Bundeling van data over sterfte, identificatie en behandeling van hepatitis in Nederland, en het bewustzijn daarover Robine Hofman, Irene Veldhuijzen, Solko Schalm, Jan Hendrik Richardus
Colofon Auteurs Dr. Robine Hofman, afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam Dr. Irene Veldhuijzen, voorheen Afdeling Infectieziektebestrijding, GGD Rotterdam-Rijnmond, nu Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven. Prof. dr. Solko W. Schalm, LiverDoc, Rotterdam Prof. dr. Jan Hendrik Richardus, afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam/ Afdeling Infectieziektebestrijding, GGD Rotterdam- Rijnmond Contactpersoon Jan Hendrik Richardus j.richardus@erasmusmc.nl Rotterdam, 30 juni 2017 Dit rapport is gemaakt in het kader van het BIBHEP programma (Bewustwording, Identificatie en Behandeling van chronische Hepatitis B & C). Dit programma werd uitgevoerd door vier organisaties: LiverDoc, Erasmus MC/ GGD Rotterdam Rijnmond en de Nederlandse Leverpatiënten vereniging. Financiering is mogelijk gemaakt door het ministerie van VWS, het Innovatiefonds Zorgverzekeraars Nederland en ZonMw (deze laatste subsidie is mede mogelijk gemaakt door Gilead en BMS). 2
Inhoudsopgave Introductie... 4 Sterfte... 5 Identificatie... 9 Behandeling... 12 Bewustzijn... 15 Samenvatting... 17 Referenties... 18 3
Introductie In Nederland hebben volgens onderzoek uit 2007-09 ongeveer 28.100 (0,22%) personen antistoffen tegen het hepatitis C virus (HCV) 1, waarvan 20.000 personen viremisch. 2 Ongeveer 40.000 (0,24%) personen zijn chronisch geïnfecteerd met het hepatitis B virus (HBV). 3 Zonder tijdige behandeling kan een chronische HBV of HCV infectie in 20-30% leiden tot levercirrose met daaropvolgend complicaties zoals leverfalen of hepatocellulair carcinoom (HCC). Deze gevolgen van een chronische HBV of HCV infectie hebben ieder afzonderlijk een hoog sterfterisico. Voor hepatitis B bestaan sinds 2007 twee antivirale geneesmiddelen die het virus geheel onderdrukken, de ziekteprogressie tot staan brengen, en soms cirrose doen verdwijnen. Zelfs als antivirale therapie wordt toegepast in het stadium van ernstige fibrose of cirrose, dan is er meer dan 50% reductie van de lever-gerelateerde sterfte. 5 Antivirale geneesmiddelen tegen HCV kunnen vanaf het jaar 2000 bij 50-70% van de chronisch HCV geïnfecteerden het virus elimineren; vanaf 2015 kan dat in 12 weken zonder noemenswaardige bijwerkingen bij meer dan 90% van de chronisch HCV geïnfecteerden onafhankelijk van de aanwezigheid van cirrose. 4 Deze geneesmiddelen kunnen de HCV lever-gerelateerde sterfte met 65% doen afnemen. 2 Ondanks het beschikbaar komen van toenemend effectieve antivirale therapie, sterven in Nederland elk jaar een toenemend aantal mensen aan chronische virale hepatitis (in 2010 ca 460). 6 Deze sterfte lijkt grotendeels vermijdbaar en daarom is in 2011 het BIBHEP programma gestart. Dit programma richt zich enerzijds op huisartsen en specialisten in de gastro-enterologie of infectieziekten en anderzijds op zorgverleners in GGD en en verslavingszorg, met name om hen bewust te maken van het probleem van vermijdbare sterfte ten gevolge van chronische hepatitis B en C. 7 Tijdens de pilotfase van BIBHEP bleek dat specialisten in de gastro-enterologie of infectieziekten enerzijds en beleidsmakers in de publieke gezondheidszorg anderzijds twijfelden over de juistheid van de sterftecijfers. De website van het RIVM publiceerde nog tot maart 2016 dat de sterfte door hepatitis B in 2011 maar 16 mensen bedroeg. In 2014 werd BIBHEP een nationaal programma. De doelstellingen van BIBHEP werden toen uitgebreid. Aan de pijlers 1) Bewustwording van de gezondheidswinst van antivirale therapie en de mogelijkheid sterfte door chronische hepatitis B of C terug te dringen; en 2) Opsporing en tijdige behandeling van hepatitisvirusdragers (secundaire preventie) werd een 3e pijler toegevoegd: Monitoring & Analyse van sterfte door hepatitis; identificatie van chronische virusdragers; en gebruik antivirale hepatitis middelen. Aan deze activiteiten, ondergebracht bij de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC te Rotterdam werd, mede op verzoek van de subsidieverstrekkers, monitoring van de bewustwording van de hepatitis sterfte en de potentiele gezondheidswinst van antivirale therapie toegevoegd. In dit rapport Hepatitis: Meten is weten worden de resultaten van de activiteit Monitoring & Analyse gegeven. 4
