Beroepsopdracht van: Danny Cornelissen & Mario Faro

Transcriptie

1 Beroepsopdracht van: Danny Cornelissen & Mario Faro Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie

2 Beroepsopdracht van: Danny Cornelissen & Mario Faro Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie 2

3 Inhoudsopgave Voorwoord... 5 Inleiding... 6 Het gaan... 7 De ganganalyse volgens Rozendal (1990)... 9 De ganganalyse volgens Perry (1982) Functionele deeltaken Forward progression Single limb balance Limb length adjustment De gangcyclus De fasen in het gangpatroon Weight Acceptance (W.A.) Trunk Glide (T.G.) Push (P.) Balance Assistance (B.A.) Pick-Up (P.U.) Reach (R.) De baan van het lichaamszwaartepunt Projectie op het sagittale vlak De projectie op het transversale vlak Bijlage 1 De ganganalyse volgens Deckers & Beckers (1996) De steunfase De zwaaifase Bijlage 2 De bewegingsuitslagen Het heupgewricht Het kniegewricht Het bovenste spronggewricht (BSG) Het onderste spronggewricht (OSG) Bijlage 3 Spieractiviteit Bijlage 4 Schematische overlap tussen Perry en Deckers & Beckers Bijlage 5 Plates Bijlage 6 Samenvatting van de gangcyclus Bijlage 7 Samenvatting van de spieractiviteit Bijlage 8 Zelfstudieopdrachten Bijlage 9 Ganganalyseformulier Analyseformulier voor de inspectie Analyseformulier voor het gangpatroon Bijlage 10 Analyses van de videobeelden Achillespeesruptuur Atrofie Girdle Stone Heupdysplasie RPCP zware artrose VKB Links VKB Rechts

4 Voor Total-Hip Dystrofie Inversie trauma Total-Hip en Reuma Total-Hip links en artrose rechts (aanvullende opdracht) Literatuurlijst

5 Voorwoord De beroepsopdracht luidde: In het onderwijs is behoefte aan een video / CD-ROM van gangpatronen van patiënten met een orthopedische aandoening van de onderste extremiteit. Bij voorkeur aandoeningen die geregeld voorkomen. De reden dat we deze opdracht aangenomen hebben, is dat we beide ingestroomd zijn in het eerste jaar en daarbij het analyseren van gangpatronen grotendeels gemist hebben. Het leek ons verstandig om dit onderdeel op deze manier in te halen. Het is een zeer interessant onderwerp, maar door een vol lesprogramma hebben we nauwelijks de achterstallige kennis hierover kunnen inhalen. Gelukkig kregen we op deze manier in de zomervakantie daar wel de kans voor. Het eindproduct moest bestaan uit lesmateriaal voor eerstejaars studenten. De studenten moeten, aan de hand van videomateriaal met een bijbehorende handleiding, met of zonder de docent zich kunnen bekwamen in het analyseren van gangpatronen. In de praktijk zul je als fysiotherapeut regelmatig in aanraking komen met patiënten wiens pathologie zich uit in het gangpatroon. Sommige van die pathologieën uiten zich op kenmerkende wijze. Aan houding, gedrag en voortbewegen is al het een en ander af te leiden. Om afwijkingen aan het gangpatroon te signaleren en te analyseren worden studenten op de opleiding voor fysiotherapie gedoceerd in het gangpatroon van Perry. Met behulp van ons eindproduct zullen de studenten nog beter inzicht krijgen in afwijkingen aan het gangpatroon en leren zij efficiënter te analyseren / diagnosticeren. Bij de samenstelling van dit product zijn wij van school uit begeleid. Onze begeleidsters zijn Francien van Hoeve en Babette van der Zwaard, die wij bij deze graag willen bedanken voor hun inspanningen die zelfs in de vakantieperiode hebben plaatsgevonden. We willen ook de patiënten die hebben bijgedragen aan de samenstelling van dit product nogmaals hartelijk danken. Zonder hun vrijwillige medewerking waren de videobeelden er niet geweest. Tot slot willen wij ook de mensen bedanken die ons op de filmlocaties de benodigde ruimte en hulp hebben geboden. Dankzij deze personen en hun expertise hebben wij patiënten kunnen filmen met interessante orthopedische klachten aan de onderste extremiteiten. Ons doel was tot een eindproduct te komen van ruim voldoende niveau. Het was voor ons belangrijk dat wij ook zelf het idee hebben tot iets moois te zijn gekomen, waar we terecht trots op kunnen zijn. We willen toch ook een visitekaartje van ons achter laten; we volgen tenslotte niet voor niets een versneld traject. Het resultaat ligt voor U. Veel plezier tijdens het studeren! Danny Cornelissen & Mario Faro 5

6 Inleiding Voor u ligt de handleiding behorend bij de beroepsopdracht uitgevoerd door Danny Cornelissen en Mario Faro. Deze opdracht is uitgevoerd in opdracht van de Hogeschool van Amsterdam, afdeling fysiotherapie en in het bijzonder van Babette van der Zwaard. De beroepsopdracht bestaat uit een CD-ROM met patiënten met een afwijking in het gangpatroon die vergezeld wordt door deze studiehandleiding. Deze studiehandleiding bevat essentiële literatuur met betrekking tot het analyseren van het gangpatroon. Deze literatuur dient als ondersteuning bij correct analyseren van de videobeelden. De gefilmde patiënten hebben persoonlijk toestemming gegeven om gefilmd te worden. Enkele van hen hebben aangegeven onherkenbaar in beeld te willen worden gebracht. De gefilmde personen zijn met de medewerking akkoord gegaan onder voorwaarde dat de beelden alleen zullen worden gebruikt op de Hogeschool van Amsterdam, afdeling fysiotherapie, en alleen daar zullen worden opgenomen in het onderwijsprogramma. De patiënten zijn gefilmd in Fysiotherapiepraktijk Elisabeth in Alkmaar, Medisch Centrum Alkmaar, Squash City in Amsterdam en Verzorgingshuis De Drie Hoven in Amsterdam. Op de CD-ROM vindt U patiënten met een afwijkend gangpatroon. Per patiënt zult U een inspectie van frontaal (ventraal en dorsaal) zien. Vervolgens het gangpatroon frontaal en daarna het gangpatroon van sagittaal (dexter en sinister). De beelden zijn tevens ter verduidelijking vertraagd vertoond. De beelden zijn daarna kort voorzien geschreven commentaar waarna de beelden nogmaals zijn te zien, maar dan dubbel vertraagd. Er is ook een versie waarin het geschreven commentaar is weggelaten. Dit is gedaan om de studenten meer te prikkelen zelf de beelden te analyseren om naderhand hun eigen analyse te vergelijken met de analyses in deze handleiding. Allereerst zullen in deze studiehandleiding een aantal definities worden gegeven wat betreft de ganganalyse. Vervolgens worden diverse theorieën wat betreft deze ganganalyse uiteengezet, inclusief de theoretische achtergrond van de baan van het lichaamszwaartepunt en de bewegingen in diverse gewrichten, wat de lezer meer inzicht zal verschaffen in de biomechanica tijdens het gaan. De gefilmde beelden hebben we geanalyseerd aan de hand van de theorie van Perry. Onze bevindingen zijn te vinden in bijlage 10. Om dit zo efficiënt mogelijk te laten verlopen hebben we een ganganalyseformulier samengesteld. Deze is in bijlage 9 te vinden en kan goed gebruikt worden tijdens de lessen en/of zelfstudie. In bijlage 8 zijn een drietal zelfstudieopdrachten te vinden die dieper ingaan op de theorie van de ganganalyse. 6

