Meer tijd voor de cliënt Een telefoontje lost vaak meer op dan een nieuwe regel Mensen die in de zorg werken, willen in de eerste plaats zorg verlenen, geen formulieren invullen. Toch gaat veel van hun tijd op aan administratieve handelingen en blijft er weinig tijd over voor de cliënt. Gemiddeld besteden zorgprofessionals 60% van hun werkdag aan directe zorgtaken en 40% aan administratieve taken. Maar de verschillen tussen de zorginstellingen zijn groot. Sommige instellingen zijn erin geslaagd de administratieve lastendruk terug te dringen tot 20%. In andere instellingen is dus nog veel ruimte voor verbetering. Dit is een van de opvallende conclusies uit de inventarisatie Meer tijd voor de cliënt. De inventarisatie maakt deel uit van, een zestal onderzoeken naar de effecten van beleid in de zorgsector. is een initiatief van het ministerie van VWS in samenwerking met onderzoeksbureau Plexus en campagnebureau BKB. De presentatie van het rapport vond plaats tijdens twee bijeenkomsten op het kantoor van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) in Diemen. Overdag kwamen 250 zorgprofessionals bij elkaar. Zij formuleerden een aantal concrete adviezen aan hun bestuurders en aan het ministerie van VWS. Die aanbevelingen werden nog dezelfde avond voorgelegd aan een gezelschap van zo n tachtig zorgbestuurders. Beide dagdelen stond de vraag centraal: Hoe creëren wij meer tijd voor de cliënt? Gastvrouw deze dag was Marian Grobbink, lid van de Raad van Bestuur van het CVZ. Lennart Booij was de gespreksleider. 1
Zorginstellingen aan zet Onderzoeker David Ikkersheim (Plexus) geeft een korte samenvatting van het rapport. Het onderzoek stelde twee vragen: Hoe ontwikkelen zich de administratieve en de ervaren lasten in de zorg? En hoe kunnen de administratieve lasten worden verlicht? Wat allereerst opviel is dat de overheid en het werkveld een verschillend begrip hebben van administratieve lasten. Het totaal aan administratieve verplichtingen op de werkvloer is veel groter dan binnen het perspectief van de overheid. Veel regelgeving is namelijk niet afkomstig van de overheid maar van gemeenten, het zorgkantoor, verzekeraars of de instellingen zelf. Wellicht dat hier de oorzaak ligt van de Babylonische spraakverwarring die vaak ontstaat in discussies over administratieve lastenverlichting. Zo kan het dat de overheid volgens de eigen definitie met succes de regeldruk vermindert, maar dat er in de praktijk maar weinig verandert. Het rapport analyseert vier domeinen van administratieve handelingen: 1) beheerskosten; 2) overheadpersoneel; 3) tijdbesteding professionals; 4) tijdbesteding cliënten. Voor wat betreft de beheerskosten kan bijvoorbeeld worden vastgesteld dat die aan de kant van de AWBZ weliswaar dalen, maar dat de invoering van de WMO de kosten juist weer opdrijft. De oorzaak ligt voornamelijk in een verlies in schaalgrootte doordat iedere gemeente eigen beleid voert met betrekking tot bijvoorbeeld de thuiszorg. Zorgprofessional bladert door de publieksversie van het rapport. 2
Lennart Booij in gesprek met zorgprofessionals. Zo n 250 zorgprofessionals formuleerden zeven aanbevelingen aan bestuurders en VWS. 3
Aan overheadkosten is tussen 2000 en 2008 over de hele sector een relatieve stijging van 10% waargenomen. Maar wat opvalt, is dat het aandeel overhead bij de ene zorginstelling twee tot vier maal hoger kan liggen dan bij de andere. Dit is volgens Ikkersheim een aanwijzing dat veel instellingen op dit punt nog aanzienlijke winst kunnen boeken. Hetzelfde geldt voor de tijd die zorgprofessionals besteden aan administratieve taken. Ikkersheim zoekt hier de oorzaak in zaken als centrale agenda s, een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD), een gestandaardiseerde intake of secretariële ondersteuning. Ook een efficiënter werkrooster kan leiden tot minder administratie. Hoeveel tijd cliënten besteden aan zorgadministratie is moeilijk in kaart te brengen. Voor een gezond persoon wordt die geschat op één uur per jaar, maar voor iemand met een PGB kan de administratietijd oplopen tot tachtig uur per jaar. High trust, high penalty Het gevoerde beleid heeft de administratieve handelingen nog niet teruggedrongen. Ook is er sprake van een verschil tussen de objectiveerbare stijging van de lasten en de stijging zoals die ervaren wordt op de werkvloer. Voor het feit dat de administratieve handelingen niet afnemen noemt Ikkersheim de volgende oorzaken: de bestuurlijke keuzes van de instellingen; het bestaan van meerdere financiering- en bekostigingssystemen; een wantrouwen richting professionals, en; een gebrekkige