Uitgebreide toelichtingen Sectie 1b: algemeen beeld Opgelet! Hier worden oorzaken en oplossingen per item aangegeven. Het is raadzaam om eerst de analyse volledig uit te voeren, het hoofdprobleem te bepalen en dan pas naar oplossingen te gaan zoeken! 1 Voorovergebogen romp: 1 De patiënt buigt de romp naar voren tijdens de belasting op het aangedane been of loopt tijdens de volledige cyclus met voorovergebogen romp. 1 Het loopbeeld is niet geautomatiseerd en de patiënt heeft nog visuele controle nodig. 2 Door de romp naar voren te buigen, vindt er een verplaatsing van de grondreactie plaats waardoor er meer extensiemoment (lees stabiliteit) op de knie verkregen wordt. Soms wordt dit nog extra versterkt door het bovenbeen met één hand naar achteren te duwen. Instabiliteit van de knie is hier de oorzaak. Verder onderzoek Uitzoeken waardoor de knie-instabiliteit wordt veroorzaakt. Door de romp naar voren te buigen, anticipeert de patiënt op de knie-instabiliteit. - Is de quadriceps te zwak? De quadriceps moet minimaal een excentrische spierkracht van 4 hebben. - Te groot flexiemoment op de knie door: - te hoge hak; - te harde hiel zonder afgeronde hak; - naar achter uitgebouwde hak; - te zware hielbuffer bij prothesevoet; - prothesevoet te veel in dorsaalflexie geplaatst; - geen inveringsmogelijkheid bij een orthese (bijvoorbeeld orthese met omvatting van de calcaneus). - meer inzetten op automatisering en geleidelijk de visuele controle afbouwen (zie het hoofdstuk Looptraining) - quadricepstraining, met name de excentrische kracht - hakverlaging - hakafronding - prothesevoet met zachtere hielbuffer - uitlijning van de prothese veranderen door de voet meer naar plantairflexie uit te lijnen (voor meer prothesespecifieke problemen zie de aparte uitgave Ganganalyse bij prothesen van dezelfde auteur) - orthese kiezen met inverend hielgedeelte of met enkelscharnier ofwel een afgeronde zachte hak aan de schoen aanbrengen (zie ook het hoofdstuk Orthesen) 2 Bergop lopen Rond midstance zien we een overstrekking van de knie, gecombineerd met te weinig heupflexie en hyperlordose. Na midstance verliest de hak voortijdig het contact met de vloer. - Te weinig dorsaalflexie in de enkel: dit kan ontstaan door beperking in de mobiliteit van de enkel, door spasticiteit van de kuit of door te korte kuitmusculatuur. - Uitlijning prothese: voet te veel plantairflexie of koker te ver naar achteren. - Overstrekking maken in de knie kan ook een bewuste keuze zijn van de patiënt om te voorkomen dat de knie gaat buigen. - Te weinig heupextensie. (Kijk eerst verder naar de analyse in de verschillende fasen en trek dan een conclusie om vervolgens de oplossing te bepalen.) Bohn Stafleu van Loghum 2017. Uitgave bij Ganganalyse en looptraining, ISBN 978-90-368-1347-1 1
- mobiliteit in de heup c.q. enkel verbeteren - spasticiteit kuit verminderen - kuitmusculatuur verlengen - kniestabiliteit verbeteren - hakverhoging - orthese/orthopedische schoen overwegen - uitlijning prothese evalueren 3 Bergaf lopen - De knie kan niet volledig strekken en daardoor blijft er een flexiemoment op de knie bestaan. - Te weinig kracht in de quadriceps - Door te weinig kracht in de kuit wordt het onderbeen in de midstance niet gestabiliseerd en buigt te ver naar voren (dorsaalflexie in de enkel). - Te hoge hak - Uitlijning prothese: voet te veel dorsaalflexie of koker te ver naar voren - knie-extensie