Motivationele gespreksvoering bij cliënten met een eetstoornis Presentatie aan: Datum: Presentatie door: Medewerkers ZvdZ 25 september 2015 CO-EUR
Programma Algemene inleiding door Erik Aller Het herkennen van een eetstoornis Motivationele gespreksvoering
CO-EUR Sinds 2008, multidisciplinaire behandeling van eetstoornissen met overgewicht als gevolg. 4 Behandellocaties in NL - Nieuwegein - Vught - Heerlen/Hoensbroek - Maastricht 3
Oorzaak en/of gevolg Er bestaat een driehoeksverbinding tussen overgewicht, depressie en binge-eating of night eating syndrome. Depressie Risico op het krijgen van een depressie is 18% hoger bij BMI>30, hoe hoger BMI, hoe groter het risico Binge eating disorder (BED) Er is een onafhankelijke associatie van BED met depressie en overgewicht 42% van de patiënten met BED hebben een BMI>30 Night eating syndrome (NES) Hoe hoger BMI hoe groter het risico Faulconbridge and Bechtel, curr ob rep, 2014 4
Diagnose overzicht bij intake AS1 Hoofddiagnose AS1 Tweede diagnose Depressieve stoornissen Eetstoornis NAO Eetstoornis NAO met BED AS1 Derde diagnose AS2 Depressieve stoornissen Dissociatieve stoornissen PTSD en angststoornissen Somatoforme stoornissen Verslaving Relatieproblematiek Levensfase problematiek Verwaarlozing ADHD/ADD Depressieve stoornissen PTSD en angst Verslaving Eetstoornis NAO Somatoforme stoornissen Bipolaire stoornissen ADHD/ADD Persoonlijkheidsproblematiek Geen diagnose Uitgesteld Trekken van 5
Voor wie? Inclusiecriteria CO-EUR Eetstoornis en/of andere psychische stoornissen op AS1 en AS2 van de DSM IV die de eetproblematiek in stand houdt Leeftijd vanaf 18 jaar Stepped Care model waarbij samenwerking en afstemming met ketenpartners prioriteit heeft! 6
Speerpunten Lange termijn mentale en fysieke gezondheid Verbetering van kwaliteit van leven Verbetering van algemene gemoedstoestand Blijvend gewichtsverlies Verbetering van sociale en werkparticipatie 7
Behandelprogramma s Modulair: maatwerk programma Intensief: 6 mnd en 12 mnd (AS1+ AS2: 18 mnd) Effectief: na 6 weken + iedere 3 mnd MDO Multidisciplinair team 65% = psychologie: GZ/ Psychologen, psychotherapeut, klinisch psycholoog, psychiater 7% = Somatiek: Artsen, verpleegkundigen 14% = Diëtetiek 14% = Beweging: Fysiotherapeuten 8
HIP! Health Improvement Program Een innovatieve, integratieve psychotherapie module die wordt ondersteund door dietetiek en fysiotherapie In vier maanden tijd zoeken we naar persoonlijke obstakels en doelen in het leven van de client 4 of 6 sessies psychotherapie (*2 uur CGT) 5 sessies diëtetiek 8 sessies fysiotherapie (lichamelijke activiteit) 1 somatische meting (bloeddruk, bloedafname) 9
HIP! Speerpunten Observatie ten behoeve van verdieping diagnostiek èn behandeling in één Analyse van onderliggende pathologie en copingstrategieën, sociale interactie Formuleren van een Holistische Theorie cq Psychodynamische hypothese Op basis van deze elementen wordt de multidisciplinaire behandeling opgesteld 10
Resultaten (N = 350) 09/2013 12/2014 Na 12 maanden behandeling: 10% gewichtsreductie Daling bloedsuiker en cholesterol Vermindering ernst depressie Vermindering ernst eetstoornis Verbetering eetgedrag Verbetering kwaliteit van leven 11
Gewicht follow-up 2010-2014 (3 jaar na afsluiten behandeling) 12
