Aanvraagformulier Meedoen regeling voor kinderen tot 18 jaar WIHW 2017. 1. Persoonlijke gegevens Naam aanvrager + voorletters Burgerservicenummer aanvrager Geboortedatum aanvrager Adres Postcode en Woonplaats Banknummer+ ten name van Telefoonnummer + mobiele tel. Nr. Naam partner Burgerservicenummer partner Geboortedatum partner Stuur een kopie van uw geldig ID-kaart of paspoort of verblijfsdocument mee met dit formulier. 1 Burgerlijke staat en leefsituatie a. Aankruisen welke situatie op u van toepassing is gehuwd/samenwonend ongehuwd/alleenstaande ouder huurder eigenaar inwonend kostganger Heeft u medebewoners op uw woonadres? nee ja, wie zijn uw medebewoners? ouders kinderen ouder dan 21 jaar kostgangers broer/zus/anders 2. Gezinsinkomen De hoogte van uw gezinsinkomen is bepalend of u in aanmerking komt voor een tegemoetkoming Meedoenregeling voor kinderen WIHW 2017. (zie inkomenstabel in de toelichting van dit formulier) a. Bent u 21 jaar of ouder maar jonger dan de AOW leeftijd? ja b. U ontvangt inkomsten uit: Nee, ik ben jonger dan 21 jaar Nee, ik ben ouder dan de AOW leeftijd Arbeid Alimentatie Belastingdienst Pensioen (lijfrente etc.) Uitkering bijstandsuitkering* Uitkering overige Overige Stuur bewijsstuk(ken) mee met dit formulier waarmee u de hoogte van uw gezinsinkomen aantoont. * wanneer u een bijstandsuitkering ontvangt dan hoeft u hiervan geen specificatie in te sturen, deze gegevens zijn bekend bij ons. Formulier meedoenregeling WIHW2017 Pagina 1 van 8
3. Vermogen Of u aanspraak kunt maken op een tegemoetkoming Meedoenregeling voor kinderen tot 18 jaar WIHW 2017 is onder andere afhankelijk van de hoogte van uw totale vermogen (zie toelichting). Hieronder valt tevens het vermogen van uw minderjarige ten laste komende kinderen. Vermogen* bestaat uit: Saldo bank- en spaarrekeningen van u, uw partner en minderjarige kinderen. Waarde papieren (levensverzekeringen, aandelen, opties, obligaties) Auto s, motoren, caravans, boten Overige waardevolle bezittingen. Graag aankruisen wat voor u van toepassing is. Ik/wij zijn in bezit van bankrekening(en) spaarrekening(en) waarde papieren, zoals Pensioen (lijfrente etc.) auto/motor/caravan/boot onroerend goed/ vermogen in eigen woning* overige *Vermogen in eigen woning Bent u eigenaar van een woning? (een woning in het buitenland dient u ook op te geven) Nee Ja, Geschatte waarde, bij vrije oplevering Wat is uw hypotheekschuld* Wat is de WOZ waarde* Schulden: Heeft u schulden en/of betalingsachterstanden? Nee Ja, totaalbedrag van uw schuld (overzicht bijsluiten) Stuur 3 maanden bankafschriften (betaal en spaarrekening) mee met dit formulier. Let u er wel op dat het saldo per 1 e van de maand van aanvraag op dit overzicht vermeld staat. Stuur bewijsstuk(ken) mee met dit formulier waarmee u de hoogte van uw vermogen en/of schulden aantoont. Formulier meedoenregeling WIHW2017 Pagina 2 van 8