bevorderen - quadricepskracht verbeteren - kuitmusculatuur versterken - orthese overwegen met schaal aan de voorzijde (zie verderop bij Orthesen) - hakverlaging (of voorvoetverhoging) - uitlijning prothese evalueren 4 Breed gangspoor Een voor de hand liggende strategie bij te weinig stabiliteit is om het gangspoor te verbreden, vaak gepaard met een tragere loopsnelheid en langere bipedale fasen, zoals een niet-geoefend persoon loopt langs de reling van een schip. De vraag is of dit wel een juiste strategiekeuze is. Door breed en traag te lopen, hebben we immers nog meer stabiliteit nodig. Kijk naar de bootjongen, die zie je niet versnellen en zijn toevlucht niet zoeken in een breed gangspoor of een lange bipedale fase. Het gevolg van deze breedsporige gang is vaak ook een duchennebeweging naar het steunbeen toe. Soms is de breedsporige gang ook een reactie op de behoefte aan stabiliteit vanuit een duchennebeweging (zie verderop bij Duchenne). Een banale oorzaak van een breed gangspoor kan natuurlijk ook een beperkte adductiemogelijkheid zijn. Het is belangrijk om hier oorzaak en gevolg goed van elkaar te onderscheiden. Als de Duchenne de oorzaak is, dan moet eerst worden gezocht naar het waarom van de Duchenne. In andere gevallen kunnen goede opdrachten en oefeningen om het gangspoor te versmallen een goed resultaat opleveren. Het stimuleren van de loopsnelheid is hier van wezenlijk belang (zie verderop bij Facilitaties). 5 Smal gangspoor Een smal gangspoor is zeker geen bewuste keuze van de patiënt, omdat dit te veel instabiliteit op het steunbeen oplevert. - Een Trendelenburg gaat meestal gepaard met een te smal gangspoor. - Spasticiteit (schaargang) - bij de combinatie met een Trendelenburg eerst de Trendelenburg aanpakken - bij spasticiteit overwegen om iets aan de spasticiteit te doen (Botox?) als dit het lopen te zeer beïnvloedt 6 Te weinig schouderrotatie Bohn Stafleu van Loghum 2017. Uitgave bij Ganganalyse en looptraining, ISBN 978-90-368-1347-1 2
- Er is te weinig stabiliteit. Door de romp te fixeren, probeert de patiënt meer stabiliteit te krijgen. - De loopsnelheid is lager dan 3 km/uur. Hier is er nauwelijks sprake van schouderrotatie vanwege de lage loopsnelheid. - zoeken naar de oorzaken van instabiliteit en deze proberen op te lossen - faciliteren van schouderrotatie in combinatie met het opvoeren van de loopsnelheid 7 Te veel bekkenrotatie - Circumductiegang - Dropvoet - Zwakke heupflexoren - Te weinig actieve afzet - Extensiebeperking van de heup Afhankelijk van de bovengenoemde veroorzakers. 8 Te weinig bekkenrotatie - Rotatiebeperking van de heup - Zoeken naar stabiliteit 9 Asymmetrie In het totale loopbeeld zien we asymmetrie. Hier moet in de verdere analyse uitgezocht worden waar die asymmetrie vandaan komt. 10 Asymmetrische armzwaai - Lokale beperkingen in de schouderstreek - Gebrek aan stabiliteit (zie punt 6) [ontbreken] Initial contact 11 Onvoldoende axiale belasting - Angst om te belasten - Pijn bij belasten (bijvoorbeeld hielspoor). - Zoeken naar stabiliteit door zo snel mogelijk tot footflat te komen. - Groot flexiemoment vermijden bij: - te hoge hak; - te harde hiel zonder afgeronde hak; - naar achteren uitgebouwde hak; - te zware hielbuffer bij prothesevoet; - prothesevoet te veel in dorsaalflexie geplaatst; - geen inveringsmogelijkheid bij een orthese (bijvoorbeeld orthese met omvatting van de calcaneus) Bohn Stafleu van Loghum 2017. Uitgave bij Ganganalyse en looptraining, ISBN 978-90-368-1347-1 3
