Jaarverslag 2016 Laboratorium Pathologie Isala Zwolle
Inhoudsopgave Woord vooraf....3 Afkortingenlijst....4 1 Algemeen....5 1.1 Personeel....5 1.1.1 Medische staf / AIOS / Management....5 1.1.2 Analisten....5 1.1.3 Secretariaat....7 1.1.4 Staf....7 1.1.5 Mortuarium / Sectie-afdeling....7 1.1.6 Uit dienst....7 1.1.7 Organogram....8 1.2 Afdelingsverslagen....9 1.2.1 Histologie....9 1.2.2 Cytologie....9 1.2.3 Secretariaat... 10 1.2.4 Bodes... 11 1.2.5 Mortuarium... 11 1.2.6 Pathologen... 11 1.3 Ziekteverzuim... 12 1.4 Jaargesprekken... 13 1.5 Overlegstructuren (organisatorisch)... 14 2 Investeringen... 15 2.1 Aangeschafte apparatuur, software en inventaris in 2016... 15 2.2 Op afdeling aanwezige tijdschriften... 15 2.3 Digitale bronnen..... 16 2.4 Aangeschafte boeken 2016.... 16 3 Patiëntenzorg... 18 3.1 Algemeen... 18 3.1.1 Productieoverzicht... 18 3.1.2 Zorgzwaarte... 22 3.2 Histologie... 25 3.2.1 Productieoverzicht... 25 3.2.2 Histochemische kleuringen... 28 3.2.3 Hematopathologie... 28 3.2.4 Mohs-chirurgie... 29 3.2.5 Huisartsendiagnostiek... 30 3.3 Niet-cervicale cytologie... 31 3.3.1 Productieoverzicht... 31 3.3.2 Puncties Isala... 34 3.3.2.1 Follow-up van puncties verricht door patholoog... 36 3.3.3 Punctie-ondersteuning radiologie Isala... 37 3.3.4 Punctie-ondersteuning radiologie St Jansdal... 38 3.4 Cervixcytologie... 40 3.4.1 Algemeen overzicht... 40 3.4.2 Beoordeelbaarheid... 41 3.4.3 Herhalingsadviezen en KOPAC tabel... 42 3.4.4 Follow-up afwijkende cervixcytologie medische indicatie (2015)... 43 3.5 Obducties... 44 3.5.1 Aanvullende diensten mortuarium... 46 3.6 Speciale technieken... 47 3.6.1 Immunopathologie productie per antilichaam... 47 3.6.2 Moleculaire pathologie 2016... 49 3.6.3 Farmacopathologische bepalingen mammacarcinomen... 55 4 Kwaliteitsindicatoren... 56 4.1 Doorloopsnelheden... 56 4.2 Vriescoupes 2016... 64 4.3 Consulten, revisies & rondzendingen... 65 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 1
4.3.1 Consulten / revisies... 65 4.3.2 Carcinoom audit BVO-baarmoederhalskanker... 65 4.3.3 Audit darmscreening... 66 4.4 (Clinico-) pathologische besprekingen... 67 4.4.1 Regionale en landelijke bijeenkomsten en werkgroepen... 67 4.4.2 Locale besprekingen... 68 4.5 Onderwijsactiviteiten... 70 4.6 Aandachtsgebieden (aanspreekpunt) diagnostiek... 74 4.7 Aandachtsgebieden organisatorisch... 75 5 Kwaliteitszorg... 76 5.1 Visitatieschema pathologie... 76 5.2 Verslag kwaliteitsactiviteiten 2016... 77 5.3 Interne en externe signaleringen... 78 5.4 VIM- en MIP meldingen... 79 5.5 Externe rondzendingen... 79 6 Lidmaatschappen / commissies / bestuurswerkzaamheden / nascholing... 82 6.1 Medische Staf... 82 6.2 Overzicht cursus medewerkers... 88 6.3 Overzicht lidmaatschappen / werkgroepen / activiteiten medewerkers... 90 Vooruitblik 2017..... 92 2 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
Woord vooraf Als we terugkijken naar de voorgaande jaarverslagen valt op dat er steeds opnieuw gesproken wordt over enerverende jaren, waarin veel gebeurd is op de afdeling Pathologie. Het jaar 2016 vormt daarop geen uitzondering. Opnieuw was er sprake van groei en daarmee gingen diverse forse veranderingen gepaard. In dit jaarverslag vindt u de onderbouwing van al deze veranderingen in feiten en cijfers. Al het werk hebben we alleen kunnen verrichten dankzij de grote betrokkenheid en inzet van de medewerkers in alle geledingen van de afdeling. Een woord van dank aan iedereen die een bijdrage heeft geleverd is daarvoor op zijn plaats. De grootste verandering in 2016 was de start van de dienstverlening voor Isala Diaconessenhuis in Meppel. De pathologie voor dit ziekenhuis werd verricht door de afdeling Pathologie van Treant, Hoogeveen. In het kader van de fusie van Isala Zwolle met het Diaconessenhuis en de vervlechting van de medische dienstverlening was het logisch om de pathologie onder te brengen bij Isala. Na een periode van voorbereiding van processen, afspraken, uitbreiding van personeel, maar ook van investeringen in apparatuur en een interne verbouwing, kon de dienstverlening per 1 juni 2016 daadwerkelijk worden gestart. Binnen de afdeling was hiervoor nog een vrij ingrijpende verbouwing nodig om de beschikbare ruimte in het lab te vergroten. Er is een uitsnijdkamer bijgebouwd, het cytologie-laboratorium is verplaatst naar het laboratorium celtechnieken en het immuunhistochemie-laboratorium is verplaatst naar het voormalige cytologie-laboratorium. De vrijgekomen ruimte in het histologie-laboratorium was nodig om de productiecapaciteit te vergroten. Bovendien is een ontvangstruimte gecreëerd op de begane grond. De laatste wijziging levert naast ruimtewinst een sterke verbetering op van de patiëntveiligheid in het ontvangstproces. Tijdens de verbouwing bleef de productie op volle toeren doorgaan. Dit heeft veel van de inzet van de medewerkers gevraagd. Bovendien speelde in dezelfde tijd de Isala-brede audit voor de accreditatie voor Joint Commission International (JCI). De voorbereiding van deze audit heeft ook op de afdeling Pathologie zijn weerslag gehad. Niet alleen dreigde de noodzakelijke verbouwing te worden uitgesteld, ook moest de aansluiting van JCI en ISO 15189 op een goede manier worden vormgegeven, zonder overlappingen, maar ook zonder gaten te laten vallen. Isala-breed was men verheugd toen bleek dat de JCI-accreditatie was behaald. In augustus vond het controlebezoek van de Raad van Accreditatie plaats. De accreditatie voor ISO 15189 kon gelukkig worden verlengd. Een belangrijke organisatorische verandering betrof de samenvoeging van de afdeling cytologie met de afdeling celtechnieken van het KCL. Naast de laboratoriumruimte wordt nu ook de screenruimte gezamenlijk gebruikt. Het ligt nog in de lijn der verwachtingen om een aantal diagnostische functies te harmoniseren. De ontwikkelingen op het gebied van moleculaire diagnostiek stonden niet stil. Er is gestart met de opleiding van een moleculair bioloog binnen de pathologie (KMBP) in het UMCG. Eind 2016 is begonnen met een plan om de diagnostiek verder te stroomlijnen en toekomstbestendig te maken voor de komende jaren. De belangrijkste nieuwe ontwikkelingen betreffen de invoering van sneldiagnostiek en van liquid biopsies. De verdere uitwerking en implementatie hiervan zal plaatsvinden in de loop van 2017. Juni 2017 Jos Bart, RVE voorzitter Pathologie Rycolt Hamoen, RVE manager Pathologie Voor reacties: pathologie@isala.nl Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 3
Afkortingenlijst AP: BVO: CCKL: CMO: CTG: DBC: DOT: EPD: EPIC: EQA: HFMEA: ISO ISO 15189: JCI: KCL: KPI: LMMI: LMS: MDO: MIP: MOS: NVS: NVVP: NZa: OL: PALGA: PE: PIP: PO: PPM: QCMD: ROSE: RvB: RVE: SMO: SNOMED: SOP: UDPS: VIM: VIVA ZC: Aanspreekpunt Bevolkingsonderzoek Stichting ter bevordering van de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek en voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg Cura Mortuosum College Tarieven Gezondheidszorg Diagnose Behandel Combinatie DBC s Op weg naar Transparantie Electronisch Patiënten Dossier Nieuwe EPD St Jansdal External Quality Assessment Healthcare Failure Mode and Effect Analysis Internationale Organisatie voor Standaardisatie Nederlandstalige ISO-norm: Medische Laboratoria bijzondere eisen van kwaliteit en competentie Joint Commission International Klinisch Chemisch Laboratorium Kwaliteits Prestatie Indicator Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectieziekten Laboratorium Management Systeem Multi Disciplinair Overleg Meldingen Incidenten Patiëntenzorg Medisch Ondersteunende Specialismen Nieuwe Verrichtingen Systematiek Nederlandse Vereniging Voor Pathologie Nederlandse Zorgautoriteit Operationeel Leidinggevende Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief Productie Eenheid Primus Inter Pares Periodiek Overleg PALGA Protocol Module Quality Control for Moleculair Diagnostics Rapid On Site Evolution Raad van Bestuur Resultaat Verantwoordelijke Eenheden Sociaal Medisch Overleg Systematized Nomenclature of Medicine Standard Operating Procedure Universeel Decentraal Palga Systeem Veilig Incident Melden Applicatie t.b.v. doorgifte declaratiecodes Zwaarte Categorie. 4 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
1 Algemeen 1.1 Personeel Per team wordt de totale formatie per 31 december 2016 weergegeven. Vervolgens worden de mutaties en bijzonderheden in het personeelsbestand tijdens het jaar 2016 aangegeven. 1.1.1 Medische staf/ AIOS/Management Formatieomvang pathologen bruto 12.23 fte (2015: netto 11.26 fte) *netto 11.83 fte Dhr. Dr. J. Bart, patholoog, RVE voorzitter Dhr. Dr. Mr. J.E. Boers, patholoog, opleider Dhr. Dr. M.G.W. Bol, patholoog Mw. A.C. Dutman, patholoog Dhr. M.G. Havenith, waarnemend patholoog (28-02-16 t/m 28-02-17) Mw. Dr. K. Koopman, patholoog (per 01-07-16) Mw. R.C.R. Kromontono, patholoog Dhr. N.C. Köster, patholoog Dhr. B.E. Laddé, patholoog Dhr. F.C.P. Moll, patholoog Dhr. R.H. van Rijssel, patholoog, plaatsvervangend opleider Mw. Dr. J. van der Starre Gaal, patholoog Mw. J.A.L. Hodge, patholoog Dhr. J.H. Lagendijk, patholoog Mw. S.R. Offerman, patholoog *bruto formatie bevat 0.2 fte RCP BVO Dhr. Dr. Mr. J.E. Boers en 0.2 fte detachering UMCG Dhr. Dr. J. Bart Dhr. Dr. N.A. t Hart, moleculair patholoog Dhr. Dr. C.F.M. Prinsen, moleculair bioloog 0.2 fte 0.4 fte Mw. C. Niedlich-den Herder, arts assistent 0.8 fte (01-07-2016 t/m 30-06-2017) Mw. A.C. Jonkers, arts assistent 0.8 fte (20-07-2015 t/m 31-03-2016) Dhr. R.E.P. Hamoen, MSc, RVE manager Mw. H.S. Kuiper, management assistent 1.0 fte (50% Pathologie en 50% KCL) 0.83 fte Physician assistent i.o. Formatie Mw. J. de Priester Urbanus (vanaf 01-10-2016) Dhr. A. Veringa (vanaf 01-10-2016) 2.0 fte 1.1.2 Analisten Histologie Formatie histologie 29.05 fte (2015: 25.7 fte) Mw. C. Alberts-Netjes, medisch analist C Mw. H.P. Bakker-Wup, medisch analist C Mw. C. Busser, medisch analist D (vanaf 01-07-2016) Mw. I. van den Boon Pieper, medisch analist C (vanaf 01-03-2016) Dhr. C. Dentico, medisch analist C (tot 31-05-2016) Dhr. S. van Drie, medisch analist B Mw. C. Evertsen, medisch analist C Mw. E. van Ommen - Geertsema, medisch analist C Dhr. M.G.C. van de Grift, OL B Mw. I. Grimmius, medisch analist D (vanaf 12-07-2016) Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 5
Mw. N.A. Heimensen, medisch analist C Dhr. M. Hogeweg, medisch analist C Mw. M van der Hoogen-Veldhoen, medisch analist C (i.c.m. mortuarium) Dhr. G.J. Huisken, aanspreekpunt speciele kleuringen, medisch analist C Mw. Y.A.M. Huisman-Holterman, OL B Mw. J. Kamphorst, medisch analist C (i.c.m. KCL) Mw. N. Keizer, medisch assistent C (vanaf 01-06-2016) Mw. A.J. Knol, medisch analist B Mw. A. Kootstra, medisch assistent C (vanaf 01-07-2016) Mw. P. Kruimer, aanspreekpunt uitsnijdkamer, medisch analist C Mw. G. Kuiper, medisch analist C Mw. M.E. van Leusen, medisch analist C Mw. J.C. Meeuwissen, aanspreekpunt immunohistochemie, medisch analist B Mw. N. Methorst, aanspreekpunt moleculaire technieken, medisch analist B Mw. S. Meijer-Schutte, medisch analist C Dhr. L. Mooi, medisch assistent C (i.c.m. mortuarium) Mw. M. Nijboer-Roeberts, medisch analist D Mw. G.D. Oosterbroek-Schuurman, medisch analist C Mw. L. van Opstal, aanspreekpunt uitsnijdkamer, medisch analist C Mw. J. Pieterman-van der Steeg, medisch analist C Mw. J. Postma-Mackie, medisch analist D Mw. H.J. de Ronde, aanspreekpunt Mohs, medisch analist C Mw. M.H.S. Ruiter, medisch analist C Mw. K. Schreuder, medisch analist D (per 01-01-2016) Mw. W.B. Spijkers, medisch assistent C Mw. J.E. van Unen-Bruins, medisch analist D Dhr. A. Abbes, OL B moleculaire diagnostiek Cytologie Formatie cytologie 8.48 fte (2015 9.25 fte) Mw. H.L. Ballast, medisch analist B Dhr. R. Grasdijk, medisch analist D, nul uren overeenkomst Mw. A.F. Klok-van der Velden, medisch assistent C Mw. J. Knol, medisch analist C (tot 30-09-2016) Mw. M.J.F. Krebber, aanspreekpunt algemene cytologie, medisch analist B Mw. W. van der Maaten, medisch analist B Mw. J.S. Meijer-Henstra, medisch analist C Mw. M. ten Napel-Schraal, medisch analist B Mw. M. van Oort, medisch analist D Mw. A. Ronner, medisch analist D Mw. S.J. Scherpen-Verseput, medisch analist C Mw. W. van der Sleen-van Ouwerkerk, medisch assistent D (t/m 31-12-2016) Mw. M.M.M. Smit-Kok, medisch analist B Mw. S. Torn-de Leeuw, aanspreekpunt cervixcytologie, medisch analist B Stagiaires Mw. A. Mohamedhoesein, stagiaire histologie (01-09-15 t/m 31-05-2016) Mw. A. Kootstra, stagiaire histologie/mortuarium (04-01-2016 t/m 30-06-2016) Mw. N. Moayad, stagiaire kwaliteit (25-04-2016 t/m 15-06-2016) Mw. C. Bosch, stagiaire histologie (05-09-2016 t/m 31-05-2017) 6 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
1.1.3 Secretariaat Formatie secretariaat 11.8 fte (2015: 9.37 fte) Mw. A.C. Boerma, medisch secretaresse B Mw. B. Brink-Sollie, medisch secretaresse B Mw. L. van Deenen, medisch secretaresse B Mw. C. Heuvink-Olijhoek, medisch secretaresse B (per 20-06-16) Mw. H.A. van Dijk-de Lorm, medisch secretaresse B Mw. G.J. van Hoek-Esselink, medisch secretaresse B Mw. G.M. Lensen-de Lange, medisch secretaresse B Mw. A.N.L. Letsch, medisch secretaresse B Mw. J. ten Napel-Bergkamp, medisch secretaresse B (per 15-02-16) Mw. I.A.G. Pot-Verschaeren, medisch secretaresse A (teamleider) Mw. G.H.M. Spoor-Kortstee, medisch secretaresse B Mw. H. Stroeve, medisch secretaresse B Mw. L. Tuin-Groen, medisch secretaresse A (teamleider) Mw. J. Verhoek, medisch secretaresse B Mw. H. Vinke-Feikens, medisch secretaresse B Administratief medewerker Dhr. H. van de Weg, administratief medewerker H 0.56 fte 1.1.4 Staf Formatie staf Dhr. H.J. van Litsenburg, kwaliteitsmedewerker Pathologie Dhr. A. Swienink, ICT applicatiebeheerder Mw. M. van der Saag, medewerker beleidsadvisering en ondersteuning A KCL Dhr. M. Slingschroder, adviseur beleid en ondersteuning C 1.89 fte (2015: 1.89 fte) 1 fte 0.89 fte (1 fte in samenwerking met KCL) (1 fte in samenwerking met KCL) 1.1.5 Mortuarium/Sectie-afdeling Formatie mortuarium 3.4 fte (2015: 3.4 fte) Mw. P.M. Honing Mw. M. van der Hoogen-Veldhoen (i.c.m. histologie) Dhr. R. Klein Dhr. L. Mooi (i.c.m. histologie) Dhr. R. Strijkert Mw. Y. van Urk Mw. F. Kuik (0 uren contract per 16-09-16) 1.1.6 Uit dienst Mw. A.C. Jonkers, arts assistent (31-03-2016) Mw. D. Kragt-Schoemaker, bode (31-05-2016) Dhr. C. Dentico, medisch analist C (31-05-2016) Mw. A. Mohamedhoesein, stagiaire histologie (31-05-2016) Mw. A. Kootstra, stagiaire mortuarium (30-06-2016) daarna aangenomen als medisch assistent C histologie Mw. N. Moayad, stagiaire kwaliteit (16-06-2016) Mw. J. Knol, analist cytologie (30-09-2016) Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 7