4. Specificatie van uw aanvraag a. Voor wie wilt u een aanvraag doen? Naam kind: Geboorte datum kind: Naam School Groep b. Voor uw kind in het basisonderwijs wilt u een tegemoetkoming aanvragen voor: Maatschappelijke participatie Schoolkosten kinderen basisonderwijs tot en met groep 7. Schoolkosten kinderen basisonderwijs groep 8. c. Voor uw kind ingeschreven op het voortgezet onderwijs wilt u een tegemoetkoming aanvragen voor : Maatschappelijke participatie. Schoolkosten kinderen (voortgezet onderwijs). kosten tweetalig onderwijs. kosten huiswerkbegeleiding in de brugklas. kosten schoolkamp of excursiereis. kosten aankoop fiets (eenmaal per 5 jaar is een tegemoetkoming aan te vragen). kosten computer of andere vorm van hardware (eenmaal per 4 jaar per huishouden). (voor uitleg zie toelichting) d. Wilt u voor meerdere kinderen een aanvraag indienen? Nee ja, zie extra bijlage. Stuur bewijsstuk/inschrijfbewijs school en zo nodig bewijsstuk aankoop mee met dit formulier. 4. Ondertekening Ik verklaar/wij verklaren hiermee van bovengenoemde informatie kennis te hebben genomen en het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats: Handtekening aanvrager Datum.. Handtekening partner Werk & Inkomen Hoeksche Waard (WIHW) is verantwoordelijk voor de uitvoering van de bijzondere bijstand en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. Voor een vlottere en correcte afhandeling van uw aanvraag is het belangrijk dat u alle vragen naar waarheid beantwoordt, het formulier ondertekent en de gevraagde bewijsstukken bijvoegt. WIHW controleert de gegevens die u heeft ingevuld en neemt die op in een persoonsregistratie systeem. De door u verstrekte en bij derden ingewonnen informatie wordt toegevoegd aan uw dossier en maakt deel uit van een persoonsregistratie waarop de Wet bescherming persoonsgegevens (Wpb) van toepassing is. Formulier meedoenregeling WIHW2017 Pagina 3 van 8
Formulier meedoenregeling WIHW2017 Pagina 4 van 8
Extra bijlage wegens aanvraag voor meerdere kinderen. Behorende bij aanvraag van NAAM AANVRAGER: a. Voor wie wilt u een aanvraag doen? Naam kind: Geboorte datum kind: Naam School Groep e. Voor uw kind in het basisonderwijs wilt u een tegemoetkoming aanvragen voor: Maatschappelijke participatie Schoolkosten kinderen basisonderwijs tot en met groep 7. Schoolkosten kinderen basisonderwijs groep 8. f. Voor uw kind ingeschreven op het voortgezet onderwijs wilt u een tegemoetkoming aanvragen voor : Maatschappelijke participatie. Schoolkosten kinderen (voortgezet onderwijs). kosten tweetalig onderwijs. kosten huiswerkbegeleiding in de brugklas. kosten schoolkamp of excursiereis. kosten aankoop fiets (eenmaal per 5 jaar is een tegemoetkoming aan te vragen). kosten computer of andere vorm van hardware (eenmaal per 4 jaar per huishouden). (voor uitleg zie toelichting) g. Wilt u voor meerdere kinderen een aanvraag indienen? Nee ja, zie extra bijlage. Stuur bewijsstuk/inschrijfbewijs school en zo nodig bewijsstuk aankoop mee met dit formulier. 4. Ondertekening Ik verklaar/wij verklaren hiermee van bovengenoemde informatie kennis te hebben genomen en het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats: Handtekening aanvrager Datum.. Handtekening partner Werk & Inkomen Hoeksche Waard (WIHW) is verantwoordelijk voor de uitvoering van de bijzondere bijstand en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. Voor een vlottere en correcte afhandeling van uw aanvraag is het belangrijk dat u alle vragen naar waarheid beantwoordt, het formulier ondertekent en de gevraagde bewijsstukken bijvoegt. WIHW controleert de gegevens die u heeft ingevuld en neemt die op in een persoonsregistratie systeem. De door u verstrekte en bij derden ingewonnen informatie wordt toegevoegd aan uw dossier en maakt deel uit van een persoonsregistratie waarop de Wet bescherming persoonsgegevens (Wpb) van toepassing is. Formulier meedoenregeling WIHW2017 Pagina 5 van 8