Samenwerking Wetenschappelijk onderzoek: UMC Utrecht MUMC+ (Eating disorders and TOPMUMS project) Ketenpartners: MUMC+ (Prof. Schaper, dr. Vreugdenhil) Lionarons: Ontwikkeling behandeling eetstoornis Riagg Maastricht en Prima (1e lijn/basis GGZ) Mosae Vita Maastricht Nieuwe ketenpartners: JBZ, Maxima MC, NOK, Novadic Kentron, Atrium MC 13
Iets om mee te nemen Overgewicht/obesitas gaat vaak samen met psychoproblematiek Verminderde terugval (gewichtstoename) door het behandelen van de onderliggende psychologische comorbiditeit (naast de eetstoornis) CGT zou deel uit moeten maken van elke gedragsgerichte therapie Maar CGT moet worden aangevuld met lichamelijke activiteit en dietetiek om gewichtsverlies te bewerkstelligen 14
Motivationele gespreksvoering Presentatie aan: Datum: Presentatie door:
Ja?! We hebben een eetstoornis Bent u tevreden over uw eetgewoonten? Ja Nee Heeft uw gewicht invloed op hoe u zich voelt? Ja Nee Eet u wel eens stiekem? Ja Nee Vindt u dat voedsel een belangrijke plaats inneemt in uw leven? Ja Nee Bent u wel eens bang geweest om de controle over uw eetgedrag te verliezen? Ja Nee Heeft u wel eens eetbuien gehad? Ja Nee Heeft u wel eens moeite gehad met concentreren (op werk, televisie, boek, etc.) omdat u aan eten moest denken? Ja Nee Heeft u wel eens schaamte- of schuldgevoelens als u gegeten heeft? Ja Nee
Vier typen patiëntengroepen De patiënt wil niet, maar kan wel De patiënt wil wel, maar kan het niet De patiënt wil niet en kan het niet De patiënt wil wel, en kan het wel
Groep 1: De patiënt wil het niet, maar kan het wel Ambivalentie/discrepantie Focus op: nadelen van huidige situatie Voordelen nieuwe situatie Rekening houden met weerstand
Groep 2: De patiënt wil wel, maar kan het niet Focus met name op: Vergroten van vertrouwen
Groep 3: De patiënt wil niet en kan het niet Ambivalentie/discrepantie Weerstand Vertrouwen
Groep 4: De patiënt wil wel en kan het wel Eigen autonomie Rekening houden met ambivalentie
Afronding Bij obesitas/eetstoornis is het belangrijk: De eetstoornis onder obesitas en lichamelijke klachten te herkennen Motiveren van verschillende groepen patiënten Heeft u hulp nodig? CO-EUR staat voor u klaar: 0900-1510
Dank voor uw aandacht: u krijgt onze held!
Nog vragen?
Erik Aller Adviseur onderzoek en innovatie erik.aller@co-eur.com 1
CO-EUR Sinds 2008, multidisciplinaire behandeling van eetstoornissen met overgewicht als gevolg 4 behandellocaties in NL - Nieuwegein - Vught - Heerlen/Hoensbroek - Maastricht 2
Oorzaak en/of gevolg Er bestaat een driehoeksverbinding tussen overgewicht, depressie en binge-eating of night eating syndrome. Depressie Risico op het krijgen van een depressie is 18% hoger bij BMI>30, hoe hoger BMI, hoe groter het risico Binge eating disorder (BED) Er is een onafhankelijke associatie van BED met depressie en overgewicht 42% van de patiënten met BED hebben een BMI>30 Night eating syndrome (NES) Hoe hoger BMI hoe groter het risico Faulconbridge and Bechtel, curr ob rep, 2014 3
Diagnose overzicht bij intake AS1 Hoofddiagnose AS1 Derde diagnose AS1 Tweede diagnose Depressieve stoornissen Eetstoornis NAO Eetstoornis NAO met BED AS2 Depressieve stoornissen Dissociatieve stoornissen PTSD en angststoornissen Somatoforme stoornissen Verslaving Relatieproblematiek Levensfase problematiek Verwaarlozing ADHD/ADD Depressieve stoornissen PTSD en angst Verslaving Eetstoornis NAO Somatoforme stoornissen Bipolaire stoornissen ADHD/ADD Persoonlijkheidsproblematiek Geen diagnose Uitgesteld Trekken van 4