afstemming in de informatieuitvraag door beleidsorganen, gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars. Wat betekent dit voor de toekomst? Iris van Bennekom, Directeur-Generaal Langdurige Zorg van VWS, neemt het rapport in ontvangst. Zij deelt de mening dat het veld nu aan zet is. Instellingen kunnen zelf een groot verschil maken. Daarnaast staan ook politiek en overheid voor elementaire keuzes. Meer Tijd voor de Cliënt adviseert VWS om één type bekostiging te realiseren en financieringskaders op elkaar af te stemmen of samen te voegen. Een nog verdergaande stap is een nieuwe grondhouding ten aanzien van controlemechanieken in de zorg, een van high trust, high penalty. Een systeem dat gebaseerd is op vertrouwen, gaat samen met volledige transparantie. Maar wie zet de eerste stap? Vertrouwen komt van twee kanten, zegt Van Bennekom. Ze geeft aan dat VWS de regie op zich zal nemen om mensen weer bij elkaar te brengen. Ook zal VWS, in de lijn van het rapport, met toezichthouders, consumenten en financiers werken aan landelijke richtlijnen en eenduidige indicatoren. De Nederlandse zorg is een complex systeem. Van Bennekom benadrukt dat de transitie van een aanbodgestuurde naar vraaggestuurde bekostigingssystematiek een lange weg is. Dat is niet in één dag voltooid. Het gevolg is dat we in een meer-systemenstelsel zitten, met meerdere regisseurs en meerdere bekostigingen. Het veld is verdeeld over de koers en er liggen ook nog een flinke bezuinigingen in het vooruitzicht. We staan voor grote dilemma s. Dit is allemaal niet prettig, maar het is wel een gegeven: we zijn tot elkaar veroordeeld. Ik besef dat dit veel van de organisaties vraagt. Als regelgeving echt een probleem vormt, denk ik daar graag over mee. Met een telefoontje is het vaak sneller opgelost dan met weer een nieuwe regel. Van Bennekom roept iedereen op om actief met elkaar in dialoog te gaan en ze ziet de bijeenkomst van als een goed begin. 4
Drie zorghelden, één winnaar Een nieuwe lichting genomineerde Zorghelden heeft in de weken voorafgaand aan de bijeenkomst in Diemen geprobeerd zoveel mogelijk stemmen binnen te halen. Mark Wesseling, Ruud Jonkman en Thea Leeuwangh werken in verschillende segmenten van de zorg. Op beide dagdelen van de bijeenkomst waren zij speciale gast. Ze vertelden hoe zij bij hen in de organisatie meer tijd voor de cliënt hebben gecreëerd. Bij het sluiten van de online-stembus blijkt Thea Leewangh de meeste stemmen te hebben getrokken. Leeuwangh is beleidsmedewerker bij het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). Het CIZ verstrekt indicaties voor AWBZ-zorg. Leeuwangh is reuzeblij met de benoeming: Ik heb het onmogelijke mogelijk gemaakt. Ik heb er hard voor moeten werken, maar het is gelukt. Als beleidsmedewerker bij het CIZ kreeg Leeuwangh te maken met een kindje dat thuisbeademing nodig had. Door een wetswijziging bleek deze zorg niet meer onder de AWBZ te vallen, waardoor het kindje alleen in een hospice kon worden beademd. Leeuwangh: Ik heb er toen bij VWS op aangedrongen om deze zorg voorlopig toch nog onder de AWBZ te laten vallen. Daar zijn ze mee akkoord gegaan. Vervolgens hebben door haar inzet 3.000 ernstig zieke kinderen die tussen wal en schip dreigden te vallen, toch de juiste zorg gekregen. Soms doe je dingen die niet kunnen. Ik heb geleerd dat in zulke gevallen de steun van de leidinggevenden onontbeerlijk is. Leeuwangh roept bestuurders op om achter hun mensen te gaan staan. De drie zorghelden Ruud Jonkman (Thuiszorg Rotterdam), Thea Leeuwangh (CIZ) en Mark Wesseling (Lentis). 5
Mark Wesseling is manager Zorg Proces Ondersteuning bij Lentis in Zuidlaren. Hij is verantwoordelijk voor het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Daarvoor heeft hij eerst alle zorgondersteunende taken samengevoegd. Wesseling: De administratie gebeurt in het veld, wij zorgen ervoor dat alles draait. De zorg zit in een klimaat van controle en verantwoording. Niet meegaan is onmogelijk. Wel meegaan evenmin, omdat je nogal wat vraagt van de behandelaar. Het is zoeken naar de balans. Er is geen handboek hoe het moet. Over een paar jaar ziet de zorg er administratief anders uit. Hoe precies? Ik heb geen idee, maar in ieder geval minder bureaucratisch. Ruud Jonkman werkt bij Thuiszorg Rotterdam. Als Directeur Zorg speelt hij een belangrijke rol in een omvangrijke reorganisatie. De organisatie komt uit een diep dal. Jonkman heeft het vertrouwen in de professionaliteit van de medewerker hersteld en heeft de relatie cliëntmedewerker als basis genomen. Daar is een organisatie uit ontstaan van zestig kleine teams die, geheel