1.1.7 Organogram Operationeel leidinggevende Moleculaire diagnostiek (Zwolle) Physician assistants io RVE bestuur - RVE voorzitter - RVE manager Cytologie (Zwolle) - Algemene cytologie - Cervixcytologie Vakgroep Pathologie - vakgroep voorzitter - aandachtspathologen Stafondersteuning - Managementondersteuning - kwaliteit - ICT functioneel beheer - Moleculair bioloog Operationeel leidinggevende (2x) Histologie I - Uitsnijden (Zwolle) - Uitsnijden (H wijk) - Histotechniek (Zwolle) - Histotechniek (H wijk) - Histochemie(Zwolle) - Histochemie (H wijk) Histologie II - Immunologie (Zwolle) - Immunologie (H wijk) Mortuarium - Mortuarium (Zwolle) - Obducties (Zwolle) - Obductie (H wijk) Teamleider (2x) Secretariaat - Secretariaat (Zwolle) - Secretariaat (H wijk) - Materiaalontvangst (Zwolle) - Materiaalontvangst (H wijk) 8 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
1.2 Afdelingsverslagen 1.2.1 Histologie In 2016 is er veel aandacht besteed aan het continu verbeteren van de laboratoriumprocessen volgens de ISO 15189 richtlijnen. Door regelmatig audits uit te voeren binnen de afdeling en door nonconformiteiten te melden in I-Task kunnen we het proces monitoren en waar nodig verbeteracties doorvoeren. Daarnaast is er door alle medewerkers maar vooral ook het verbeterteam hard gewerkt om de JCI accreditatie namens de afdeling voor Isala te behalen. Onderdeel binnen de ISO en de JCI richtlijnen zijn o.a. de bevoegdheden en bekwaamheden van medewerkers aantoonbaar te maken. In het kwaliteitspaspoort kan iedere medewerker aantonen wat zijn/haar bevoegdheden en bekwaamheden zijn. Middels een intercollegiale toetsing (profcheck) worden deze bekwaamheden getoetst. Er zijn afgelopen jaar een aantal medewerkers geschoold om deze profchecks af te kunnen nemen. Per 1 januari 2016 is Kelly Schreuder en per 1 maart 2016 is Iris van de Boom in dienst gekomen, beiden ter vervanging als analist op de histologie. Vooruitlopend op de fusie tussen Isala en Diaconessenhuis Meppel in 2017, wordt de diagnostiek t.b.v. de pathologie vanaf juni 2016 naar locatie Zwolle gestuurd. Om deze stijging in productie op te kunnen vangen is in de periode eind mei t/m juli het laboratorium intern verbouwd. Er is een extra uitsnijdkamer bijgekomen, de materiaalontvangst is naar de begane grond verplaatst, de inbedruimte/doorvoerruimte is uitgebreid en het routinelaboratorium is deels op de plek van de immunologie gekomen. De immunologie is doorgeschoven naar het voormalige cytologie laboratorium. De formatie is uitgebreid met 2 fte analisten en 1 fte lab-assistent. Hiervoor zijn per 1 juli 2016 Carmen Busser als analist en Aline Kootstra als lab-assistent in dienst gekomen. Per 12 juli 2016 is Ingrid Grimmius als analist in dienst gekomen. Om de diagnostiek op te kunnen vangen is de capaciteit van de apparatuur verhoogd middels aanschaf van een extra DAKO HE-coverstainer en een LEICA ASP625 doorvoerapparaat. Yvonne Huisman en Marco v.d. Grift, operationeel leidinggevenden Pathologie en Mortuarium 1.2.2 Cytologie Een jaar met veel veranderingen voor de afdeling cytologie. Er vonden diverse overleggen plaats met de afdeling celtechnieken van het KCL over het geleidelijk in elkaar voegen van beide afdelingen. Een begin hiermee is gemaakt door de verhuizing van de techniekruimte van cytologie naar de ruimte van het KCL. Hierdoor konden al enkele dingen gemeenschappelijk worden gedaan. In de screenruimte is ruimte gemaakt voor werktafels van het KCL waarop diverse microscopische onderzoeken gedaan worden en er zijn dagelijks enkele KCL-collega s werkzaam op de screenafdeling. In het nieuwe jaar willen we deze samenwerking intensiveren. Sinds juni 2016 werd ook het materiaal uit Meppel verwerkt. De start van deze dienstverlening is vanwege een goede voorbereiding soepel verlopen. Een hectisch jaar wat betreft het BVO baarmoederhalskanker. Omdat dit het laatste jaar was in de oude vorm werd er een ander oproepschema gehanteerd. In plaats van te werken met een oproepschema van twaalf maanden werden de BVO uitstrijken in een periode van negen maanden ingestuurd, wat tot gevolg had dat er enkele intense piekperioden zijn geweest. Met name aan het eind van het jaar is het met inzet van alle medewerkers gelukt om dit voor de uiteindelijke deadline af te ronden; hierbij heeft het secretariaat een waardevolle ondersteunende rol vervuld. Aan het begin van het jaar werd het jubileum gevierd van Stieneke Torn, die 40 jaar als analist werkzaam is bij Pathologie Isala. Aan het eind van het jaar werd afscheid genomen van collega Janet Knol, die meer dan 25 jaar werkzaam is geweest op de afdeling cytologie. Tevens werd afscheid genomen van Wilma v.d. Sleen. Stieneke Torn en Marjo Krebber, aanspreekpunten cytologie Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 9
1.2.3 Secretariaat Vanaf 1 januari 2016 wordt de materiaalontvangst van zowel de histologie als de cytologie door het secretariaat uitgevoerd. Daarvoor is formatie-uitbreiding gekomen in de persoon van Jeltina ten Napel-Bergkamp die op 15 februari bij ons begonnen is. De grootste verandering in 2016 is dat de pathologie vanuit het Diaconessenhuis Meppel vanaf 1 juni door Pathologie Isala wordt uitgevoerd. Aan het begin van het jaar zijn hier de voorbereidingen voor getroffen. De koppelingen naar de kliniek voor het opvragen van patiëntgegevens, het versturen van uitslagen en facturaties zijn ingericht en getest zodat we op 1 juni zonder problemen de onderzoeken vanuit Meppel konden verwerken. Door deze toename van het werk is er op de afdeling Pathologie verbouwd. Voor het secretariaat is er een aparte ruimte materiaalontvangst op de begane grond gemaakt. In de zomer verlieten we dus de uitsnijdkamer om in onze nieuwe ontvangstruimte te gaan werken. Dagelijks zitten hier twee secretaresses die al het materiaal van die dag ontvangen, controleren, nummeren en invoeren in het UDPS-systeem. Het genummerde materiaal wordt meerdere keren per dag naar de afdeling op de 1e etage gebracht. Ondanks dat de materiaalontvangst iets verder van de afdeling zit, bevalt een aparte materiaalontvangst zeer goed. Er kan rustig en geconcentreerd gewerkt worden. Daarnaast is het erg prettig dat er één centraal punt is waar alles binnenkomt. Voor deze toename van werk is het secretariaat in formatie uitgebreid, meerdere mensen hebben hun contract met een aantal uren uitgebreid en per 1 juni is Cynthia Heuvink-Olijhoek ons team komen versterken. Een andere grote verandering is de komst van het nieuwe EPD van het St Jansdal, EPIC. Op 1 oktober werd hiermee gestart. Met de komst van EPIC zijn we in Harderwijk begonnen met ordercommunicatie. De integratie van EPIC verliep helaas moeizaam maar langzamerhand gaat dit steeds beter. Iris Pot en Betsie Tuin, teamleiders secretariaat De nieuwe ruimte materiaalontvangst op de begane grond. 10 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
1.2.4 Bodes Afgelopen jaar zijn de werkzaamheden van de Pathologie-bodes enorm veranderd. In het logistieke proces binnen Isala zijn veel taken van de bodes overgenomen door de brancardiers. Voor de logistieke bewegingen buiten Isala, richting de locaties Harderwijk en Meppel, wordt de MKD koeriersdienst ingezet. Dit heeft als gevolg gehad dat er een taakverschuiving bij de bodes heeft plaatsgevonden. Het maken van de huisartsenpakketten voor Pathologie en LMMI is verder opgesplitst. Als gevolg hiervan is Dicky Kragt per 1 juni 2016 naar het LMMI gegaan. Nadja Keizer is doorgeschoven naar het histologie-lab als lab-assistent. Bertus Mooi is nu als enige bode in dienst en heeft nog extra taken op het lab. Tot eind 2016 zal Bertus nog volledig werken, waarna hij in 2017 gaat afbouwen tot aan zijn pensioen eind 2017. Dit zal betekenen dat door herbelegging van activiteiten en taken de afdeling bodes in 2017 opgeheven zal gaan worden. Yvonne Huisman en Marco v.d. Grift, operationeel leidinggevenden Pathologie en Mortuarium 1.2.5 Mortuarium Begin 2016 is de pilot werktijden mortuarium afgesloten en het nieuwe rooster met een 3-wekelijkse cyclus door de ondernemingsraad goedgekeurd. In de praktijk houdt dit in dat er op doordeweekse dagen een bezetting van 1,5 mortuariummedewerker is. Hierdoor is er dagelijks een obductiemedewerker in huis om te ondersteunen bij het uitvoeren van obducties. De bereikbaarheidsdienst is door dit rooster ook minder belastend geworden en heeft niet meer tot gevolg dat er structureel overuren worden gemaakt. In het mortuarium is na het behalen van de ISO 15189-accreditatie ook verder gewerkt aan het continu verbeteren van de werkprocessen. Mede hierdoor is afgelopen jaar ook de JCI-accreditatie behaald. Iedere mortuariummedewerker is in het bezit van een digitaal kwaliteitspaspoort waarin bevoegdheden en bekwaamheden aantoonbaar zijn. Middels profchecks worden de bekwaamheden intercollegiaal getoetst. Doordat het ondersteunen van de obducties op locatie Harderwijk soms moeilijk inpasbaar was, is er gekozen om het CMO voor deze locatie te laten ondersteunen. Per 21 september 2016 is Frieda Kuik (medewerkster Isala Diaconessenhuis Meppel) als mortuariummedewerker in dienst gekomen op basis van een 0-uren contract. Yvonne Huisman en Marco v.d. Grift, operationeel leidinggevenden Pathologie en Mortuarium 1.2.6 Pathologen Productie, bezetting en uitbreiding vakgroep. De vakgroep Pathologie zag in 2016 opnieuw een stijging van de productie. Deze werd grotendeels veroorzaakt door de overname van de dienstverlening voor het Diaconessenhuis te Meppel per 1 juni, waarmee Isala een juridische fusie m.i.v. 1 januari 2017 is aangegaan. Een kleiner deel van de productiestijging deed zich voor door autonome groei zowel in Isala als in St Jansdal te Harderwijk. In verband met de productiegroei werd de vakgroep pathologie uitgebreid met Mw. Dr. K. Koopman. Verder werd de vakgroep geconfronteerd met enkele collegae die langdurig ziek c.q. afwezig waren in verband met zwangerschapsverlof. Waarneming werd deels onderling geregeld en deels door de inzet van onze oud-collega dr. M.G. Havenith. Harderwijk 2.0. Vanwege de langdurige ziekteperioden was het niet altijd mogelijk om twee werkplekken in Harderwijk te bezetten met pathologen. Dit heeft geresulteerd in het plan Harderwijk 2.0 dat voorziet in een fundamentele verandering van de werkwijze in Harderwijk. Uitgangspunt is optimalisatie van deelspecialistische diagnostiek bij een gelijkblijvend servicelevel. Een van de consequenties is dat er in het vervolg één patholoog in Harderwijk werkt. Hierbij participeren alle leden van de vakgroep bij de invulling m.b.t. de bezetting op locatie Harderwijk. De implementatie van dit plan zal plaatsvinden in 2017. Jos Bart, RVE voorzitter Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 11
Astitel 1.3 Ziekteverzuim Totaal (%) w.v. kort w.v. middel w.v.lang /zeer lang Incl. Zwangerschap Exclusief Zwangerschap ( 0 8 dgn.) ( 8 24 dgn.) (>42 dgn.) 2005 7,6 5,5 0,97 1,69 2,83 2006 9,62 8,5 1,48 1,2 5,13 2007 6,4 5,09 2,03 1,84 1,43 2008 6,34 4,47 1,84 1,11 1,4 2009 6,75 4,4 1,01 1,43 3,67 2010 4,96 4,06 0,6 1,07 2,39 2011 3,89 2,66 0,73 1,59 1,57 2012 5,42 3,38 0,68 1,69 1,28 2013 5,4 3,84 0,73 1,38 3,28 2014 6,35 5,7 0,74 1,09 3,86 2015 4,79 4,17 0,76 1,04 2,76 2016 7,31 5,36 0,86 1,11 3,14 In bovenstaande tabel zijn de verzuimpercentages van RVE Pathologie weergegeven. Het voortschrijdend ziekteverzuim van 5,36 % van RVE Pathologie wordt voornamelijk veroorzaakt door het langdurige ziekteverzuim (> 43 dagen 3,14 %). Het SMO is een belangrijk platform om het langdurig verzuim te reduceren. Op basis van onze analyse is, naast persoonlijke situaties, vooral de combinatie van drie belangrijke gebeurtenissen medio 2016, te weten extra drukte rondom start dienstverlening Meppel, de verbouwing en het JCI-accreditatietraject een belangrijke reden voor werkgerelateerd verzuim. Vanuit Isala wordt door het KPI verzuimteam actief beleid gevoerd op het terugdringen van het individuele recidiverende ziekteverzuim en het voorkomen van langdurig ziekteverzuim. De meldingsfrequentie (het gemiddeld aantal ziektemeldingen per jaar per werknemer) over 2015 is 1,03 en in 2016 1,26 voor RVE Pathologie bij een Isala-norm van maximaal gemiddelde van 1,5. Voor beheersing van het ziekteverzuim is voor het jaar 2016 de norm van 4% gesteld (KPI van Isala en RVE Pathologie). Helaas is de doelstelling om onder de norm van 4% te blijven niet gerealiseerd. Dit hoge verzuimpercentage werd grotendeels veroorzaakt door enkele medewerkers met langdurig verzuim. Bij twee van onze medewerkers heeft dit in 2016 geleid tot een gedeeltelijke en gehele WIAafkeuring. 12 Meerjarentrend verzuim RVE Pathologie 10 8 6 4 2 Incl. Zwangerschap Exclusief Zwangerschap ( 0 8 dgn.) ( 8 24 dgn.) (>42 dgn.) 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 12 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
1.4 Jaargesprekken In 2016 is binnen Isala gestart met de digitale resultaatsturing module binnen You Force. Na training en start van deze systematiek binnen de RVE Pathologie is al snel duidelijk geworden dat binnen de laboratoriumomgeving deze systematiek onnatuurlijk aanvoelt en niet aansluit bij de doelstelling van deze activiteiten. Om deze reden is het percentage van vastgelegde gesprekken laag. Met de invoering van het kwaliteitspaspoort is gekozen voor de lijn om een geïntegreerd beoordelingsen evaluatiesysteem te volgen. Hierbij gaat het om drie belangrijke onderdelen: 1) het individuele gesprek tussen medewerker en leidinggevende, minimaal 1 x per twee jaar, 2) een teamgesprek waarbij circa 5 medewerkers en leidinggevende aan de hand van de 360 graden feedbacksystematiek de teamresultaten bespreken, minimaal 1 x per twee jaar en 3) de bekwaamheden beoordeling aan de hand van profchecks en indien nodig tussentijdse beoordelingen. 2013 2014 2015 2016 Jaargesprekken door: Aantal Aantal Aantal Aantal Rycolt Hamoen 12 2 ** afdeling cytologie Rycolt Hamoen 1 1 *** management assistente Rycolt Hamoen 1 1 *** kwaliteitsmedewerker Rycolt Hamoen 1 *** ICT-medewerker Rycolt Hamoen 4 4 *** leidinggevenden Marco v.d. Grift 9 9 10 5 afdeling histologie Marco v.d. Grift 3 4 3 bodes Marco v.d. Grift/Yvonne Huisman 6 5 5 mortuarium Yvonne Huisman 14 15 10 6 afdeling histologie Andre Abbes 2 3 moleculaire analisten Iris Pot 5 5 6 * secretariaat Iris Pot 1 * administratief medewerker Betsie Tuin 3 6 5 * secretariaat Betsie Tuin 1 0 1 * administratief medewerker Marjo Krebber 5 ** afdeling cytologie Stieneke Torn 4 ** afdeling cytologie * voor het secretariaat zijn in 2016 alleen voortgangsgesprekken gevoerd met nieuwe medewerkers. De planningsgesprekken zijn in januari / februari 2017 gepland. ** voor de afdeling cytologie zijn er in 2016 alleen voortgangsgesprekken gevoerd met nieuwe medewerkers die nog niet volledig zijn ingewerkt. *** in de reguliere PO's zijn de resultaten en het functioneren meerdere keren aan de orde geweest. Het digitale format voldoet niet aan de randvoorwaarden die gesteld worden aan een doelmatige en efficiënte beoordelingscylus. I.v.m. langdurige afwezigheid van de leidinggevenden in 2016 is het niet mogelijk geweest om met alle medewerkers histologie / bodes een jaargesprek te voeren. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 13