Voor wie? Inclusiecriteria CO-EUR Eetstoornis en/of andere psychische stoornissen op AS1 en AS2 van de DSM IV die de eetproblematiek in stand houdt Leeftijd vanaf 18 jaar Stepped Care model waarbij samenwerking en afstemming met ketenpartners prioriteit heeft! 5
Speerpunten Lange termijn mentale en fysieke gezondheid Verbetering van kwaliteit van leven Verbetering van algemene gemoedstoestand Blijvend gewichtsverlies Verbetering van sociale en werkparticipatie 6
Behandelprogramma s Modulair: maatwerk programma Intensief: 6 mnd en 12 mnd (AS1+ AS2: 18 mnd) Effectief: na 6 weken + iedere 3 mnd MDO Multidisciplinair team 65% = psychologie: GZ/ Psychologen, psychotherapeut, klinisch psycholoog, psychiater 7% = Somatiek: Artsen, verpleegkundigen 14% = Diëtetiek 14% = Beweging: Fysiotherapeuten 7
HIP! Health Improvement Program Een innovatieve, integratieve psychotherapie module die wordt ondersteund door dietetiek en fysiotherapie In 3 maanden tijd zoeken we naar persoonlijke obstakels en doelen in het leven van de client 4 of 7 sessions psychotherapie ( a 2 uur CGT) 5 sessions dietetiek 8 sessions fysiotherapie (lichamelijke activiteit) 1 somatische meting (bloeddruk, bloedafname) 8
HIP! Speerpunten Observatie ten behoeve van verdieping diagnostiek èn behandeling in één Analyse van onderliggende pathologie en copingstrategieën, sociale interactie Formuleren van een Holistische Theorie cq Psychodynamische hypothese Op basis van deze elementen wordt de multidisciplinaire behandeling opgesteld 9
Resultaten (N = 350) 09/2013 12/2014 Na 12 maanden behandeling: 10% gewichtsreductie Daling bloedsuiker en cholesterol Vermindering ernst depressie Vermindering ernst eetstoornis Verbetering eetgedrag Verbetering kwaliteit van leven 10
Gewicht follow-up 2010-2014 (3 jaar na afsluiten behandeling) 60 50 40 30 20 10 > 10 % tussen 0-10 % zwaarder dan start traject 0 > 10 % tussen 0-10 % zwaarder dan start traject 11
Iets om mee te nemen Overgewicht/obesitas gaat vaak samen met psychoproblematiek Verminderde terugval (gewichtstoename) door het behandelen van de onderliggende psychologische comorbiditeit (naast de eetstoornis) CGT zou deel uit moeten maken van elke gedragsgerichte therapie Maar CGT moet worden aangevuld met lichamelijke activiteit en dietitiek om gewichtsverlies te bewerkstelligen 12
Screening eetstoornissen 1. Bent u ontevreden over uw eetgewoonten? Ja Nee 2. Heeft uw gewicht invloed op hoe u zich voelt? Ja Nee 3. Eet u wel eens stiekem? Ja Nee 4. Vindt u dat voedsel een belangrijke plaats inneemt in uw leven? Ja Nee 5. Bent u wel eens bang geweest om de controle over uw eetgedrag te verliezen? Ja Nee 6. Heeft u wel eens eetbuien gehad? Ja Nee 7. Heeft u wel eens moeite gehad met concentreren (op werk, televisie, boek, etc.) omdat u aan eten moest denken? Ja Nee 8. Heeft u wel eens schaamte- of schuldgevoelens als u gegeten heeft? Ja Nee Wanneer 4 of meer vragen met ja worden beantwoord is er een indicatie om verder onderzoek te doen naar eetstoornissen.