Sterfte Officiële gegevens over doodsoorzaken in de Nederlandse bevolking komen van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) (http://statline.cbs.nl/statweb). De doodsoorzaken zijn gebaseerd op de codes afkomstig uit de internationaal toegepaste codelijst, de zogenaamde International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) van de World Health Organisation (WHO). Er zijn 17 categorieën van oorzaken zoals Infectieuze en parasitaire ziekten, Nieuwvormingen, Ziekten van luchtwegen, Ziekten van spijsverteringsorganen, etc. Binnen de categorie Infectieuze en parasitaire ziekten zijn er subcategorieën, zoals acute virale hepatitis en chronische virushepatitis. De sterfte door virale hepatitis wordt maar ten dele door acute virale hepatitis en chronische virale hepatitis uit de categorie Infectieuze en parasitaire ziekten bepaald. Hepatitis B en C veroorzaken vooral sterfte in latere stadia van chronische virale hepatitis B en C, te weten levercirrose of hepatocellulair carcinoom (HCC). Sterfgevallen van HCC of cirrose door hepatitis B of C worden in Nederland net als in vele andere landen niet geteld bij Infectie en parasitaire ziekten, maar bij Nieuwvormingen, subcategorie Kwaadaardige nieuwvormingen van de lever in geval van HCC, en bij Ziekten van spijsverteringsorganen, subcategorie Levercirrose in geval van cirrose. Het CBS levert jaarlijks globale doodsoorzaken gegevens, gebaseerd op ICD-codering, via statline.cbs.nl (uitgebreide lijst). Het gaat in deze analyse om de volgende categorieën. In het kader van deze analyse zijn ook microdata over de jaren 2002-2015 van het CBS verkregen, waardoor het deel HCC uit de subcategorie Kwaadaardige nieuwvorming lever en intrahepatische galwegen (C22 uitgebreide lijst) kon worden vastgesteld, evenals het deel Cirrose uit de subcategorie Leverfibrose en levercirrose (K74 uitgebreide lijst). Het is redelijk bekend welk deel van de gevallen van HCC en van cirrose aan hepatitis B of hepatitis C is toe te schrijven. 5
Voor Nederland is de aan hepatitis B en C toe te rekenen sterfte bij HCC 38% van het totaal. Voor cirrose zijn geen Nederlandse gegevens beschikbaar, maar wel die uit België en Duitsland. De aan hepatitis B en C toe te rekenen sterfte bij cirrose bedraagt dan 24-60 %. De totale sterfte door hepatitis B en C in Nederland op basis van gegevens van het CBS is dus de som van chronische virushepatitis plus dat deel van HCC en cirrose dat toegeschreven kan worden aan virale hepatitis. Figuur 1. Berekening van de daadwerkelijke sterfte aan chronische virale hepatitis in Nederland aan de hand van CBS-gegevens (blauwe vlakken). Een deel van personen die geregistreerd staan als overleden aan hepatocellulair carcinoom of levercirrose hadden virushepatitis. Daarom hebben wij dat deel van de sterfte aan hepatocellulair carcinoom en levercirrose via populatie-attributieve factoren (PAF s) berekend en toegerekend aan chronische virale hepatitis. Voor cirrose zijn 3 PAF s berekend (laag, middel en hoog), op basis van onderzoeken in respectievelijk België, Duitsland en Nederland. Bij elkaar genomen leveren deze drie sterftegetallen een schatting van de daadwerkelijke sterfte aan chronische virale hepatitis in Nederland. De sterfte door hepatitis B en C voor de periode 2002-2015 is in 2016 gepubliceerd. 