Extra bijlage wegens aanvraag voor meerdere kinderen. Behorende bij aanvraag van NAAM AANVRAGER: a. Voor wie wilt u een aanvraag doen? Naam kind: Geboorte datum kind: Naam School Groep h. Voor uw kind in het basisonderwijs wilt u een tegemoetkoming aanvragen voor: Maatschappelijke participatie Schoolkosten kinderen basisonderwijs tot en met groep 7. Schoolkosten kinderen basisonderwijs groep 8. i. Voor uw kind ingeschreven op het voortgezet onderwijs wilt u een tegemoetkoming aanvragen voor : Maatschappelijke participatie. Schoolkosten kinderen (voortgezet onderwijs). kosten tweetalig onderwijs. kosten huiswerkbegeleiding in de brugklas. kosten schoolkamp of excursiereis. kosten aankoop fiets (eenmaal per 5 jaar is een tegemoetkoming aan te vragen). kosten computer of andere vorm van hardware (eenmaal per 4 jaar per huishouden). (voor uitleg zie toelichting) j. Wilt u voor meerdere kinderen een aanvraag indienen? Nee ja, zie extra bijlage. Stuur bewijsstuk/inschrijfbewijs school en zo nodig bewijsstuk aankoop mee met dit formulier. 4. Ondertekening Ik verklaar/wij verklaren hiermee van bovengenoemde informatie kennis te hebben genomen en het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats: Handtekening aanvrager Datum.. Handtekening partner Werk & Inkomen Hoeksche Waard (WIHW) is verantwoordelijk voor de uitvoering van de bijzondere bijstand en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. Voor een vlottere en correcte afhandeling van uw aanvraag is het belangrijk dat u alle vragen naar waarheid beantwoordt, het formulier ondertekent en de gevraagde bewijsstukken bijvoegt. WIHW controleert de gegevens die u heeft ingevuld en neemt die op in een persoonsregistratie systeem. De door u verstrekte en bij derden ingewonnen informatie wordt toegevoegd aan uw dossier en maakt deel uit van een persoonsregistratie waarop de Wet bescherming persoonsgegevens (Wpb) van toepassing is. Formulier meedoenregeling WIHW2017 Pagina 6 van 8
Toelichting Meedoenregeling voor kinderen tot 18 jaar WIHW 2017. Inleiding: Wilt uw kind(eren) lid worden van sportclub, op muziekles of naar de toneelschool? Met een schoolreisje mee? Of een nieuwe fiets, smartphone of computer? Maar is uw inkomen onvoldoende om uw kind(eren) hierin mee te laten doen dan kunt u, wanneer u aan de voorwaarden voldoet, hiervoor een bijdrage aanvragen. Voorwaarde Uw gezamenlijk vermogen mag niet hoger zijn dan 11.880,00 en uw inkomen niet hoger dan 130% van de voor u geldende norm, zie inkomenstabel Inkomenstabel Leefsituatie Inkomen excl. vt. t/m 130% Gezin of samenwonenden, van 21 jaar tot de 1.741 AOW gerechtigde leeftijd Alleenstaande ouder, van 21 jaar tot de AOW 1.219 gerechtigde leeftijd Alleenstaande (ouder) AOW gerechtigde 1.369 leeftijd Gehuwden/samenwonenden 1.871 AOW gerechtigde leeftijd Hoogte en besteding tegemoetkoming Bijdrage voor Maatschappelijke Participatie Een bijdrage voor Maatschappelijke Participatie voor: kinderen van 0 tot 18 jaar 100,00 één keer per kalenderjaar aan te vragen in het betreffende kalenderjaar voor (niet limitatief): tijdschriften, boeken, abonnement bibliotheek, internetaansluiting, telefoonkosten, abonnement voor online streaming films en series, kaartjes voor toneel-, theateren/of muziekuitvoeringen, bioscoop, excursies, busabonnement