volgens de visie van Thuiszorg Rotterdam, helemaal thuis zijn in de buurt. Met het herstelde vertrouwen is alles gekanteld. Er is letterlijk ruimte gecreëerd. Jonkman: Geef een professional regelvermogen, spreek hem aan op zijn professionaliteit en hij gaat hij leveren. Een veelkoppig monster Uit de bijeenkomst van de zorgprofessionals blijkt dat de onvrede over de bureaucratie groot is. David Ikkersheim wees in zijn presentatie ook al op die frustratie. De administratieve lasten lijken een veelkoppig monster dat telkens maar terugkomt. De zorgprofessional lijkt er niets aan te kunnen doen. Die waarneming wordt bevestigd door zorgprofessionals. Gespreksleider Lennart Booij destilleert uit de verschillende gespreksrondes zeven aanbevelingen die zorgprofessional zouden willen meegeven aan de bestuurders, in deze volgorde van belangrijkheid: 1) leg het mandaat voor de indicatiestelling in de eerste plaats bij de professional; 2) VWS, zorg voor meer eenduidigheid; 3) benoem niet alleen de tijd, maar ook de kwaliteit; 4) management & professionals moeten elkaar opzoeken, actief naar elkaar luisteren en elkaar beter begrijpen. Dat kweekt onderling vertrouwen; 5) ruimte krijg je niet, ruimte neem je; 6) voer het EPD in; 7) zeg eerlijk wat je niet kan. s Avonds gaan de bestuurders met elkaar in debat over de conclusies van het rapport en over de aanbevelingen van de zorgprofessionals. Niet iedereen herkent zich in de bevindingen van het rapport. Sommigen stellen de betrouwbaarheid van de gegevens ter discussie, anderen kunnen zich wél vinden in de geschetste trends. Iemand merkt op dat het weinig zin heeft om te focussen op de nauwkeurigheid van de cijfers; dat er administratieve problemen zijn, is evident veel interessanter is het om te kijken naar de oorzaken. 6
Zo n 250 zorgprofessionals formuleerden zeven aanbevelingen aan bestuurders en VWS. In een stemming werd de belangrijkheid van de aanbevelingen bepaald. Tachtig bestuurders in debat over de bevindingen van het rapport Meer Tijd voor de Cliënt. 7
Een ziekenhuisbestuurder constateert dat in de roep om transparantie een vorm van wantrouwen besloten ligt. Verzekeraars, toezichthouders, iedereen wil cijfers van je. Een andere bestuurder voegt daaraan toe: Je moet op drie verschillende manieren administreren, waarom kan dat niet op één manier? Maar wanneer je dit aan de kaart stelt, zie je dat zorgkantoor en verzekeraar de gelederen sluiten en als je niet uitkijkt is je relatie met hen naar de gallemiezen. Een verzekeraar nuanceert dit beeld en wijst erop dat de sector nog volop in transitie is: Wij hebben hetzelfde probleem. Maar het heeft geen zin om onderweg aan het stuur te rukken. Het lijkt dat ook de bestuurders geen grip hebben op het veelkoppige monster van de bureaucratie. Iedere systeemaanpassing lijkt te leiden tot nieuwe administratieve verplichtingen. Zit de hele sector dan klem in een stroperige transitiefase? Is er dan echt geen speelruimte voor de instellingen? Een bestuurder van een Rotterdamse thuiszorgorganisatie doorbreekt de somberte en zegt dat hij wel degelijk ruimte ziet voor een eigen koers, maar die ruimte moet je wel nemen net zoals de zorgprofessionals in het middagprogramma al hadden vastgesteld. Het is een kwestie van opportunisme. Ja, zorgkantoren sturen op een perverse manier aan, maar dat willen zij ook veranderen. Bestuurders moeten geen slachtoffer van zich zelf maken. Je moet optimistisch blijven. Je moet zorgkantoor en verzekeraar laten zien wat je als instelling van plan bent. Neem ze daarin mee en focus op de opbrengst van je beleid. En je zult zien dat ze je volgen. De bestuurders zijn het op veel punten eens met de aanbevelingen van de zorgprofessionals. Het gesprek spitst zich bijvoorbeeld toe op de manier waarop de indicatiestelling lager in de organisatie kan worden gelegd, hoe het vertrouwen in de zorgprofessional kan worden hersteld of hoe er beter geroosterd zou kunnen worden. Een Amsterdamse bestuurder wil het dan ook vooral praktisch houden: Zwartepieten heeft geen zin, we zitten allemaal in hetzelfde schuitje. Ik kanker me natuurlijk ook dood op al die regels, maar administratie hoort er nu eenmaal bij. De Rotterdamse bestuurder is blij dat na de turbulente introductie van marktwerking in de zorg, de rust enigszins is teruggekeerd. Er is ruimte voor ondernemerschap, en dan bedoel ik niet commercieel speculeren op vastgoed en zo, maar juist een ondernemerschap op je kernactiviteiten dat je constant, pro-actief op zoek gaat naar nieuwe manieren om de cliënt nog beter in zijn zorgvraag te beantwoorden. 24 november AMSTERDAM 8