invullen iinvullen Aanvraag Participatiefonds Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl Met dit formulier kunt u een bijdrage uit het Participatiefonds van de gemeente Zwolle aanvragen. Wil u de toelichting bij dit formulier eerst goed lezen? In de toelichting staat welke voorwaarden voor de bijdrage gelden. Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen. 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Straat en huisnummer Postcode en woonplaats IBAN Aanvrager Partner 2. Voor welke kosten vraagt u een bijdrage? Er zijn vier soorten kosten voor maatschappelijke of culturele activiteiten. Hier kunt u uit kiezen. Dat kan door hieronder aan te kruisen voor welke kosten u een bijdrage vraagt. Voor maximaal twee soorten kosten kunt u dan kiezen. Is er sprake van een partner? Dan kunt u voor maximaal vier soorten kosten kiezen. Wilt u een bijdrage in andere kosten? En zijn die volgens u echt nodig om mee te kunnen doen aan maatschappelijke of culturele activiteiten? Dan kunt u bij Overige kosten aangeven wat voor kosten dit zijn en waarom u die moet maken. Als dit kosten zijn voor maatschappelijke of culturele activiteiten, wordt samen met u naar een oplossing gekeken voor een bijdrage in de kosten. Kosten lidmaatschap Stadkamer Vervoerskosten Kosten entree bij sportgelegenheid of lidmaatschap sportvereniging Kosten Museumjaarkaart Overige kosten Aanvrager Partner *350* 350 1536
Heeft u gekozen voor overige kosten? Wilt u hier onder dan aangeven wat voor kosten dit zijn en waarom u die moet maken? 3. Dit jaar al gebruik gemaakt van een regeling? Het is mogelijk dat u dit jaar al een keer gebruik gemaakt heeft van een regeling, waarbij uw inkomen en vermogen is beoordeeld. U hoeft dan niet opnieuw hier gegevens van in te leveren. Maakt u dit jaar gebruik van de collectieve zorgverzekering van de gemeente Zwolle? Krijgt u over dit jaar kwijtschelding van gemeentelijke belastingen van GBLT? Heeft u over dit jaar een Individuele Inkomenstoeslag gekregen? Heeft u over dit jaar een tegemoetkoming Scholierenregeling gekregen? Heeft u over dit jaar een Tegemoetkoming chronisch zieken en beperkten gekregen? 4. Chronische ziekte of beperking Is er sprake van een chronisch ziekte of een beperking? Ja Wilt u dan een kopie van de indicatiestelling van het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) inleveren, waaruit blijkt dat een voorziening op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) nodig is? Als u wegens uw ziekte of een beperking ondersteuning nodig heeft en dit blijkt uit het ondersteuningsplan van u en het Sociaal Wijkteam, hoeft u geen bewijsstuk in te leveren. 5. Woonsituatie Wat is uw woonsituatie? Huurwoning Woning in eigendom Kamerhuurder Inwonend Anders te weten:
Let op! Is er sprake van medebewoners? Dan kunt u misschien de kosten delen. Dit kan gevolgen hebben voor uw recht op een tegemoetkoming. De kosten kunnen niet worden gedeeld met medebewoners: die jonger zijn dan 21 jaar; die student zijn; waarmee u een commerciële huur of kostgangersovereenkomst heeft. Wij gaan er van uit dat u met uw eventuele medebewoners de kosten kunt delen. Is dat niet het geval? Lever dan hiervan bewijsstukken in. Bewijsstuk: Bewijs van DUO dat uw medebewoner een studie volgt, huur- of kostgangersovereenkomst. 6. Vermogen (spaargeld, bezittingen en schulden) van u, uw eventuele partner en minderjarige gezinsleden Of u voor een bijdrage in aanmerking komt, hangt niet alleen af van uw inkomen maar ook van uw eventuele vermogen. Dit vermogen bestaat uit uw bezittingen en uw schulden. Bij bezittingen moet u dan denken aan het geld op uw bankrekening(en), het bezit van een eigen woning of grond, waardepapieren (zoals aandelen), een auto, een woonwagen, een motor, een caravan, antiek of sieraden. Niet al uw vermogen telt mee. Alleen als uw vermogen hoger is dan een bepaald bedrag, komt u niet voor een bijdrage in aanmerking. Bent u alleenstaande en is uw vermogen lager dan 5.940,00? Ja Bent u alleenstaande ouder (met alleen minderjarige kinderen) en is uw vermogen lager dan 11.880,00? Ja Bent u gehuwd of samenwonend (met eventueel minderjarige kinderen) en is uw gezamelijke vermogen meer dan 11.880,00? Ja U hoeft hiervan geen bewijsstukken bij te voegen. Wij kunnen u echter ter controle vragen om alsnog bewijsstukken in te leveren. Wilt u deze daarom goed bewaren? 7. Inkomen Wilt u hier het inkomen van u en uw eventuele partner van de vorige maand opgeven? Als u huur- en/of zorgtoeslag van de Belastingdienst krijgt, hoeft u deze niet op te geven. Soort inkomen (netto excl. vakantiegeld) Aanvrager Partner Pw/loaw/loaz-uitkering Inkomen uit arbeid Ziektewet, WW, WAO, WIA