7 Het gaan De normale menselijke beweging is het product van complexe interacties tussen krachten, die vanuit het lichaam werken, en uitwendige krachten die deze tegenwerken. (J. Hughes, 1979) Het gangpatroon van een individu is zijn oplossing van het probleem: Hoe geraak ik van het ene punt naar het andere met een minimum aan inspanning, adequate stabiliteit en acceptabel voorkomen? (J. Hughes, 1979) In de kinesiologie wordt bij de analyse van de menselijke voortbeweging gebruik gemaakt van de term "gaan". Dit is een germanisme en het is afgeleid van gehen. Met lopen, afgeleid van laufen, wordt het hardlopen aangeduid. Vanaf nu zullen wij daarom spreken over het gaan bij de bespreking van de theorie en de analyses van het gangpatroon of de ganganalyse. Zal ik weer normaal kunnen lopen, is vaak de eerste vraag, die patiënten na een ongeval, ziekte of verlamming aan de arts of therapeut stellen. Hiermee geven ze te kennen, hoe belangrijk zij het vinden om weer zelfstandig en zonder hulpmiddelen te kunnen lopen. Specifieke aandoeningen leiden vaak tot typische gangpatronen. Wil men als therapeut gerichte training geven, dan is het noodzakelijk om dit gaan te kunnen beoordelen en registreren. Voldoende kennis van het normale gaan is dus noodzakelijk. Medische ganganalyse staat de laatste jaren erg in de belangstelling en is onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. Goed onderzoek en goede diagnostiek vormen immers de ruggengraat van een gerichte revalidatiebehandeling. Betrouwbare onderzoeksmethoden zijn noodzakelijk voor een gerichte analyse en therapie. Grofweg kan men deze onderzoeksmethode qua loopanalyse onderverdelen in twee groepen: - de objectieve methode, waarbij men voornamelijk gebruik maakt van technieken om een aantal parameters kwantitatief vast te leggen. Veel van deze objectieve methoden worden gebruikt voor het fundamenteel wetenschappelijk onderzoek van het lopen; - de tweede groep behelst de subjectieve ganganalyse. Hierbij zal de therapeut zich meestal baseren op de eigen metingen en de visuele analyse van het gangpatroon. Deze subjectieve onderzoeksmethoden zijn ontstaan uit de klinische praktijk en hebben niet zo n grote betrouwbaarheid. Maar de klinische bruikbaarheid groeit met de systematiek die men aanbrengt. Baanbrekend werk hierin werd vooral gedaan in Rancho Los Amigos in Los Angeles door Jaqueline Perry (1992) in haar boek Gait Analysis. Andere grote namen op dit vlak zijn: David Winter en Verne Inman en medewerkers met hun werk Human Walking. 7

8 Een cyclus is de periode tussen het hielcontact van een voet en het eerstvolgende hielcontact van dezelfde voet. Het gaan wordt gekenmerkt door een cyclische afwisseling van een monopedale fase (steunen op één voet) met een bipedale fase (steunen op de twee voeten tegelijk). Deze bipedale fase onderscheidt gaan van hardlopen. Hardlopen is ook een cyclische beweging. Hier echter worden de monopedale fasen afgewisseld met zweeffasen, waarbij er geen contact van de voeten met de grond is. Het gaan kan beschreven worden als een serie ritmische alternerende bewegingen van de extremiteiten en de romp, welke resulteren in het naar voren brengen van het zwaartepunt. 5 We komen in de literatuur verschillende indelingen van deze cyclus tegen. Wij zullen twee ervan bespreken. Eerst lichten wij de indeling volgens Rozendal toe en vervolgens de indeling volgens Perry. De opleiding fysiotherapie heeft ervoor gekozen om de indeling volgens Perry te integreren in het lesmateriaal. Om die reden zal de indeling volgens Perry uitgebreider aan de orde komen. Het gaan bestaat uit een opeenvolging van cycli. Een cyclus is de periode tussen het hielcontact van een voet en het eerstvolgende hielcontact van dezelfde voet. We komen in de literatuur verschillende indelingen van deze cyclus tegen. Wij zullen twee ervan bespreken: de indeling van Rozendal en de indeling van Perry. Een derde, de ganganalyse volgens Deckers & Beckers, wordt in bijlage 1 weergegeven. 8

9 De ganganalyse volgens Rozendal (1990) Volgens Rozendal (1969) is het gaan een persoonlijke wijze van zich bewegen op een gericht individueel doel en op individuele wijze uitgevoerd. 5 Rozendal (1990) maakt bij de gangcyclus onderscheid in de standfase en de zwaaifase (slingerfase). Tijdens de standfase van een been heeft dat been contact met de grond, tijdens de zwaaifase niet. De periode van hielcontact ene been tot hielcontact andere been noemt hij de staptijd; de hele cyclus beslaat de schredetijd. Is er met beide voeten tegelijk contact met de grond dan spreekt hij van de bipedale fase. Met het toenemen van de snelheid worden de bipedale fasen steeds korter en ze verdwijnen als de persoon gaat (hard)lopen. Ervoor in de plaats komt dan een periode dat geen van beide voeten contact met de grond hebben: de zweeffase. Als we nu steeds harder gaan lopen (sprint) zal de zweeffase toenemen ten koste van de standfase. De tijdsduur van de gehele cyclus wordt steeds korter. 14 Zoals op bovenstaand plaatje is te zien, heeft Rozendal het gangpatroon in tijdsfasen verdeeld. Hij beschrijft aan de ene kant het moment waarop de voet contact maakt met de grond tot het moment dat de voet loskomt van de grond (c+d). En aan de andere kant het moment waarop de voet loskomt van de grond tot het moment waarop de voet weer contact maakt met de grond (a+b). Verder beschrijft hij een schrede (g) als zijnde de tijd tussen het moment waarop de voet contact maakt met de grond tot het moment waarop diezelfde voet weer contact maakt met de grond. De tijd tussen vanaf het moment waarop de ene voet contact maakt met de grond en het moment waarop de andere voet contact maakt met de grond, beschrijft hij als de staptijd (f). 9

