30-10-16 Disfunctionerende patholoog? Normatief oordelen over diagnostische fouten Prof.dr.dr. Raimond Giard Disclosure statement: géén belangenverstrengeling Vrouw, 38 jaar; moedervlek op linker been Chirurgische excisie van de laesie PA: grensvlaknaevus 23 maanden later: vergrote liesklier links Punctiecytologie: melanoommetastase Revisie PA: maligne melanoom Moeten we dit melden bij RvB wgs. mogelijk disfunctioneren? Casus 1 (statisch) Een calamiteit? Man, 71 jaar. Roker, COPD, TIA, coronairlijden, perifeer vaatlijden Ziekenhuisopname bedreigd linker onderbeen Spoedingreep, aanleggen bypass Postoperatief: last van de buik, obstipatie, benauwd, geen pijn op de borst Overlijdt 4 dagen na OK Obductie: hartinfarct Moeten we dit melden als een calamiteit? Casus 2 (dynamisch) Diagnostische dwalingen Hoe vaak komen ze voor? Hoe definieer je een diagnostische fout? Wat zijn er de oorzaken van? Hoe beoordeel je een diagnostische dwaling? (Is er wat aan te doen?) Hoe vaak komt dit voor? Casus 1: gemiste diagnose melanoom Nr. 2 in de top-5 van medische aansprakelijkheid VS Casus 2: gemiste diagnose hartinfarct 10% van bij obducties gevonden infarcten waren niet bekend tijdens opname Algemeen: 0,5 20% foutkans Definitie, methode, soort diagnostiek 1
Diagnostische fouten eerstelijnszorg (6% foutkans) Defini-e diagnos-sche fout Missed opportunities to make a correct or timely diagnosis based on the available evidence, regardless of patient harm. Singh 2014 Er is géén algemeen aanvaarde sluitende definitie van een diagnostische fout Singh et al. BMJ Qual Saf 2014;23:727 731 Soorten diagnostische fout Waarom is diagnostiek lastig? Het is een pervers probleem, ambiguïteit Het is een stapsgewijs dynamisch proces De ziekte ontvouwt zich Het probleem van probleemherkenning Vaak geen eenmans/-vrouwszaak Verschuivende werkwijzen, denkpatronen Ziekte = structurele en/of functionele afwijking De laatste dokter heeft altijd gelijk! R.L. Wears, Adv in Health Sci Educ (2009) 14:19 25 Na de gebeurtenis Het begrip menselijke fout is een toerekening na de gebeurtenis Geloof in een rechtvaardige wereld: dit had niet mogen gebeuren! Fundamentele attributiefout: het is altijd de schuld van iemand! De contrafeitelijke denkfout: dit had niet hoeven gebeuren! Sociaal-psychologische fenomenen 2
1990 2006 2010 2011 Waarom maken mensen fouten? Twee verschillende vragen Foute beoordelingen of handelingen vormen het startpunt van het onderzoek, niet het eindpunt 1. De rechtsvraag (eerste verhaal) Datgene waarover het tuchtcollege moet gaan beslissen; norma-eve taak Op de juiste wijze wijs beslissen! 2. De onderzoeksvraag (tweede verhaal) De leidraad voor de zoektocht naar het begrijpen van een gebeurtenis; analyse Zoeken naar de juiste causale verklaring! Eerst vraag 2 beantwoorden, dan vraag 1 De onderzoeksvraag Het effect verklaart niet de oorzaak De oorzaak verklaart het effect Zoek de meest plausibele causale verklaring voor deze gebeurtenis 1. Zoek naar de oorzaak 2. Calamiteit = het effect 3
Kennis van de ongelukkige uitkomst vertekent het oordeel over de processen Outcome bias Hindsight bias Geïnformeerd: object wordt beoordeeld met kennis van de afloop - je weet dan dat er iets afwijkends was - je weet wat er gezien had moeten worden outcome bias Blind: zonder voorkennis opnieuw beoordelen debiasing Herbeoordelen? Blind! mammografie Rö-foto s, PA-preparaten, ECG s, EEG s, CTG s,. Blinde herbeoordeling 1 % Any process using a human as a perceptor, rater, or interpreter should be as blind as possible for as long as possible Robert Rosenthal (1933), psycholoog, Professor of Psychology, Emeritus, Harvard University 21 Groep vrouwen met gemiste diagnose met voorkennis 38 % Geïnformeerde herbeoordeling: outcome bias 22 coupes Foute beoordelingen of handelingen zijn een symptoom, niet een oorzaak Oorspronkelijke - geïnformeerde herbeoordeling: maligne melanoom Objectiverende panelherbeoordeling: samengestelde naevus (!) 4
casus 2 als normaal verslagen ECG: nu toch ST-afwijking niet blind! Context is alles! Incidenten ontstaan steeds door een samenspel van meerdere tekortkomingen en factoren The power of context is to flip people into one way of knowing rather than another 28 De analyse Stel eerst de onderzoeksvraag/vragen Start al-jd bij het begin Neem de posi-e in van de aangeklaagde Doorloop stap voor stap het werkproces Wat is op welk moment bekend? Hoe wordt dat geduid? In welke context speelt zich dit alles af? Wat is er al over dit probleem bekend? Conclusies Casus 1 - statische diagnostische fout - erkend probleemgebied naevoïde afwijkingen - géén schade in de zin van kansverlies Casus 2 - dynamische diagnostische fout - klinisch atypische presentatie ACS - ECG: beoordelingsfout (niet geblindeerd!) 5