CRITICALLY APPRAISED TOPIC VOCHTBEPERKING BIJ HARTFALEN "MAG HET EEN SLOKJE MEER ZIJN?" Naam E.M. Blom Functie CCU verpleegkundige i.o. Locatie OLVG locatie Oost Mentor Marlies Bakker Praktijkopleider Petrouschka Werker Klinisch epidemioloog Anne Pannekeet Datum 25 januari 2017
INHOUDSOPGAVE Achtergrond 3 Vraagstelling 4 Zoekstrategie en uitkomst 4 Kritische beoordeling van het bewijs 5 Conclusie 7 Niveau van aanbeveling 7 Commentaar 7 Klinische relevantie met vertaling naar de praktijk 7 Referenties 8 Bijlage 1: Checklist Cochrane - systematic review 9 Bijlage 2: Checklist AGREE - richtlijn 10 2
ACHTERGROND Hartfalen (HF) is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door een tekortschietende pompfunctie van het hart. Volgens de recente richtlijn chronisch HF van de European Society of Cardiology (ESC) hebben patiënten met HF de volgende kenmerken; symptomen van kortademigheid of moeheid, in rust of tijdens inspanning, met objectieve aanwijzingen voor een cardiale dysfunctie 1. Bij voorkeur vastgesteld middels echografie. Wanneer er twijfel bestaat over de diagnose, moet er tevens een adequate respons zijn op de standaard behandeling van chronisch HF. Er wordt onderscheid gemaakt tussen systolisch en diastolisch HF. Men spreekt van systolisch HF als de symptomen van hartfalen gepaard gaan met een afgenomen linkerventrikelejectiefractie (LVEF) tot minder dan 35-40%. Is er een redelijke tot normale LVEF (> 45%) dan gaat het om diastolisch HF omdat de symptomen worden toegeschreven aan een afgenomen relaxatie van het hart tijdens de diastole. Soms gebruikt men nog de termen links- en rechtsfalen, waarbij linksfalen betrekking heeft op patiënten die voornamelijk kortademigheidsklachten hebben op basis van alveolair oedeem en rechtsfalen op patiënten met voornamelijk perifeer oedeem. HF gaat per definitie gepaard met een tekortschietende pompfunctie, deze kan verschillende oorzaken hebben. Bijvoorbeeld ischemie, myocarditis, cardiomyopathie en druk- en/of volumeoverbelasting. De ernst van de klachten wordt beschreven met behulp van de New York Heart Association (NYHA-)classificatie: NYHA I : Geen klachten NYHA II : Klachten tijdens forse inspanning NYHA III : Klachten tijdens matige inspanning NYHA IV : Klachten in rust of tijdens lichte inspanning 2. Uit cijfers van de Nederlandse hartstichting blijkt dat er in Nederland bijna 142.000 patiënten bekend zijn met HF. Naar schatting neemt dit aantal alleen maar toe en zal het naar verwachting in 2025 wel 195.000 patiënten betreffen. De stijging wordt verwacht doordat mensen ouder worden dankzij de succesvolle behandeling van coronaire hartziekten. HF heeft een slechte prognose en betreft een grote patiëntengroep. Waar er jaarlijks 26.500 patiënten de diagnose hartfalen krijgen, overlijden er in hetzelfde jaar 7.000 patiënten aan hartfalen 3. De gemiddelde vijfjaarsoverleving is ongeveer 45%. Bij degenen die opgenomen worden in het ziekenhuis met als diagnose hartfalen is binnen één jaar 40% overleden of her- opgenomen 4. Om deze reden zijn er veel onderzoeken gaande betreffende het optimaliseren van de medicatie en behandeling. In OLVG locatie Oost krijgen patiënten met HF op de CCU vrijwel meteen bij opname een vochtbeperking opgelegd van 1500ml per 24uur, dit onafhankelijk van de NYHA-klasse. Deze vochtbeperking wordt gestart door artsen als onderdeel van de behandeling/beleid. Echter vragen verpleegkundigen zich af of deze interventie ook daadwerkelijk altijd nodig is. Voor patiënten is het lastig om zich aan de vochtbeperking te houden en door frequente intraveneuze toediening van vocht wordt de orale intake nog verder beperkt. De vraag van verpleegkundigen heeft er toe geleid om te gaan onderzoeken of een vochtbeperking van 1500ml per 24uur invloed heeft op de behandelduur van de patiënt met HF opgenomen op de CCU in OLVG locatie Oost. 3