In de praktijk komen we vier groepen van patiënten tegen: 1. De patient wil niet, maar kan het wel 2. De patient wil wel, maar kan het niet 3. De patient wil niet, en kan het niet 4. De patient wil wel en kan het wel Hoe in het gesprek mensen te motiveren tot verandering? Allereerst, de eerste patientengroep:
Ad 1. De patient wil niet, maar kan het wel. Cliënt : Voor mijn gezondheid zou ik mijn eetgedrag wel willen veranderen, maar dan zit ik gezellig thuis op de bank en dan geniet ik toch zo van een reep chocolade. Na een dag hard werken heb ik eten verdient. Deze patiënt heeft er vertrouwen in dat hij zijn eetgedrag kan veranderen, maar is er niet van overtuigd dat hij dit ook écht wil. In deze situatie is het belangrijk om het spanningsveld te vergroten tussen het huidige eetgedrag en de waarden en doelen die iemand vooropstelt. Weerstand tegen verandering speelt hier een belangrijke rol. Verandering kan pas op gang komen als het belang van de verandering groot genoeg is. Door te vragen naar de huidige situatie en de gewenste situatie verken je ambivalentie, en ontwikkel en vergroot je discrepantie. Met welke vragen breng je dit teweeg? Door de nadelen van de huidige status quo te bevragen: - Wat vind je vervelend aan de huidige situatie? - Welke moeilijkheden heb je gehad in verband met je overgewicht? - Welke dingen in je eetgedrag zou je, of zouden anderen, kunnen zien als reden tot zorg? - Op welke manieren houdt dit je bezig? - Hoe heeft dit je ervan weerhouden om in je leven te doen wat je wilde? - Wat zal er vervolgens jou gebeuren als je nergens iets aan verandert? - Stel dat je verder gaat met het dagelijks te veel eten, wat is dan het slechtste dat je zou kunnen overkomen? - Als je doorgaat met te veel eten, hoe zou je leven er dan uitzien over 15 jaar? Door de voordelen van de gewichtsverlies te bevragen: - Hoe zou je het graag anders willen zien? - Wat zouden de goede kanten zijn als je ging afvallen? - Wat zou je erbij winnen als je jouw eetgedrag zou veranderen? - Wat zijn volgens u de belangrijkste voordelen van afvallen? - Hoe zou je graag willen dat jouw situatie er over vijf jaar uitziet? - Als je deze verandering onmiddellijk tot stand kon brengen, met een toverstok, hoe zou het dan beter voor je zijn? - Als je zou beslissen om af te gaan vallen, wat is dan het beste resultaat dat je je kan voorstellen? Door optimisme over gewichtsverlies te bevragen: - Waarvoor denk je dat je in staat zou zijn om te veranderen, als je de beslissing nam om het te doen? - Waar haal je de moed vandaan om te kunnen veranderen als je dat wil? - Wat zou volgens jou in jouw voordeel kunnen werken als je zou besluiten om te veranderen? - Op welk moment in je leven heb je nog meer zo n belangrijke ommezwaai gemaakt? Hoe heb je dat gedaan?
- Hoe veel vertrouwen heb je dat je deze verandering kunt uitvoeren? - Welke persoonlijke positieve punten heb je die je helpen om te slagen? - Wie zou je steun kunnen bieden bij het tot stand brengen van deze verandering? Door de bedoeling om het eetgedrag te veranderen onder woorden te laten brengen: - Wat is je bedoeling om te gaan doen? - Wat denk je dat je zou kunnen doen? - Wat zou je willen proberen? - Hoe belangrijk is dit voor je? - Hoe groot is je wil om dit te doen? Behandelaar : In het gesprek dat je voert over de voor- en nadelen is de kans groot dat je op weerstand stuit. Zo word je wel eens geconfronteerd met de volgende uitspraak: Cliënt : Weet je, ik heb alles al geprobeerd: weight watchers, sonja bakker, het nieuwe atkinsdieet. Noem maar op. En niets werkt. Het heeft geen zin om opnieuw te proberen. De manier waarop je als hulpverlener reageert, zorgt ervoor dat de weerstand toeneemt of afneemt. Wat zijn efficiënte reacties op weerstand? - Je hebt van alles geprobeerd, en niets werkt. Dat moet heel frustrerend voor je zijn. - Aan de ene kant wil je graag gewicht verliezen en werken aan je gezondheid, maar aan de andere kant vind je het moeilijk om je eetgedrag te veranderen. - Het lijkt mij dat je een doorzetter bent. Ook al is de situatie niet altijd even makkelijk geweest toch probeerde je keer op keer om af te vallen. - Laat ons nu niet te vlug tot conclusies komen, wat zou je zelf willen? - Wat je met de informatie doet is je eigen keuze. - Ik hoor dat je erg teleurgesteld bent in ervaringen tot nu toe, zou je het nog eens willen proberen met hulp? - Wat heb je nodig om het opnieuw te proberen?