1.5 Overlegstructuren (organisatorisch) Periodiek Overleg PO PO lid RvB met RVE manager PO Lid RvB met RVE manager en RVE voorzitter Kwartaalgesprek Lid RvB, RVE bestuur en RVE controller RVE managers overleg RVE besturen overleg (KCL, LMMI, Pathologie, Klinische Farmacie) Stafoverleg laboratoria/beeldvorming (RVE manager, RVE controller en Senior HR) PO RVE manager met RVE controller PO RVE manager met Inkoper PO RVE manager met Senior HR PO RVE manager met Public Relations PO RVE manager met OL ers Histologie PO RVE manager met AP ers Cytologie PO RVE manager met teamleiders Secretariaat PO RVE manager met management assistent Dagelijks bestuur overleg RVE Pathologie Vakgroep overleg pathologen Overleg RVE manager en RVE voorzitter Weekbordoverleg RVE Pathologie (Lean methodiek) Management Team RVE Pathologie Werkoverleg per afdeling / team Werkgroep kwaliteit Stuurgroep kwaliteit Management review Stuurgroep ICT 1 x per maand 1 x per maand 1 x per kwartaal 1 x per week 1 x per 3 weken 1 x per 4 weken 1 x per 2 weken 1 x per maand 1 x per week 1 x per kwartaal 1 x per week 1 x per week 1 x per week 2 x per week en ad hoc 1 x per week 1 x per maand 1 x per week en ad hoc 1 x per week 1 x per twee weken 1 x per 6 weken 1 x per maand 1 x per maand 2 x per jaar 1 x per maand 14 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
2 Investeringen 2.1 Aangeschafte apparatuur, software en inventaris in 2016: NB. H= locatie St Jansdal, Z= locatie Isala. ICT 2 afdelingsnetwerkprinters vervangen door Ricoh (1x H, 1x Z) 17 PC s vervangen door nieuwe(re) exemplaren (3x H, 14x Z) 4 PC s nieuw geplaatst (uitbreiding) (Z). Histologie Paraffine dispenser Histocore Arcadia H (2x Z) Prestochill (Z) NB: betreft proefplaatsing. Broedstoof (Z) Magneetroerder met verwarming (Z) Doorvoerapparaat, weefsel (Z) Strekplaat, Paraffine (Z) Stikstofvat mv esc 11/7 (Z) Rollerbank (Z) Meter, Formaldehyde damp (Z) Digitale Macro Camera s, uitsnijdtafels (4x Z, 1 x H). Cytologie Slideprep. Systeem (Z) Schudapparaat (Z) Microscoop t.b.v. ROSE radiologie (H). Moleculaire technieken Idylla console (Z) NB: betreft een proefplaatsing, na evaluatie investering traject in 2017. Idylla instrument (Z) NB: betreft een proefplaatsing, na evaluatie investering traject in 2017. 2.2 Op afdeling aanwezige tijdschriften: American Journal of Surgical Pathology Annals of Oncology Cardiovascular Pathology Diagnostic Cytopathology Histopathology Modern Pathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Nederland Tijdschrift voor Oncologie Pediatric & Developmental Pathology VAP Visie Virchows Archiv: The European Journal of Pathology Zoekmachine Immunohistochemie Zorgvisie. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 15
2.3 Digitale bronnen Immunoquery, programma ter ondersteuning van de dagelijks diagnostiek. 2.4 Aangeschafte boeken 2016 Pathologie Zwolle: The Paris System for Reporting Urinary Cytology, D.L. Rosenthal, E.M. Wojcik, D.F.I. Kurtycz, ISBN 9783319228631. Stocker and Dehners s Pediatric Pathology, A.N. Husain, J.T. Stocker, L.P. Dehner, 4e druk, ISBN 9781451193732. WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs, H. Moch, P.A. Hymphrey, T.M. Ulbright, V.E. Reuter, 4e druk, ISBN 9789283224372. AFIP 23: Tumours of the Gallbladder, Extraphepatic Bile Ducts and Vaterian System, J. Albores-Saavedra, D.E. Henson, D.S. Klimstra, ISBN 9781933477343. Skin Lymphoma, Lorenzo Cerroni, 4e druk, ISBN 9781118492499. Diagnostic Pathology and Molecular Genetics of the Thyroid, Y.E. Nikiforov, P.W. Biddinger, L.D.R. Thompson, 2e druk, ISBN 9781451114553. Pathology of the Urinary Bladder, A. Lopez-Beltran, R. Montironi, L. Cheng, 1e druk, ISBN 9781107593374. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wiestler, W.K. Cavenee, D.W. Ellison, D.Figarella-Branger, A. Perry, G. Reifenberger, A. von Deimling, 4e druk, ISBN 9789283244929. Pearls and Pitfalls in Neoplastic Dermatopathology, O.E. Dadzie, M. Mahalingham, 1e druk, ISBN 9781107584587. Diagnostic Atlas of Non-neoplastic Lung Disease, A.L.A. Katzenstein, ISBN 9781620700648. An Atlas of Hair Pathology with Clinical Correlations, L.C. Speerling, S.E. Cowper, E.A. Knopp, 2e druk, ISBN 9781841847337. AFIP 24: Tumors of the Bone Marrow, K. Foucar, R.W. McKenna, L.C. Peterson, S.H. Kroft, 1e druk, 9781933477350. Hemapathology, E.S. Jaffe, D.A. Arber, E. Campo, N.L. Harris, L. Quintanilla-Martinez, 2e druk, ISBN 9780323296137. AJCC Cancer Staging Manuel, M.B. Amin, F.L. Greene, S. Edge, 8e druk, ISBN 9783319406176. Leong s Manuel of Diagnostic Antibodies for Immunohistology, R. Chetty, K. Cooper, A.M. Gown, 3e druk, ISBN 9781107077782. TNM Classification of Malignant Tumours, J.D. Brierley, M.K. Gospodarowicz, C. Wittekind, 8e druk, ISBN 9781119263579. 16 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
Pathologie Harderwijk WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs, H. Moch, P.A. Hymphrey, T.M. Ulbright, V.E. Reuter, 4e druk, ISBN 9789283224372. AFIP 23: Tumours of the Gallbladder, Extraphepatic Bile Ducts and Vaterian System, J. Albores-Saavedra, D.E. Henson, D.S. Klimstra, ISBN 9781933477343. Skin Lymphoma, Lorenzo Cerroni, 4e druk, ISBN 9781118492499. Atlas of Non-tumor Pathology nr. 9: Non-Neoplastic Diseases of Bones and Joints, M.J. Klein, S. Fiona Bonar, T. Freemont, T.N. Vinh, R. Lopez-Ben, H.J. Siegel, G.P. Siegel. ISBN 9781933477169. Diagnostic Pathology and Molecular Genetics of the Thyroid, Y.E. Nikiforov, P.W. Biddinger, L.D.R. Thompson, 2e druk, ISBN 9781451114553. AFIP 9, Series 4: Tumors of the Salivary Glands, G.L. Ellis, P.L. Auclair, ISBN 9781881041023. AFIP 24: Tumors of the Bone Marrow, K. Foucar, R.W. McKenna, L.C. Peterson, S.H. Kroft, 1e druk, 9781933477350. AJCC Cancer Staging Manuel, M.B. Amin, F.L. Greene, S. Edge, 8e druk, ISBN 9783319406176. Leong s Manuel of Diagnostic Antibodies for Immunohistology, R. Chetty, K. Cooper, A.M. Gown, 3e druk, ISBN 9781107077782. TNM Classification of Malignant Tumours, J.D. Brierley, M.K. Gospodarowicz, C. Wittekind, 8e druk, ISBN 9781119263579. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 17
3 Patiëntenzorg 3.1 Algemeen 3.1.1 Productieoverzicht In aantallen 1995 2000 2005 2010 2013 2014 2015 2016 Histologie Totaal 16.612 18.010 21.284 27.500 37.527 39.963 38.833 42.765 Totaal Isala 15.285 16.067 18.235 23.047 21.728 23.978 22.556 26.141 Zwaartecategorie 1 7.690 8.625 Zwaartecategorie 2 7.655 9.203 Zwaartecategorie 3 3.210 4.085 Zwaartecategorie 4 1.758 1.779 Zwaartecategorie 5 1.274 1.417 Zwaartecategorie 6 969 1.032 Totaal St Jansdal 10.505 10.950 10.151 9.748 Zwaartecategorie 1 3.739 3.182 Zwaartecategorie 2 3.609 3.640 Zwaartecategorie 3 1.509 1.710 Zwaartecategorie 4 435 413 Zwaartecategorie 5 429 378 Zwaartecategorie 6 430 425 Totaal extern/overig 7 19 35 32 Zwaartecategorie 1 2 Zwaartecategorie 2 8 16 Zwaartecategorie 3 24 9 Zwaartecategorie 4 3 Zwaartecategorie 5 4 Zwaartecategorie 6 1 Totaal huisartsen 1.327 1.943 3.049 4.453 5.287 5.016 6.091 6.844 Zwaartecategorie 1 1.176 1.296 Zwaartecategorie 2 4.659 5.252 Zwaartecategorie 3 256 296 Vriescoupes Totaal 311 291 266 381 505 492 226 252 Isala 382 358 174 205 St Jansdal 123 134 52 47 Elektronenmicr. ond. Totaal 12 45 45 46 Isala 8 38 41 35 St Jansdal 4 7 4 11 18 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
In aantallen 1995 2000 2005 2010 2013 2014 2015 2016 Eenvoudig moleculair ond. Totaal In situ hybridisatie 153 203 362 476 567 737 Isala 227 302 375 526 St. Jansdal 80 94 156 197 Extern/overig 53 79 36 12 Huisartsen 2 1 2 Totaal HPV-bepaling 1.312 1.507 1.516 1.431 1.741 Isala 739 737 712 966 St Jansdal 357 289 259 256 Huisartsen 411 490 460 519 Complex moleculair ond. Totaal 108 224 351 419 623 Isala 159 252 309 454 St Jansdal 48 85 103 158 Extern/overig 15 13 7 11 Huisartsen 2 1 Consulten extern gevraagd 130 223 407 460 537 403 Obducties Totaal 237 184 142 109 126 100 133 105 Isala 177 129 101 84 70 90 72 St Jansdal 28 19 21 21 Extern/overig 3 3 3 1 5 3 Huisartsen 7 10 5 11 10 17 9 Cytologie Niet-gynaecologisch Totaal 5.479 5.340 6.680 6.036 6.859 6.683 6.535 7.629 Totaal Isala 5.325 5.087 6.266 5.612 4.960 4.799 4.524 5.490 Zwaartecategorie 1 1.459 1.939 Zwaartecategorie 2 299 396 Zwaartecategorie 3 2.114 2.598 Zwaartecategorie 4 651 557 Zwaartecategorie 5 1 0 Totaal St Jansdal 1.499 1.527 1.651 1.844 Zwaartecategorie 1 483 364 Zwaartecategorie 2 50 59 Zwaartecategorie 3 888 1.109 Zwaartecategorie 4 230 312 Totaal extern/overig 1 4 6 5 6 Zwaartecategorie 1 1 Zwaartecategorie 2 1 Zwaartecategorie 3 2 6 Zwaartecategorie 4 1 0 Totaal huisartsen 154 253 414 423 396 351 355 289 Zwaartecategorie 1 97 78 Zwaartecategorie 2 5 7 Zwaartecategorie 3 253 204 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 19
In aantallen 1995 2000 2005 2010 2013 2014 2015 2016 Puncties Totaal 993 1.074 1.119 731 503 439 441 392 Isala 899 875 473 241 237 234 230 Huisartsen/overig 175 244 258 262 202 207 162 Gynaecologisch Totaal 12.156 17.743 15.385 17.070 17.948 17.535 18.666 19.359 Bevolkingsonderzoek Totaal 14.627 12.348 12.750 13.183 12.509 13.867 13.963 Isala 52 70 89 75 133 St Jansdal 48 52 52 82 Huisartsen/overig 14.627 12.348 12.698 13.065 12 13.740 13.748 Indicatie Totaal 3.116 3.037 4.320 4.765 5.026 4.799 5.396 Isala 1.566 1.308 2.282 1.762 1.890 1.705 2.128 St Jansdal 942 961 850 806 Huisartsen/overig 1.550 1.729 2.038 2.061 2.175 2.244 2.462 Totale productie-eenheden 32.130 35.083 41.422 54545 72.675 75.686 80.256 88.256 Bovenstaande aantallen op basis van facturatiecodes. 20 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
100000 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 Ontwikkeling productie Pathologie in productie-eenheden 1995 2000 2005 2010 2013 2014 2015 2016 Verdeling zwaartecategorie (ZC) histologische onderzoeken 2016 per instelling 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% ZC6 ZC5 ZC4 ZC3 ZC2 ZC1 20% 10% 0% Isala St. Jansdal Huisartsen Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 21
3.1.2 Zorgzwaarte De laatste jaren is er landelijk sprake van een toenemende discussie over de doelmatige inzet van aanvullende diagnostische onderzoeken binnen de DOT-systematiek. Deze discussie kan vanuit verschillende gezichtspunten worden gevoerd: kostenbesparing van diagnostiek, kostenbesparing op voorkomen van onnodige zorg, voorkomen van onnodige onderzoeken, etc. Onderzoeken, uitgevoerd door de RVE Pathologie, laten de laatste jaren slechts een autonome groei zien van enkele procenten per jaar. Deze beperkt groeiende trend wordt bereikt door op professioneel niveau gerichte afspraken te maken tussen de aanvragende (poort)specialismen en de ondersteunende specialismen. Het is zeer complex om de doelmatigheid van de uitgevoerde onderzoeken in relatie met de algemene productieomvang en kwaliteit inzichtelijk te maken. De kwalitatieve aspecten worden inhoudelijk besproken tijdens ondermeer de MDO s, onderwijsbesprekingen en de jaarlijkse diagnostiekbesprekingen. Als een van de indicatoren maken we gebruik van de indicator waarbij op basis van de PALGAdiagnose (gebaseerd op SNOMED) een verdeling is gemaakt tussen onderzoeken met en zonder een (pre)maligne diagnose. De aanname is dat bij selectiever aanvragen van pathologie-diagnostiek er een reductie plaats vindt op de meer eenvoudige diagnostiek en er sprake zal zijn van een relatieve toename van (pre)maligne diagnoses in de gehele casemix. Naast de KPI (pre)maligne diagnoses zijn er ook laboratorium-technische indicatoren te benoemen die als indicator / KPI gezien kunnen worden van de zorgzwaarte, zoals het aantal cassettes en het aantal glaasjes c.q. aanvullend onderzoek per aanvraag. Deze indicator geeft een objectief beeld van de werklast binnen het laboratorium. KPI (pre)maligne diagnoses In onderstaande tabel en grafiek zijn de verschillende trends inzichtelijk gemaakt voor de histologieen cytologie-onderzoeken. Bij zowel de histologie- als de cytologie-onderzoeken wordt er de laatste jaren een stijging gezien passend bij de aanname dat er gerichter onderzoek is aangevraagd (relatieve stijging) in combinatie met een stijging van het aantal maligne diagnoses (absolute stijging). De vakgroep Pathologie ervaart dan ook een verzwaring in de casemix van de diagnostiek, waarbij er zowel sprake is van een afname van eenvoudige diagnostiek als een toename van complexe diagnostiek. Deze verzwaring van werklast wordt nog eens versterkt door de sterke toename van MDO s sinds 2013. Met de invoering sinds 2015 van de nieuwe verrichtingen- systematiek, waarbij de diagnostiek wordt gewogen aan de hand van 6 zwaartecategorieën, wordt de zwaarte van de casemix op basis van de inhoud gewogen (zie ook 3.1 ). Overzicht zorgzwaarte % (pre) maligne diagnoses bron. UDPS 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Aantal Cytologie onderzoeken 6680 6036 5925 5867 6864 6699 6539 7636 Waarvan n.(pre)maligne 784 996 984 983 1312 1332 1304 1629 KPI % (pre)maligne C 11,74 16,5 16,61 16,75 19,11 19,88 19,94 21,33 Aantal Histologie onderzoeken 21469 27553 27448 27860 37842 40012 39505 42685 Waarvan n.(pre)maligne 4220 5471 5831 5951 9125 9752 9898 11119 KPI % (pre)maligne T 19,7 19,9 21,2 21,4 24,1 24,37 25,06 26,05 22 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
De stijgende trend in percentage (pre)maligne afwijkingen t.o.v. het totaal aantal histologische onderzoeken is in het verslagjaar gestegen van 25,06% (2015) naar 26,05% (2016). De stijgende trend in percentage (pre)maligne afwijkingen t.o.v. het totaal aantal cytologische onderzoeken is gestegen van 19,94% in 2015 naar 21,33% in 2016. Tien jaar terugkijkend zien we voor de histologische onderzoeken een stijging van 19,70% naar 26,05%. Voor de cytologische onderzoeken zien we voor dezelfde periode een stijging van 11,74% naar 21,33%. 30 KPI % (pre)maligniteiten 25 20 15 10 cytologie histologie 5 0 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 23