enz. de bijdrage wordt vooraf uitbetaald betaalbewijzen moeten minimaal anderhalf jaar bewaard blijven ter controle van de besteding van de bijdrage Bijdrage schoolkosten basisschool Een bijdrage bestemd voor extra activiteiten zoals een sinterklaasfeest, een schoolreisje, een schoolkamp of een sportdag: 50,00 per kalenderjaar voor kinderen tot en met groep 7 van de basisschool 100,00 per kalenderjaar voor kinderen in groep 8 van de basisschool bijdrage wordt uitbetaald na overleg van (inschrijf)bewijs school. Bijdrage schoolkosten voor brugklassers Een éénmalige bijdrage bestemd voor (niet limitatief) een schooltas, gymkleding, een rekenmachine, een smartphone, gereedschap, een atlas en woordenboeken: 300,00 voor kinderen die aantoonbaar voor de eerste maal zijn toegelaten tot het voortgezet onderwijs (brugklassers) de bijdrage wordt uitbetaald na overleg (inschrijf)bewijs school Bijdrage schoolkosten na de brugklas Een jaarlijkse bijdrage bestemd voor (niet limitatief) agenda, schriften etc. 50,00 voor kinderen op het voortgezet onderwijs in de jaren na de brugklas de bijdrage wordt uitbetaald na overleg (inschrijf)bewijs school Bijdrage kosten huiswerkbegeleiding Formulier meedoenregeling WIHW2017 Pagina 7 van 8
Een bijdrage in de kosten van noodzakelijke huiswerkbegeleiding voor kinderen in de brugklas: maximaal 50,00 per maand tot een maximum van 6 maanden noodzaak huiswerkbegeleiding moet zijn aangetoond betaling op declaratiebasis, na overleg van nota volgt daadwerkelijk de betaling. Tegemoetkoming kosten tweetalig voortgezet onderwijs Een bijdrage in de kosten van tweetalig onderwijs: 250,00 per kalenderjaar voor kinderen die aantoonbaar tweetalig voortgezet onderwijs volgen De bijdrage wordt uitbetaald na overleg bewijsstuk school voor het volgen van tweetalig onderwijs. Bijdrage voor een schoolkamp, excursies e.d. Een bijdrage voor een schoolkamp, excursies voor kinderen die voortgezet onderwijs volgen: 100,00 per kalenderjaar de bijdrage wordt uitbetaald na overleg nota schoolkamp of excursie of op declaratiebasis. Fiets Een bijdrage voor een fiets met toebehoren voor kinderen die het voortgezet onderwijs (gaan) volgen en op de peildatum jonger dan 18 jaar oud zijn: maximaal 250 voor een fiets met toebehoren (fietstassen en helm) de bijdrage kan per kind één keer in de vijf jaar verstrekt worden uitbetaling vindt plaats aan belanghebbende na overleg van een aanschafbewijs of aan de leverancier na overleg van een nota of op voorschotbasis. Computer/hardware Een bijdrage voor een computer/hardware met toebehoren voor het huishouden met minimaal één kind op het voortgezet onderwijs dat op de peildatum jonger dan 18 jaar is maximaal 350,00 onder computer/hardware wordt verstaan: een desktop, laptop of tablet met toebehoren zoals software en/of een printer of een smartphone. de bijdrage kan eenmaal in de vier jaar verstrekt worden uitbetaling vindt plaats aan belanghebbende na overleg van een aanschafbewijs of aan de leverancier na overleg van een nota of op voorschotbasis. Bijdrage voor sport- en sociaal culturele activiteiten Een vergoeding voor sport- en sociaal culturele activiteiten (ook zwemles) voor: kinderen van 4 tot 18 jaar per kalenderjaar aan te vragen via aangewezen intermediairs van het JSF of JCF Zuid-Holland Formulier meedoenregeling WIHW2017 Pagina 8 van 8