Verbetering van zorg voor patiënten met stabiele angina pectoris vanuit de 1 e lijn Dr. Tobias Bonten huisarts i.o. en epidemioloog PUBLIC HEALTH & EERSTELIJNS GENEESKUNDE LUMC
Regionale zorg voor de patiënt met stabiele pijn op de borst De juiste zorg, op de juiste plaats
Zorg voor de patiënt met pijn op de borst 1e lijn: dagelijks 1.400 patiënten met POB in NL Nilsson S, et al. Br J Gen Pract 2003;53:378-84 Bosner S, et al. Eur J Gen Pract 2009;15:141-46 3 24-apr-17
Zorg voor de patiënt met pijn op de borst Patiënten in 2e lijn (open DIS data 2012) 134.751 (44%) Thoracale klachten Angina Pectoris Instabiele Angina Pectoris NSTEMI STEMI Totaal 304.690
Volgen van NHG richtlijnen Tuchtrechtuitspraak in MC 18 november 2015: Patiënt met AP klachten: S/ sinds paar weken oprispingen, zuurbranden, mn na eten, denkt aan maagklachten, heeft klachten ook bij inspanning, straalt dan uit naar armen, klachten nemen af na rust, duren ongeveer 15 minuten, denkt zelf aan maagklachten, toename na eten, broer 66 jaar hartstilstand Beleid: Ascal, metoprolol, simvastatine, NTG spray + verwijzing voor inspannings ECG + vangnet advies 2dgn later: patiënt overleden. Vrouw klaagt HA aan. Klacht afgewezen want volgens standaard Stabiele AP gehandeld
Volgen van NHG richtlijnen Twee NHG-standaarden: 1. Stabiele Angina Pectoris (2004) Typisch, atypisch, aspecifiek Risicoschatting Klachten: 15 min., <2mnd Stabiele vs. Instabiele AP zonder klachten in rust 2. Acuut coronair syndroom (2012) Instabiele AP met klachten in rust Acuut coronair syndroom 6 24-apr-17
Volgen van NHG richtlijnen Risico inschatting bij stabiele AP Noot 15 NHG standaard stabiele AP: Kans (%) op belangrijke coronairsclerose in relatie tot leeftijd, geslacht en aard van de pijn Aspecifieke thoracale pijn Atypische AP Typische AP Leeftijd in jaren Man Vrouw Man Vrouw Man Vrouw 30-39 5 0,8 22 4 70 26 40-49 14 3 46 13 87 55 50-59 22 8 59 32 92 79 60-69 28 19 67 54 94 91 Diamond GA, Forrester JS. New Engl J Med 1979;300:1350-8
Problemen en doelen Veel patiënten niet op de juiste plaats Onterecht doorverwijzen naar 2de en 3de lijn Te laat doorverwijzen Te lang in 2de of 3de lijn Geen uniforme aanpak: diagnostiek en behandeling Patiënteducatie schiet te kort Informatievoorziening tussen zorgverleners en met patient suboptimaal
Problemen Veel patiënten niet op de juiste plaats Onterecht doorverwijzen naar 2de en 3de lijn Te laat doorverwijzen Te lang in 2de of 3de lijn Geen uniforme aanpak: diagnostiek en behandeling Patiënteducatie schiet te kort Informatievoorziening tussen zorgverleners en met patient suboptimaal
Nul meting stabiele POB + Rapport ZIN 10 24-apr-17
Nul meting stabiele POB + Rapport ZIN Routine data 1 e lijn 1. Risico inschatting bij stabiele AP door de huisarts 2. Verwijs patroon 3. Diagnostiek 4. Behandeling 5. Communicatie tussen cardioloog huisarts 6. Leefstijl begeleiding
Gebruikte data
Risico-inschatting bij de huisarts 300 willekeurige consulten bekeken Beschrijving type pijn + kans op coronairlijden 14 (5%) acute consulten Klein (<30%) n = 189 (66%) Expliciete risico-inschatting n = 16 (6%) Intermediair (30-70%) n = 67 (23%) Beschrijving type pijn n = 14 (15%) Groot (>70%) n = 30 (11%) Geen beschrijving n = 256 (90%) n = 286 286
Welk percentage verwezen? NHG-standaard (2004): 1. Klachten passend bij ACS 2. Niet reagerend op behandeling NHG Routine data 3. Combinatie met hartfalen 4. risico op coronairlijden intermediair (30% - 70%; met name atypische AP) 5. inspannings-ecg niet mogelijk (medisch of toegang) of afwijkend NB: Laag (<30%) en hoog (>70%) risico patiënten hoeven dus niet verwezen te worden
STAF-AP Het plan Duidelijk protocol voor risicoschatting Uitgaan van bestaande standaarden/ richtlijnen -> Wat is wel en wat is geen risico -> Duidelijke communicatie naar patient
STAF-AP Het plan Verwijzing 1. Alle patiënten met typische angina pectoris worden verwezen naar de cardioloog voor diagnostiek (volgens ESC en NVVC richtlijnen). 2. Bij alle patiënten met atypische AP en aspecifieke thoracale pijn wordt het risico op belangrijke coronairsclerose ingeschat aan de hand van de tabel. 3. Patiënten met een risico 20% worden verwezen naar de cardioloog voor diagnostiek. 4. <20%: stel gerust en geef vangnetadvies. 16 24-apr-17
STAF-AP Het plan Verwijzing 1. Alle patiënten met typische angina pectoris worden verwezen naar de cardioloog voor diagnostiek (volgens ESC en NVVC richtlijnen). 2. Bij alle patiënten met atypische AP en aspecifieke thoracale pijn wordt het risico op belangrijke coronairsclerose ingeschat aan de hand van de tabel. 3. Patiënten met een risico 20% worden verwezen naar de cardioloog voor diagnostiek. 4. <20%: stel gerust en geef vangnetadvies. 17 24-apr-17
STAF-AP Het plan. Implementatie en evaluatie 1. Waarom sturen huisartsen zoveel door? Kwalitatief onderzoek focusgroepen huisartsen + cardiologen (Leiden Den Haag) 2. Verandert het verwijsbeleid na implementatie STAF-AP plan? Kwantitatief onderzoek cijfers 1e en 2e lijn 18 24-apr-17
Blik op de Toekomst: Meer grip op POB in 1e lijn? Concept Nog niet gevalideerd in de NL huisartsenpopulatie CT-calcium? Sensitiviteit = 98.8% Onderzoek volgt! Bösner S, et al. CMAJ 2010
Blik op de Toekomst: Meer grip op POB in 1e lijn? Patients had greater knowledge of their risk for ACS Patients less frequently admitted for cardiac testing (decision aid: 37% vs usual care: 52%) No major adverse cardiac events due to the intervention. 20 24-apr-17
Blik op de Toekomst: Meer grip op POB in 1e lijn?? Pijn op de borst 21 24-apr-17
Take home messages Pijn op de borst komt veel voor in de 1e lijn Patiënten nu vaak niet op de juiste plaats Doel STAF-AP = verbeteren zorg en onnodige verwijzingen reduceren Houden aan NHG-standaarden Routine data Huisartsen noteren risicoschatting niet Verwijzen niet door volgens standaard Toekomst: Beslisregel +/- CT-calcium? Keuzehulp? NHG-standaard pijn op de borst? 22 24-apr-17