KPI componenten histologisch onderzoek In onderstaande tabel en grafiek is de trend over het aantal cassettes per histologisch onderzoek en het aantal glaasjes per histologisch onderzoek weergegeven. De gegevens zijn weergegeven vanaf het eerste volle jaar gebruik van het LMS. De procentuele stijging in 2016 t.o.v. 2015 is over het totaal aantal cassettes 10,0% en het totaal aantal glaasjes 9,0%. Het aantal cassettes per onderzoek is gestegen van 3,26 in 2015 naar 3,32 in 2016. Het aantal glaasjes per onderzoek is in 2016 ten opzichte van 2015 gestegen van 6,46 naar 6,52. Overzicht zorgzwaarte histologisch onderzoek (bron LMS) 2011 2012 2013 2014 2015 2016 aantal onderzoeken 27488 27860 37842 40012 39505 42685 aantal cassettes 70543 73135 103524 121026 128816 141638 KPI aantal cassettes per onderzoek 2,57 2,63 2,74 3,02 3,26 3,32 aantal glaasjes 140323 147724 214249 248568 255362 278403 KPI aantal glaasjes per onderzoek 5,10 5,30 5,66 6,21 6,46 6,52 * histochemisch 114869 120836 174588 204707 213134 234364 * immunologisch 24507 25846 38400 41845 38569 39548 * moleculair 816 905 1081 1892 3639 4488 * overig 131 137 180 124 20 3 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 KPI "componenten" histologische onderzoeken 2011 2012 2013 2014 2015 2016 KPI aantal cassettes per onderzoek KPI aantal glaasjes per onderzoek 24 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
3.2 Histologie 3.2.1 Productieoverzicht RVE Isala 2012 2013 2014 2015 2016 anesthesie 1 1 bijz. tandheelkunde 1 1 cardiologie 14 9 2 7 10 chirurgie 3.987 3.882 4.129 3.578 4.333 dermatologie Diaconessenhuis 748 gynaecologie 3.303 3.306 3.353 3.164 3.789 intensivisten 3 1 interne geneeskunde 1.556 1.311 760 714 895 MDL 4.495 4.184 6.586 5.852 6.442 kaakchirurgie 419 346 367 335 353 kindergeneeskunde 199 219 352 405 356 kno 336 273 264 266 310 longziekten 288 318 322 323 316 neurochirurgie 289 252 314 309 310 neurologie 6 6 5 5 4 oogheelkunde 60 44 46 40 47 orthopedie 210 186 169 219 234 plastische chirurgie 1.288 919 936 898 1.227 radiologie 1 1 radiotherapie 3 7 reumatologie 5 7 4 4 3 thorax-chirurgie 405 444 457 288 259 urologie 1.203 1.120 1.243 1.135 1.290 Overig Isala dermatologisch centrum 4.440 5.058 4.952 5.209 5.544 fertiliteit 1 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 25
St Jansdal 2012 2013 2014 2015 2016 cardiologie 1 chirurgie 46 2.472 2.578 2.188 2.059 dermatologie 1.981 1.998 1.895 1.776 gynaecologie 6 1.183 1.121 993 1.209 interne geneeskunde 1.109 1.019 844 314 MDL 1.826 2.361 2.649 2.843 kno 414 556 536 455 kaakchirurgie 132 143 129 140 kindergeneeskunde 1 longziekten 170 170 174 150 neurochirurgie 3 2 1 1 neurologie 2 2 3 oogheelkunde 69 71 68 63 orthopedie 86 104 79 53 plastische chirurgie 264 226 129 185 radiologie 58 139 113 166 radiotherapie 67 reumatologie 1 urologie 1 717 549 452 456 Extern 2012 2013 2014 2015 2016 abortuskliniek/verloskundigen 1 1 chirurgie extern 3 6 25 23 gynaecologie extern 9 interne geneeskunde extern 1 3 2 1 MDL extern 1 kindergeneeskunde extern 1 longziekten extern 8 10 12 9 8 neurologie extern 1 plastische chirurgie extern 4 3 GGD-arts 1 tandarts/parodontologie 1 2 1 1 2 verpleeghuisarts/revalidatiecentrum 2 4 2 3 2 pathologie laboratoria extern 68 58 85 28 3 Huisarts huisartsen 4.887 5.281 5.021 6.065 6.840 Totaal 27.532 37.807 40.439 39.139 43.233 * Vanaf 01-01-2015 is door het nieuwe splitsingsbeleid het aantal onderzoeken vanuit de kliniek afgenomen terwijl de inzendingen van de huisartsen daardoor zijn toegenomen. 26 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
Aanvragers Histologie 2016 Isala (grafiek 3.2.1) huisartsen 20% overig <500 7% chirurgie 13% dermatologie Diaconessenhuis 2% gynaecologie 11% interne geneeskunde 3% dermatologisch centrum 17% urologie 4% plastische chirurgie 4% MDL 19% Aanvragers Histologie 2016 St Jansdal (grafiek 3.2.1) overig <250 urologie 8% 5% kno 4% chirurgie 21% MDL 29% dermatologie 18% interne geneeskunde 3% gynaecologie 12% Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 27
3.2.2 Histochemische kleuringen Kleuring 2014 2015 2016 Kleuring 2014 2015 2016 H.E. 170.401 177.836 196.376 Jicht 0 5 6 H.E. gedepigm. 6 17 15 Koper 50 87 93 H.E. vriescoupe 671 606 588 Leder 316 Blanco 2.071 3.392 3.551 M.S.B. 16 9 8 AB-Hyaluron 12 22 15 Masson-Goldner 70 94 98 Ache + 14 2 Mucicarmijn 6 1 Ache - 14 2 Mz Jones 251 241 231 Alcian Blue 829 861 718 NADH + 11 2 Azan 57 70 39 NADH - 11 2 Bielschowsky 2 Pas 893 1.150 1.049 C.R./KMNO4 11 10 16 Pas Diastase 9.695 9.943 10.079 Congo Rood 109 156 171 Ptah 2 2 Dep (niet spoed) 67 53 29 Reticuline 641 600 690 EvG (Verhoeff) 536 612 522 Schmorl 26 37 67 Fontana 22 43 28 Sirius Red 70 146 135 Fouchet 4 Spoed DEP 149 64 98 Giemsa 10.337 10.948 12.911 Steiner 373 11 25 Gram 182 143 93 Toluidine Blauw 5 Grocott 311 375 336 Von Kossa 4 Grocott (cytologie) 77 58 48 Z.N. 103 137 85 Hale's Iron 106 142 172 IJzer (Perls) 730 727 799 TOTAAL 199.261 208.606 229.091 3.2.3 Hematopathologie PALGA zoekterm: 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 alle maligne lymfoom 211 193 195 162 187 315 250 263 361 alle leukemieën 69 57 57 60 42 53 63 61 61 alle non hodgkins 206 194 199 162 192 317 240 250 350 alle hodgkins 8 12 13 12 10 12 21 19 21 alle myeloid 63 73 71 82 87 98 92 104 105 alle crista biopten 433 467 437 416 465 546 489 464 540 N.B. Betreffen diagnostiek-nummers. Het aantal unieke patiënten zal lager liggen. 28 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
3.2.4 Mohs-chirurgie De samenwerking tussen pathologie en het dermatologisch centrum verloopt al jaren prima. In 2016 is de groep analisten uitgebreid met Gerjan Huisken. Hiermee is het aantal analisten met specialisatie Mohs op 6 gekomen. Sara Ruiter en Naomi Heimensen zijn in het najaar voor een bijscholing naar San Diego geweest en hebben deelgenomen aan de 4-daagse cursus Fundamentals of Mohs surgery. Van de dermatologen kwam de vraag om op de huiden met PCC vraagstelling immuno s te kunnen aanvragen. Dit is op pathologie uitgetest, gevalideerd en inmiddels als extra optie in de diagnostiek aangeboden. In onderstaand schema is te zien hoeveel patiënten met PCC zijn geopereerd en hoe vaak aanvullend immunologisch onderzoek is aangevraagd. In 2016 heeft Isala de JCI-certificering behaald. Voor de laboratoriumruimte op de Mohs waren enkele aanpassingen nodig, deze zijn opgelost. Mohs gegevens per jaar: 2012 2013 2014 2015 2016 Aantal Mohs dagen 111 142 151 143 143 Totaal aantal patiënten 511 617 714 586 593 Totaal aantal rondes 1069 Totaal aantal stukjes 2239 2640 2616 2213 2308 Totaal gesneden vriescoupes 13805 1597 15892 13507 14182 Aantal consulten patholoog tijdens Mohs procedure 8 15 34 41 29 Aantal patiënten met een PCC 39 Aantal patiënten waarvan (ook) Slow Mohs 34 9 6 5 2 Gemiddelden (in%): 2012 2013 2014 2015 2016 Patiënten per dag 4,6 4,35 4,73 4,1 4,15 Rondes per patiënt 1,8 Stukjes per patiënt 4,38 4,28 3,66 3,78 3,89 Vriescoupes per patiënt 27,02 25,88 22,26 23,05 23,92 Vriescoupes per dag 124,37 112,46 105,25 94,45 99,17 Waarvan ook Slow Mohs in % 6,65 1,51 0,84 0,85 0,34 Kleuringen 2016 Mohs HE's 7192 Slow Mohs HE's 36 Ker 34ßE12 (Mohs) 4 P63 (Mohs) 4 Totaal kleuringen 7236 Yvonne Huisman-Holterman, operationeel leidinggevende Pathologie en Mortuarium Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 29
3.2.5 Huisartsendiagnostiek Vanuit de Werkgroep Logistiek Huisartsen zijn er in 2016 in samenwerking met LMMI en KCL weer bijscholingsavonden georganiseerd. Naast nascholing voor de huisartsassistentes zijn er opnieuw ook twee avonden voor de huisartsen uit de regio Zwolle georganiseerd. Er was een zeer goede opkomst en gezien de vele positieve reacties voorzien deze avonden zeker in een behoefte. Ook voor 2017 staan weer scholingsdata gepland. Het aantal ingezonden huidexcisies door de huisartsen is in 2016 gestegen tot 6.840 inzendingen. Het aantal maligniteiten hieronder is toegenomen, waarbij met name de toename van basaalcelcarcinoom opvalt. Het aantal excisies met melanoom is eveneens toegenomen. In 2016 werd de database van huisartsen-excisies geanalyseerd door twee co-assistenten. Uit deze analyse bleek dat nascholing helaas geen effect heeft op de klinische blik van de huisarts. Voorts bleek dat in het hoofd/hals-gebied het aantal niet-radicale excisies het grootst is. Voor een samenvatting zie hoofdstuk 4.5 (onderwijsactiviteiten). Zie onderstaande tabel voor de onderverdeling van de verschillende items. 2012 2013 2014 2015 2016 Totaal aantal inzendingen 4.887 5.281 5.021 6.065 6.840 Totaal aantal maligniteiten 468 600 631 724 898 Percentage maligniteiten 9,58% 11,36% 12,57% 11,94% 13,13% Onderverdeling: Basaalcelcarcinoom 299 403 374 452 587 Plaveiselcelcarcinoom 78 82 123 124 127 Melanoom (in situ) 36 52 67 57 66 Overige maligniteiten 55 63 67 91 118 30 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
3.3 Niet-cervicale cytologie 3.3.1 Productieoverzicht RVE Isala 2012 2013 2014 2015 2016 anesthesie 1 1 cardiologie 29 28 20 23 25 chirurgie 774 899 982 894 1.139 dermatologie Diaconessenhuis 4 gynaecologie 396 383 382 342 354 intensivisten 5 2 1 interne geneeskunde 448 448 424 402 572 MDL 171 137 185 176 227 kaakchirurgie 53 36 37 36 56 kindergeneeskunde 10 6 8 9 4 kno 38 40 44 47 58 longziekten 1.183 1.295 1.172 1.163 1.147 neurochirurgie 6 10 3 3 4 neurologie 81 116 120 106 123 oogheelkunde 1 orthopedie 10 10 9 4 11 plastische chirurgie 8 8 10 8 6 radiologie 2 1 radiotherapie 9 13 8 11 reumatologie 1 3 2 1 3 thorax-chirurgie 23 20 26 30 22 urologie 2.029 1.502 1.349 1.284 1.692 Overig Isala dermatologisch centrum 7 8 22 19 27 fertiliteit 1 2 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 31
St Jansdal 2012 2013 2014 2015 2016 cardiologie 2 2 1 chirurgie 179 175 264 316 dermatologie 2 gynaecologie 2 129 46 46 52 intensivisten 1 3 interne geneeskunde 95 78 107 92 MDL 37 46 41 49 kaakchirurgie 1 2 3 klinische geriatrie 1 kno 52 59 57 49 longziekten 21 591 633 549 570 neurochirurgie 2 neurologie 2 24 15 6 22 orthopedie 1 plastische chirurgie 1 2 1 radiologie 51 124 142 371 radiotherapie 50 reumatologie 2 urologie 284 354 432 315 Extern extern totaal 50 4 6 5 6 overige instellingen 3 1 4 huisarts huisartsen totaal 509 390 352 334 294 Totaal 5.869 6.859 6.699 6.539 7.636 32 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
Aanvragers Niet Cervicale Cytologie 2016 Isala (grafiek 3.3.1) overig >100 4% urologie 31% chirurgie 21% gynaecologie 7% neurologie 2% longziekten 21% interne geneeskunde 10% MDL 4% Aanvragers Niet Cervicale Cytologie 2016 St Jansdal (grafiek 3.3.1) urologie 17% overig <50 7% chirurgie 17% interne geneeskunde 5% gynaecologie 3% radiologie 20% longziekten 31% Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 33
3.3.2 Puncties Isala Puncties verricht door patholoog: RVE Isala 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 chirurgie 212 82 56 47 36 33 44 interne geneeskunde 166 162 130 138 132 129 110 MDL 3 3 3 kaakchirurgie 42 45 36 24 32 30 46 kindergeneeskunde 4 2 4 2 3 6 1 kno 30 20 21 23 24 22 9 longziekten 2 1 1 1 plastische chirurgie 4 1 2 radiotherapie 4 2 2 2 1 urologie 3 3 2 1 1 overige specialisten 4 2 2 1 1 4 Overig Isala dermatologisch centrum 2 1 2 4 5 9 10 Extern huisarts 258 248 322 261 202 207 161 overige instellingen 1 1 1 Totaal 731 569 581 501 439 441 392 Puncties verricht door klinicus met ondersteuning analist: door radioloog t.b.v. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 chirurgie 387 628 623 776 887 796 944 interne geneeskunde 32 78 120 110 135 144 178 kaakchirurgie 4 6 12 11 3 5 9 kno 2 7 8 15 15 22 30 radiotherapie 2 9 7 10 5 10 overige specialismen 2 8 23 31 24 36 20 dermatologisch centrum 5 4 15 10 17 chirurgie extern 1 2 1 verpleeghuisarts 3 huisartsen 23 33 58 38 54 45 38 Totaal 452 769 857 997 1.138 1.058 1.250 door MDL 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Totaal 21 95 98 114 *Ondersteuning bij MDL sinds eind oktober 2013. Bovenstaande aantallen op basis van facturatiecodes. 34 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
800 Aanvragers puncties patholoog 2010-2016 700 600 500 400 300 200 100 overig <10 huisarts kno kaakchirurgie interne geneeskunde chirurgie 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Verdeling punctiecytologie Isala 2010-2016 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 puncties MDL ROSE puncties radioloog ROSE puncties patholoog Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 35
3.3.2.1 Follow-up van puncties verricht door de patholoog Omdat adequate follow-up moet worden verkregen betreft het puncties verricht in het jaar 2015. Puncties verricht door patholoog 2015 Puncties Percentages % aantal onbeoordeelbaar fout-positief fout-negatief Lymfklier 176 5,7 0 3,3 Schildklier 100 5 1 1 Speekselklier 31 3,2 0 0 Overige 132 5,3 0 2,3 Totaal 439 Correlatie cytologisch/histologisch onderzoek 2015 Puncties Histologisch onderzoek Percentages % aantal aantal % alle patiënten sensitiviteit specificiteit voorsp. waarde efficiëntie Lymfklier 176 51 30 86,1 100 100 90,2 Schildklier 100 19 19 80 92,9 80 89,5 Speekselklier 31 14 45,2 100 100 100 100 Overige 132 27 20,5 88,9 100 100 96,3 Totaal 439 Begrippen Uitgedrukt in percentages Sensitiviteit Cytologie+histologie maligne [TP]*100/alle histologie maligne [TP+FN] Specificiteit Cytologie+histologie benigne [TN]*100/alle histologie benigne [TN+FP] Voorspellende waarde Cytologie+histologie maligne [TP]*100/alle cytologie maligne [TP+FP] Efficiëntie Pts waarbij cytologie+histologie correleren [TP+TN]*100/pts waarbij histologie is verricht [TN+FN+TP+FP] TP= true positive FN= false negative TN= true negative FP= false positive Als we de bovenstaande tabel voor wat betreft de lymfklier puncties nader onder de loep nemen, zijn er 176 verricht waarvan 51 hebben geresulteerd in verder histologisch onderzoek. Het is goed dat men zich realiseert dat bij n=51 een reële afspiegeling in percentages eigenlijk niet aan de orde is, te meer omdat 176-51 = 125 puncties nooit hebben geresulteerd in histologische follow-up. 1 fout-positieve en 4 negatieve puncties en 2 puncties met onvoldoende materiaal met in histologie maligniteit: Aard materiaal Cytologische uitslag Histologisch follow up 3x lymfklier (waarvan 2x dezelfde patiënt) reactief Hodgkin lymfoom schildklier Bethesda 2 Carcinoom schildklier Bethesda 5 Hyperplasie mamma Onvoldoende materiaal Carcinoom lymfklier Onvoldoende materiaal Hodgkin lymfoom 36 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