- pijnprobleem aanpakken - zoeken naar de veroorzaker van de instabiliteit - hakverlaging - hakafronding - prothesevoet met zachtere hielbuffer - uitlijning van de prothese veranderen door de voet meer naar plantairflexie uit te lijnen (voor meer prothesespecifieke problemen zie de aparte uitgave Ganganalyse bij prothesen van dezelfde auteur) - orthese kiezen met inverend hielgedeelte of met enkelscharnier ofwel een afgeronde zachte hak aan de schoen aanbrengen (zie ook het hoofdstuk Orthesen) 12 Voetplaatsing in exorotatie - Anticiperen op problemen in een latere fase: - verkrijgen van stabiliteit door de knieas uit de looprichting te plaatsen; - voorvoethefboom verkorten om makkelijker in midstance over het steunbeen te komen en/of om de zwaaifase makkelijker te kunnen inzetten. - Creëren van een breder steunvlak. - verder zoeken naar de juiste oorzaak en fase in de gang - steunvlak verbreden 13-14 Eerste contact met volledige voet of met voorvoet - Spasticiteit kuit - Dropvoet - Te weinig dorsaalflexie in de enkel - Zoeken naar stabiliteit. Door op deze manier de grondreactie naar voren te verplaatsen, wordt er kniestabiliteit gecreëerd - spasticiteit verminderen - orthese overwegen - meer stabiliteit op het kniegewricht realiseren 15 Onvoldoende knie-extensie - Zoeken naar stabiliteit (zie 13-14) eerst wordt de voet vlak op de vloer geplaatst, daarna wordt de knie pas gestrekt. - stabiliteit verbeteren - knie-extensie aan het eind van de zwaaifase inoefenen - hakverlaging - uitlijning Taking support 16 Voetrotatie na heelstrike Niet of onvoldoende inverend hakgedeelte, te wijten aan bijvoorbeeld: - harde hak aan de schoen; - te harde hielwig prothesevoet; Bohn Stafleu van Loghum 2017. Uitgave bij Ganganalyse en looptraining, ISBN 978-90-368-1347-1 4
- te hard hielgedeelte van de orthese. - veroorzakend hulpmiddel aanpassen 17 Geen gecontroleerde invering - Zwakke quadriceps, eventueel in combinatie met te hoge hak, te veel dorsaalflexie orthese/prothese - Angst, pijn - Te grote pas - spierversterking quadriceps - excentrische controle van de quadriceps oefenen - veroorzakend hulpmiddel aanpassen - paslengte aanpassen 18 Onvoldoende invering - Angst - Verminderde kracht quadriceps - Trage loopsnelheid - Stabiliteit zoeken - excentrische controle quadriceps oefenen - loopsnelheid opvoeren - kleinere pas 19 Snelle footflat - Te weinig controle op voetheffers - Zoeken naar stabiliteit - voetheffersorthese - kleinere pas 20 Trage footflat - Te weinig plantairflexiemogelijkheid in het enkelgewricht - Te weinig plantairflexiemogelijkheid in de prothesevoet of in de orthese - plantairflexie verbeteren - andere prothesevoet - flexibelere voetgedeelte orthese of orthese met enkelscharnier - kleinere pas 21 Rompneiging naar voren: Zie onder 1 Algemeen beeld. Bohn Stafleu van Loghum 2017. Uitgave bij Ganganalyse en looptraining, ISBN 978-90-368-1347-1 5