10 De ganganalyse volgens Perry (1982) Functionele deeltaken De functionele deeltaken volgens Perry zijn: Forward progression - Shock absorption - Forward propulsion - Momentum control Single limb balance Limb length adjustment Forward progression De grote hoeveelheid acties die er voor nodig zijn het lichaam in een vloeiende en economische manier te doen voortbewegen kunnen ingedeeld worden in drie functies: shock absorption, schokdemping, gekoppeld aan een snelle verplaatsing van het gewicht naar de voorste voet; momentum control, controle over de impuls, die de stabiliteit van het been als drager van het lichaamsgewicht, bedreigt; en forward propulsion, de ontwikkeling van voldoende kracht om het lichaam voorwaarts te verplaatsen. Bij optimale benutting van de impuls, is een minimum aan inspanning vereist om deze functies tot uitvoer te brengen. Single limb balance Om met twee benen vooruit te gaan, moet je over het vermogen beschikken om het lichaam op één been te laten balanceren terwijl de andere zwaait. Zonder deze balans of compensatie is het niet mogelijk te lopen. Wanneer je rechtop staat is de romp gecentreerd tussen de 2 ledematen. Wanneer je één voet optilt om een stap te maken, raakt het lichaam gigantisch uit balans door het verlies van deze steun (Fig. 2a). Je zal niet vallen wanneer de heupabductoren sterk genoeg zijn en je je gewicht licht naar lateraal, naar de gewichtdragende voet verplaatst. Beide acties worden gebruikt bij normaal lopen. Een gezond persoon verplaatst zijn gewicht alvorens een stap te nemen. In feite is het niet mogelijk je voet op te tillen zonder deze gewichtsverplaatsing. Personen met gezonde proprioceptie en controle over hun musculatuur, maar die adequate heupabductor stabiliteit missen, door een paralyse of een mechanische oorzaak in het heupgewricht, compenseren dit gebrek door een overdreven laterale verplaatsing van het lichaam (Fig. 2b), als gevolg van een Trendelenburg. Patiënten die het gevoel om het gewicht te verplaatsen niet voelen, denk aan een hemiplegische patiënt met een beperkte proprioceptie en een verstoorde centrale aansturing, zullen dit gebrek niet kunnen opvangen. Hierdoor zullen ze vallen naar de zijde waar de voet opgetild wordt (Fig. 2c). Een gezond persoon loopt met zijn voeten ongeveer acht centimeter uit elkaar. Hij moet ongeveer vier centimeter verplaatsen om efficiënt te kunnen lopen (Fig. 2a). Dit lijkt heel weinig, maar door met je lichaamsgewicht de voeten op de grond vast te zetten, ontstaat er een duidelijke druk naar lateraal op de knie en voet (Fig. 3). Dit is terug te zien in de valgus-afwijkingen van de knie die snel ontstaan bij patiënten met rheumatoïde artritis en bij mensen die verlamd zijn geraakt door poliomyelitis. 10

11 Fig. 2a STAAN Normale stand heupabductoren sterk actief Fig. 2b STABIEL Compensatiestand bij zwakke of verlamde heupabductoren. Fig. 2c INSTABIEL Inactieve heupabductoren. (Perry, 1982) De anatomie van de knie geeft twee mogelijke mechanismen aan die de ligamenten kunnen beschermen door de valgusdruk te controleren. Drie spieren omhullen de mediale zijde van de knie: de m. semitendinosus, extensie heup, de m. gracilis, adductie heup, en de m. sartorius, flexie heup. Ze geven alledrie flexie in de knie en mediale steun. Ze hebben elk verschillende rotatoire acties. Je kunt dus zeggen dat er, om het gewicht te kunnen dragen, een mechanisme in werking treedt die de knie steunt tegen de valgusdruk, terwijl de positie van de heup verandert van flexie naar extensie en van endorotatie naar exorotatie. Het tweede beschermingsmechanisme is waarschijnlijk de m. vastus medialis. Deze spier heeft een belangrijke functie in het sturen van de valgus hoek van de knie wanneer het lichaamsgewicht wordt verplaatst op één voet. Naast de m. vastus medialis verzorgt het pars obliquus de eindstrekking van de knie. 16 Een vergelijkbare valgusdruk vindt plaats bij de voet. De m. tibialis posterior wordt actief zodra het gewicht op de hiel terecht komt en verzorgt waarschijnlijk de beschermende controle daar over. 11

12 Fig. 3 Wanneer de standfase begint wordt het lichaamsgewicht snel verplaatst naar de andere voet. Deze verplaatsing komt vanuit de knie wanneer de voet en het been relatief gelijk blijven, terwijl de romp, het bekken en de dijen zich naar lateraal verplaatsen. (Perry, 1982) Limb length adjustment Relatieve verlenging en relatieve verkorting van het been is vereist, wanneer de positie verandert om gemakkelijk met de voet de grond te bereiken. Of het been nu recht naar beneden gericht is of wanneer het voorwaarts of achterwaarts gericht is (Fig. 4). De diagonale afstand tussen de romp en de grond is groter dan de verticale afstand en daarom moet het been dat voorwaarts gericht is om een stap te maken langer zijn dan het andere been dat verticale steun levert. Het voorwaarts gerichte been is relatief verlengd doordat het bekken voorwaarts roteert gelijk met het reikende been, en ook door daling van het bekken aan die zijde. Nog meer lengte komt vanuit de hiel door de voet in een rechte hoek te houden. Tenslotte valt waar te nemen dat het gewichtdragende been een klein beetje buigt in het kniegewricht, waardoor minder lengte van het andere been wordt gevraagd. 1, 2 12

13 Fig. 4 Om de grond te raken zonder abrupt door te zakken, wordt het reikende been relatief verlengd door rotatie en daling van het bekken en doordat de enkel in een rechte hoek gehouden wordt. Ook buigt de knie van het standbeen licht. (Perry, 1982) 13