3.3.3 Punctie ondersteuning radiologie Isala Bijgaand het verslag van de resultaten m.b.t. ondersteuning door cytologische analisten bij cytologische puncties op de afdeling radiologie in de Isala. Deze ondersteuning wordt uitgevoerd volgens de ROSE (Rapid On Site Evaluation) methodiek. Van de 1266 puncties heeft de analist in 22% van de gevallen de radioloog geadviseerd om de punctie te herhalen ter verkrijging van meer c.q. representatief celmateriaal. In 26% van de puncties werd op het restmateriaal verder aanvullend onderzoek gedaan, zoals aanvullend microbiologisch onderzoek, flowcytometrisch onderzoek en/of verdere verwerking van het restmateriaal in cellblocks ten behoeve van immunohistochemisch- en/of moleculair onderzoek. Dit alles ondersteunt de meerwaarde van de ROSE-methodiek waardoor de toegevoegde waarde van cytologisch onderzoek voor de patiënt (eenvoudige methodiek, relatief lage kosten, weinig belastend voor patiënt(e), snelle verslaglegging, doelmatige inzet aanvullend onderzoek indien nodig en reductie van percentage niet representatieve onderzoeken) wordt waargemaakt. Er waren geen veranderingen voor wat betreft de uitvoering van het het werk, wel werd er vaker een beroep op ondersteuning in de middag gedaan. Normaliter zijn de cytologisch analisten alleen in de ochtenden aanwezig op de afdeling radiologie. In 2016 zijn er in totaal 1266 puncties verricht door de radioloog met ondersteuning van een cytologisch analist op de afdeling radiologie. Daarvan betrof het 729 keer een mammapunctie. Follow up mammapuncties Histologie Histologie maligne benigne Geen histologie Cytologie maligne 309 3 28 Cytologie benigne 3 59 287 Cytologie geen goed materiaal 13 10 17 Onder cytologie maligne vallen ook de verdacht maligne. Bij cytologie benigne zijn ook die met de uitslag atypie meegenomen. De sensitiviteit van het cytologisch onderzoek in de mammapoli-setting is 95,1% en de specificiteit is 95,8% Aard materiaal punctiepoli radiologie met ondersteuning van een cytologisch analist Mamma 729 Lymfklier 274 Schildklier 168 Overige 95 Totaal 1266 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 37
Aardmateriaal punctiepoli radiologie Isala met ondersteuning van cytologisch analist overige 7% schildklier 13% lymfklier 22% mamma 58% Bij 45,7% van de puncties was er restmateriaal verzameld in carbowax, voor flowcytometrie en/of microbiologisch onderzoek. Deze onderzoeken werden alleen ingezet n.a.v. klinische vraagstelling c.q. microscopische bevindingen. Hiermee wordt overdiagnostiek voorkomen. 3.3.4 Punctie ondersteuning radiologie St Jansdal Sinds 1 september 2015 ondersteunen cytologisch analisten ook de dunne naald puncties van de radiologen in het ziekenhuis St Jansdal in Harderwijk. Dit gebeurt op vier ochtenden in de week. De puncties bij mammapoli patiënten worden s ochtends beoordeeld, zodat deze tussen de middag tijdens het MDO mamma besproken kunnen worden. Door deze ondersteuning is ook in het St Jansdal de één-dags-mammapoli gerealiseerd. Door de ROSE-methodiek (Rapid On Site Evaluation) is de kwaliteit en opbrengst van de puncties duidelijk verbeterd. Puncties verricht door clinicus met ondersteuning analist St. Jansdal 2015* 2016 chirurgie 113 267 gynaecologie 2 interne geneeskunde 26 59 MDL 2 3 kno 4 11 kaakchirurgie 2 2 longziekten 4 radiologie 46 328 urologie 2 Totaal 193 678 * Op 1 september 2015 gestart met ondersteuning door cytologisch analist. 38 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
Follow-up mammapuncties Cytologie maligne Cytologie benigne Cytologie onvoldoende diagnostisch materiaal Histologie maligne Histologie benigne Geen histologie 141 3** 3 2* 41 197 7 6 2 *Cytologische uitslag atypie **Cytologische uitslag atypie / verdacht maligne Aard materiaal punctiepoli radiologie met ondersteuning van een cytologisch analist (inclusief tepelvocht) Mamma 402 Lymfklier 129 Schildklier 106 Overige 55 Totaal 692 Aardmateriaal punctiepoli radiologie St Jansdal met ondersteuning van cytologisch analist Schildklier 15% Overige 8% Lymfklier 19% Mamma 58% Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 39
3.4 Cervixcytologie 3.4.1 Algemeen overzicht 2014 2015 2016 BVO 12.500 13.865 13.960 MI 5.037 4.800 5.406 Totaal 17.537 18.665 19.366 2014 2014 2015 2015 2016 2016 KOPAC* Totaal BVO Totaal BVO Totaal BVO pap 0 K0/B3 148 104 197 149 206 142 pap 1 P1/A1/A2/C1 16.362 12.033 17.646 13.435 18.257 13.529 pap 2 P2/3/A3/C3 709 247 508 154 546 160 Pap 3a 215 78 228 82 241 80 pap 3a l A4 16 3 24 3 11 1 P4 111 34 106 39 123 41 C4 15 8 18 6 7 2 pap 3a m P5 77 35 79 35 95 36 C5 2 1 4 3 1 1 A4/A5 1 0 9 1 7 1 78 30 60 31 90 41 pap 3b P6 65 39 48 28 77 38 pap 3b A6 9 0 10 1 7 0 C6 6 1 3 3 9 4 16 8 12 7 17 8 pap 4 P7 13 6 7 5 14 6 C7 3 2 5 2 3 2 9 0 13 1 9 0 pap 5 P8/9 0 0 0 0 3 0 A7 4 0 12 1 2 0 A8/9 2 0 0 0 3 0 C9 3 0 1 0 1 0 * Voor legenda KOPAC tabel zie 3.4.3.2 BVO: MI: PAC-as: Cervixcytologie in het kader van Bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker Cervixcytologie op Medische Indicatie De celafwijkingen volgens de drie assen in het KOPAC-systeem: P- Plaveisel, A- Andere afwijkingen / endometrium en C- Cylinderepitheel van het endocervix. 40 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
3.4.2 Beoordeelbaarheid Totaal BVO Indicatie 2016 % 2015 % 2016 2015 % 2016 2015 % Totaal aantal uitstrijken 19366 100 18665 100 13960 13865 2 5406 4800 13 B1 Goed beoordeelbaar 17068 88,13 16433 88,04 12185 12087 1 4883 4346 12 Beoordeelbaar, maar B2/B3 beperkt door: (totaal) 2298 11,87 2231 11,95 1775 1772 0 523 459 14 a veel bloed 42 0,22 21 0,11 26 7 271 16 14 14 b veel leucocyten 95 0,49 87 0,47 51 51 0 44 36 22 c (te) weinig epitheelcellen 35 0,18 40 0,21 19 23-17 16 17-6 d slechte fixatie 1 0,01 2 0,01 0 1-100 1 1 0 f cytolyse 4 0,02 5 0,03 3 3 0 1 2-50 g (te) dikke uitstrijk 1 0,01 0 0,00 0 0 1 0 h (te) weinig plavei 6 0,03 6 0,03 4 2 100 2 4-50 j geen endocerv.cyl.epi. 2114 10,92 2070 11,09 1672 1685-1 442 385 15 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 41
3.4.3 Herhalingsadviezen en KOPAC tabel Pap klasse KOPAC Code 1 P1 A1 A2 C1 Herhaling Code 4 5 Tabel herhalingsadviezen Herhaling Advies Gyn: geen HA, BVO: 5 jr. 2 P2 P3 C3 A3 2 6 maanden 3A gering P4 C4-5 2 6 maanden 3A matig P5 A4/5 6 Gynaecoloog 3B P6 A6 C6 6 Gynaecoloog 4 P7 C7 6 Gynaecoloog Vervolgadvies Normaal: 2 (=12 maanden) Afwijkend: 6 (= gynaecoloog) Normaal: 2 (=12 maanden) Afwijkend: 6 (= gynaecoloog) Na behandeling: na 6-12-24 mnd Na geen behandeling: na 6-12 mnd Na behandeling: na 6-12-24 mnd Na geen behandeling: na 6-12 mnd Na behandeling: na 6-12-24 mnd Na geen behandeling: na 6-12 mnd 5 P8/9 A7/8 C9 6 Gynaecoloog Na behandeling: na 6-12-24 mnd 1 B2 5 5 jaar 1 B3 0 direct KOPAC Tabel (versie 1996) Cijfercode Endometrium endocervix Andere afwijkingen Cylinderepitheel Kompositie Ontsteking Plaveiselepitheel 0 Onvoldoende N.v.t. N.v.t. N.v.t. N.v.t. 1 Endocervix Virus Geen afwijking Geen afwijking Geen afwijking Squameuze Abnormale 2 Trichomonas metaplasie plaveiselcellen Epitheelatrofie Geen EC 3 Endometrium Bacterieel Atypische Atypische Enkele atypische squameuze regeneratiereactie EC metaplasie Endocervix Geringe atypie 4 C. Albicans Geringe dysplasie Metaplasie endometrium Geringe atypie EC 5 Endocervix H. Vaginalis Matige dysplasie Matige atypie Matige atypie EC 6 7 8 Endometrium Metaplasie Endometrium Endocervix Metaplasie Endometrium Uitsluitend plaveiselepitheel 9 N.v.t. Geen Actinomyces Chlamydia Aspecifieke ontsteking Ernstige dysplasie Carcinoma in situ Micro-invasief carcinoom endometrium Ernstige atypie endometrium Adenocarcinoom endometrium Metastase Ernstige atypie EC Adenocarcinoma in situ N.v.t. Invasief carcinoom N.v.t. Adenocarcinoom EC 42 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
3.4.4 Follow up afwijkende cervixcytologie medische indicatie (2015) Cytologisch Histologisch Totaal geen normaal afwijkend neg.hist. CIN I CIN II CIN III Plav. celca. Adenoca. Andere malign. P4 4 18 8 6 30 13 21 100 P5-P9 2 2 1 5 7 20 89 3 3# 132 C4-C5 2 6 3 2 13 C6-C9 1 5 6 A3 0 A4-A9 4 12 1 34 1+ 56 B3 0 Totaal 11^ 22 9 29 37 34 113 3 41 0 307 ^ ook niet bekend bij andere laboratoria # CIN3 + AIS + metastase urotheelcelcarcinoom. Histologische follow-up na afwijkende cervixcytologie (2015) Plav. celca. 1% Adeno-ca. 16% Andere malign. 0% neg.hist. 11% CIN I 15% CIN III 44% CIN II 13% Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 43
3.5 Obducties RVE Isala 2012 2013 2014 2015 2016 anesthesie 2 3 1 3 cardiologie 19 12 11 16 14 chirurgie 6 6 5 4 5 gynaecologie 23 21 24 37 19 intensivisten 2 4 3 1 1 interne geneeskunde 11 17 7 7 5 MDL 3 1 2 2 kindergeneeskunde 5 7 4 6 7 longziekten 6 3 3 4 10 neurochirurgie 1 1 neurologie 1 2 2 2 orthopedie 1 1 ouderengeneeskunde 1 thorax-chirurgie 1 7 8 11 4 urologie 1 RVE St Jansdal anesthesie 3 1 cardiologie 2 8 5 3 2 chirurgie 2 1 1 3 gynaecologie 2 4 1 3 intensivisten 5 3 3 4 5 interne geneeskunde 3 9 4 6 9 MDL 1 1 kindergeneeskunde 1 longziekten 1 2 2 2 neurologie 2 1 urologie 1 Extern gehandicaptenzorg 1 1 ggd-arts 6 3 1 3 2 huisartsen regio Zwolle 10 8 6 15 8 huisartsen regio Harderwijk 3 2 2 1 verpleeghuisarts 1 0 1 2 Totaal 114 126 100 133 105 * De aanvragen van de afd. gynaecologie betreffen allen baby s/neonaten 44 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
huisartsen regio Zwolle 10% Aanvragers obducties Isala 2016 (grafiek 3.5) overig <5 15% cardiologie 17% chirurgie 6% longziekten 13% gynaecologie 24% kindergeneeskunde 9% interne geneeskunde 6% Aanvragers obducties St Jansdal 2016 (grafiek 3.5) overig <3 Harderwijk 23% chirurgie 13% intensivisten 23% interne geneeskunde 41% Het aantal obducties in het jaar 2016 betrof in totaal 105. Dit aantal wordt door de pathologie als een laag aantal ervaren. Vanuit diverse literatuuronderzoeken blijkt dat grofweg in 1/3 deel van de obducties onverwachte c.q. onbekende bevindingen worden gedaan. Binnen Isala werd in 2016 slechts bij 8,5% van de overledenen een obductie uitgevoerd. De aanname is dat hiermee kansen worden gemist om de obductie als kwaliteits- / leerinstrument in te zetten. Opvallend is verder dat het verschil in aanvraaggedrag van specialismen op locatie Harderwijk en Zwolle sterk variëren; in St Jansdal Harderwijk zijn interne geneeskunde en de intensivisten opvallende dominante aanvragers en binnen Isala Zwolle hartcentrum en gynaecologie. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 45
3.5.1 Aanvullende diensten Mortuarium Naast de ondersteuning bij obducties verlenen de mortuariummedewerkers ook diverse zorgdiensten t.b.v. de overledenen binnen de Isala. In bijgaande tabel worden de mortuariumactiviteiten voor locatie Isala als totaal weergegeven. Ten behoeve van het ziekenhuis St Jansdal te Hardewijk zijn in 2016 23 obducties verricht. Het mortuariumbeheer op locatie St Jansdal te Harderwijk wordt uitgevoerd door CMO. In het tweede deel van 2016 zijn t.b.v. locatie Diaconessenhuis 2 obducties verricht. Het mortuariumbeheer locatie Meppel valt niet onder de RVE Pathologie. Het aantal obducties is in 2016 uitgekomen op 82 obducties (8,5% van het aantal overledenen). In 2015 was er na een jarenlange daling nog een lichte stijging en waren er 109 obducties (10,5% van het totaal aantal overledenen). In tegenstelling tot de eerdere dalende trend van het aantal donaties is in 2016 het aantal donaties juist gestegen naar 36 ( 3,75 % van het aantal overledenen). Het aantal GGD-meldingen (inbrengingen) is gestabiliseerd naar een aantal van 84 in het verslagjaar 2016. Aanvullende diensten Mortuarium Isala (exclusief St Jansdal Harderwijk) Mortuarium diensten 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Overledenen 1138 1060 1054 992 1033 1034 961 Obductie 109 9,60% 121 11,40% 99 9,40% 98 9,90% 79 7,60% 109 10,54% 82 8,53% Donatie 24 1,80% 42 4,00% 41 3,90% 39 3,90% 18 1,70% 20 1,93% 36 3,75% Pacemaker verwijderen 62 5,40% 58 5,50% 45 4,30% 44 4,40% 47 4,50% 45 4,35% 53 5,51% Rituele wassing 10 0,90% 7 0,70% 10 0,90% 8 0,80% 7 0,70% 8 0,77% 7 0,83% GGD melding 89 73 89 78 84 79 84 NB: (waarde % is percentage van totaal aantal overledenen Isala) 46 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
3.6 Speciale technieken 3.6.1 Immunopathologie productie per antilichaam antilichaam 2008 2014 2015 2016 antilichaam 2008 2014 2015 2016 Actine 1A4 269 293 302 228 Collageen IV 121 67 82 25 AFP 31 63 45 37 CyclineD1 136 239 200 270 ALK-1 (lymfoom) 14 26 7 24 D2-40 72 257 262 170 ALK-1 (long) 29 104 Desmine 82 208 234 200 AMACR 9 78 74 68 E-Cadherine 155 281 206 189 BCL-2 182 353 304 348 EMA 389 424 456 385 BCL-6 215 155 223 ER 809 2.200 1.638 1.931 BerEP-4 194 351 301 363 ERG 149 143 B cateninie 63 Fact.XIII 40 53 Calcitonine 2 11 Gata-3 176 297 Caldesmon 82 117 83 44 GFAP 224 202 220 147 CA125 65 146 125 86 HCG 29 34 30 31 Calpon. 43 45 Her2 872 2.037 1.457 1.696 Calretinine 87 252 260 246 HHV8 15 16 CD1a 55 51 47 HMB45 360 611 690 744 CD10 282 545 433 456 HP 710 554 676 707 CD117 119 317 318 311 HSA 20 27 CD138 188 289 226 264 HSV 64 73 44 44 CD15 79 137 100 78 IDH1 108 108 83 CD2 29 53 51 45 IgA 147 159 136 192 CD20 293 659 608 570 IgG 147 160 138 195 CD21 132 221 185 237 IgM 147 160 113 194 CD23 175 265 224 253 Inhibine 33 22 CD235a 93 260 253 238 Kappa 165 165 164 211 CD3 822 1.092 1.013 999 Lambda 165 164 162 213 CD30 145 215 190 162 Kappa/Lambda 71 47 30 CD31 249 378 303 198 LCA 132 167 165 201 CD34 455 633 589 543 melana 335 1.953 2.078 2.113 CD4 49 55 Ki67 887 1.789 1.686 1.445 CD5 211 344 273 304 MCT 40 52 44 51 CD56 129 275 257 217 MLH1 43 CD61 102 269 285 255 MSH2 43 CD68 270 466 440 374 MSH6 44 CD79a 492 499 448 697 MOC31 44 83 91 94 CD8 28 142 167 109 MPO 123 396 488 551 CD99 14 47 40 29 MITF 78 CDX-2 55 331 305 373 MUM1 50 43 108 CEA 223 294 267 199 MYOGENINE 13 15 20 Chromo A 336 713 668 642 Napsine 422 434 CK 34BE12 115 93 98 176 Neurofil 78 80 111 72 CK AE1/3 965 4.553 3.861 4.110 p16 442 466 338 CK20 336 748 697 667 P40 579 585 462 CK5[/6] 508 2.023 1.680 1.979 p53 305 992 1.037 1.072 CK7 547 1.400 1.267 1.169 p57 27 21 20 CK7/8 cam5.2 1.372 653 445 343 p63 664 1.743 1.672 1.961 CMV 112 131 107 107 PAX5 69 62 69 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 47
