 39 (8 suppl2):ii85-92. 16. Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, et al. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions Medical care 2001; 39 (8 suppl 2): II2-45. 17. Tulder M van, Croft PR, van Splunteren P, Miedema HS, Underwood MR, Hendriks HJM, Wyatt ME, Borkan JM. Disseminating and implementing the results of back pain research in primary care. Spine 2002;5:E121-127. CBO-stimulus.doc Pagina 6
Tabel 1 Respondent karakteristieken (n=978) response > 40% Leeftijd (SD) Medisch specialisten Geslacht (% man) Patiënten/week * Neurochirurgen (n=38, 42%) 46 (7,8) 98 10 Orthopedisch chirurgen (n=72, 48%) 49 (7,3) 96 11 Rheumatologen (n=72, 48%) 47 (6,7) 62 7 Huisartsen Huisartsen (n=70, 47%) 46 (8,6) 69 10 Bedrijfsartsen Bedrijfsartsen (n=67, 46%) 46 (5,8) 73 6 Manueeltherapeuten/chiropractoren Chiropractoren (n=75, 50%) 39 (10,4) 65 89 Manueeltherapeuten (n=63, 41%) 42 (7,9) 82 26 Paramedici Ergotherapeuten (n=72, 43%) 34 (10,6) 13 4 Fysiotherapeuten (n=81, 50%) 40 (12,1) 51 14 Oefentherapeuten Cesar (n=66, 43%) 39 (8,0) 12 15 Oefentherapeuten Mensendieck (n=92, 61%) 39 (10,8) 7 14 Revalidatie arts Revalidatieartsen (n=59, 49%) 34 (10,6) 13 4 * Gemiddeld aantal patiënten met rugklachten per week CBO-stimulus.doc Pagina 7
Tabel 2 Verwachte knelpunten m.b.t aanbevelingen CBO richtlijn lage rugklachten per beroepscluster (percentage oneens ) Medisch specialisten Huisartsen Bedrijfsartsen en Manuele behandelaars Paramedici Diagnostiek Beeldvormende diagnostiek is niet zinvol bij een patiënt met lage rugklachten zonder rode vlaggen' 31 5 13 41 36 Acute lage rugklachten (< 12 weken) Aanbevolen wordt het bewegen ondanks de pijn te stimuleren en de activiteiten tijdcontingent* uit te breiden (*=niet op geleide van de pijn) 13 15 5 29 37 Wanneer pijnmedicatie worden voorgeschreven is vanwege de risico s op bijwerkingen en afhankelijkheid kortdurende kuren met spierverslappers of zwakke opiaten (of combinaties hiervan met paracetamol/nsaids) een laatste keus 22 19 22 12 16 Manipulatie kan gebruikt worden als onderdeel van een activerend beleid bij patienten met acute lage rugklachten die niet terugkeren naar hun normale activiteiten niveau 25 8 14 2 12 NIET AANBEVOLEN wordt: Tractie 9 10 4 25 17 Fysische modaliteiten (bijv. stroomvormen fysiotherapie) 10 12 10 27 23 Transcutane Electro Neuro Stimulatie (TENS) 13 6 6 27 22 Acupunctuur 10 5 8 22 17 Massage 28 19 26 41 44 Tilgordels 7 3 8 22 13 Rugschool 33 36 42 50 62 Gedragstherapie 17 13 26 31 46 Multidisciplinaire behandelprogramma s 21 18 31 44 47 Chronische lage rugklachten ( 12 weken) Manipulatie kan gebruikt worden als onderdeel van een activerend beleid bij patiënten met chronische lage rugklachten die niet terugkeren naar hun normale activiteiten niveau. 22 19 19 1 12 Het voorschrijven van pijnmedicatie voor langdurig gebruik (langer dan 4 weken) is niet geïndiceerd. 33 24 17 10 17 NIET AANBEVOLEN wordt: Tractie 9 12 11 30 16 Lumbale orthese 21 12 7 19 17 EMG-biofeedback 17 15 24 28 30 Transcutane Electro Neuro Stimulatie (TENS) 33 29 21 39 32 Fysische modaliteiten (bijv. stroomvormen fysiotherapie) 16 11 13 30 21 Massage 22 23 19 46 29 Injectietherapie (epiduraal of intra-articulair) met corticosteroïden 24 18 8 9 8 (vetgedrukt >20% oneens) CBO-stimulus.doc Pagina 8
Tabel 3 Verwachte weerstanden bij anderen wanneer respondent de aanbevelingen zou opvolgen (in procenten) Wanneer ik de adviezen van de CBO richtlijn lage rugklachten zou opvolgen verwacht ik weerstand van: Directe collega s 8 5 5 12 9 Medisch specialisten 10 8 27 31 18 Huisartsen 11 7 36 29 15 Bedrijfsartsen/verzekeringsgeneeskundigen 13 57 3 18 15 Manuele behandelaars Paramedici (fysio-, oefentherapeuten, ergotherapeuten) 37 41 62 24 12 Revalidatie artsen en psychologen Patiënten 45 69 57 16 35 Medisch specialisten Huisartsen Bedrijfsartsen en Manuele behandelaars Paramedici Tabel 4 Verwachte knelpunten m.b.t. het opvolgen van de aanbevelingen (in procenten) Het werken volgens de CBO richtlijn lage rugklachten: Medisch specialisten Huisartsen Bedrijfsartsen en Manuele behandelaars Paramedici Kost veel tijd 27 32 33 28 17 Vereist een financiële vergoeding 32 15 21 56 30 Vereist extra kennis 21 20 13 30 44 Vereist extra vaardigheden 21 16 19 31 39 CBO-stimulus.doc Pagina 9