14 De gangcyclus Perry (1982) heeft het gangpatroon geanalyseerd. Op basis van een functionele indeling heeft zij het gangpatroon verdeeld in zes fasen. Ze onderscheidt: 1. Weight Acceptance deze duurt van het eerste hielcontact totdat de voet plat op de grond staat 2. Trunk Glide einde vorige fase totdat het BSG in maximale dorsaalflexie staat 3. Push einde vorige fase totdat de stuwkracht een maximum bereikt 4. Balance Assistance einde vorige fase totdat de voet loskomt 5. Pick-Up einde vorige fase tot maximale flexie knie zwaaibeen 6. Reach einde vorige fase tot hielcontact.* Fig. 5 Indeling van de gangcyclus volgens Perry (1982) De lengte van elk van deze perioden is afhankelijk van de gangsnelheid. Bij 4 km/u bedragen ze de volgende percentages van de gangcyclus: 1. Weight Acceptance 0 15 % 2. Trunk Glide % 3. Push % 4. Balance Assistance % 5. Pick-Up % 6. Reach 2, % * De verschillende fasen zullen verder in dit document als volgt regelmatig worden afgekort: Weight Acceptance W.A. Trunk Glide T.G. Push P. Balance Assistance B.A. Pick-Up P.U. Reach R. 14

15 De fasen in het gangpatroon Hieronder volgt een uitgebreide beschrijving van de zes fasen die door Perry onderscheiden worden. Elke fase wordt in principe beschreven vanuit het perspectief van één been. In de beschrijvingen zult U enige Engelse woorden en termen tegenkomen. Wij hebben ervoor gekozen deze niet naar het Nederlands te vertalen, omdat een volledig dekkende vertaling ons inziens mogelijk is. Daar waar nodig hebben wij de betekenis ervan in het Nederlands beschreven. In bijlage 6 staat een samenvatting van de hieronder uiteengezetten fasen van het gangpatroon volgens Perry beschreven. De afwisselend staande en stappende momenten van lopen worden technisch gedefinieerd als respectievelijk de stand- en zwaaifase. De standfase begint met heelstrike, het loskomen van de hiel ten opzichte van de grond, en eindigt met toe-off, het loskomen van de grote teen ten opzichte van de grond. Het been zwaait vervolgens voorwaarts naar de volgende heel-strike. De stand- en zwaaifase bevatten een aantal activiteiten met betrekking tot het volbrengen van een bepaalde taak. We kunnen deze activiteiten het best functioneel beschrijven als: Weight Acceptance, Trunk Glide, Push en Balance Assistance in de standfase en de Pick-Up en Reach in de zwaaifase. Elke activiteit is een combinatie en toepassing van forward progression, single limb balance en limb length adjustment. 15

16 Weight Acceptance (W.A.) Nadat het been vrij snel voorwaarts zwaait als gevolg van de voorafgaande afzet en actieve flexie in heup en knie, wordt de hiel op de grond geplaatst (Plate 1, bijlage 5). Om de juiste voorwaartse positie op tijd te bereiken moet het been met een snelheid van ongeveer 7,5 km/u verplaatst worden. Op hetzelfde moment zet ook de andere voet af, en krijgt het lichaam een gangsnelheid van ongeveer 5 km/u. Derhalve is er een aanzienlijke voorwaartse impuls op het moment dat de hiel de grond raakt. Het contact met de grond zorgt er voor dat de voet zijn forward progression, voorwaartse verplaatsing, abrupt beëindigd, terwijl als gevolg van de impuls de tibia nog altijd de neiging heeft voorwaarts te gaan. Wanneer deze abrupte beëindiging ongecontroleerd gebeurd, zou je door je knie kunnen gaan. Het been is dan niet meer in staat om het lichaam(sgewicht) te houden op het moment dat het lichaam naar voor en lateraal schuift door afzet van het andere been. Het gevolg hiervan is dat vlak na het eerste hielcontact er vraag is naar effectieve W.A. zonder dat het lichaam verder voorwaarts beweegt. Wanneer de hiel de grond raakt is de heup ongeveer 30 graden geflecteerd, de knie is volledig gestrekt en de enkel staat in een rechte hoek. Het gewicht wordt op de grond overgebracht door de tibia, het contactpunt met de grond is de hiel, wat ongeveer één derde van de voetlengte is achter de as van de tibia. Door de hefboomwerking van de hiel wordt een neerwaartse druk gecreëerd die een klapvoet zou kunnen veroorzaken wanneer dit niet zou worden gecontroleerd. Die controle komt door een snelle reactie van de dorsaalflexoren van de enkel, voornamelijk de m. tibialis en de teen extensoren. Hun contractie zorgt ervoor dat de voorvoet de geleidelijk aan contact maakt met de grond. Tegelijkertijd zal de voorwaartse impuls kracht op de tibia uitoefenen. Dit resulteert in een geleidelijke voorwaartse verplaatsing zonder abrupte richtingsveranderingen. Als deze forward progression van de tibia niet beperkt zou worden, dan zou er een moment komen waarop het been instabiel wordt door een teveel aan knieflexie. Dit wordt voorkomen door actie van de m.soleus en andere posteriore tibia spieren, welke een relatieve plantairflexie-kracht creëren. Directe beperking van knieflexie komt door contractie van de m. quadriceps. Gedurende de fase van W.A. bevindt het lichaam zich nog altijd achter de gewichtsdragende voet, en bevindt de heup zich in flexie. Dit is een onstabiele positie, want zonder controle zou het lichaamsgewicht de neiging hebben verder te flecteren. Contractie van de m. hamstrings en de m. gluteus maximus beperken de neiging tot heupflexie en zorgen voor geleidelijke heupextensie. Direct na de heel-strike ontstaan twee acties bij de forward progression. De eerste is een snelle plantairflexie van de voet, die door de dorsaalflexoren van de enkel gecontroleerd wordt. De andere is een snelle tibiale naar voren gerichte impuls die veroorzaakt wordt door flexie in de knie, en die wordt gecontroleerd door de m. soleus en de m. tibialis posterior. Deze actie richt zich in het enkelgewricht om de tibia tegen te houden, terwijl de m. quadriceps de knie directe steun geeft. Heupextensie is ook essentieel om de romp - bovenbeen verhoudingen te controleren. Als de enkel gestabiliseerd is, zodat de tibia niet verder vooruit kan en verdere heupflexie wordt verhinderd, zal de impuls het bovenbeen-romp segment voortzetten en zal de knie 16

17 gaan extenderen. Activiteit van de m. quadriceps is over het algemeen zeer nuttig, maar hoeft in deze fase van het gangpatroon geen belangrijke rol te spelen als de persoon in staat is zijn continue voorwaartse verplaatsing te behouden, gebruik makend van de impuls. Er zal aan meerdere voorwaarden moeten worden voldaan om de single limb balance uitvoerbaar te maken gedurende de voortgang in de W.A. (Fig. 3). Balans op één been vergt een snelle verschuiving naar lateraal en een sterke reactie van de abductoren. Het vereist ook bescherming van de knie en de enkel tegen de valgiserende krachten. Als resultaat van forward progression en balans op één been, wijzen de gebruikelijke grafieken op activiteit in de meeste spieren van het onderbeen binnen de korte periode na de heel-strike. De gegevens van bewegingsuitslagen beschrijven een toenemende heupextensie, een toenemende knieflexie en snelle plantairflexie van de enkel gevolgd door geleidelijke dorsaalflexie. Verder is te zien dat het lichaamsgewicht snel op het standbeen wordt geplaatst, zodat binnen 10% van het gangpatroon 95% van het lichaamsgewicht is verplaatst, dit duurt ongeveer 0,1 seconde. Alle stabilisatie activiteiten en geleidelijke lichaamsverplaatsing zijn binnen 15% van het gangpatroon bereikt. 17