8 In deze update van de sterfteanalyse is de periode uitgebreid met het jaar 2016. Alleen de mediane variant van 45% van het totaal van cirrose patiënten is gebruikt. De mortaliteit van chronische virushepatitis zoals geclassificeerd door CBS in de categorie Infectieuze en parasitaire ziekten bedraagt sinds 1996 rond 45 gevallen per jaar. De totale sterfte aan kwaadaardige nieuwvormingen van de lever is tussen 1996 en 2016 aanzienlijk gestegen van 417 tot 1095. De HCC sterfte geassocieerd met chronische HBV en HCV is voor het jaar 1996 berekend op 85 gevallen (224 x 38%) en voor het jaar 2016 opgelopen tot 178 (467 x 38%). De sterfte aan niet-alcoholische levercirrose is gestegen van 292 gevallen in 1996 tot 460 in 2016. De berekende HBV en HCV geassocieerde cirrose sterfte was in 1996 280 gevallen en in 2016 342. In 1996 was de totale sterfte aan chronische hepatitis B en C 406 (41+85+280) en steeg tot 558 in 2016 (38+178+342). 6
600 hepatitis B-C sterfte: aantal/jaar 500 400 300 200 100 0 Figuur 2. Hepatitis B en C sterfte in Nederland; aantal per jaar. (in 2013 is de methodiek bij CBS geautomatiseerd, waardoor er twee periodes van beoordeling zijn ontstaan) Sterfte naar leeftijd Sinds november 2014 zijn zeer effectieve antivirale geneesmiddelen tegen hepatitis C overal in Nederland beschikbaar. Deze combinatietherapieën op basis van sofosbuvir, paritaprevir of grazoprevir elimineren het virus in 12 weken bij meer dan 90% van de chronisch geïnfecteerde patiënten, zonder noemenswaardige bijwerkingen. Bij hepatitis B kunnen de sinds 2007 beschikbare antivirale geneesmiddelen entecavir en tenofovir bij meer dan 90% van de patiënten de virale replicatie geheel onderdrukken en daarna afname van de ontsteking en bindweefselvorming bewerkstelligen. Het is niet bekend of sterfte door hepatitis B of C vooral ouderen ( 80 jaar) betreft of juist jongeren met daardoor een aanzienlijk verlies aan levensjaren. Als sterfte door hepatitis B of C vooral personen jonger dan 80 jaar betreft, is er van deze effectieve antivirale therapie een groot aantal jaren gezondheidswinst te verwachten (bij cirrose > 10 jaar!). Sterfte aan hepatitis blijkt in de leeftijdsgroep 50-79 het hoogst, met gemiddeld 350 sterfgevallen per jaar (7:100.000). Bij 0-49 jarigen zijn er gemiddeld 55 sterfgevallen per jaar (0.5:100.000); in de oudste leeftijdsgroep( 80) is de sterfte gemiddeld 77 overlijdens per jaar (11:100.000). 9 7
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 20022003200420052006200720082009201020112012 201320142015 0-49 50-79 80 Figuur 3. Hepatitis B en C sterfte in Nederland per jaar en leeftijdscategorie. Regionale sterfte De sterfte per regio hebben wij alleen berekend voor de jaren 2013-2015. De vier regio s (landsdelen) waren als volgt ingedeeld: Noord-Nederland (Groningen, Friesland, Drenthe); Oost- Nederland (Overijssel, Flevoland, Gelderland); Zuid-Nederland (Noord-Brabant, Limburg), en West- Nederland (Utrecht, Noord-Holland, Zuid-Holland, Zeeland). De absolute sterfte hangt samen met het inwonergetal van de regio en is het hoogst in West-Nederland met gemiddeld 230 sterfgevallen per jaar. In Noord-Nederland is de sterfte betrekkelijk laag met circa 50 sterfgevallen per jaar. Relatief gezien is de sterfte in elke regio bijna gelijk met jaarlijks 2,8 overlijdens per 100.000 inwoners van de regio. 300 250 200 150 100 50 0 West Oost Zuid Noord 2013 2014 2015 Figuur 4. Hepatitis B en C sterfte in Nederland; naar regio voor 2013-2015. 8