Antilichaam 2008 2014 2015 2016 Antilichaam 2008 2014 2015 2016 PAX8 161 239 TdT 58 65 51 55 PGR 129 1.966 1.443 1.691 Thyro-globuline 27 43 34 26 PHH3 317 265 TIA1 22 16 23 PLAP 33 40 47 36 TTF1 423 858 797 742 PMS6 43 Vimentine 395 516 405 366 PSA 98 157 134 145 VWF 82 41 17 7 S100 730 1.682 1.705 1.509 ZN/TBC 212 85 50 43 SM Myosine 1 54 81 Triple 587 900 797 796 SOX/10 39 WT1 45 209 195 190 Synapto-fysine 245 373 337 330 Spirocheet 82 101 94 90 TOTAAL 20.357 43.739 40.764 42.168 FITC productie per antilichaam antilichaam 2013 2014 2015 2016 IgA 160 184 166 138 Igm 160 182 164 139 IgG 159 186 165 139 C1q 159 183 164 139 C3c 160 183 164 138 Kappa 69 72 73 72 Lambda 68 72 73 72 Kappa/Lambda 68 72 73 74 TOTAAL 1.003 1.134 1.042 911 48 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
3.6.2 Moleculaire pathologie 2016 In huis worden uitgevoerd: - in situ hybridisatie op HER2 (mammacarcinoom) - in situ hybridisatie op EBER (lymfomen) - high risk HPV (cervixstrijken) - KRAS/BRAF/NRAS (coloncarcinomen) - KRAS/EGFR (longcarcinomen) - MSI (coloncarcinomen) - BRAF/NRAS (melanomen) - Methylering (sinds 4 e kwartaal 2016). Uitbesteed worden: - Evt. moleculaire diagnostiek lymfomen - EML4-ALK translocatie (longcarcinomen) - FISH ROS/RET - Evt. moleculaire diagnostiek hersentumoren, bijv. IDH1, 1p1q en MGMT. Productie moleculaire bepalingen Moleculaire bepaling 2011 2012 2013 2014 2015 2016 BRAF 22 49 49 182 242 89 Chr17 (ISH) 221 244 207 0 0 0 EBER (ISH) 26 35 49 55 61 75 EGFR 133 104 124 177 161 173 EML4-ALK 1 9 37 36 31 Her2 (FISH) 0 0 1 52 234 311 Her2 (SISH) 226 253 369 423 66 0 HPV 1.352 1.141 1.532 1.545 1.461 1.794 ISH 0 0 1 38 265 309 KRAS 153 131 147 216 195 212 MSI 20 24 31 69 130 263 NRAS 0 2 13 91 99 86 PCR coupes 5x 10 mu 9 62 53 113 63 66 IgH genherschikking t.b.v. KCL 14 16 Methylering 2 Totaal 2.163 2.054 2.613 2.997 3.022 3.396 Daarnaast worden er door de moleculaire afdeling blanco coupes vervaardigd voor studies etc. 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Blanco voor studie 15 0 35 355 529 224 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 49
HER 2 HER2 mamma In 2016 werd HER2 in situ hybridisatie verricht door middel van de Zytovision FISH. De test werd alleen uitgevoerd in Zwolle, voor beide locaties. De ASCO-CAP richtlijn uit 2013 werd gebruikt voor HER2 beoordeling. Uit de onderstaande tabellen blijkt een uitstekende concordantie tussen immuunhistochemie en ISH. Er wordt voldaan aan de voorwaarden van de ASCO-CAP (bij IHC 0 en 3+ concordantie >95%, bij 1+ >90%). Productiecijfers en concordantie Her2 Harderwijk Totaal 0 1+ 2+ 3+ Geen amplificatie 1 2 36 0 39 Amplificatie 0 0 8 32 40 Totaal 1 2 44 32 79 Her2 Zwolle Totaal 0 1+ 2+ 3+ Geen amplificatie 0 11 95 0 106 Amplificatie 0 0 15 49 64 Totaal 0 11 110 49 170 Totaal Totaal 0 1+ 2+ 3+ Geen amplificatie 1 13 131 0 145 Amplificatie 0 0 23 81 104 Totaal 1 13 154 81 249 HER2 maag Er werd naar aanleiding van klinische vraagstellingen tenminste 18 keer HER2 IHC + ISH op maag / oesophaguscarcinoom verricht; 12x voor Zwolle (w.v. 0 positief) en 6x voor Harderwijk (w.v. 4 positief). Intussen zijn in november 2016 nieuwe scoringsregels gepubliceerd (ASCO-CAP GE; Bartley et al JCO 2016) die nu goeddeels overeenkomen met die van de ASCO CAP 2013). Naast de HER2:Chr17-ratio is het aantal HER2-signalen per kern nu een zelfstandig criterium. In de praktijk waren de regels al wel overgenomen. Het grote verschil is en blijft dat voor maag/oesofagus: (1) immuno tenminste HER2-score 2+ moet zijn (alleen ISH doen kan dus niet), (2) een klompje van 5 positieve cellen in een biopt voldoende is, en (3) een U-vormig basolateraal signaal ook als positieve immuno geldt. 50 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
hrhpv (high risk Humaan Papilloma Virus) Conform de richtlijn Cervix diagnostiekrichtlijn 3.2 van de NVVP wordt op cervix indicatie strijken een hrhpv-bepaling verricht middels de Hybrid Capture II methode (Digene, Qiagen BV, Venlo). Op uitstrijkjes verricht door een gynaecoloog wordt in veel gevallen ook een hrhpv-bepaling verricht, met name in het vervolgtraject van CIN-afwijkingen. Tabel 1: Aantal hrhpv-bepalingen per jaar. 2014 2015 2016 Indicatie Indicatie Indicatie gynaecoloog gynaecoloog gynaecoloog via huisarts via huisarts via huisarts Aantal 492 1.017 458 959 521 1.208 Op basis van de Relatieve Light Units t.o.v. een high-risk standaardmeting (RLU/(Co)ntrole) wordt bepaald of het monster negatief, positief is, dan wel een grenswaarde toont. Een waarde van RLU/Co van 1 (+/- 0,2) wordt beschouwd als grenswaarde waarna de bepaling opnieuw wordt verricht. Indien de tweede meting een eenduidige uitslag oplevert wordt dit geaccepteerd. Indien de tweede meting opnieuw een grenswaarde oplevert dan worden beide metingen meegenomen in de analyse. Twee keer een grenswaarde net beneden RLU/Co=1 wordt beschouwd als een negatieve uitslag; twee keer een grenswaarde net boven 1 wordt beschouwd als positief. Een herhaalde bepaling die niet conclusief is wordt een derde keer geanalyseerd. Tabel 2: Percentages hrhpv positieve en negatieve uitslagen van de uitstrijkjes ingestuurd door huisarts per PAP-klasse. 2014 2015 2016 PAP-klasse Aantal negatief positief Aantal negatief positief Aantal negatief positief PAP 0 5 80% 20% 4 25% 75% 8 25% 75% PAP 1 342 77% 23% 352 66% 34% 352 74% 26% PAP 2 123 20% 80% 83 7% 93% 83 9% 91% PAP 3a1 (licht) 21 10% 90% 19 0% 100% 19 0% 100% Tabel 3: Percentages hrhpv positieve en negatieve uitslagen van de uitstrijkjes ingestuurd door gynaecologen per PAP-klasse. 2014 2015 2016 PAP-klasse Aantal negatief positief Aantal negatief positief Aantal negatief positief PAP 0 4 100% 0% 7 57% 43% 11 82% 18% PAP 1 727 71% 29% 736 68% 32% 910 74% 26% PAP 2 235 22% 78% 172 6% 94% 214 11% 89% PAP 3a1 (licht) 49 12% 88% 44 2% 98% 64 0% 100% Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 51
Tabel 4: Resultaten BVO-indicatie onderzoek in relatie tot hrhpv-uitslag over 2015 BVO Totaal aantal BVO uitstrijkjes 13.860 totaal aantal Pap 2/3a1 BVO 156/40 aantal Pap 2/3a1 BVO (verhouding PAP2/3a1) 4:1 Follow up teruggekomen zónder hrhpv test (va 3 mnd) 17 waarvan Pap 1 5 teruggekomen vanaf 3 mnd mét hrhpv test 186 waarvan Pap 1 106 hrhpv positief 42 hrhpv negatief (norm>70%) 64 60% De hrhpv-uitslagen van een indicatiestrijkje staan vermeld in Tabel 2. De consequenties van de hrhpv-uitslag na een eerdere PAP2 of PAP3a1 zijn: - bij PAP1 met een negatieve hrhpv-uitslag wordt een vervolgadvies gegeven volgens het BVO- schema. - bij PAP1 met een positieve hrhpv-uitslag wordt een herhaling na 12 maanden geadviseerd zonder hrhpv-bepaling. - bij PAP2 of PAP3a1 met een negatieve hrhpv-uitslag wordt een herhaling na 12 maanden geadviseerd. - bij PAP2 of PAP3a1 met een positieve hrhpv wordt een verwijsadvies gegeven. Aangezien de vervolguitstrijkjes na een eerdere PAP2 of 3a1 na een halfjaar worden afgenomen zijn de gegevens over 2016 nog niet bekend. De gegevens over 2015 worden volledigheidshalve hier vermeld (tabel 4). Op uitstrijkjes verricht door de gynaecoloog wordt op verzoek van de gynaecoloog dan wel de patholoog een hrhpv verricht op casus met een uitslag PAP 0, 1, 2 of 3a1. De patholoog vraagt op een uitstrijkje (verricht door een gynaecoloog) een hrhpv-bepaling aan indien: - een eerste keer een PAP2 of PAP3a1 wordt gevonden; - de uitstrijk volgt na een eerder biopt dan wel lisexcisie waarin een CIN-afwijking; - in diagnostisch moeilijke gevallen. Indien door de huisarts een herhalingsuitstrijk na een lisexcisie wordt verricht, dan wordt ook een hrhpv-bepaling gedaan. Voor het herhalingsadvies wordt de Praktijkrichtlijn cervixcytologie versie 3.2 van de NVVP gebruikt. Conform de richtlijn versie 3.2 werd geparticipeerd in de kwaliteitsrondzending van Stichting Bevolkingsonderzoek Oost van 2015. 52 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
Predictief moleculair onderzoek voor colon-, melanoom- en longcarcinoom patiënten Onder predictief moleculair onderzoek wordt het moleculaire onderzoek verstaan dat verricht wordt om de kans op een succesvolle anti-egfr- of anti-braf-therapie te kunnen voorspellen. Deze diagnostiek wordt verricht na DNA-extractie uit in paraffine ingebed cytologisch en/of histologisch tumormateriaal. Ter beoordeling van DNA-kwaliteit wordt allereerst een ladder PCR verricht. Voor longcarcinoom patiënten wordt een real-time PCR, gevolgd door High Resolution Melting (HRM) op EGFR exon 18, 19, 20, 21, KRAS exon 2 en 3 gedaan. De daadwerkelijke mutatie wordt met behulp van Sanger sequencing bepaald indien het HRM-patroon afwijkt van het wild-type-patroon. Bij tumorpercentages van <20% wordt ook pyrosequencing verricht. Voor colorectaal carcinoompatiënten vindt een real-time PCR gevolgd door HRM plaats, en indien afwijkend patroon, gevolgd door Sanger sequencing voor KRAS exon 2, 3, 4, NRAS exon 2, 3, 4 en BRAF exon 15. Voor melanoompatiënten vindt een real-time PCR gevolgd door HRM plaats, en indien een afwijkend patroon, gevolgd door Sanger sequencing voor NRAS exon 2 en 3 en BRAF exon 15. In totaal zijn 277 complex moleculaire bepalingen verricht waarvan 201 voor Isala en 62 voor St Jansdal (zie tabel). Ten opzichte van 2015 is de productie constant gebleven. Van deze 284 bepalingen waren 50 (33 Isala / 8 St Jansdal / 9 extern anders, bijv. Hoogeveen of Meppel) gericht op KRAS/BRAF/NRAS i.v.m. gemetastaseerd coloncarcinoom, 180 (130 Isala / 49 St Jansdal / 1 extern) EGFR/KRAS i.v.m. stadium IIIb of IV longcarcinoom, 47 (38 Isala / 5 St Jansdal / 4 extern) BRAF/NRAS i.v.m. melanoom metastasen. KIT/PDGFRA-mutatieanalyse bij GIST-tumoren en melanoom wordt incidenteel verricht in samenwerking met het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen (<5 casus in 2016). In het kader van de EGFR-analyse zijn in een paar casus twee mutaties gevonden. Een bekend voorbeeld is het voorkomen van een activerende EGFR mutatie samen met een 2 e mutatie p.(t790m) die een inhiberend effect heeft op EGFR-TKI-behandeling. Dit was in 2016 in 3 casus het geval. Daarnaast is er eenmaal een compound EGFR mutatie aangetroffen (dat is een combinatie van mutaties met onbekend effect). In 2016 werd na overleg met de kliniek (Dr. de Groot en Dr. Stigt) mede i.v.m. de kosten en de doorlooptijden besloten om de KRAS op colontumoren i.v.m. therapiedoeleinden weer zelf te verrichten. Voor de long adenocarcinoom mutatieanalyses werd besloten tot het handhaven van een getrapte diagnostiek waarbij in 1 e instantie in huis (snel en goedkoper) m.b.v. HRM en Sanger Sequencing gezocht wordt naar mutaties in EGFR en KRAS en vervolgens naar ALK m.b.v. immuunhistochemie. Bij wildtype tumoren en voldoende DNA alsmede tumorcelpercentage >20% wordt het materiaal alsnog verstuurd voor NGS naar het UMCG. (N= 45, aanvullend gevonden mutaties: 11 in 8 casus, waarvan geen met een behandeloptie). De ALK immunohistochemische bepaling werd in huis opgezet en gevalideerd per 30-12-2016, zodat per 01-01-2017 gestart kon worden met de immunohistochemische bepaling; per die datum werd het materiaal niet meer verstuurd voor ALK FISH (gevalideerd in UMCG). Per 01-01-2016 is het verrichten van Lynch diagnostiek bij colon- en endometriumcarcinoompatiënten onder de 70 jaar verplicht gesteld in de richtlijn Erfelijke darmkanker. In dit kader is de immunohistochemische bepaling van de MMR eiwitten (MLH1, MSH2, MSH6 en PMS2) opgezet in de loop van het jaar en gevalideerd waarna definitieve implementatie per 01-01-2017. Tot die tijd werd de MSI-analyse gecontinueerd m.b.v. de Promega-kit. Tegelijkertijd werd de MLH1 methylering essay opgezet en gevalideerd per 15-10-2016. Tot de implementatie werd het materiaal verstuurd naar Erasmus Universiteit (Rotterdam). Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 53
Fluorescentie in situ hybridisatie FISH ALK, ROS1 en RET Blanco coupes met parallel HE en Ker-7 of TTF1 werden voor ALK-FISH-analyse verstuurd naar het UMCG. Deze FISH-analyses werden in 2016 64 keer aangevraagd waarbij in totaal 6 keer een ALK-breuk, 2 keer een ROS1-breuk en 1 keer een RET-breuk werden aangetroffen. Bij 3 gevallen was er na mutatieanalyse onvoldoende restmateriaal om de FISH-testen uit te voeren. MYC-FISH Van 2-2016 tot 7-2016 werd in samenwerking met stagiaire Carmen Busser de MYC-FISH gevalideerd (voor diffuus grootcellig B-cel NHL) op een in huis gemaakte TMA en werden verschillende FISH methodes uitgetest, o.a. op de Leica Thermobrite Elite; dit heeft geleid tot investering in 2017. Resultaten en aantallen met percentages van mutaties bij colon- en longcarcinoom patiënten 2016 Metastatisch Colon ca. Stadium IIIb/IV long ca. Metastatisch melanoom Wild type 19 (38%) 76 (42%) 15 (32%) KRAS codon 12 18 (36%) 58 (32%) KRAS codon 13 5 (10%) 7 (4%) KRAS codon 59 0 4 (2%) KRAS codon 61 0 KRAS codon 74 0 KRAS codon 117 0 KRAS codon 146 0 BRAF exon 15 6 (12%) 15 (32%) NRAS codon 12 0 1 (2%) NRAS codon 13 1 (2%) 3 (6%) NRAS codon 59 0 9 (19%) NRAS codon 61 0 NRAS codon 117 0 NRAS codon 146 0 EGFR exon 18 3 (25%) EGFR exon 19 9 (5%) EGFR exon 20 2 (1%) EGFR exon 21 11 (6%) Totaal aantal 49 170 (NB.10 geen uitslag) 43 De doorlooptijden variëren van circa 4 tot 12 werkdagen afhankelijk van alleen interne of gecombineerd interne en externe (NGS, FISH) onderzoeken. Er werd geparticipeerd in rondzendingen van de EMQN (colorectaal, long) en ESP (colorectaal, long). Zie hoofdstuk 5.5, tabel 2. Verder werd in 2016 een plan van aanpak geschreven m.b.t. de moleculaire pathologie voor de komende jaren. Wij bereiden ons voor op het verrichten van mutatieanalyses op circulerend tumor DNA. Dit onder meer door proefplaatsing van snelle moleculaire mutatieanalyse (Idylla) en testen op digital droplet PCR buitenshuis (Biorad Wageningen en UMCG). MSI colorectaal carcinoom Deze analyse werd 259 keer (189 Isala / 64 St Jansdal / 5 extern) aangevraagd i.v.m. de vraagstelling Lynch syndroom. In 2016 werd in totaal 23 maal een MSI-high-resultaat gevonden, de frequentie MSIhigh is derhalve 8,9%. Tevens werd er ook 2 maal een MSI-L-resultaat gevonden (0,8%). In 2016 werd een significante stijging van het aantal MSI-aanvragen gezien, dit omdat per 01-01-2016 het verrichten van Lynchdiagnostiek bij coloncarcinoom-patiënten onder de 70 jaar verplicht is gesteld in de richtlijn Erfelijke darmkanker, maar ook omdat de test frequenter aangevraagd werd voor therapiedoeleinden (geen chemo met 5-FU bij MSI-high). Het aantal gedetecteerde MSI-high bleef constant, conform de landelijke getallen. 54 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
3.6.3 Farmacopathologische bepalingen mammacarcinomen Telling van alle nieuwe, primaire, invasieve mammacarcinomen waarvoor resectie in 2016 (n=495), 2015 (n=375); 2014 (n=400); 2013 (n= 264): 2012 (n=225); 2011 (n=284). 2016 aantal aantal percentage negatief positief positief ER 79 416 84% PR 154 341 69% HER2 457 38 8% Het histologisch laboratorium is in 2016 voorzien van een extra uitsnijdkamer. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 55