18 Trunk Glide (T.G.) Na de W.A. volgt er een periode van voorwaartse verplaatsing over de vlakke of platte voet (Plate 2, bijlage 5). Stabiliteit van het been en balans van het lichaam is hier reeds bereikt, waardoor er voor deze beweging weinig spieractiviteit nodig is. De impuls blijkt hier de belangrijkste drijvende kracht te zijn aangezien het lichaam vooruit glijdt. Gedurende deze fase verloopt de baan van het lichaamsgewicht, en daarmee het algemeen lichaamszwaartepunt, van achter de hiel tot over de voorvoet. Om deze positie met minimale inspanning te bereiken, wordt de tibiale voortgang gecontroleerd door het voortdurend in actie zijn van de m. soleus, de m. tibialis posterior en m. flexor digitorum longus. Hierdoor is het mogelijk de impuls te verkleinen wat verminderde eisen aan heup en knie stelt. De heupspieren zijn tijdelijk niet meer nodig en kunnen inactief worden. De m. quadriceps wordt inactief op het moment dat het bovenbeen in verticale positie is gekomen en de enkel een hoek maakt van ongeveer 10 graden dorsaalflexie. Het lichaamsgewicht bevindt zich dan boven de voorvoet. Tijdens deze periode wordt het lichaam nog altijd gedragen door één been. Om deze reden zijn de heupabductoren zeer actief, om adductie in de heup te voorkomen. Deze neiging tot laterale verschuiving, adductie, vermindert tijdens het laatste deel van deze fase. Het lichaam bereidt zich namelijk voor om het andere been voorwaarts te plaatsen. Om de stabiliteit van de aben adductie te behouden vindt er in de heup een progressieve endorotatie plaats, herstel van exorotatie, wanneer het bekken met het andere been mee naar voren wordt gebracht. Met deze beweging is een sterke activiteit van de m. tensor fascia latae, abductie, vereist. Deze relatief weinig inspannende periode zou als rust kunnen worden beschouwd tussen intervallen van grote activiteit. Deze periode beslaat in totaal ongeveer 25% van de gangcyclus, of bijna de helft van de standfase. Van groot belang in deze fase, is de mogelijkheid van dorsaalflexie in de enkel. Als deze dorsaalflexie van de enkel niet gehaald wordt, en dus de tibia zich niet in verticale richting kan verplaatsen, verliest de persoon het stabiliserende effect van de impuls in heup en knie. Om desondanks rechtop te kunnen staan moet de persoon in kwestie het kniegewricht aanzienlijk hyperextenderen. Indien dit ook niet mogelijk is, is zijn enige andere optie om rechtop te blijven door voorover te buigen vanuit het heupgewricht. Dit vereist voldoende functie van de heupextensoren of een adequate ondersteuning van de arm met behulp van bijvoorbeeld een loophulpmiddel. 18

19 Push (P.) Aan het einde van de T.G. bevindt het lichaamsgewicht zich nog altijd vóór de andere voet. De knie is ge-extendeerd en tegelijkertijd gaat de hiel een klein beetje omhoog om het enkelgewricht te beschermen tegen teveel dorsaalflexie, die ontstaat door het naar voren neigen van het lichaamsgewicht (Plate 3, bijlage 5). Ook de voet treft voorbereidingen om het lichaam vooruit te duwen. De rest van de plantairflexoren wordt actief. De m. gastrocnemius, de m. peroneii en de teenflexoren sluiten zich aan bij m. tibialis posterior en de m. soleus die hun activiteit voortzetten. De flecterende invloed van de m. gastrocnemius op de knie wordt gecontroleerd door de voorwaartse verplaatsing van lichaamsgewicht, die flexie in de knie onmogelijk maakt. Door de voorwaartse positie ten opzichte van de voet, wordt de knie in extensie gebracht of op slot gezet, dit gebeurt als het ware passief er is op dit moment geen quadricepsactiviteit. Het gevolg hiervan is dat alle actie van de m. gastrocnemius zich concentreert op het enkelgewricht. In combinatie met de overige zeven plantairflexoren wordt er een kracht gecreëerd die gemiddeld twintig procent groter is dan het lichaamsgewicht. De snelheid van de voorwaartse verplaatsing wordt vergroot. Je zou kunnen zeggen dat de voorwaartse verplaatsing van het lichaamsgewicht als het ware wordt veroorzaakt door de plantairflexoren. In de tussentijd is het andere been reeds voorwaarts gebracht om het lichaamsgewicht over te nemen gedurende zijn voorwaartse verplaatsing. De plantairflexie is van essentieel belang voor een efficiënt en soepel gangpatroon. In deze fase bevindt het lichaamsgewicht zich ver voorbij de (afzettende)voet, mist de persoon op dat moment voldoende plantairflexie, dan zal hij nooit op zijn voorvoet terecht kunnen komen. Als dit het geval is zal hij, om te compenseren, zijn heup aan die zijde laten vallen, ook wel flat-footed gait genoemd. Gedurende deze periode waarin de activiteit met name in het enkelgewricht heeft plaatsgevonden, is de controle over de heup minimaal geweest. Doordat het lichaamsgewicht zich voor het been bevindt, wordt de heup passief in extensie gebracht. Bovenmatige spanning van de anteriore ligamenten in de heup wordt vermeden door actie van de m. iliacus en de m. adductor longus. Terwijl het lichaamsgewicht op het punt staat te worden overgebracht naar de andere voet, is het lichaam net weer teruggekeerd in de mediaanlijn en bereidt zich voor om naar de andere kant te verschuiven. Op dit moment worden echter de m. adductor magnus en de m. adductor longus actief om de mediale verschuiving te controleren. 19