Identificatie Landelijk zijn er twee monitoringsystemen van het RIVM om het aantal HBV en HCV infecties in kaart te brengen: meldingen door de GGD 10 en de virologische weekstaten 11. De gegevens over meldingsplichtige infectieziekten worden verzameld door alle GGD en in Nederland in het kader van de Wet Publieke Gezondheid. GGD'en ontvangen deze gegevens weer van huisartsen en/of medisch microbiologische laboratoria. Uiteindelijk komt de informatie anoniem in het registratiesysteem Osiris, dat beheerd wordt door het RIVM, en maandelijks gepubliceerd wordt in het Infectiebulletin. De virologische weekstaten vormen het overzicht van wekelijks aangetoonde virusinfecties. Eenmaal per week sturen 21 laboratoria (van de in totaal 71 laboratoria medische microbiologie) het aantal keer dat een bepaalde virusinfectie bij patiënten gevonden werd naar het RIVM. Alle deelnemende laboratoria zijn aangesloten bij de Nederlandse Werkgroep voor Klinische Virologie van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie. Bij de virologische laboratoria wordt er geen onderscheid gemaakt tussen chronische en acute infecties; hierdoor wordt chronische HCV in tegenstelling tot de meldingen door de GGD wel opgenomen 1. Men kan dus de virologische weekstaten gebruiken om een schatting te maken van chronische HCV. In Tabel 3 staan de verschillen tussen de meldingen van de GGD en de laboratoria. Tabel 1. Verschillen in meldingen door de GGD en en rapportages klinisch virologische laboratoria. Virologische weekstaten Meldingen door GGD Landelijk dekkend Nee (21/71 labs) Ja Onderscheid acuut/chronisch Nee Ja Chronische hepatitis C Ja Nee Melden verplicht Nee Ja Dubbelmeldingen Ja Nee Trends volgen Ja Ja Het aantal meldingen door GGD en van chronische HBV infecties was in de periode 2005 t/m 2011 relatief stabiel met ongeveer 1600 nieuwe diagnoses per jaar (Figuur 5). Vanaf 2012 daalt het aantal meldingen chronische HBV aanzienlijk. In verhouding met het aantal chronische HBV infecties is het aantal meldingen betreffende acute hepatitis B en C in Nederland zeer klein. 1 Analyse van HCV meldingen door GGD Haaglanden laat zien dat in 2002-2016 er in totaal 1208 (80/jaar) meldingen zijn geregistreerd waren, waarvan 20 (1-2/jaar) acute hepatitis C en 1188 gevallen van chronische hepatitis C (78+/jaar). 12 Monitoring van chronische hepatitis C is dus ook goed mogelijk via meldingen. 9
HBV Acuut HBV Chronisch HCV Acuut 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Figuur 5. Aantal meldingen door GGD van acute en chronische HBV infecties en acute HCV infecties. De virologische weekstaten steunen de bevindingen van de meldingen met betrekking tot HBV: een relatief stabiel hoog niveau van HBV identificaties van 2006-2011, en daarna een aanzienlijke daling (ongeveer 50%) in de jaren 2012-13. In de weekstaten zijn de getallen betreffende HCV het totaal van acute en chronische infecties. In de jaren 2005-2010 zijn jaarlijks ongeveer 800 HCV infecties gevonden (Figuur 6). Op grond van de bevindingen van de GGD Haaglanden is waarschijnlijk meer dan 95% hiervan chronische HCV infecties. De weekstaten geven geen absolute getallen, maar maken het mogelijk om trends te volgen. HBV (acuut+chronisch) HCV (acuut+chronisch) 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Figuur 6. Virologische weekstaten van HBV en HCV infecties. Het is opvallend dat vanaf 2011-12 zowel het aantal HBV als HCV infecties daalt. Omdat het RIVM registratiesysteem alleen een overzicht van positieve diagnoses betreft is het onduidelijk of het aantal infecties daadwerkelijk daalt of dat er minder getest wordt op hepatitis in de groepen waar chronische hepatitis B of C relatief frequent voorkomt. 10
per 1400 patienten Om enig inzicht hierin te verkrijgen is gebruik gemaakt van de huisartsendatabase IPCI: Integrated Primary Care Information. Deze Nederlandse database bevat elektronische patiëntendossiers van 1,5 miljoen patiënten verdeeld over meer dan 600 huisartsen. Het bevat gecodeerde en anonieme gegevens over demografische kenmerken van de patiënten, symptomen, diagnosen, bevindingen bij het lichamelijk onderzoek, verwijzingen, en laboratoriumresultaten. 13-15 In deze database hebben wij voor de periode 2008-2015 gekeken naar het aantal anti-hcv testen en HBsAg testen. Voor de analyse excluderen wij vrouwen die tijdens hun zwangerschap gescreend werden op HBsAg, omdat we geïnteresseerd waren in het testgedrag van de huisarts en niet van de verloskundige. In Figuur 7 staan het aantal HBV (HBsAg) en HCV (anti-hcv) testen per 1400 patiënten (gemiddelde huisartsenpraktijk). 