Analyse van ongevallen in de sector HORECA Deze analyse is uitgevoerd naar aanleiding van het verzoek om meer inzicht te krijgen in de oorzaken van de aan de Arbeidinspectie (AI) gemelde en door deze dienst onderzochte ongevallen. Deze analyse betreft ongevallen in de sector Horeca, d.w.z. logies, maaltijden en drankverstrekking (Bik code 55), waarvan er voor de periode van januari 1998-februari 2004 ca. 119 ongevallen zijn gemeld en onderzocht en in het GISAI systeem van de AI zijn geregistreerd. Uitgangspunt is de met de Storybuildermethode uitgevoerde analyse op 107 van deze 119 ongevallen. Met de Storybuildermethodiek zijn de in de inspectierapporten beschreven bevindingen van de inspecteurs nader geanalyseerd en ontsloten. De voorliggende analyse is bedoeld om een indruk te krijgen van de falende barrières en achterliggende oorzaken, die hebben geleid tot ongevallen in deze sector. De falende barrières vormen een goed uitgangspunt voor risicogebaseerde inspecties, omdat deze de, fysiek waarneembare, substandaard condities beschrijven die hebben geleid tot ongevallen. De achterliggende (management) oorzaken geven aan waarom de barrières hebben gefaald. Dit kan weer helpen bij het selecteren en implementeren van effectieve maatregelen ter verbetering van de arbeidsveiligheid. Tot de sector behoren de volgende subsectoren: 551 Hotels, pensions en conferentieoorden (23x) 552 Kampeerterreinen en overige voorzieningen voor recreatief verblijf (13x) 553 Restaurants, cafetaria s, snackbars e.d. (46x) 554 Cafés e.d. (12x) 555 Kantines en catering (25x) Aantal en type ongevallen in de sector Horeca voor de periode januari 1998-februari 1) Type Ongeval Aantal ongevallen % Val op gelijke hoogte (struikelen en/of uitglijden) 25 21.1% Contact met bewegende delen van een machine 15 12.3% Uitstroming uit niet afgesloten omhulsel (hete vloeistof uit een pan, e.d.) 14 11.8% Val van hoogte - dak, verdieping, e.d. 8 6.7% Brand 8 6.7% Contact met elektriciteit 7 5.9% Val van ladder 6 5.1% Val van trap 6 5.1% Beklemming 3 2.5% Slachtoffer van menselijke agressie 3 2.5% Explosie 3 2.5% Contact met vallende voorwerpen 3 2.6% Val van steigers 2 1.7% Val van hoogte onbeschermd 2 1.7% Contact met handgereedschap 2 1.7% Contact van bewegend persoon tegen object 2 1.7% Overig (1x aanrijding, 1x op/in voertuig, 1 x werken met gevaarl. stof, 1x uitstroming gesloten omhulsel, 1x besloten ruimte,1x ongeval met dier, 1x aanlopen tegen voorwerp, 1x extreme beweging) 10 8.4% 1 De aantallen zijn voor 2 type ongevallen (contact vallende voorwerpen en bewegende delen van machines) geëxtrapoleerd van de jaren 2002 en 2003 naar de gehele periode januari 1998- februari 2004. Pagina 1
Beroepen met de meest gemelde ongevallen Percentage van de gemelde ongevallen Beroep Kok 12% Cateringmedewerker 8% Medewerker 8% Scholier/student 7% Bedieningsmedewerker 7% Medewerker technische dienst 6% Horeca medewerker 5% Schoonmaker 4% Manager 4% Productiemedewerker 3% Receptionist/baliemedewerker 3% Serveerder 3% Afwashulp 3% Algemeen medewerker 2% Bedrijfsleider 2% Medewerker keuken 2% Oproepkracht 2% Uitzendkracht 2% Vakantiewerker 2% Overig (14 verschillende beroepen waaronder bar-, winkelmedewerker, chauffeur, etc.) 15% Slachtoffers ongevallen in de sector ongevaltypen Geslacht slachtoffers: 57% man, 43% vrouw Arbeidsrelatie slachtoffers: Werknemer (80% van de ongevallen) Uitzendkracht (7%) Leerling Student (7%) Stagiaire (2%) Derde (1%) Onbekend (3%) Leeftijdsklasse slachtoffers Aantal in leeftijdsklasse <= 19 jaar: 23% Aantal in leeftijdsklasse 20.. 29 jaar: 28% Aantal in leeftijdsklasse 30.. 39 jaar: 19% Aantal in leeftijdsklasse 40.. 49 jaar: 17% Aantal in leeftijdsklasse 50.. 59 jaar : 7% Aantal in leeftijdsklasse >= 60: 4% Aantal in leeftijdsklasse Onbekend: 3% Pagina 2