VRAAGSTELLING Om tot een juiste vraagstelling te komen is de volgende PICO opgesteld: P I C O Patiënten met HF die zijn opgenomen op de CCU van OLVG locatie Oost (NYHA klasse I-IV) Geen vochtbeperking Vochtbeperking van 1500ml per 24uur Geen verschil in behandelduur voor de patiënt De klinische vraagstelling hierbij luidt: Het verwerpen van een vochtbeperking (I) heeft geen verschil in behandelduur (O) voor patiënten met HF die zijn opgenomen in OLVG locatie Oost (P) ten opzichte van het opleggen van een vochtbeperking van 1500ml per 24 uur (C). ZOEKSTRATEGIE EN UITKOMST Met behulp van de informatiespecialist van de bibliotheek uit OLVG locatie Oost, is op 8 november 2016 de volgende search string samengesteld voor het zoeken in PubMed; ("Heart Failure"[Majr] OR "heart failure"[tiab]) AND (Water Deprivation[Majr] OR ((drink*[ti] OR water[ti] OR fluid*[ti]) AND (limit*[ti] OR restrict*[ti]))) Inclusie criteria Exclusie criteria - Patiënten gediagnostiseerd met HF ouder dan 18 jaar - Studies waarin een vochtbeperking wordt vergeleken met vrij drinken - Patiënten met pulmonale hypertensie - Studies die verricht zijn op dieren Deze zoekstrategie leverde 27 artikelen op. Na het lezen van de titels en samenvattingen van de artikelen met behulp van de klinisch epidemioloog van het hartcentrum, is één systematic review geselecteerd. De systematic review is volledig gelezen en beoordeeld middels de Cochrane checklist; Systematische review van Randomized Controlled Trials (zie bijlage 1). Daarnaast is de ESC richtlijn met betrekking tot hartfalen geselecteerd en beoordeeld middels de AGREE checklist (zie bijlage 2). De richtlijn is gevonden via de website www.escardio.org. Deze richtlijn wordt gebruikt bij bepalen van het beleid/behandeling voor patiënten met HF in OLVG locatie Oost. 4
KRITISCHE BEOORDELING VAN HET BEWIJS 5
6
CONCLUSIE Zowel de richtlijn als de systematic review geven niet direct antwoord op de vraag of het verwerpen van een vochtbeperking van 1500ml per 24uur geen verschil heeft in de behandelduur voor patiënten met HF. Wel zijn er andere relevante bruikbare resultaten, die betrekking hebben op andere uitkomstmaten. Volgens de Vecchis, R. et al. 5 kan er bijvoorbeeld worden geconcludeerd dat vrije vochtinname geen nadelig effect heeft op heropname op basis van HF en op mortaliteit. Echter is de gepoolde OR voor beide variabelen niet statistisch significant. Om deze bevindingen definitief te bevestigen concluderen zij wel dat er aanvullende RTC's nodig zijn met grotere sample sizes. Uit de ESC richtlijn voor acuut en chronisch HF komen de volgende bruikbare aanbevelingen voor de patiënt naar voren; vermijd overmatige vochtinname en herken behoefte aan veranderde vochtinname, zoals hoge temperatuur en braken. Voor de zorgverlener is het van belang om bij een hoge lichaamstemperatuur en braken de vochtbeperking aan te passen. Daarnaast kan een vochtbeperking van 1500-2000ml overwogen worden bij patiënten met ernstig HF om symptomen te verlichten. Ook is een belangrijke aanbeveling voor de zorgverlener dat de hoeveelheid vochtinname geïndividualiseerd wordt, rekening houdend met lichaamsgewicht en periodes met hitte. De richtlijn heeft een hoge level of evidence en de methodologische kwaliteit van de richtlijn is goed genoeg om te concluderen dat de bovenstaande aanbevelingen dienen te worden opgenomen in het huidige protocol voor de behandeling van patiënten met HF in het OLVG. NIVEAU VAN AANBEVELING Niveau van aanbeveling is 16. COMMENTAAR De methodologische kwaliteit van de systematic review 'Effects of limiting fluid intake on clinical and laboratory outcomes in patients with heart failure' is hoog. Echter is er door de onderzoekers een taalrestrictie gebruikt, alleen Engelstalige studies zijn geselecteerd. Ook is er sprake van statische significante heterogeniteit tussen de studies. De gepoolde OR voor beide variabelen berust op toeval (heropnames p=0,32 - mortaliteit p=0,14) en er is voor de variabele heropnames sprake van statische heterogeniteit (I 2 =65,10%, p=0,02). Daarbij hebben de meeste studies een kleine sample size en is er een groot verschil in follow-up duur. De ESC richtlijn is beoordeeld middels de AGREE checklist, de methodologische kwaliteit van de richtlijn is voldoende. Echter staan de methode voor het systematisch zoeken naar de wetenschappelijke artikelen, de sterke punten