16 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 HBV HCV 1,00 0,00 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Figuur 7. Aantal HBV (HBsAg) en HCV (anti-hcv) testen per 1400 patiënten. Deze figuur laat zien dat het aantal HBsAg en anti-hcv testen in 2008-2012 ongeveer verdubbelt en vanaf 2013 weer afneemt, voor hepatitis C weer tot het niveau van 2008. Het is niet duidelijk of de afname in testen vooral groepen betreft waar chronische hepatitis B en C relatief frequent voorkomt, zoals eerstegeneratiemigranten, en (ex) intraveneuze druggebruikers. Verder onderzoek naar de dynamiek van identificatie van chronische hepatitis B en C lijkt geboden. Samengevat is - in verhouding met het aantal meldingen betreffende acute hepatitis B en C in Nederland - het aantal chronische HBV infecties zeer groot. Het aantal meldingen van chronische HBV infecties was in de periode 2005 t/m 2011 relatief stabiel met ongeveer 1600 nieuwe diagnoses per jaar. Vanaf 2012 daalt het aantal meldingen chronische HBV aanzienlijk tot 1000 in 2016. Ook daalt vanaf 2011-12 het aantal identificaties chronische hepatitis C met 50% (absolute getallen zijn niet beschikbaar). Bij huisartsen werd het testen op HBV en HCV onderzocht. In 2012 werden minder infecties gevonden terwijl er niet minder werd getest door huisartsen. Vanaf 2013 wordt minder getest door huisartsen. 11
Behandeling Informatie over het aantal gebruikers van geneesmiddelen is verkrijgbaar via het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP), dat onderdeel is van Zorginstituut Nederland. Zij verzamelen systematisch gegevens over de ontwikkelingen in het gebruik van geneesmiddelen (Farmaceutische zorg) en hulpmiddelen (Hulpmiddelenzorg). Een groot aantal zorgverzekeraars stelt de gegevens aan het GIP ter beschikking. Vervolgens controleert het GIP deze gegevens en corrigeert deze zo nodig. In Tabel 2 staan de antivirale middelen die zijn gebruikt voor het overzicht van het aantal hepatitis B en C patiënten die zijn behandeld in de periode 2009-2015. Tabel 2. Overzicht gebruikte antivirale middelen voor HBV en HCV in de periode 2009-2015. Middel Toelichting Hepatitis B 1 e generatie Lamivudine Enkel de dosering van 100 mg is meegeteld (hogere doseringen worden voor de behandeling van hivinfecties gebruikt). 2 e generatie Adefovir Telbivudine 3 e generatie Entecavir Tenofovir Het aantal hiv patiënten dat volgens de Stichting HIV Monitoring tenofovir gebruikt is van het totaal afgehaald. 6 Hepatitis C 1 e generatie Peginterferon Ribavirine Tot 2015 werd peginterferon altijd in combinatie met ribavirine gebruikt, daarom zijn alleen ribavirine gebruikers geteld. Geteld werd tot en met 2015. 2 e generatie Telaprevir Niet meegeteld in het totale gebruik, omdat ze in combinatie met peginterferon-ribavirine werden Boceprevir gebruikt. 3 e generatie Simeprevir Niet meegeteld in het totale gebruik, omdat ze bijna Daclatasvir altijd in combinatie met sofosbuvir worden gebruikt. Sofosbuvir Geteld werd vanaf november 2014. Dasabuvir Niet meegeteld in het totale gebruik, omdat het altijd in combinatie met ombitasvir/paritaprevir/r wordt gebruikt. Ledipasvir/sofosbuvir Geteld werd vanaf november 2015. Ombitasvir/paritaprevir/r Geteld werd vanaf oktober 2015. Noot: Elbasvir/grazoprevir en sofosbuvir/velpatasvir worden per januari respectievelijk april 2017 vergoed en zijn nog niet in de telling opgenomen. 12