Single leg stance 22 Onvoldoende kniestabiliteit - De knie kan niet volledig strekken en daardoor blijft er een flexiemoment op de knie bestaan. - Te weinig kracht in de quadriceps - Door te weinig kracht in de kuit wordt het onderbeen in de midstance niet gestabiliseerd en buigt te ver naar voren (dorsaalflexie in de enkel). - Te hoge hak - Uitlijning prothese: voet te veel dorsaalflexie of koker te ver naar voren - knie-extensie bevorderen - quadricepskracht verbeteren - kuitmusculatuur versterken - orthese overwegen met schaal aan de voorzijde (zie verderop bij Orthesen) - hakverlaging (of voorvoetverhoging) - uitlijning prothese evalueren 23 Overdreven kniestabiliteit - Te weinig dorsaalflexie in de enkel - Te weinig heupextensie: dit kan ontstaan door beperking in de mobiliteit van de enkel, door spasticiteit van de kuit of door te korte kuitmusculatuur. - Uitlijning prothese: voet te veel plantairflexie of koker te ver naar achter - Overstrekking maken in de knie kan ook een bewuste keuze zijn van de patiënt om te voorkomen dat de knie gaat buigen. (Kijk eerst verder naar de analyse in de verschillende fasen en trek dan een conclusie om vervolgens de oplossing te bepalen.) - mobiliteit in de heup c.q. enkel verbeteren - spasticiteit kuit verminderen - kuitmusculatuur verbeteren - kniestabiliteit verbeteren - hakverhoging - orthese/orthopedische schoen overwegen - uitlijning prothese evalueren 24 Valgisering - Instabiele kniebanden - Uitlijning van de prothese - knieorthese overwegen - uitlijning van de prothese evalueren 25 Varisering Bohn Stafleu van Loghum 2017. Uitgave bij Ganganalyse en looptraining, ISBN 978-90-368-1347-1 6
- Instabiele kniebanden - Uitlijning van de prothese - knieorthese overwegen - uitlijning van de prothese evalueren 26-27-28 Overdreven lordose, te weinig heupextensie, te weinig dorsaalflexie van de enkel Deze items komen meestal samen voor. - Extensiebeperking heup - Te weinig dorsaalflexiemogelijkheid in de enkel - Spastische kuit - Verkorte kuit - Extensiebeperking knie - Uitlijning prothese/orthese - Te lage hak - Stugge voorvoet in orthese - mobiliteit heup/knie/enkel verbeteren - spasticiteit verminderen - orthese overwegen - uitlijning orthese/prothese - hogere hak - bekkenstand nameten 29 Verkorte standfase - Pijn - Angst/onzekerheid - Stabiliteit zoeken door snel de double support op te zoeken. - verder uitzoeken waar angst, onzekerheid, gebrek aan stabiliteit vandaan komen 30 Verlengde standfase - Stabiliteit zoeken - Ontlasten andere been - Been te lang - zie ook punt 23-26-27-28 - check andere been - zie ook punt 23-26-27-28 31 Rompverplaatsing opwaarts Zie punt 26-27-28-30. 32 Rompverplaatsing neerwaarts Zie punt 22. 33 Te veel romprotatie: Bohn Stafleu van Loghum 2017. Uitgave bij Ganganalyse en looptraining, ISBN 978-90-368-1347-1 7
- Circumductiegang - Dropvoet - Zwakke heupflexoren - Te weinig actieve afzet - Extensiebeperking heup Afhankelijk van de bovengenoemde veroorzakers. 34 Rompbeweging naar het aangedane been (Duchenne) - Andere been te lang - Instabiliteit op het standbeen door: - spierzwakte van Gluteus Medius; - instabiele heup/knie; - instabiliteit op prothese/orthese. - kracht van de abductoren meten in gesloten keten - instabiliteit heup testen - prothese/orthese evalueren - eerst de veroorzaker aanpakken, dan looptraining (met aandacht voor snelheid en smal loopspoor) 35 Trendelenburg - Te weinig kracht in abductoren Oplossing - kracht van de abductoren verbeteren - orthese overwegen Preparation to swing 36 Te weinig knieflexie - Geen actieve afzet - Te weinig mobiliteit knie - Onvoldoende aandacht voor het inzetten van de zwaaifase tijdens de looptraining. - Te lage loopsnelheid - Stugge voorvoet van de prothese/orthese - Te trage afwikkeling van de orthopedische schoen - afzet trainen - kniemobiliteit evalueren - loopsnelheid opvoeren - evalueren van prothese/orthese/orthopedische schoen 37 Exorotatie Bohn Stafleu van Loghum 2017. Uitgave bij Ganganalyse en looptraining, ISBN 978-90-368-1347-1 8