Ongevallen met dodelijke slachtoffers 4x, waarvan 1x contact met elektriciteit, 1x val van dak/ platform/vloer / plafond, 1x beklemming en 1x ongeval door val van rijdend voertuig (landbouwmachine). Belangrijkste falende barrières per ongevaltype. Voornaamste falende barrières voor scenario val op gelijke hoogte. Een te gladde vloer is hier 23x de falende barrière (overige oorzaken waren een niet vlakke vloer en/of obstakels op de vloer). Bij de te gladde vloeren ging het 17x om een tegelvloer. 15x werd geconstateerd dat de vloer niet geschikt was (qua oppervlakte ruwheid, drainage, etc.). Bij 20 van de ongevallen was de vloer op dat moment nat, ten gevolge van het net schoonmaken (6x), morsingen (12x) of door onvoldoende drainage/ afvoer (1x). Het dragen van te glad schoeisel werd 2x geconstateerd. Bij 6 ongevallen met een val op gelijke hoogte, leidde dit tot een ander ongevalscenario, namelijk contact met hete vloeistof. Voornaamste falende barrières voor scenario contact met bewegende delen van een machine 2 Geen deugdelijke afscherming van de bewegende delen van de machine (snijmachines, hakmachines, mixers, etc.). In de meeste gevallen was er wel een afscherming, maar was deze onvoldoende (6x), verwijderd (3x) of werd deze omzeild door de gebruiker (6x). 6x werd de machine verkeerd bediend (ten gevolge van een gebrek aan kennis hoe deze te bedienen of een gebrek aan aandacht/ motivatie voor de veiligheidsaspecten er van. Voornaamste falende barrières voor scenario uitstroming uit niet afgesloten omhulsel (bijv. van hete vloeistof uit een pan, vat, kom, emmer) Hierbij ging het 13x om verbrandingen (hete soep, olie, water, koffie, e.d.), en in één geval om vergiftiging door inhalatie na toevoeging van niet compatibele stoffen. 10 ongevallen gebeurde bij verplaatsen van de hete soep, olie, water, koffie, e.d. Belangrijkste falende barrières: geen(deugdelijke) deksel (8x), toevoegen van niet compatibele stoffen (o.a. water op hete olie) (3x) het verlies van grip op het omhulsel waarin de hete of anderszins gevaarlijke stof zich in bevindt (8x) zoals struikelen of verlies van grip op handvaten Voornaamste falende barrières voor scenario val van hoogte vloer, dak, verdieping, e.d. Hierbij gaat het om vallen door gaten in vloeren, door plafonds en van daken. 12x was het afwezig zijn van adequate randbescherming de oorzaak, overige falende barrières zijn het falen van de sterkte van de vloer door onvoldoende onderhoud (3x), en het zich begeven op plafonds, daken of vloeren die daar niet voor bedoeld zijn (6x). Overige oorzaken hebben betrekking op de lichamelijke vaardigheid van het slachtoffer (verlies van evenwicht), zoals het verkeerd stappen van een verhoog, etc.. Daarbij spelen toegankelijkheid en ergonomische factoren weer een rol. 2 De hier genoemde aantallen zijn geëxtrapoleerd van de jaren 2002 en 2003 naar de gehele periode Pagina 3
Voornaamste falende barrières voor scenario brand 3x werd met open vlammen gewerkt (gasbranders, boilers, warm houd plaatjes, ovens, fornuizen, siervuurwerk, of open haarden). In de overige gevallen (4x) werd gewerkt met ontvlambare stoffen (schoonmaken met, transporteren, overgieten, verwijderen van deze stoffen; bijvoorbeeld in de buurt van open vlammen of hete oppervlakken). Het niet voorkomen van een ontstekingsbron is in 3 van de 7 keer genoemd als falende barrière (bijvoorbeeld het niet eerst afkoelen van een oven of warm houd plaat alvorens schoon te maken). In 3x ging het om lekkende brandbare (vloei)stoffen en/of falende verpakkingen. 1x werd genoemd het niet toepassen van de juiste werkmethode (het niet goed aansteken van een oven). Voornaamste falende barrières voor scenario contact met elektriciteit Betrokken apparatuur: elektrische apparaten als vaatwassers e.d. 3x, lampen 1x, kabels 1x, stekkers/ stopcontacten 1x. Activiteiten waarbij het ongeval plaatsvond: installatie/ vervangen van onderdelen (4x) reparatie/ onderhoud (1), schoonmaken (1x). Het niet spanningsloos werken is de belangrijkste falende barrière (alle ongevallen). Daarnaast zijn de meest relevante falende barrières het afwezig zijn van een deugdelijke aarding (1x) en een ondeugdelijke isolatie/ afscherming van spanningsdragende delen (2x). Voornaamste falende barrières voor scenario val van ladder of keukentrapje Te ver reiken (1x) verkeerde plaatsing (1x) misstap/ verlies van evenwicht tijdens normaal gebruik (2x) Voornaamste falende barrières voor scenario val van trap Falende toestand van de trap (5x geen railing), 3x te glad/ geen antislip, of zicht belemmerd door het dragen van goederen (2x). Pagina 4