Hepatitis B Jaarlijks worden steeds meer HBV patiënten behandeld. Het gebruik van 1 e en 2 e generatie medicijnen neemt af, en het gebruik van 3 e generatie middelen entecavir of tenofovir neemt toe. In 2015 werden 3779 HBV patiënten behandeld, dit is 9% van het geschatte aantal van 40.000 chronische HBV dragers in Nederland. Naar schatting behoeft 25% van alle chronische HBV dragers antivirale therapie. Bij deze aannames lijkt meer dan de helft van chronische HBV dragers nog niet in optimale zorg 17. 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1e+2e generatie 3e generatie Totaal gebruik Figuur 8. Aantal gebruikers antivirale middelen HBV, 2009-2015. Hepatitis C Vanaf 2009 tot en met 2012 werden er jaarlijks ongeveer 1000 HCV patiënten met peginterferonribavirine behandeld. In de jaren 2013-14 nam dit aantal af. In 2015 worden veel meer patiënten behandeld (n=2000), te verklaren door het beschikbaar komen van vergoeding voor de nieuwe Direct-Acting Antivirals (DAA s). In vergelijking met peginterferon hebben deze middelen een kortere behandelingstijd, minder bijwerkingen en zijn veel effectiever. Even belangrijk als het grotere aantal behandelde patiënten in 2015 is dat de effectiviteit in de virus-eradicatie steeg van ongeveer 50% tot >90% met de komst van de nieuwe DAA s. In de 6 jaren 2009-2014 zijn in totaal 2699 patiënten genezen; in 2015 stijgt dit totale aantal naar 4427. Er zijn naar schatting 21.000 chronische HCV dragers; vanaf 2009 is ongeveer 21% genezen. Nederlandse richtlijnen geven aan dat iedere chronische HCV drager eradicatietherapie moet krijgen. Ook bij HCV krijgt meer dan de helft van de patiënten nog niet de zorg die wenselijk en mogelijk is 17. 13
2500 2000 1500 1000 500 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1e generatie 3e generatie Totaal gebruik Figuur 9. Aantal gebruikers antivirale middelen HCV, 2009-2015 (tot 2014 waren de antivirale middelen peginterferon + ribavirine, vanaf 2015 voornamelijk direct-acting antivirals (DAA)) Samengevat worden jaarlijks steeds meer hepatitis B patiënten met zeer effectieve antivirale middelen behandeld. Sinds de vergoeding van de Direct-Acting antivirale middelen tegen hepatitis C in november 2014 neemt ook het gebruik van antivirale middelen tegen hepatitis C toe. Meer dan de helft van patiënten met chronische hepatitis B of C en een indicatie voor antivirale therapie per eind 2015 moeten deze therapie nog krijgen. 14
Bewustzijn Bewustzijn onder zorgverleners van diverse aspecten van chronische virale hepatitis B & C (sterfte, diagnostiek, effectiviteit van behandeling, gezondheidswinst van therapie) is in de periode 2014-2016 gemonitord. Er zijn vragenlijsten afgenomen bij verscheidene zorgverleners aan het begin van een workshop over chronische Hepatitis B & C. Zorgverleners waren onder andere huisartsen, MDL-artsen en artsen in opleiding. De vragenlijst bestond uit 15 meerkeuzevragen (Tabel 1). Tabel 3. Vragenlijst. Nr Vraag (juiste antwoord) 1 Hoeveel mensen met chronische hepatitis B of C zijn gemiddeld in een huisartsenpraktijk van 2300 patiënten ingeschreven? (5-25) 2 Hoeveel mensen, die behoren tot een risicogroep chronische hepatitis B of C zijn gemiddeld in een huisartsenpraktijk van 2300 patiënten ingeschreven? (>80) 3 Is het aantal sterfgevallen van HIV hoger/ gelijk of lager dan Hepatitis B (HBV>HIV) 4 Is het aantal sterfgevallen van HBV hoger/ gelijk of lager dan Hepatitis C (HCV>HBV) 5 Van welke ziekte neemt de sterfte sinds 1996 geleidelijk toe ondanks het bestaan van effectieve medicamenteuze therapie (HBV en HCV) 6 Voor diagnostiek van hepatitis B infectie vraag ik allereerst aan: (HBsAg) 7 Voor diagnostiek van hepatitis C infectie vraag ik allereerst aan: (anti-hcv en HCV-RNA) 8 Ik verwijs een patiënt die Hepatitis B (HBsAg) positief is door naar een hepatitis-specialist (als HBeAg+ is of ALT>45) 9 Ik verwijs een patiënt die hepatitis C (anti-hcv) positief is door naar een hepatitis-specialist (als HCV-RNA onbekend of positief is) 10 Hoe groot is de kans dat een progressieve chronische hepatitis B door antivirale therapie inactief (= volledige virussuppressie) wordt? (>75%) 11 Hoe groot is de kans dat een progressieve chronische hepatitis C door