- De patiënt probeert los te komen uit een te groot extensiemoment op knie en heup door de voet in exorotatie te draaien. - Zie ook punt 23-26-27-28-30-36. 38 Geen actieve afzet - Gebrek aan kracht in de kuitmusculatuur - Lage loopsnelheid - spierversterking kuit - loopsnelheid verhogen - afzet trainen - zie ook punt 36 Swing phase 39 Voetcontact met de vloer 40 Hanentred 41 Dropfoot 42 Rompbeweging naar steunbeen 43 Te weinig knieflexie 44 Overdreven bekkenlift 45 Circumductie zwaaibeen 46 Tenengang op standbeen - Zwaaibeen is te lang - Te zwakke voetheffers - Zwaaibeen onvoldoende verkort wegens te weinig flexiemogelijkheden. - Te weinig knieflexie - knieflexie verbeteren - voetheffers versterken of zwaaifase orthese overwegen - afzet aan het eind van de steunfase verbeteren - ophanging van de prothese/orthese evalueren - werking van de kniescharnier van de prothese/orthese evalueren 47 Abductie zwaaibeen - Zie ook 39-40-41-42-43- Te lang been - Adductiebeperking - Zoeken naar stabiliteit - adductiemogelijkheden evalueren - stabiliteitsprobleem onderzoeken - onderzoeken wat er gebeurt bij initial contact 48 Mediale circumductie onderbeen - De knieas staat niet loodrecht op de looprichting Bohn Stafleu van Loghum 2017. Uitgave bij Ganganalyse en looptraining, ISBN 978-90-368-1347-1 9
- door een oude fractuur van het bovenbeen waardoor de knieas geëndoroteerd staat t.o.v. de looprichting. - omdat de knieas van de prothese/orthese is geëndoroteerd. - door endorotatie in de heup aan het eind van de steunfase/begin zwaaifase. - de stand van de prothese-/orthesescharnier evalueren - rotatiemogelijkheden/beperkingen evalueren 49 Laterale circumductie onderbeen - De knieas staat niet loodrecht op de looprichting - door een oude fractuur van het bovenbeen waardoor de knieas geëxoroteerd staat t.o.v. de looprichting; - omdat de knieas van de prothese/orthese isgeëxoroteerd; - door exorotatie in de heup aan het eind van de steunfase/ begin zwaaifase. - de stand van de prothese-/orthesescharnier evalueren - rotatiemogelijkheden/beperkingen evalueren 50 Pas aangedane been is langer - Te forse zwaai van het aangedane been - Te weinig afremming aan het eind van de zwaaifase wegens: - te weinig kracht in de hamstrings; - te weinig afremming in de zwaaifaseregeling van de protheseknie. - zwaaifase oefenen - hamstrings trainen - zwaaifaseregeling protheseknie evalueren 51 Pas aangedane been is korter - De patiënt anticipeert op instabiliteit bij initial contact om daar zo snel mogelijk tot footflat te komen. Zie ook bij initial contact. De stabiliteit bij initial contact en loading response goed evalueren. Preparation to stance 52 Knie niet tijdig gestrekt Zie ook punt 15. - Zoeken naar stabiliteit (zie punt 13-14): eerst wordt de voet vlak op de vloer geplaatst, daarna wordt de knie pas gestrekt. - stabiliteit verbeteren - knie-extensie aan het eind van de zwaaifase inoefenen Bohn Stafleu van Loghum 2017. Uitgave bij Ganganalyse en looptraining, ISBN 978-90-368-1347-1 10
- hakverlaging - uitlijning 53 Onvoldoende sturing Neurologisch probleem in de sturing of spasticiteit. Bohn Stafleu van Loghum 2017. Uitgave bij Ganganalyse en looptraining, ISBN 978-90-368-1347-1 11