cumulatief percentage 4 Kwaliteitsindicatoren 4.1 Doorloopsnelheden Histologie Isala en Isala Diaconessenhuis 2014 2015 2016 dag abs cum% abs cum% abs cum% 0 116 0 98 0 55 0 1 1194 5 1116 5 1114 4 2 9570 45 9399 47 10225 44 3 6550 73 6268 75 7281 72 4 3321 86 2907 88 3724 86 5 1699 94 1514 95 1928 93 6 785 97 582 98 874 97 7 364 98 260 99 401 98 8 188 99 93 99 193 99 9 84 99 48 99 116 99 10 46 100 38 100 60 100 >10 84 100 90 100 111 100 abs.: cum%: absolute getallen cumulatief percentage 120 100 80 60 40 20 0 Doorlooptijd T-nummers Isala/ Isala Diaconessenhuis 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 dagen 2014 2015 2016 56 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
cumulatief percentage Histologie St Jansdal 2014 2015 2016 dag abs cum% abs cum% abs cum% 0 5 0 2 0 1 0 1 1681 16 2203 22 1773 18 2 5061 62 4531 66 3969 59 3 2449 84 2049 87 2166 81 4 983 93 761 94 1068 92 5 375 96 337 97 409 96 6 184 98 122 99 183 98 7 92 99 57 99 80 99 8 54 99 25 99 30 99 9 25 100 18 100 20 100 10 22 100 14 100 13 100 >10 30 100 27 100 26 100 abs.: cum%: absolute getallen cumulatief percentage 120 Doorlooptijd T-nummers St Jansdal 100 80 60 40 20 2014 2015 2016 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 dagen Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 57
cumulatief percentage Histologie 1e lijn 2014 2015 2016 dag abs cum% abs cum% abs cum% 0 1 0 1 0 1 0 1 226 4 121 2 412 6 2 2479 54 2993 51 2817 47 3 1272 79 1854 81 1840 74 4 575 90 653 92 1000 88 5 245 95 332 97 419 95 6 122 97 105 99 198 97 7 41 98 36 99 81 99 8 40 99 17 100 49 99 9 22 99 6 100 14 100 10 15 100 6 100 14 100 >10 12 100 7 100 20 100 abs.: absolute getallen cum %.: cumulatief percentage 120 Doorlooptijd T-nummers 1e lijn 100 80 60 40 20 2014 2015 2016 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 dagen 58 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
cumulatief percentage Niet-cervicale cytologie 2014 2015 2015 dag abs cum% abs cum% abs cum% 0 1124 17 1076 16 1669 22 1 3570 70 3130 64 3393 66 2 1229 88 1631 89 1658 88 3 386 94 396 95 467 94 4 193 97 147 98 241 97 5 95 98 64 99 106 99 6 39 99 36 99 42 99 7 15 99 22 99 16 99 8 20 100 17 100 9 100 9 17 100 9 100 11 100 10 3 100 4 100 5 100 >10 8 100 7 100 19 100 abs.: absolute getallen cum %.: cumulatief percentage 120 Doorlooptijd niet cervicale cytologie 100 80 60 40 20 2014 2015 2016 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 dagen Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 59
cumulatief percentage Cervicale cytologie: bevolkingsonderzoek 2014 2015 2016 dag abs cum% abs cum% abs cum% 0 4 0 1 0 5 0 1 65 1 99 1 232 2 2 212 2 413 4 1193 10 3 322 5 443 7 1473 21 4 940 12 606 11 1373 31 5 1574 25 831 17 832 37 6 1956 41 1861 31 326 39 7 1765 55 2094 46 337 41 8 1563 67 2507 64 448 45 9 1469 79 2425 81 390 47 10 1275 89 1765 94 679 52 >10 1356 100 822 100 6675 100 abs.: absolute getallen cum.%: cumulatief percentage 120 Doorlooptijd BVO B-nummers 100 80 60 40 20 2014 2015 2016 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 dagen 60 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
cumulatief percentage Cervixcytologie: indicatie 2014 2015 2016 dag abs cum% abs cum% abs cum% 0 17 0 23 0 14 0 1 626 13 715 15 422 8 2 1650 46 1258 42 1092 28 3 989 65 1131 65 1131 49 4 478 75 648 79 835 65 5 344 81 363 86 575 75 6 324 88 265 92 506 85 7 277 93 165 95 292 90 8 156 97 120 98 241 95 9 93 98 43 99 128 97 10 29 99 25 99 42 98 >10 53 100 43 100 118 100 abs.: absolute getallen cum.%: cumulatief percentage 120 Doorlooptijd indicatie B-nummers 100 80 60 40 20 2014 2015 2016 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10 dagen Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 61
cumulatief percentage Obducties locatie Isala* 2014 2015 2016 dagen abs cum% abs cum% abs cum% 0-10 40 51 60 55 41 50 11-20 7 60 14 68 18 72 21-30 7 68 10 77 5 78 31-60 17 90 19 94 13 94 61-90 4 95 4 98 5 100 90+ 4 100 2 100 0 100 abs.: absolute getallen cum.%: cumulatief percentage 120 Doorlooptijd obducties Isala 100 80 60 40 20 2014 2015 2016 0 0-10 11-20 21-30 31-60 61-90 90+ dagen *Betreft doorlooptijden obducties van locatie Isala tot datum 1 e verzending. 62 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
cumulatief percentage Obducties locatie St Jansdal* 2014 2015 2016 dagen abs cum% abs cum% abs cum% 0-10 10 48 10 42 10 43 11-20 5 71 3 54 1 48 21-30 2 81 4 71 3 61 31-60 2 91 5 92 5 83 61-90 2 100 1 96 2 91 90+ 100 1 100 2 100 abs.: absolute getallen cum.%: cumulatief percentage 120 Doorlooptijd obducties St Jansdal 100 80 60 40 20 2014 2015 2016 0 0-10 11-20 21-30 31-60 61-90 90+ dagen *Betreft doorlooptijden obducties van locatie St Jansdal tot datum 1e verzending. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 63
4.2 Vriescoupes 2016 In 2016 zijn er in totaal van 252 ingrepen vriescoupe-onderzoeken aangevraagd. Hiervan bleken er uiteindelijk 11 discordant te zijn bij de definitieve diagnose. Spoeddep wordt niet als vriescoupe geboekt. Klinisch relevante discordanties: MARI klier is maligne (vriescoupe: benigne) Sneevlak pancreas bij een Whipple is benigne (vriescoupe: maligne) Tumor uterus is een leiomyoom met ontsteking (vriescoupe: kan passen bij lymfoom) Bijschildklier is schildklierweefsel (vriescoupe: folliculaire variant adenoom) Ovarium is granulosaceltumor (vriescoupe: tenminste borderline) Ovarium is een metastase LAMN van de appendix (vriescoupe: beeld van MBT). Overige discordanties: MARI is maligne (vriescoupe: verdacht maligne) Naaldbiopt rectosigmoid is normaal (vriescoupe: zou kunnen passen bij endometriose) Peritoneumbiopt zonder afwijkingen (vriescoupe: mogelijke endometriose) Lymfklieren bij blaascarcinoom zijn maligne (vriescoupe: geen zekere diagnose) Haard long is kleincellig carcinoom (vriescoupe: NCSLC). Verdeling aanvragers vriescoupe-onderzoek per ziekenhuis: 2015 2016 Isala chirurgie 58 101 dermatologie 1 gynaecologie 48 48 longziekten 1 neurochirurgie 12 8 orthopedie 1 plastische chirurgie 1 thorax-chirurgie 37 39 urologie 16 8 St Jansdal chirurgie 28 37 urologie 24 10 64 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
4.3 Consulten, revisies & rondzendingen 4.3.1 Consulten / revisies Revisies extern: In 2016 357 revisies extern, 342 concordant en 15 discordant. 1 patiënt met 2 schildklier-puncties als Bethesda 2 resp. 3 afgegeven. Bij revisie 3 resp. 3 (of toch 5). Laatste preparaten wederom gereviseerd intern: Bethesda 3 gehandhaafd. Operatie vond niet plaats. 1 patiënt met zeer uitgebreide surveillance bij langdurige colitis ulcerosa. Bij 2 samples laaggradige dysplasie veranderd in hooggradige dysplasie. Pleurabiopt met reactief beeld (ook discordante interne revisie met daarop externe consultatie/revisie); oorspronkelijke diagnose lymfangitis carcinomatosa. Mogelijke differentiated intra-neoplasia van de processus alveolaris wordt verruceuze hyperplasie. Hooggradig maligne laesie hoofdhuid met voorkeur plaveiselcelcarcinoom wordt voorkeur sarcoom. Grootcellig NE-carcinoom pancreas wordt voorkeur weinig gedifferentieerd carcinoom d.d. MANEC. Gedifferentieerd intra-epitheliale neoplasie stemband wordt reactief proces. Geneesmiddelenreactie huidstans wordt oppervlakkig erythema annulare centrifugum. Toename mestcellen huidstansbiopt wordt eczeem. Graad 3 NST mamma wordt metastase sereus carcinoom ovarium (opmerking: bij onvoldoende klinische gegevens). Vrij sneevlak gobletcelcarcinoom appendix blijkt niet vrij. Adenocarcinoom endometrium voorkeur oorsprong cervix wordt oorsprong endometrium/(extra)ovarieel. 4.3.2 Carcinoom audit BVO-baarmoederhalskanker In 2016 heeft er een rondzending in het kader van carcinoom-audit bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker plaatsgevonden. Hiertoe werden de cervixcarcinomen (plaveiselcelcarcinomen en adenocarcinomen endocervix ) van 2015 in kaart gebracht. De voorgaande cytologische uitstrijken zijn volgens protocol gereviseerd tot 6 jaar voor het gediagnosticeerde carcinoom. Indien een voorgaande strijk een BVO-onderzoek betrof, geclassificeerd als Papklasse I, werd deze naar een laboratorium in de regio gestuurd ter revisie. De bevindingen hiervan werden vermeld in het oorspronkelijke rapport. Er werden twee gevallen naar een extern laboratorium gezonden; dit laboratorium heeft dezelfde dunne-laagmethode. Beide cases werden beoordeeld als discordant: 1x PAP2 (revisie intern concordant) en 1x PAP3a1 (revisie intern discordant). Voor het externe laboratorium werden drie casus beoordeeld. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 65
4.3.3 Audit darmscreening Na de invoering van de darmkankerscreening in 2013 vond op 15 juni 2016 de tweede jaarlijkse audit plaats door Dr. J.W. Meijer, RCP DK Oost. De aanbevelingen uit de vorige audit zijn over het algemeen goed opgepakt: Het melden van incidenten in het kader van het BVO darmkanker bij de screeningsorganisatie is vastgelegd in het incidentenprotocol en opgenomen in IProva. Het laboratorium heeft de screeningsorganisatie een exemplaar hiervan ter inzage toegestuurd. Discordante revisies worden nu beter vastgelegd en er is meer aandacht voor het bespreken hiervan. Het laboratorium verwacht dat dit proces bij de volgende audit goed zal lopen. Intern kwaliteits- en veiligheidsmanagementsysteem is aanwezig; sinds februari 2016 is het laboratorium ISO 15189-gecertificeerd. Er heeft op 22 februari 2016 een interne audit specifiek voor BVO darmkanker plaatsgevonden. Het laboratorium is ingeschreven op de SKML voor rondzendingen en neemt inmiddels deel aan histologische rondzendingen. De coupes zijn goed beoordeelbaar. Aanbevelingen n.a.v. de tweede audit: - Het laboratorium moet tezamen met de scopiecentra Zwolle en Harderwijk het probleem van de missende PA-verslagen oplossen. - Er moet een overlegstructuur met de afdeling MDL in het St Jansdal ziekenhuis worden gestart. - Enkele pathologen hebben niet alle EQA-toetsen doorlopen en zullen alsnog de laatste ronde moeten volgen. Hierop zijn verbeter-/veranderacties in gang gezet, die besproken zullen worden bij de volgende jaarlijkse audit. 66 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
4.4 (Clinico-)pathologische besprekingen 4.4.1 Regionale en landelijke bijeenkomsten en werkgroepen Soort bespreking: Frequentie: Deelnemer(s): Regionale bijeenkomst Pathologen Noord Incidenteel Allen Regionaal Lymfomenpanel Noord 10x /jr. Dr.Mr. J.E. Boers / R.H. van Rijssel / S.R. Offerman / N.C. Köster Regionale Werkgroep Weke Delen Tumoren Noord-Nederland 10x /jr. B.E. Laddé Regionaal Mammapanel Noord-Nederland 6x /jr. Dr. J. Bart / Dr. K. Koopman Regionale Nefrologiebespreking 2x /jr. Dr.Mr. J.E. Boers / Dr. J. van de Starre Regionaal Melanomenpanel Noord-Oost Nederland 12x /jr. Dr. M.G.W. Bol / R.H. van Rijssel MCN Schildklier Hoogeveen 1x /jr. B.E. Laddé MCN Oesophagus-Maag Hoogeveen 3x /jr. F.C.P. Moll Nationale Longpathologie groep 4x /jr. J.H. Lagendijk / Dr.Mr. J.E. Boers / S.R. Offerman / N.C. Köster Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen 4x /jr. A.C. Dutman / R.H. van Rijssel Hoofdenoverleg Noordelijke Pathologen 3x /jr. Dr. J. Bart Regionaal Panel Gynaecologische Pathologie Dr. J. Bart / F.C.P. Moll / B.E. Laddé / 6 à 8 /jr. Noord-Nederland Dr. K. Koopman LANS Barrett 4x /jr. F.C.P. Moll Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 67
4.4.2 Locale besprekingen Soort bespreking: Frequentie: Deelnemer(s): Locaal: MDO mamma 3x /week Bart / Boers / Koopman / van Rijssel / Dutman / van der Starre MDO mamma (Meppel) wekelijks Bart / Boers / Koopman / van der Starre Mamma poli 3x /week Bart / Boers / Koopman / van Rijssel / Dutman / van der Starre MDO MDL lower GI wekelijks Moll / Offerman / Kromontono / van der Starre MDO MDL HPB wekelijks Moll / Offerman / Kromontono / van der Starre MDO MDL upper GI wekelijks Moll / Offerman / Kromontono / van der Starre MDO onco / GE (Meppel) wekelijks van der Starre / Offerman MDO urologie wekelijks allen (telef. bereikbaarheid) MDO neurochirurgie om de week Moll / Kromontono MDO hematologie 1x /week van Rijssel / Boers / Offerman / Köster MDO gynaecologie 1x /week Bart / Laddé / Moll / Koopman MDO melanomen 1x /week Bol / Laddé / Lagendijk MDO weke Delen 2 wekelijks Laddé MDO schildkliercarcinomen maandelijks Laddé Opleidingsbesprekingen: Soort bespreking: Frequentie: Deelnemer(s): 10-kopsbespreking op afdeling dagelijks allen Kaakbespreking 6 wekelijks Bol / Laddé / van Rijssel Dermatologie maandelijks Bol / Laddé / van Rijssel / Lagendijk Interne GE maandelijks Moll Interne hepatologie maandelijks Moll Longbespreking maandelijks Boers / Köster / Offerman Long ILD bespreking maandelijks Boers / Köster / Offerman Neurologen / neurochirurgen maandelijks Moll / Kromontono Cardiologie maandelijks Boers / Koopman Endocrinologiebespreking maandelijks Laddé Interne nefrologie 2 maandelijks Boers / van der Starre Interne hematologie 2 maandelijks Boers / van Rijssel / Offerman / Köster Neonatologie / perinatologie 2 maandelijks Dutman / van Rijssel Kinder GE 2 maandelijks Dutman / Moll Necrologie / complicatiebespreking 2 maandelijks allen Reumatologie bespreking 3 maandelijks allen Orthopediebespreking 3x /jaar Hodge IC-bespreking variabel allen 68 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
Opnieuw is in 2016 het aantal patiënten dat werd besproken in een multidisciplinair overleg toegenomen. Met name het aantal patiënten dat werd besproken in het MDO mamma en in het MDO MDL namen toe. Een aanzienlijk deel van de stijging kan worden verklaard door de samenvoeging met Isala Diaconessenhuis Meppel. Verder worden in het MDO MDL regelmatig externe patiënten besproken in het kader van samenwerking met Apeldoorn en Lelystad. In totaal werden in Isala 8.997 en in St Jansdal 1.833 patiënten door de pathologie in een MDO besproken. 400 350 300 250 200 150 100 50 0 MDO Oncologie Isala/Isala Diaconessenhuis 2015 en 2016 (aantal patiënten per maand) endocrinologie gynaecologie haematologie mamma melanomen MDL neurologie urologie weke delen Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 69