antivirale therapie inactief (= virus eradicatie, SVR: sustained virological response) wordt? (>75%) 12 Hoeveel jaar leeft `gemiddeld een patiënt met cirrose t.g.v. HBV of HCV zonder antivirale therapie (6-10 jaar) 13 Hoeveel jaar leeft `gemiddeld een patiënt met cirrose t.g.v. HBV of HCV met succesvolle antivirale therapie (16-20 jaar) 14 Hoeveel jaar leeft `gemiddeld een niet-cirrotische patiënt met chronische HBV of HCV zonder antivirale therapie (>16 jaar) 15 Hoeveel jaar leeft `gemiddeld een niet-cirrotische patiënt met chronische HBV of HCV en succesvolle antivirale therapie (>16 jaar) De resultaten van alle zorgverleners samen zijn weergegeven in Figuur 10. 15
% juist 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 2014 2015 2016 Figuur 10. Percentage juiste antwoorden per vraag in 2014-2016 (nummers komen overeen met vragen in Tabel 3). Het bewustzijn is ernstig beperkt bevonden (50% of meer foutieve antwoorden) met betrekking tot: - het gemiddelde aantal patiënten met chronische hepatitis B - C in iedere huisartsenpraktijk - het gemiddelde aantal patiënten met risico chronische hepatitis B - C in iedere huisartsenpraktijk - criteria voor verwijzing van chronische hepatitis B of C naar een hepatitis-specialist Over het algemeen weten de meeste zorgverleners dat sterfte aan chronische virale hepatitis hoger is dan sterfte aan hiv en dat de sterfte aan chronische virale hepatitis toeneemt sinds de jaren 90. Ook weten de meeste welke serologietesten zij moeten aanvragen voor het vaststellen van een HBV of HCV infectie. Om een cijfer te berekenen is het totaal aantal juiste vragen gedeeld door het totaal aantal vragen. Gemiddeld blijft het bewustzijn van zorgverleners in 2014-2016 nagenoeg gelijk met een score van 6 (Tabel 4). Het percentage zorgverleners met voldoende bewustzijn stijgt van 51% in 2014 naar 63% in 2015, maar daalt weer iets in 2016 tot 55%. Tabel 4. Bewustzijn van chronische virale hepatitis onder zorgverleners. 2014 (N=146) 2015 (N=62) 2016 (N=65) Cijfer (gemiddeld) 5,9 6,2 6,2 Samengevat kan gesteld worden dat het bewustzijn onder zorgverleners over epidemiologie van chronische virale hepatitis B & C in de huisartsenpraktijk en de kans op genezing door antivirale therapie onvoldoende is en niet veranderde in de periode 2014-2016. De meeste zorgverleners weten welke serologietesten zij moeten aanvragen voor het vaststellen van een HBV of HCV infectie, maar het aantal dat weet welke hepatitispatiënten vervolgens moeten worden doorverwezen naar een specialist is veel te klein. 16
Samenvatting Sterfte Van 1996 tot 2016 is in Nederland de sterfte aan de gevolgen van virale hepatitis met 30% toegenomen. In 2016 bedroeg de sterfte door (chronische) virale hepatitis circa 560 gevallen. Sterfte vindt hoofdzakelijk plaats in de leeftijd van 50-80 jaar. De sterfte is overal in Nederland gelijk met 2,8/ 100.000 per jaar. Identificatie In verhouding met het aantal meldingen acute hepatitis B en C in Nederland is het aantal chronische HBV infecties zeer groot. Het aantal meldingen van chronische HBV infecties was in de periode 2005 t/m 2011 relatief stabiel met ongeveer 1600 nieuwe diagnoses per jaar. Vanaf 2012 daalt het aantal meldingen chronische HBV aanzienlijk tot 1000 in 2016. Ook daalt vanaf 2011-12 het aantal identificaties chronische hepatitis C met 50% (absolute getallen zijn niet beschikbaar). Bij huisartsen werd het testen op HBV en HCV onderzocht. In 2012 werden minder infecties gevonden terwijl er niet minder werd getest door huisartsen. Vanaf 2013 wordt minder getest door huisartsen. Behandeling Jaarlijks worden steeds meer hepatitis B patiënten met zeer effectieve antivirale middelen behandeld. Sinds de vergoeding van de Direct-Acting antivirale middelen tegen hepatitis C in november 2014 neemt ook het gebruik van antivirale middelen tegen hepatitis C toe. Meer dan de helft van patiënten met chronische hepatitis B of C en een indicatie voor antivirale therapie per eind 2015 moeten deze therapie nog krijgen. Bewustwording Bewustzijn onder zorgverleners over de epidemiologie van chronische virale hepatitis B & C in de huisartsenpraktijk en de kans op genezing door antivirale therapie is onvoldoende en veranderde niet in de periode 2014-2016. De meeste zorgverleners weten welke serologie-testen zij moeten aanvragen voor het vaststellen van een HBV of HCV infectie, maar het aantal dat weet welke hepatitispatiënten vervolgens moeten worden doorverwezen naar een specialist is veel te klein. 