Wajong AOW/ANW (ook voor kinderen jonger dan 18 jaar) Pensioen Alimentatie (voor uzelf en/of kinderen) Inkomsten uit kamerverhuur/onderhuur Studiefinanciering (WTOS/WSF) Voorlopige teruggave belastingdienst Overige inkomsten: Bewijsstuk: Een kopie van de loonstrook en/of specificatie van uw inkomen. Als u een uitkering van de gemeente Zwolle ontvangt, hoeft u hiervan geen bewijsstuk mee te sturen. Verklaring en ondertekening Ik verklaar/wij verklaren: de toelichting op dit formulier te hebben gelezen; dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; ermee bekend te zijn dat de aanvraag bij het onvolledig verstrekken van informatie niet wordt behandeld; ermee bekend te zijn dat de aanvraag niet wordt behandeld, als het aanvraagformulier niet door alle aanvragers is ondertekend; ermee bekend te zijn dat de bijdrage in zijn geheel of gedeeltelijk kan worden teruggevorderd, als onjuiste of onvolledige gegevens zijn verstrekt en als hierdoor ten onrechte een bijdrage is verleend; toestemming te geven aan de gemeente Zwolle om voor de aanvraag benodigde informatie in te winnen, gegevens op te vragen en/of te controleren. Datum Plaats Handtekening aanvrager Handtekening partner
Toelichting Voorwaarden U kunt tot 1 juli 2018 een bijdrage uit het Participatiefonds aanvragen. U kunt een bijdrage krijgen als: uw inkomen (zonder vakantietoeslag) in de maand vóór de aanvraag lager is dan 110 procent van de geldende bijstandsnorm*. Als er sprake is van een chronische ziekte of beperking, mag het inkomen niet hoger zijn dan 130 procent van de geldende bijstandsnorm. Bent u zelfstandige? Dan wordt uitgegaan van het gemiddelde maandinkomen over het jaar, voorafgaand aan de aanvraag. u en/of uw partner als inwoner ingeschreven staat in de gemeente Zwolle. u en/of uw partner 18 jaar of ouder bent. u en/of uw partner rechtmatig in Nederland verblijft. Voor meer informatie hierover kunt u contact opnemen met de gemeente Zwolle. er een vermogen is dat lager is dan 5.940,00 (voor een alleenstaande) of 11.880,00 (alleenstaande ouder of echtpaar). Als u een eigen woning heeft geld er nog een aparte vrijlating van het vermogen van 50.100,00,- (berekening: verkoopwaarde van de woning verminderd met de hypotheek). * een overzicht van de bijstandsnormen kunt u vinden op www.zwolle.nl/bijstandsnormen Chronische ziekte of een beperking Wij moeten vast kunnen stellen of er sprake is van een chronische ziekte of beperking. Dit kunt u aantonen door inlevering van: een kopie van de indicatiestelling van het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). Als u wegens uw ziekte of een beperking ondersteuning nodig heeft en dit blijkt uit het ondersteuningsplan van u en het Sociaal Wijkteam, hoeft u geen bewijsstuk in te leveren. De bijdrage voor activiteiten U kunt een bijdrage uit het Participatiefonds krijgen voor kosten die u moet maken om mee te kunnen doen aan maatschappelijke of culturele activiteiten. De gemeente Zwolle heeft besloten de bijdrage te verlenen voor vier soorten activiteiten. Welke dat zijn, kunt u zien bij vraag 2. U kunt voor maximaal twee soorten kosten een bijdrage krijgen. Totaal kunt u zo 120,-- krijgen. Woon u samen of bent u getrouwd? Dan geldt dit bedrag per persoon. In dat geval kunt u dus maximaal 240,-- krijgen. Heeft u kosten die niet vallen onder de eerste vier kostensoorten die bij vraag 2 worden vermeld? En moet u die wel maken voor maatschappelijke of culturele activiteiten? Dan kunt u deze kosten omschrijven bij Overige kosten.
U moet dan wel toelichten om wat voor kosten dat dan gaat. In dat geval gaan wij samen met u bekijken of een bijdrage mogelijk is voor die kosten. Vraagt u nu voor één activiteit een bijdrage aan? Dan kunt u tot 1 juli 2018 nog een bijdrage vragen voor een andere activiteit. Per persoon kan dus echter niet meer dan voor twee activiteiten een bijdrage worden verleend. Bewijs bewaren De bijdrage is bedoeld voor de kosten van maatschappelijke en culturele activiteiten. U moet kunnen bewijzen dat u dit geld voor die kosten heeft gebruikt. Het is daarom belangrijk om hiervan bewijzen te bewaren. Wij kunnen u hier om vragen. Het verstrekken en het gebruik van gegevens Om te kunnen beoordelen of u recht hebt op een bijdrage, hebben wij gegevens van u en uw eventuele partner nodig. Naast de gegevens die u op het aanvraagformulier hebt verstrekt, gebruikt gemeente Zwolle ook: gegevens die al bij gemeente Zwolle bekend zijn; gegevens uit (gemeentelijke) bestanden waar gemeente Zwolle inzage in heeft. Het kan voorkomen dat u nog aanvullende gegevens moet verstrekken. Het in behandeling nemen van een aanvraag De aanvraag wordt in behandeling genomen, als: u het formulier volledig hebt ingevuld; u alle bewijsstukken hebt bijgevoegd; alle aanvragers de aanvraag hebben ondertekend; door de aanvrager(s) een kopie van een legitimatiebewijs is bijgevoegd. Alleen een geldig legitimatiebewijs wordt geaccepteerd. Is er sprake van een niet-nederlandse nationaliteit? Dan moet u ook een kopie van de verblijfsvergunning bijvoegen. Hebben wij al een kopie van een geldig legitimatiebewijs van u? Dan hoeft u deze niet opnieuw in te leveren. Opsturen of inleveren U kunt dit formulier met de gevraagde bewijsstukken: opsturen naar (een postzegel is niet nodig): Gemeente Zwolle Antwoordnummer 119 8000 VB Zwolle U kunt het formulier met de gevraagde bewijsstukken ook: thuis scannen en mailen naar: postbus@zwolle.nl zelf (eenvoudig en snel) inleveren via de scanbalie in het Stadskantoor, Lübeckplein inleveren bij de balie in het Stadskantoor, Lübeckplein 2, Zwolle