20 Balance Assistance (B.A.) Vrijwel direct na de piek in push-kracht of afzetkracht neemt de mate waarin het lichaamsgewicht door die voet wordt gedragen in hoog tempo af. Maar kenmerkend voor deze fase is dat de grote teen nog altijd in contact staat met de grond. Tijdens deze periode wordt het lichaamsgewicht dus gedragen door beide benen voordat het lichaamsgewicht helemaal wordt overgedragen aan het andere been (Plate 4, bijlage 5). Het voortdurende contact met de vloer door de grote teen lijkt, bij het overdragen van het lichaamsgewicht van het ene op het andere been, te assisteren bij het behouden van de lichaamsbalans. Doordat het lichaamsgewicht door het andere been wordt overgenomen wordt het lichaamsgewicht als het ware ook van de m. gastrocnemius gehaald. De spier blijft echter actief en dit lijkt de verklaring te zijn van de snelle knieflexie tot ongeveer 65 graden. De enige andere knieflexor die op dit moment ook actief is, is de m. gracilis. Deze spier lijkt echter minder aandeel in deze beweging te hebben. Activiteit van de m. rectus femoris aan het eind van deze fase beperkt de mate van flexie in de knie. De knieflexie bedraagt aan het eind van deze fase maximaal 70 graden. Terwijl de knie snel flecteert, verloopt de flexie in de heup geleidelijker en komt hij terug uit een lichte geëxtendeerde positie. Op dit moment lijken de voornaamst actieve spieren de adductoren te zijn. Zij vervullen waarschijnlijk een dubbele rol, naast de functie van heupflexor remmen zij eveneens de neiging tot abductie. Deze neiging ontstaat doordat het lichaamsgewicht van de mediaanlijn naar de andere voet wordt overgebracht. Gedurende deze periode van heup- en knieflexie, wordt het teencontact met de grond gehandhaafd door een evenredige verhoging van plantairflexie in de enkel. Behalve de m. gastrocnemius zijn ook de andere plantairflexoren nog altijd actief. De uitgebreide plantairflexie van ongeveer 20 graden, die het enkelgewricht inmiddels heeft gemaakt, dient ook om het been relatief te verlengen. Dit in tegenstelling tot de flexie die in het kniegewricht waargenomen wordt en de afname van extensie die in de heup plaatsvindt. Een succesvolle uitvoering van deze periode wordt mede bepaald door het vermogen van de persoon om het lichaamsbalans te behouden, terwijl het lichaamsgewicht van het ene been op het ander been wordt overgedragen. Wanneer gecontroleerde plantairflexie niet mogelijk is, zal het lichaamsgewicht in één keer moeten worden verplaatst, dit zou mank lopen tot gevolg kunnen hebben. Gevolg hiervan zal zijn dat het been, dat het lichaamsgewicht gaat overnemen, harder moet werken om het lichaamsgewicht in één keer op te kunnen vangen. 20

21 Pick-Up (P.U.) De laatste fasen van het gangpatroon hebben met name betrekking op de voorwaartse zwaai van het been (Plate 5, bijlage 5). In de P.U. wordt het been, dat niet meer het lichaamsgewicht draagt, opgetild en snel van achter het lichaam naar voor het lichaam gebracht. De voorvoet steekt, van bovenaf gezien, enkele centimeters voorbij de tibia uit. Om die reden staan de tenen in deze fase bij heupextensie altijd iets naar beneden gericht, tenzij er een extreme dorsaalflexie in de enkel aanwezig is. Dit naar beneden gericht zijn van de grote teen is zelfs nog groter of duidelijker wanneer de knie wordt geflecteerd. Er is dan een relatieve tenenstand van de voet, zelfs met de enkel in een neutrale positie. Het loskomen van de teen is in deze fase een combineerde beweging van heupflexie, knieflexie en dorsaalflexie van de enkel. Het is voor onderzoekers altijd moeilijk geweest om het exacte moment te bepalen waarop de teen loskomt van de grond. Dat komt omdat gedurende de B.A. de afname in afzetkracht samengaat met een geleidelijk verminderen van contact van de voet met de grond. De mate waarin het contact van de voet met de grond afneemt is minimaal. Voor maximale efficiëntie, wordt er geen extra energie verspilt. De teen komt eigenlijk nauwelijks los van de grond en zal slechts ongeveer één centimeter worden opgetild. Op hetzelfde moment zullen de bewegingen van de heup en knie, die vanaf de B.A. zijn ingezet, op soepele wijze continueren. De enige echte verandering is de abrupte verschuiving van actieve plantairflexie van de enkel op het moment dat de grote teen nog contact houdt met de grond, naar actieve dorsaalflexie vanaf het moment dat de grote teen loskomt van de grond. Om de teen niet over de grond te laten slepen zal de heup- en knie flexie worden voortgezet waardoor het hele been opgetild zal worden. Tegen het einde van de P.U. fase, heeft de knie een maximum van 70 graden flexie bereikt. Vanwege de grote flexie in de knie bevindt de voet zich nog altijd achter het lichaam. De flexie van de knie wordt verwezenlijkt door de caput breve van de m. biceps femoris en m. sartorius. De m. iliacus, m. sartorius, en de m. tensor fascia latae zijn allen verantwoordelijk voor de flexie van de heup. Bij een persoon met inadequate heup- en/of knie flexoren zal de teen over de grond slepen. Ook terwijl de persoon wel beschikt over adequate controle over het enkelgewricht. Om die reden moet het gebruik van een brace, bij iedereen die zijn teen over de grond sleept, worden beperkt omdat de brace ook het enkelgewricht vastzet. Tijdens de pick-up fase, zal het slepen van de teen over de grond het gevolg zijn van relatieve tenenstand van de voet en inadequate elevatie van het gehele been. Het onvermogen om het been in zijn geheel te heffen kan naast verlammingsverschijnselen ook het gevolg zijn van beperkingen in Range of Motion van het bewegingsapparaat. Bij personen met een langdurig immobiel been, na bijvoorbeeld een dijbeenschacht breuk, heup operaties etc., kan aanzienlijke kniestijfheid optreden. Deze personen zullen een groter beroep moeten doen op hun bekken om dit verlies aan bewegingsuitslag te 21

22 compenseren. Een nieuwe heup heeft nog meer knie flexie nodig om in staat te zijn de teen los te laten komen van de grond. Zelden beschikken dergelijke patiënten over bovenmatige dorsaalflexie van de enkel om te kunnen compenseren. De oorzaak hiervan is dat de immobilisatie vaak ook het enkelgewricht betreft. Een individu moet beschikken over een minimum van 70 graden knieflexie bij gaan over vlak terrein en meer dan 100 graden bij het traplopen. 22