17
Referenties 1. Vriend HJ, Van Veen MG, Prins M, Urbanus AT, Boot HJ, Op De Coul EL. Hepatitis C virus prevalence in The Netherlands: migrants account for most infections. Epidemiol Infect 2013; 141(6): 1310-7. 2. Willemse SB, Razavi-Shearer D, Zuure FR, et al. The estimated future disease burden of hepatitis C virus in the Netherlands with different treatment paradigms. Neth J Med 2015; 73(9): 417-31. 3. Hahne SJ, De Melker HE, Kretzschmar M, et al. Prevalence of hepatitis B virus infection in The Netherlands in 1996 and 2007. Epidemiol Infect 2012; 140(8): 1469-80. 4. Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M, et al. Daclatasvir plus sofosbuvir for previously treated or untreated chronic HCV infection. N Engl J Med 2014; 370(3): 211-21. 5. Toy M, Veldhuijzen IK, de Man RA, Richardus JH, Schalm SW. Potential impact of long-term nucleoside therapy on the mortality and morbidity of active chronic hepatitis B. Hepatology 2009; 50(3): 743-51. 6. Logtenberg-van der Grient H, Boland G, Mosterd M, Schalm SW. Onnodige sterfte door hepatitis B en C.Medisch Contact 2012: 67: 456-9 7. LiverDoc. Bewustwording, Identificatie en Behandeling chronische virale Hepatitis. 2016. http://www.liverdoc.nl/bibhep (accessed February 22 2016). 8. Hofman R, Nusselder WJ, Veldhuijzen IK, Richardus JH. [Mortality due to chronic viral hepatitis B and C infections in the Netherlands] Sterfte aan chronische hepatitis B en C in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2016; 160(0): D511 9. Hofman R, Schalm SW, Richardus JH. Sterfte aan chronische virale hepatitis B- en C-infectie naar leeftijd en regio. Infectieziekten Bulletin 2017; 28(5): 152-7. 10. RIVM. Open rapportages meldingsplichtige infectieziekten. 2016. http://www.rivm.nl/onderwerpen/m/meldingsplicht_infectieziekten/open_rapportages_meldings plichtige_infectieziekten (accessed March 22 2016). 11. RIVM. Open rapportages virologische weekstaten. 2016. http://www.rivm.nl/onderwerpen/v/virologische_weekstaten (accessed March 22 2016). 12. LiverDoc. Wordt chronische hepatitis C in Nederland toch geregistreerd? 2016. http://www.liverdoc.nl/nieuws/wordt-chronische-hepatitis-c-in-nederland-toch-geregistreerd (accessed 18 oktober 2016). 13. Lamberts H, Wood M, Hofmans-Okkes IM. International primary care classifications: the effect of fifteen years of evolution. Fam Pract 1992; 9(3): 330-9. 14. Vlug AE, van der Lei J, Mosseveld BM, et al. Postmarketing surveillance based on electronic patient records: the IPCI project. Methods Inf Med 1999; 38(4-5): 339-44. 15. van der Lei J, Duisterhout JS, Westerhof HP, et al. The introduction of computer-based patient records in The Netherlands. Ann Intern Med 1993; 119(10): 1036-41. 16. Veldhuijzen IK, Hofman R, Richardus JH. publicatie nog in voorbereiding. 2017. 17. Hofman R, Schalm SW, Richardus JH. Hoeveel hepatitis B en C patienten zijn er al behandeld in Nederland? LEVER 2017; 2; 11-12 18. RIVM. Meer dan opsporen; Nationaal hepatitisplan: een strategie voor actie, 2016. 19. Gezondheidsraad. Screening van risicogroepen op hepatitis B en C. Den Haag: Gezondheidsraad, 2016. 20. VWS. Kamerbrief over het Nationaal Beleidsplan Chronische Hepatitis. 2017. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2017/02/07/kamerbrief-over-hetnationaal-beleidsplan-chronische-hepatitis2017) 18