de 2 e patientengroep: De patient wil wel, maar kan het niet. Cliënt : zucht, ik ben al vaker bij een diëtiste geweest, maar ik hield hun adviezen nooit vol en kwam weer aan. Deze patiënt wil zijn eetgedrag graag veranderen, maar schat zijn kansen om daarin te slagen laag in. Het is essentieel om in te spelen op het vertrouwen in de eigen mogelijkheid van de patiënt om te kunnen veranderen. Met welke vragen ontlok je uitingen van de patiënt die er op wijzen dat er vertrouwen is in de slaagkans. - Wat zijn de belangrijkste redenen waarom je deze verandering wil doorvoeren? - Wat zijn de voornaamste doelen die je met deze verandering beoogt? - Hoe belangrijk is het voor je om te werken aan een blijvend gewichtsverlies? En als je zou besluiten om het te doen, hoe veel vertrouwen heb je er dan in dat het je zou kunnen lukken? - Waar haal je het vertrouwen vandaan dat je dit kunt? - Op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 betekent helemaal geen vertrouwen en 10 betekent het volste vertrouwen; Hoeveel vertrouwen heb je dat je jouw eetgedrag gaat veranderen? Waarom zit je op en niet op een 0? Wat zou het van je vergen om van naar (een hoger nummer) te gaan? - Welke sterke kanten heb je die je zouden kunnen helpen om deze verandering aan te kunnen? - Wat neem je je voor om jouw doelen te bereiken? - Wat zou een haalbare eerste stap kunnen zijn? - Welke hindernissen voorzie je, en hoe zou je daarmee om kunnen gaan - Op welk moment in je leven heb je besloten om iets te gaan doen en deed je het ook? Iets nieuws wat je geleerd hebt, of een gewoonte die je hebt veranderd, of nog een ander belangrijke ommekeer die je in je leven hebt gemaakt. Wanneer heb je zoiets gedaan?
De patient wil niet en kan het niet Deze patiënt vindt het veranderen van zijn eetgedrag niet echt belangrijk en is niet geïnteresseerd. De patiënt is er ook niet van overtuigd dat hij zou slagen in een poging tot veranderen. Hier wordt gewerkt aan het verhogen van het belang van gewichtsverlies en van het vertrouwen in de eigen mogelijkheden. De te gebruiken vragen hiervoor zijn zojuist voorbij gekomen.
De patient wil wel en kan het wel Iemand kan bereid én in staat zijn om zijn eetgedrag te veranderen, maar er nog niet klaar voor zijn. Voor deze persoon heeft gewichtsverlies momenteel geen prioriteit. Een mens stelt prioriteiten. Er zijn misschien heel wat andere zaken die op dit moment veel energie en aandacht vragen. Werken aan blijvend gewichtsverlies en een nieuwe job zijn misschien even niet te combineren. Het heeft geen zin om hier als arts of hulpverlener tegen in te gaan en ervoor te pleiten om toch meteen over te gaan tot afvallen. Dit zou indruisen tegen het principe van autonomie van de patiënt. Je loopt het risico het contact met de patiënt helemaal te verliezen. Je kan als arts/hulpverlener aanvaarden en erkennen dat dit misschien niet het juiste moment is om te werken aan gewichtsverlies. Zorg er wel voor dat je aangeeft dat de patiënt op een later moment steeds bij jou of iemand anders terecht kan voor meer informatie als het juiste moment zich voordoet. Vermeld dit in het patiëntendossier zodat je tijdens een volgend consult er met de patient op terug kan komen. Cliënt: Maar ho ho, ik wil graag afvallen, ik zou me dan veel beter voelen. Mijn knieën zouden ook beter functioneren. Ik ben al aan het minderen met het drinken van frisdrank. Eens de patiënt een aantal tekenen vertoont die aangeven dat hij klaar is voor een gedragsverandering ten aanzien van zijn eetgedrag, is het niet automatisch zo dat de ambivalentie verdwenen is. Ambivalentie kan nog steeds een rol spelen en verdwijnt niet zomaar als er tekenen van verandering zijn. Onderschat de ambivalentie van de patiënt tijdens deze fase dus niet. Een andere valkuil is dat je als hulpverlener meteen aangeeft wat de patiënt kan doen. Het is niet aan jou als hulpverlener om oplossingen te geven, de verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van de patiënt blijven centraal staan. Daartegenover staat dat je ook te weinig richting kan geven. Je kan als hulpverlener zeker meegeven wat de mogelijke opties zijn om ondersteuning aan te bieden Behandelaar: Zo, je wil er echt voor gaan, chapeau! Er zijn meerdere manieren om gewicht te verliezen. Ik zal je wat informatie geven over een organisatie die via diverse invalshoeken werkt aan een blijvende gedragsverandering. Dan kan je zelf kijken of je dit wat lijkt.