en beperkingen en de wijze van het selecteren van de onderzoeken niet beschreven. Aannemelijk is dat dit wel goed is uitgevoerd en dat het mogelijk in een ander document beschreven staat. De kosten voor het toepassen van deze richtlijn zijn ook niet beschreven. Verder valt op dat het niet is benoemd of het perspectief en de voorkeuren van de doelpopulatie zijn nagegaan, mogelijk is dit wel gedaan. KLINISCHE RELEVANTIE MET VERTALING NAAR DE PRAKTIJK Het is van belang dat patiënten met HF zo goed mogelijk behandeld worden volgens het best beschikbare bewijsmateriaal. Een onderdeel van de behandeling/leefregels voor patiënten met HF is nu een vochtbeperking van 1500ml per 24u. Uit de hier bovenstaande bevindingen blijkt dat: - Overmatige vochtinname vermeden moet worden. - De behoefte van veranderde vochtinname herkent moet worden, zoals hoge temperatuur en braken. De zorgverlener dient hierop de anticiperen. - Een vochtbeperking van 1500-2000ml per 24uur overwogen kan worden bij patiënten met ernstig HF om symptomen te verlichten. - Het voor de zorgverlener van belang is dat de vochtinname geïndividualiseerd wordt, rekening houdend met lichaamsgewicht en periodes met hitte. De bevindingen zijn van hoge mate klinisch relevant waardoor het is aan te bevelen om deze op te nemen in het protocol/beleid van OLVG. Dit houdt in dat het is aan te bevelen om als behandelend arts de vochtbeperking van 1500-2000ml per 24u alleen in het beleid op te nemen bij patiënten met ernstig HF. Voor het geheel verwerpen van de vochtbeperking is meer onderzoek nodig. 7
REFERENTIES 1. Ponikowski P, Adriaan A, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. 2016; juni. Beschikbaar via: http://www.escardio.org/guidelines/clinical- Practice-Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure. Geraadpleegd 2016 november 6. 2. Wall EE van der, Werf F van de, et al. Cardiologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. p. 521. 3. Koopman C, Dis I van, et al. Hartfalen. Feiten en cijfers hartfalen. 2012; juni. Beschikbaar via: http://webshop.hartstichting.nl/producten/download.aspx?pid=2588. Geraadpleegd 2016 november 6. 4. Hoes AW, Walma EP, et al. Multidisciplinaire richtlijn hartfalen. 2010; juni. Beschikbaar via: https://www.nvvc.nl/media/richtlijn/96/mdr_hartfalen_definitieve_versie_7juni2010.pdf. Geraadpleegd 2016 november 6. 5. Vecchis R de, Baldi C, et al. Effects of limiting fluid intake on clinical and laboratory outcomes in patients with heart failure. Herz 2016: 41: 63. 6. Offringa et al. Inleiding Evidence Based-medicine 3de herziene druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2010. p. 285. 8
BIJLAGE 1 Artikel SR-RCTs checklist Validiteit Toepasbaarheid Bewijskracht Algemeen oordeel Eventuele aanvullingen Effects of limiting fluid intake in clinical and laboratory outcomes in patients with heart failure Soort onderzoek: Systematic review 1. Is de vraagstelling adequaat geformuleerd? (Score: ja) 2. Is de zoekactie adequaat uitgevoerd? (Score: ja) 3. Is de selectieprocedure adequaat uitgevoerd? (Score: ja) 4. Is de kwaliteitsbeoordeling adequaat uitgevoerd? (Score: ja) 5. Is adequaat beschreven hoe date-extractie heeft plaatsgevonden? (Score: ja) 6. Zijn de belangrijkste kenmerken van de oorspronkelijke onderzoeken beschreven? (Score: ja) 7. Is statische pooling op een correcte manier uitgevoerd? (Score: ja) 8. Is adequaat omgegaan met klinische en statische heterogeniteit van de onderzoeken? (Score:?) 1. Overeenkomst van de patiënten in het onderzoek met de eigen patiënten? Ja, geheel overeenkomstig. 2. Haalbaarheid in de eigen praktijkvoering? Ja, het OLVG wil werken volgende de best beschikbare evidence. 3. Voor en nadelen voor de behandeling voor de patiënt? Indien het verwerpen van een vochtbeperking geen extra behandelduur dan wel mortaliteit oplevert voor de patiënt, zijn er alleen maar voordelen. De patiënt wordt minder belemmerd in het dagelijks leven. 4. Verwachtingen, voorkeuren en waarderingen van uw patiënt? Onbekend. A Goed - Selectiecriteria is taalrestrictie; alleen Engelstalige studies zijn geselecteerd - Studies hadden een relatief kleine sample size - Fors verschil in follow-up - Er is sprake van een significante heterogeniteit waardoor de studieresultaten niet goed vergelijkbaar zijn 9