4.5 Onderwijsactiviteiten Opleiding tot patholoog Sedert 2005 verzorgt Zwolle de B-opleiding van het medisch specialisme pathologie in samenwerking met het UMCG (opleider: Dr. W.F.A. den Dunnen; nieuwe samenwerkingsovereenkomst met ingang van 01-09-2015). Opleider: Dr. Mr. J.E. Boers / plaatsvervangend opleider: Drs. R.H. van Rijssel. De huidige erkenning loopt tot 5 maart 2021. Wij hadden in 2016 meerdere AIOS. 01/01/2016 tot 31/03/2016: Drs. Anne Chris Jonkers 01/04/2016 tot 31/12/2016: Drs. Barry de Heus 01/07/2016 tot 31/12/2016: Drs. Cindy Niedlich den Herder. Administratie van de AIOS opleiding loopt sinds 2012 met het epass systeem, een elektronisch portfolio systeem dat landelijk door de opleiding pathologie wordt gehanteerd. (Assistent-)artsen van andere disciplines Op de introductiedag voor nieuwe arts-assistenten en specialisten geven de pathologen acte de présence. Hier wordt in kort bestek uitgelegd wat wij van onze inzenders verwachten en wat zij van ons kunnen verwachten. Voor geïnteresseerde arts-assistenten kan een korte snuffelstage worden georganiseerd. Zo komen nieuwe assistenten van de afdeling hematologie/oncologie en MDL een dag meekijken op het laboratorium. Dit waren: 11-01: Drs. Wardell Amerika, AIOS Neurologie 31-05: Drs. Esther Jager, AIOS Interne Geneeskunde 16-06: Drs. Freek Meeuwes, AIOS Interne Geneeskunde 29-11: Drs. Laura Leicher, AIOS Interne Geneeskunde 22-12: ANIOS Chirurgie. Co-assistenten De coördinatie van het co-assistentenonderwijs werd verzorgd door Drs. R.H. van Rijssel. In het introductieprogramma voor nieuwe co-assistenten neemt de pathologie een prominente plek in. In anderhalf uur zien zij hoe de uitsnijdkamer functioneert, hoe histologische coupes tot stand komen en waar de obductieruimte is. Er wordt aandacht besteed aan de positie van de patholoog binnen het ziekenhuis en de betekenis van pathologie bij de behandeling van de patiënt. Dit vindt maandelijks plaats. Co-assistenten M2: Ellen Driever: 07-03 t/m 18-03 Kai-Anne Grotenhuis: 04-04 t/m 15-04. 70 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
Co-assistenten M3 (begeleiders: Dr. M.G.W. Bol en Dr. J. Bart): Loes Vegter: 05-01 t/m 31-06. Wetenschappelijke stage met als vraagstelling: Heeft het volgen van dermatologie nascholing effect op de sensitiviteit van de klinische blik ten aanzien van huidafwijkingen bij huisartsen die huidexcisies insturen voor histopathologisch onderzoek? Na onderzoek bleek scholing helaas geen effect te hebben. Dit resultaat werd besproken in de werkgroep huisartsgeneeskunde (samen met het KCL en LMMI). Studie: Effect van scholing op de diagnostische nauwkeurigheid van huisartsen bij (pre)maligne huidafwijkingen Retrospectieve studie naar het effect van dermatologie scholing op de diagnostische nauwkeurigheid van huisartsen bij huidafwijkingen die ingestuurd worden voor histopathologisch onderzoek. Samenvatting: Introductie: De incidentie van huidkanker in Nederland neemt toe. Dit kan verklaard worden door onder andere de vergrijzing, een toename van zonlicht expositie en een verhoogde bewustwording van deze aandoeningen onder de bevolking. De capaciteit van dermatologen schiet tekort en de diagnostiek en behandeling van (maligne) huidafwijkingen verschuift hierdoor naar de eerste lijn. Huisartsen beschikken niet over richtlijnen en bepalen naar eigen inzicht het beleid voor excisies/biopten en de eventuele aanvraag voor histopathologisch onderzoek. Vanwege de potentiële morbiditeit en mortaliteit van huidmaligniteiten is accurate diagnostiek belangrijk. Of dermatologische scholing bijdraagt aan een verhoogde nauwkeurigheid is weinig onderzocht. Deze studie heeft als doel om te bepalen of scholing op de lange termijn een effect heeft op de diagnostische nauwkeurigheid in de eerste lijn. Daarnaast wordt onderzocht of er huisarts gerelateerde factoren bestaan die van invloed zijn op de nauwkeurigheid. Methode: In dit retrospectieve cohort onderzoek zijn 17971 histopathologie aanvragen van 145 huisartsen onderzocht uit de periode van 2012 tot en met 2015. De sensitiviteit voor en na de facultatieve Interline dermatologie scholing werd bepaald. De histopathologische uitslag werd gebruikt als gouden standaard. De verdenking op een maligniteit werd vergeleken met bevestigde (pre)maligne laesies. De scholing had als doel: klinisch onderscheid kunnen maken tussen zeker en niet zeker benigne afwijkingen. Daarnaast hebben 99 huisartsen een enquête ingevuld over hun werkwijze ten aanzien van huidafwijkingen. Met een multivariate analyse werd onderzocht welke factoren van invloed zijn op de sensitiviteit van de diagnose (pre)maligniteit. Resultaten: De sensitiviteit van de diagnose (pre)maligniteit berekend over inzendingen voor en na de scholing toonde geen verschil (respectievelijk 61,9 en 61,7%, p=0,897). Een subgroep analyse met gepaarde data voor en na de scholing liet een gelijke sensitiviteit zien van 66,7% (p=0,775). De specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde en de Cohen s kappa coëfficiënt toonden evenmin verschillen. Hetzelfde geldt voor de sensitiviteit van de afzonderlijke maligne diagnosen. De multivariate analyse met factoren uit de enquête toonde dat een sterke interesse in de dermatologie en het 6-10 keer per week gebruiken van een dermatoscoop leiden tot een verhoogde sensitiviteit. Conclusie: Het effect van scholing op de diagnostische nauwkeurigheid van excisies en biopten die vanuit de eerste lijn ingestuurd worden voor histopathologisch onderzoek kon niet worden aangetoond. Een sterke interesse en het 6-10 keer per week gebruik van een dermatoscoop toonde wel een positief effect op de sensitiviteit. Verder prospectief onderzoek is nodig om het effect van scholing en andere factoren op de nauwkeurigheid te bepalen. Een lange follow-up en controle van confounders is hierbij van belang. Huisartsen worden aangemoedigd tot een getraind gebruik van de dermatoscoop. Het opstellen van een richtlijn voor de eerste lijn en de mogelijkheid van verwijzen binnen de eerste lijn moeten worden overwogen. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 71
Dirk Andriessen: 05-01 t/m 31-06. Wetenschappelijke stage met als vraagstelling: Hoe groot is de kans dat een huisarts een huidlaesie instuurt voor PA-onderzoek zonder verdenking op een maligniteit maar dit wel een maligniteit blijkt te zijn? Uit het onderzoek bleek dat 38,1% van de histopathologische uitslagen van alle huid (pre)maligniteiten correct voorspeld werd met de eerste diagnose in de differentiaal diagnose. Studie: Evaluatie poortwachtersrol van de huisarts in de huidkankerzorg een retrospectieve dwarsdoorsnede studie. Samenvatting: Introductie: De incidentie van huidkanker stijgt elk jaar. De rol van de Eerste Lijn zal hierdoor toenemen in de huidkankerzorg. Geschat wordt dat tot 40% van de huidexcisies in de Eerste Lijn niet wordt ingestuurd voor histopathologisch onderzoek. Uit studies blijkt de klinische blik van huisartsen niet erg accuraat te zijn, waardoor (pre)maligniteiten niet herkend worden en zonder histopathologisch onderzoek in de prullenbak verdwijnen. Voorts blijkt dat in de Tweede Lijn huidmaligniteiten vaker radicaal worden geëxcideerd dan in de Eerste Lijn. De taak van de huisarts is om (pre)maligniteiten in een zo vroeg mogelijk stadium te onderkennen en hierop adequate actie te ondernemen door middel van een doorverwijzing naar de Tweede Lijn of behandeling in de Eerste Lijn. In eerdere studies werd echter slechts een deel van de beschikbare informatie gebruikt waardoor er over het onderkennen van (pre)maligniteiten geen goede uitspraken gedaan kon worden. Onderzoeksdoel: Inzicht krijgen in de betrouwbaarheid van het herkennen van (pre)maligne huidlaesies door de huisarts en het effect van het al dan niet vooraf overwegen van een huid (pre)maligniteit op de radicaliteit van de excisie. Methode: Middels een retrospectieve dwarsdoorsnede studie werd elke uitgevoerde en ingestuurde huidexcisie door huisartsen in het adherentiegebied van Isala gedurende een periode van 4 jaar geanalyseerd. De histopathologische uitslagen werden verdeeld in benigne of (pre)maligne groep. De gekoppelde differentiaal diagnose van de huisarts en een huisartsmaligniteitsschaal (schaal van 1 (zeker benigne) tot 5 (zeker maligne)) werden vergeleken met de gegroepeerde histopathologische uitslag. Voorts werd het percentage radicaal geëxcideerde huidmaligniteiten en de invloed van het vooraf overwegen van een huid (pre)maligniteit op het percentage radicale huidexcisies onderzocht. Resultaten: Deze studie laat zien dat de huisarts in 38,1% de correcte (pre)maligne histopathologische diagnose had voorspeld met de eerste diagnose in de differentiaal diagnose. Daarentegen had de huisarts in 78,9% de correcte (pre)maligne histopathologische diagnose overwogen als gebruik werd gemaakt van alle beschikbare informatie. Tevens bleek 1 op de 22,7 huidexcisies waarbij geen (pre)maligniteit werd overwogen door de huisarts, na histopathologisch onderzoek wel een (pre)maligniteit te zijn. Voorts werd aangetoond dat in 1 op de 200 huidexcisies waarbij geen (pre)maligniteit werd overwogen, er sprake van een melanoom was. Ten aanzien van de radicaliteit bleek 29,9% van de excisies irradicaal. Radicaliteit in het hoofd-hals gebied bleek het lastigst te bewerkstellingen te zijn. Hier was 43,2% van alle (maligne) huidexcisies niet radicaal geëxcideerd. Conclusie: De huisarts is goed in staat om huidmaligniteiten te herkennen. Echter 1 op de 200 huidinzendingen waarbij de huisarts niet aan een huidmaligniteit dacht bleek een melanoom te betreffen. Om dit te verbeteren is een standaard van het Nederlands huisartsen genootschap voor verdachte huidplekjes noodzakelijk. Vanwege het hoge percentage huidmaligniteiten welke irradicaal worden geëxcideerd in het hoofdhals gebied, adviseren wij huisartsen om altijd eerst te biopteren in het hoofd-hals gebied bij het vermoeden op een (pre)maligniteit om zo een histopathologische uitslag te verkrijgen. In het geval van een histopathologisch bewezen maligniteit in het hoofd-hals gebied adviseren wij om door te verwijzen naar de Tweede Lijn. 72 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
Secundaire vraagstellingen: Hoe groot is de kans dat een huisarts een huidlaesie instuurt voor PA-onderzoek zonder verdenking op een maligniteit maar dit een melanoom blijkt te zijn? Dit blijkt in 1 op de 200 excisies het geval te zijn Heeft het excideren van een huidmaligniteit door de huisarts, zonder vooraf een verdenking op een huidmaligniteit, (significante) invloed op het percentage radicale excisies? Dit blijkt zo te zijn, met name in het hoofd/hals-gebied. AIOS Drs. B. de Heus en Dr. J.E. Boers verzorgden een onderwijssessie voor co-assistenten over obducties (30 november). Physician Assistents Sinds september zijn 2 Physician Assistents in opleiding (opleider: Drs, N. Köster, in samenwerking met de Hanze Hogeschool Groningen). De bedoeling is dat zij onder andere op den duur een deel van het uitsnijdwerk gaan doen dat nu door pathologen wordt verricht. Niet-medici Onderwijs werd ook gegeven aan niet-medici. Zo liepen mensen van verschillende richtingen korter of langer mee op de afdeling. Overig: 21-01: rondleiding pathologie voor studentes opleiding Doktersassistente van het Deltion college (Betsie Tuin) Februari 2016: clusteronderwijs Zwolle, Premaligne afwijkingen van de cervix: een praktische aanpak (Dr. J. Bart) 28-04: gastcollege Saxion Deventer (opleiding Biologie en Medisch Laboratoriumonderzoek) (Dr. J. Bart) 02-06: lezing HAVO/VWO-decanen Kampen (Dr. J. Bart). MBO en HBO-Stagiaires pathologie: zie onder hoofdstuk 1.1 Personeel. Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 73
4.6 Aandachtsgebieden (aanspreekpunt) diagnostiek Cardiovasculaire pathologie 1e aanspreekpunt 2e aanspreekpunt Overig Dr. K. Koopman Cytologie B.E. Laddé Dr.Mr. J.E. Boers F.C.P. Moll / Dr. J. Bart / S.R. Offerman Dermatopathologie Dr. M.G.W. Bol R.H. van Rijssel J.H. Lagendijk Endocriene pathologie Dr. K. Koopman R.C.R. Kromontono GE / pancreaspathologie S.R. Offerman Dr. J. van der Starre / F.C.P. Moll R.C.R. Kromontono Gynaecopathologie Dr. J. Bart F.C.P. Moll B.E. Laddé / Dr. K. Koopman Hematopathologie N.C. Köster Dr.Mr. J.E. Boers R.H. van Rijssel Hoofd/halspathologie B.E. Laddé Dr. M.G.W. Bol R.H. van Rijssel / A.C. Dutman Kinderpathologie A.C. Dutman F.C.P. Moll (GE) Leverpathologie F.C.P. Moll N.C. Köster Longpathologie Dr.Mr. J.E. Boers N.C. Köster J.H. Lagendijk / S.R. Offerman Mammapathologie Dr. J. Bart Dr. J. van der Starre Dr.Mr. J.E. Boers / A.C. Dutman / J.A.L. Hodge / Dr. K. Koopman Moleculaire pathologie S.R. Offerman J. van der Starre / Dr.Mr. J.E. Boers Dr. J. Bart Nefropathologie Dr.Mr. J.E. Boers J. van der Starre Neuropathologie R.C.R. Kromontono F.C.P. Moll Perinatale pathologie A.C. Dutman R.H. van Rijssel Placentapathologie A.C. Dutman R.H. van Rijssel Punctiecytologie B.E. Laddé Dr.Mr. J.E. Boers F.C.P. Moll / Dr. J. Bart S.R. Offerman Uropathologie B.E. Laddé Dr. M.G.W. Bol Dr. J. van der Starre Weke delen tumoren B.E. Laddé N.C. Köster J.A.L. Hodge 74 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016
4.7 Aandachtsgebieden organisatorisch ICT stuurgroep / LMS Dr. J. Bart N.C. Köster Alge- Kwaliteit stuurgroep ISO 15189 Dr. J. Bart R.C.R. Kromontono meen Opleiding Dr.Mr. J.E. Boers R.H. van Rijssel RVE voorzitter Dr. J. Bart Samenwerking celtechnieken KCL N.C. Köster Cytologie / punctiecytologie B.E. Laddé Histologie: * immunohistochemie Dr.Mr. J.E. Boers R.H. van Rijssel Intern * histotechniek F.C.P. Moll * uitsnijdruimte F.C.P. Moll Moleculaire technieken S.R. Offerman Dr.Mr. J.E. Boers Mortuarium Secretariaat R.H. van Rijssel R.C.R. Kromontono A.C. Dutman Dr. J. van der Starre Extern Baarmoederhalskanker Noord: Regionaal coördinerend patholoog Eerstelijns diagnostiek (contactpersoon regio Harderwijk) Eerstelijns diagnostiek (contactpersoon regio Zwolle) Oncologisch centrum: bestuurslid PALGA protocollen Dr.Mr. J.E. Boers J.A.L. Hodge Dr. M.G.W. Bol / N.C. Köster Dr. J. van der Starre Dr.Mr. J.E. Boers Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016 75
5 Kwaliteitszorg 5.1 Visitatieschema pathologie Kwaliteitsvisitatie beroepsvereniging NVVP Laatste visitatiedatum: 18 oktober 2012 Komende visitatie: 12 oktober 2017 Kwaliteitsvisitatie BVO Baarmoederhalskanker Regio Oost Laatste visitatiedatum: juni 2015 Komende visitatie: huidig bevolkingsonderzoek stopt m.i.v. 2017 Kwaliteitsvisitatie BVO Darmkanker Regio Oost Toelatingsaudit: 12 september 2013 Komende visitatie: 2017, datum nog niet bekend Kwaliteitsvisitatie CCKL / ISO 15189 Datum registratie: 25 februari 2016 Registratienummer: M296 Geldigheid accreditatie: 1 maart 2020 Opleidingsvisitatie B-opleiding pathologie Datum accreditatie: 5 maart 2016 Geldigheid toekenning: 5 maart 2021 76 Jaarverslag Laboratorium Pathologie Isala 2016