23 Reach (R.) Nadat het been los is van de grond wordt het vervolgens naar voren gebracht. Dit als voorbereiding op overname van het lichaamsgewicht door dat been (Plate 6, bijlage 5). Deze beweging wordt veroorzaakt door verdere flexie in de heup, tot een positie van maximaal 30 graden. De activieve spieren zijn hier de m. gracilis, m. adductor longus en de m. adductor magnus die weer actief zijn geworden. Flexie in de knie wordt op dit moment voortgezet door het caput breve van de m. biceps femoris. Er wordt verder een hoge mate van activiteit door de m. rectus femoris waargenomen aan het einde van de pick-up fase, vlak voordat de knie zal gaan extenderen. De spieren van de m. quadriceps blijven inactief tot aan het einde van de R. fase waar de vasti weer actief zullen worden om de extensie van het been voort te zetten. Op dat moment worden ook de m. semimembranosus, m. semitendinosus en de caput longus van de m. biceps femoris actief. Waarschijnlijk om de voorwaartse impuls van het been te beperken in zowel het heup- als kniegewricht. Een beperkte anteflexie van de heup lijkt een logische positie om de voet op verantwoorde wijze contact te laten maken met de grond. In het kniegewricht beschermt deze beperking de ligamenten tegen eventuele te grote spanning. De voet bereikt een positie van iets onder de nulstand, ongeveer 5 graden dorsaalflexie, en handhaaft het tot het moment dat de hiel de grond zal raken. Dit onder de voortdurende activiteit van de dorsaalflexoren (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus en m. extensor hallucis longus). Het feit dat er zeer weinig spieractiviteit wordt gemeten, zegt voldoende over het gemak waarmee het been naar voren kan worden gezwaaid mits er een adequate afzet heeft plaatsgevonden. De grotere mate van spieractiviteit van de knieflexoren wijst, in vergelijking tot de heup, ook duidelijk aan welk gebied de grootste behoefte heeft aan spieractiviteit. Dit is ook klinisch aan te tonen. zelden worden problemen aan heupspieren en hun activiteit waargenomen, tenzij er gelijktijdig problemen zijn met de controle van het kniegewricht. Verder wordt het loskomen van de voet ten opzicht van de grond ook geholpen doordat het lichaamsgewicht zich boven het tegenovergestelde been bevindt en zo het bekken relatief iets opgeheven wordt. Terwijl het been naar voren wordt gebracht, wordt het ook relatief verlengd door de schuine stand en bijbehorende rotatie en van het bekken (Fig. 4). In de zwaaifase, vanaf de toe-off tot aan de heel-strike, komt het been in eerste instantie van relatieve verlenging terug naar maximale relatieve verkorting, wanneer het been de verticaal passeert. Daarna verlengd het been relatief gezien weer, om de heel-strike mogelijk te maken. Het bekken wordt zowel opgetild als geroteerd terwijl het been voorwaarts verplaatst richting de mediaanlijn. Na dit punt daalt het bekken terwijl de voorwaartse rotatie wordt voortgezet. 23

24 Belangrijke punten De volgende punten zijn van het grootste belang voor een normaal gangpatroon. 1. Omdat in bepaalde fasen van een normaal gangpatroon een persoon op één been komt te balanceren zullen er aanzienlijke valgiserende krachten op de knie en voet ontstaan. Met name op het moment dat de persoon het lichaamsgewicht verplaatst naar de gewichtsdragende voet (Fig. 3). 2. Door beweging van het bekken, om de relatieve lengte van het been te vergroten, zal het proces waarin het been van achter het lichaam naar voor wordt gezwaaid ervoor zorgen dat de heup van het gewichtdragende been een adductiebeweging, een interne rotatie én een extensiebeweging zal ondergaan (Fig. 4). Vergelijkbare rotatiespanningen worden door knie en de voet ondergaan. 3. De W.A. en de T.G. zijn de fasen waarin het lichaamsgewicht het meest door één been gedragen moet worden. In deze fasen komt er een enorme druk op het kniegewricht van het gewichtsdragende been vrij. Gedurende de forward progression binnen het gangpatroon, is de controle op het scheenbeen uitgevoerd door sterke actie van de plantair flexoren van de voet, de belangrijkste factor die de knie ervan weerhoudt onder de druk van het lichaamsgewicht te bezwijken of door te zakken (Plate 1). De kuitspieren moeten hiervoor sterk zijn, zo niet dan zal dit gecompenseerd moeten worden door vergroeiing, een brace of tape. Controle over de heupextensie is de tweede belangrijkste factor. De stabilisatie van de knie uitgevoerd door de m. quadriceps is de minst belangrijke factor, maar zeer nuttig indien aanwezig. 4. Het lichaamsgewicht kan alleen naar de voorvoet verplaatst worden, indien er een dorsaalflexie in het enkelgewricht gehaald kan worden van ongeveer 10 graden (Plate 2). Als deze dorsaalflexie niet gehaald wordt zal er een sterke kracht op het kniegewricht ontstaan die het wil hyperextenderen. Het heupgewricht zal dan in staat moeten zijn het gehele lichaamsgewicht in flexie te kunnen dragen. 5. De gehele voet staat omlaag gericht aan het begin van de zwaaifase door de grote flexieuitslag in het kniegewricht (Plate 5). Het slepen van de teen over de grond is het gevolg van onvoldoende P.U. activiteit van de heup- en knie flexoren. In een later stadium, wanneer het been naar voren wordt gebracht in voorbereiding op de volgende stap, zal het verdere slepen van de teen over de grond het gevolg zijn van onvoldoende activiteit van met name de m. tibialis anterior. 1, 2 24

25 De baan van het lichaamszwaartepunt Inzicht in de baan van het lichaamszwaartepunt en de bijbehorende bewegingsuitslagen in het bekken, de heupen, knieën, BSG, OSG en voetgewrichten, maken het een stuk makkelijker te begrijpen hoe het gangpatroon mechanisch gezien tot stand komt. In de anatomische houding ligt het algemeen lichaamszwaartepunt (ALZ) ter hoogte van wervel S2. Tijdens het gaan verplaatst het lichaam zich in de ruimte in de vorm van translaties. Deze translaties komen echter tot stand door een reeks van rotaties met name in de gewrichten van de onderste extremiteit. We kunnen deze translaties projecteren op het transversale (grond)vlak, op het sagittale vlak en op het frontale vlak. We krijgen dan een curve die de baan van het ALZ aangeeft. Als de uiterste waarden van deze curven veel verschillen en de overgangen in de curve abrupt (hoekig) zijn, is het energetisch ongunstig om het ALZ deze baan te laten volgen. Ideaal is een bewegingspatroon waarbij het ALZ zich eenparig en rechtlijnig voortbeweegt. We zouden dan geen voeten moeten hebben maar wielen of schaatsen. Op de fiets of op de schaats kunnen we ons dan ook een stuk sneller voortbewegen dan te voet. Natuurlijk speelt hierbij de verminderde wrijving ook een rol. Er zijn vele situaties waarbij het hebben van voeten prettiger is, zoals het beklimmen van trappen en tennissen. De baan van het ALZ is een vrij gladde sinusoïde (Fig. 6). Projectie op het sagittale vlak Dat de hoogte van het ALZ ten opzichte van de grond verandert tijdens het gaan is duidelijk te zien aan een groep marcherende personen. Als er iemand uit de pas loopt zie je het hoofd van deze persoon ten opzichte van de andere hoofden op en neer gaan. Die veranderingen van de hoogte op het ALZ worden sterker naarmate de loopsnelheid toeneemt. Kijk tijdens een hardloopwedstrijd maar eens om je heen. De curve van het ALZ heeft een top als het zwaaibeen het standbeen passeert (T.G. en overgang P.U./R.) en een dal als beide benen contact met de grond hebben (W.A. en B.A.). De totale verticale verplaatsing hangt af van de lichaamsbouw en van de loopsnelheid en bedraagt bij rustig gaan ongeveer 5 cm. De top van de curve van het ALZ ligt iets lager dan bij het staan. We zouden bij wijze van spreken door een tunnel kunnen lopen die precies onze lichaamslengte heeft zonder ons hoofd te stoten. Het hoofd beschrijft namelijk een bewegingsbaan die parallel is aan de baan van het ALZ. 25