BIJLAGE 2 Artikel AGREE 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Soort onderzoek: Richtlijn Domein 1: Onderwerp en doel 1. Het doel van de richtlijn is helder beschreven en eenvoudig te vinden (score: zeer eens) 2. De vragen die in de richtlijn aan de orde komen zijn duidelijk beschreven (score: zeer eens) 3. De populatie waarop de richtlijn van toepassing is, is specifiek beschreven (score: zeer eens) Domein 2: Betrokkenheid van belanghebbende 4. De leden van de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld komen uit alle relevante beroepsgroepen (score: eens) 5. Het perspectief en de voorkeuren van de doelpopulatie zijn nagegaan (score: zeer oneens) 6. De beoogde gebruikers van de richtlijn zijn duidelijk benoemd (score: zeer eens) Domein 3: Methodologie 7. Er zijn systematische methoden gebruikt voor het zoeken naar wetenschappelijk bewijsmateriaal (score: zeer oneens) 8. De criteria voor het selecteren van het wetenschappelijk bewijsmateriaal zijn duidelijk beschreven (score: zeer oneens) 9. De sterke punten en beperkingen van het wetenschappelijk bewijs staan beschreven (score: zeer oneens) 10. De gebruikte methoden om de aanbevelingen op te stellen staan duidelijk beschreven (score: zeer oneens) 11. Gezondheidswinst, bijwerkingen en risico s zijn overwogen bij het opstellen van de aanbevelingen (score: eens) 12. Er bestaat een expliciet verband tussen aanbevelingen en het onderliggend wetenschappelijk bewijsmateriaal (score: eens) 13. De richtlijn is door externe experts beoordeeld (score: eens) 14. Een procedure voor herziening van de richtlijn is vermeld (score: zeer eens) Domein 4: Helderheid en presentatie 15. De aanbevelingen zijn specifiek en ondubbelzinnig (score: zeer eens) 16. De verschillende beleidsopties zijn duidelijk vermeld (score: zeer eens) 17. De kernaanbevelingen zijn gemakkelijk te herkennen (score: zeer eens) Domein 5: Toepassing 18. De richtlijn beschrijft de bevorderende en belemmerende factoren bij het toepassen van de richtlijn (score: eens) 19. De richtlijn geeft advies en hulpmiddelen voor de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk (score: eens) 20. De mogelijke implicaties van het toepassen van de aanbevelingen voor de kosten en benodigde middelen zijn overwogen (score: zeer oneens) 21. De richtlijn geeft criteria om te toetsen of de richtlijn wordt gevolgd (score: zeer oneens) Domein 6: Onafhankelijkheid van de opstellers 22. De opvattingen van de financierende instantie hebben geen invloed gehad op de inhoud van de richtlijn (score: zeer eens) 23. Conflicterende belangen van leden van de richtlijn-werkgroep zijn vastgelegd en besproken (score: zeer eens) Bewijskracht Algemeen oordeel Eventuele aanvullingen Staat bovenaan in de piramide van bewijs De richtlijn wordt aanbevolen, met aanpassingen. Nu ontbreekt iedere verantwoording en wetenschappelijke onderbouwing maar de richtlijn geeft goede handvaten voor het diagnostiseren en behandelen van patiënten met hartfalen. 10
Artikel AGREE Domein 1 (score: zeer eens) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure TOELICHTING BEOORDELING Het doel van de richtlijn is beschreven in de introductie: Hartfalen wordt te voorkomen en te behandelen. Een praktische richtlijn voor het stellen van een diagnose en behandeling en hierin beslissingen nemen, samengesteld voor mensen in de gezondheidszorg. De vraag is beschreven in kopje 3.1; de definitie van hartfalen beperkt zichzelf tot de fase waarin er klinische symptomen zichtbaar zijn. Voordat deze klinische symptomen zich openbaren zijn er asymptomatische klachten welke de voorlopers zijn van hartfalen. Herkennen van deze voorlopers is belangrijk. Indien deze eerder behandeld worden kan de mortaliteit verlaagd worden. De interventies waarmee ze dit willen doen, staan duidelijk beschreven. De populatie waarop de richtlijn van toepassing is, is duidelijk beschreven. Het betreft patiënten met hartfalen, beschreven in