Suggestie voor top 10 inspectiepunten op basis van de analyse van de falende barrières Ruwheid van de vloer: om ongevallen te voorkomen zouden de vloeren de vloeren voldoende ruw moeten zijn, ook indien ze nat zijn. Overige factoren: opruimen van morsingen, afzetten van net schoongemaakte vloeren, afwezigheid van obstakels.. Conditie van het schoeisel van het personeel (voldoende stroef) Aanwezigheid en toepassing van afscherming bij snij/ hak machines en mixers/blenders Het vervoer van hete vloeistoffen (ergonomie van de handgrepen, aanwezigheid van goede sluitende deksels, aandacht voor de gevaren van water en hete olie, e.d.) Staat van de vloeren en randbeveiliging rond openingen in de vloeren Werkzaamheden met open vuur (zoals het werken met / aan gasbranders, boilers, warm houd plaatjes, ovens, fornuizen, siervuurwerk, open haarden) Opslag van gevaarlijke qua staat van de verpakking en geschiktheid van de opslagplaats (gevaar van aanstoten/ omvallen, nabijheid open vuur, adequaatheid voorzieningen bij brand, etc.). Werkzaamheden met ontvlambare stoffen (schoonmaken met, transporteren, overgieten, verwijderen van deze stoffen; bijvoorbeeld in de buurt van open vlammen of hete oppervlakken), en werkzaamheden met open vuur (aansteken van ovens, werken met siervuurwerk e.d.) Spanningsvrij maken alvorens elektrische onderdelen te vervangen. Afscherming van spanningsdragende delen van machines en apparaten Toestand van vaste trappen (leuning, antislip, stevigheid) Analyse achterliggende oorzaken (voorkomen als % van de ongevalspaden) Allereerst is gekeken waar het fout gegaan is de beheerscyclus van de barrières, m.a.w. van welke barrière gerelateerde taken kan bij het ongeval worden vastgesteld dat deze niet of niet goed zijn uitgevoerd. Falende barrière taken Het niet verschaffen van de barrière:67% Het niet gebruiken/ toepassen van de (verschafte) barrière: 43% Het niet onderhouden/ handhaven van de (verschafte) barrière: 15% Het niet monitoren van de staat van de (verschafte) barrière:6% Per falende taak is vervolgens vastgesteld welke (management) voorzieningen hebben gefaald. Hierbij is gebruik gemaakt van de I-risk methode (Oh, Hale, Ale, Bellamy, Papazoglou, e.a. 1999), waarbij gekeken is naar de motieven en middelen in de organisatie die niet zijn afgeleverd ( Delivery System Failures ) op het niveau van het falende technische systeem (de barrières). Falende management factoren Onvoldoende plannen en procedures 20% Onvoldoende beschikbaarheid van geschikt personeel; 3% Onvoldoende Competentie van het personeel : 21% Onvoldoende Communicatie: 47% Conflicterende (bedrijfs)belangen: 21% Onvoldoende motivatie (gedrag, cultuur) en/of aandacht (alertheid): 36% Substandaard Ergonomie: 12% Onvoldoende/ substandaard arbeidsmiddelen: 27% Pagina 5
Nadere Toelichting barrières en achterliggende oorzaken Barrière = de fysieke of fysische entiteit, eigenschap, proces of toestand, welke fungeert als blokkade in het ongevalspad. De achterliggende oorzaken zijn verdeeld in twee groepen:: de falende (barrière) taken en de falende (management) voorzieningen. De barrière taken die kunnen falen zijn: Het verschaffen van de barrière: d.w.z. dat de barrière voorhanden is (geweest) op de werkplek; Het gebruiken/ toepassen van de (verschafte) barrière: dat wil zeggen dat door juist gebruik van de barrière deze zijn functie krijgt waar voor deze is bedoeld; Het onderhouden/ handhaven van de (verschafte) barrière. Bij een juiste uitvoering van deze taak is men er op gericht dat gedurende het gebruik de barrière in de juiste staat blijft; Het monitoren van de (verschafte) barrière. Het houden van toezicht en/of inspecties om de juiste staat van de barrière te bewaken. Het verschaffen, onderhouden en monitoren van de barrière zijn eerste instantie organisatorische taken (en verantwoordelijkheden), de taak van het gebruiken c.q. het toepassen van de barrière in eerste instantie vooral een taak voor het individu (de gebruiker) is. We onderscheiden de volgende mogelijk falende (management) voorzieningen: Plannen en procedures (niet aanwezig, onvoldoende of onjuist); Beschikbaarheid van geschikt personeel; Competentie van het personeel (kennis, ervaring en vaardigheden); Communicatie (overleg en overbrengen van informatie Conflicterende (bedrijfs)belangen (bijv. tijdsdruk conflicteert met een goede voorbereiding); Motivatie (gedrag, cultuur) en aandacht (alertheid) voor veiligheid; Ergonomie (de interface tussen de technische uitrusting en de gebruiker); Uitrusting/ materieel (equipement): het in voldoende mate voorhanden hebben van kwalitatief goed materieel, materialen, gereedschappen, installatie(onderdelen) en/of machines): Pagina 6