26 Fig. 6 Enkele fasen uit het stick-diagram. De baan van het ALZ is met A aangegeven (Rozendal, 1990) Hoe komt nu deze fraaie sinusoïde in het sagittale vlak tot stand? Inman (1981) geeft 5 mechanismen aan die hieraan ten grondslag liggen: 1. Bekkenrotatie in het transversale vlak 2. Bekkenrotatie in het frontale vlak 3. Flexie knie van het standbeen 4/5. De aanwezigheid van het enkelgewricht en het MTP-gewricht In zijn analyse maakt hij gebruik van een model van het menselijk lichaam. Hoofd, armen en romp worden gesymboliseerd door een staaf met 2 heupgewrichten en een blokje in het midden dat het ALZ voorstelt. De benen zijn 2 stijve stangen zonder knieën, enkels en voeten. De heupgewrichten staan alleen flexie en extensie toe. Voortbewegen met dit model noemt Inman de passergang. Gezien het parallel blijven van het bekken en de rotatie in de heupgewrichten is dit niet zo n ideale benaming. Het ALZ beschrijft een serie aan elkaar snijdende bogen en bereikt de hoogte van het ALZ van een staand persoon. De straal van elke boog is gelijk aan de lengte van het been. Er zijn abrupte richtingsveranderingen van het ALZ op het snijpunt van 2 bogen. Je kunt dit imiteren door met gestrekte benen op je hielen te lopen zonder daarbij het bekken om de longitudinale as te laten roteren (Fig. 7). 26

27 Om de overgangen minder abrupt te laten zijn moeten de toppen wat verlaagd worden en de dalen wat verhoogd. Dit gebeurt op de volgende manieren: Ad 1. Bekkenrotatie in het transversale vlak Bij het gaan roteert het bekken afwisselend met de klok mee en tegen de klok in om een longitudinale as. Bij een rustige gang bedraagt deze rotatie 4 graden naar iedere zijde. Bij hogere snelheid neemt deze waarde aanzienlijk toe. Hierdoor kan met een geringere flexie en extensie in het heupgewricht dezelfde staplengte gemaakt worden. Dit heeft tot gevolg dat het ALZ minder daalt aan het einde van de boog waardoor de overgang niet zo abrupt is (de spreiding van de benen is immers minder groot). Er treden minder grote krachten op. Bij dit model wordt er in het heupgewricht bewogen om een transversale as (flexie/extensie) en om een longitudinale as (endo- en exorotatie). De flexie is gecombineerd met exorotatie en extensie met endorotatie in hetzelfde heupgewricht om ervoor te zorgen dat de voeten recht naar voren blijven wijzen (Fig. 8). In de literatuur wordt deze bekkenrotatie wel aangeduid met pelvic step (Ducroquet, 1968). De mate van bekkenrotatie wordt beïnvloed door de gangsnelheid en door de lichaamslengte. De rotatie neemt toe met de snelheid; ter compensatie roteert de schoudergordel in een tegengestelde richting. 27

28 Fig. 8 Het effect van bekkenrotatie. De doorgetrokken lijn is de curve uit figuur 7. (Inman, 1981) Worden een groot persoon en een klein persoon tot dezelfde snelheid en staplengte gedwongen, dan compenseert de kleine persoon zijn tekort aan beenlengte met een grotere rotatie (pelvic step) (Fig. 9). Bij snelwandelen zien we dat in nog sterkere mate. Wanneer bij een hogere snelheid de pelvic step toeneemt gecombineerd met een toename van de flexie en extensie zal het ALZ meer stijgen en dalen

29 Fig. 9 Het verschil in bekkenrotatie bij grote en kleine personen bij gelijke staplengte. (Ducroquet, 1968) Ad 2. Bekkenrotatie in het frontale vlak Tijdens het gaan daalt het bekken aan de zijde van het zwaaibeen. Bij een rustige gang is dit ongeveer 5 graden. Hierbij vindt een adductie in het heupgewricht van het standbeen plaats waardoor een abductie van het zwaaibeen nodig is om het zwaaibeen in het verticale vlak naar voor te bewegen. Om te voorkomen dat het zwaaibeen de grond raakt dient het in de knie gebogen te worden. We zien dat bij toenemende snelheid het been sterker in de knie wordt gebogen. Omdat het bekken daalt op het moment dat het ALZ op een maximale hoogte is (het zwaaibeen passeert het standbeen) wordt de top van de curve afgevlakt (Fig. 10). 29

30 Fig. 10 Het effect van rotatie van het bekken in het frontale vlak. De doorgetrokken lijn is de curve van figuur 9. (Inman, 1981) Ad. 3 Flexie in de knie van het standbeen Vlak voor de W.A. is de strekking van het been maximaal (bijna gestrekt). Kort voor het neerzetten van de voet begint de eerste flexieperiode van de twee flexies in de gangcyclus. De knie buigt tot ongeveer 20 graden in de W.A. Daarna vindt er een strekking plaats die duurt tot de hiel loskomt van de grond: het begin van de P. Dit loskomen van de hiel gaat samen met de tweede flexieperiode die een maximum bereikt aan het einde van de P.U. Daarna wordt het been gestrekt en begint de cyclus opnieuw (Fig. 11 en 12). De knieflexie in de eerste flexieperiode heeft 2 gevolgen: 1. Schokdemping bij het hielcontact 2. Op de top van de curve van het ALZ wordt nu het standbeen gebogen; dit heeft tot gevolg dat de top van de curve wordt afgevlakt. Samenvattend kunnen we zeggen dat de bekkenrotatie in het transversale vlak (1) de minima van de curve van het ALZ in het sagittale vlak omhoog brengt. De lateroflexie van het bekken (2) en de knieflexie van het standbeen brengen de maxima naar beneden. 30