o.a. kopje 3.3. Daarbij is de NYHA klasse beschreven in een bijlage van dit document wat de stadium van de ziekte vermeld daarbij is een prognose beschreven. De co-morbiditeit is uitgebreid meegenomen in dit document en wordt per kopje beschreven. Domein 2 (score: eens) De namen en plaatsen van de mensen die hebben meegewerkt staan duidelijk beschreven op de eerste pagina van het document. Daarnaast staat in de appendix de organisatie dan wel instelling beschreven. Onduidelijk is wat de exacte discipline is in de vereniging waarin ze werken. Wel staat beschreven dat de groep is samengesteld uit cardiologen, Via de link op pagina 2 zijn werkgroepen beschreven, echter zijn hierbij niet alle leden vermeld. Het is niet beschreven of er is gekeken naar het perspectief van de patiënten. De beoogde gebruikers zijn duidelijk beschreven namelijk de gezondheidsprofessionals om hen te helpen bij de klinische besluitvorming. Domein 3 (score: oneens) De systematische zoekstrategie is niet beschreven in het artikel. De criteria voor het selecteren van het bewijsmateriaal is niet beschreven. De sterke punten en beperkingen van artikelen staan niet beschreven. In de richtlijn wordt gebruik gemaakt van een gestandaardiseerde indeling van onderzoeksresultaten van interventie studies zoals opgesteld door de ESC. Hiermee worden de artikelen ingedeeld naar mate van bewijskracht. dit wordt weergeven in een tabel. Na indeling van de bewijskracht worden conclusies getrokken over de effectiviteit van de artikelen. De bijwerkingen en risico s zijn meegenomen bij het opstellen van de aanbevelingen. Per behandeling wordt gekeken naar de gezondheidswinst en risico s voor zover van toepassing. Zo ook vermeld in de tabel van aanbeveling. Er bestaat een expliciet verband tussen de aanbevelingen en het onderliggende wetenschappelijke bewijsmateriaal. Dit wordt tweemaal vermeld, eenmaal in de toelichting van het onderwerp d.m.v. referenties. Verder staat het ook vermeld in een samenvattende tabel. De richtlijn is voor publicatie door externe experts beoordeeld. De richtlijn ondergaat een uitgebreide review door CPG (Clinical Practice Guidelines) en externe experts. Daarna wordt de richtlijn aangepast, CPG keurt de uiteindelijke richtlijn goed voor publicatie voor de European Heart Journal. Voor het updaten van de richtlijn wordt verwezen naar een ander document, hierin staat beschreven dat de richtlijn minimaal elke 4 jaar een update krijgt. 11
Artikel Domein 4 (score: zeer eens) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure De aanbevelingen staat duidelijk beschreven met concrete doelgroep hierbij beschreven. Wanneer wel en wanneer niet een bepaalde behandeling toe te passen met hierbij het beoogde resultaat. De beleidsopties zijn duidelijk vermeld, er zijn stroomschema s opgesteld m.b.t. toepassen van medicatie. Hierbij staan de start dosering en de beoogde dosering vermeld. Hartfalen heeft verschillende oorzaken, ze raden aan deze eerst te behandelen, daarbij hebben ze verschillende co-morbiditeit uitgebreid besproken en aangeven wat hierop voor actie te ondernemen. De kernaanbevelingen zijn voor chronisch en acuut hartfalen apart van elkaar weergegeven in een stroomdiagram. Domein 5 (score: neutraal) De richtlijn beschrijft de bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen van de richtlijn. Er worden toelichtingen gegeven ter overweging. De richtlijn geeft advies en hulpmiddelen voor de toepassing in de praktijk. Zo is er een pocket editie van de richtlijn beschikbaar, welke een samenvatting van de richtlijn bevat. Helaas is deze alleen te bestellen en niet online beschikbaar. De kosten voor het toepassen van de aanbevelingen zijn niet beschreven. Er zijn geen criteria beschreven om te toetsen of de richtlijn gevolgd wordt. Domein 6 (score: zeer eens) De financierde partij is beschreven in een bijlage. Hierin staat beschreven dat ESC het maken van de richtlijn financiert en dat er geen commerciële partijen van buitenaf bij betrokken zijn. Zij kunnen dus geen invloed uitoefenen op de richtlijn. Conflicterende belangen van leden van de werkgroep zijn besproken. 12